Методичка право. Организационноправовые вопросы оказания
 Скачать 149.7 Kb.
|
|
РАЗДЕЛ 8. Законодательство Российской Федерации в сфере трансплантации органов и тканей В настоящее время актуальными являются вопросы трансплантации органов и (или) тканей человека. В связи с этим в этой области имеет значение знание правовых актов, регулирующих права и обязанности в этой области медицины. До 2012 года главным законом здесь является закон РФ №4180-1 от 22.12.1992 «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (в редакции от 20.06.2000 №91-ФЗ). Данный закон определяет условия и порядок, перечень органов, подлежащих трансплантации (приказ МЗ РФ №448/106 от 13.12.2001), перечень подлежащих трансплантации и перечень учреждений, где возможно проводить операции – трансплантации органов. (приказ МЗ РФ №106 от 13.12.2001 с изм. №83 от 04.03.2003). Наиболее важным в законе являются ст.8 «Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей», согласно которой все граждане РФ заранее согласны с изъятием у них органов для трансплантации, если до медицинского вмешательства, травмы или заболевания они не поставили в известность врача о запрете изъятия у них органов для трансплантации. Согласно ст. 9 настоящего закона органы или ткани для трансплантации могут быть изъяты у трупа, если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированные консилиумом врачей. Заключение о смерти дается на основании констатации смерти всего мозга, согласно приказу МЗ РФ №460 от 20.12.2001 «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». В связи с вступлением в действие Федерального закона от 21.11.2011 г. №323ФЗ «Об основах законодательства по охране здоровья граждан», основные медико-правовые вопросы изъятия органов и тканей у человека стали более конкретизированными (статья 47 Закона). В частности, указано, что изъятие органов или тканей у живого человека допустимо только при наличии заключения о том, что это изъятие не приведет к ухудшению его здоровья. Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) не допускается у живого лица, не достигшего восемнадцатилетнего возраста (за исключением случаев пересадки костного мозга) или признанного в установленном законом порядке недееспособным. Наличие информированного согласия реципиента (или иных лиц, установленных Законом) обязательно. В законе указано, что человек при жизни может в письменной или устной форме (при свидетелях) изъявить желание о согласии или о несогласии на изъятие органов и тканей из своего тела после смерти для трансплантации (пересадки). В случае отсутствия волеизъявления совершеннолетнего дееспособного умершего право заявить о своем несогласии на изъятие органов и тканей из тела умершего для трансплантации (пересадки) имеют супруг (супруга), а при его (ее) отсутствии - один из близких родственников (дети, родители, усыновленные, усыновители, родные братья и родные сестры, внуки, дедушка, бабушка). Изъятие органов и тканей для трансплантации (пересадки) у трупа не допускается, если медицинская организация на момент изъятия в установленном законодательством Российской Федерации порядке поставлена в известность о том, что данное лицо при жизни либо иные лица в случаях, указанных в частях 7 и 8 настоящей статьи, заявили о своем несогласии на изъятие его органов и тканей после смерти для трансплантации (пересадки). Органы и ткани для трансплантации (пересадки) могут быть изъяты у трупа после констатации смерти, в том числе на основании смерти мозга, которая устанавливается в соответствии с приказом МЗ РФ №460 от 20.12.2001 «Инструкция по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга». В соответствии с ней: Смерть мозга – состояние организма, при котором развиваются необратимые изменения в головном мозге, а в других органах и системах частично или полностью обратимые. Поддержание жизнедеятельности организма возможно только искусственными методами. Смерть мозга приравнивается к смерти человека. Биологическая смерть – состояние организма, при которой посмертные изменения во всех органах и системах носят необратимый, трупный характер. Восстановление жизнедеятельности организма (или его частей) невозможно. Таким образом, забор органов для трансплантации возможен только при установлении (согласно существующему законодательству) диагноза смерти мозга, а не констатации биологической смерти. Для установления диагноза смерть мозга важно соблюдать все процедуры, предусмотренные приказом №460. К этим процедурам относятся: 1. Условия диагностики смерти мозга: отсутствие воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга. 2. Определение обязательных клинических критериев: полное и устойчивое отсутствие сознания (кома), атония всех мышц, отсутствие реакции на сильные болевые раздражители, отсутствие реакции на прямой свет, отсутствие корнеальных, окулоцефалических, окуловестибулярных, фарингеальных и трахеальных рефлексов, отсутствие самостоятельного дыхания с обязательной регистрацией разъединительного теста. Дополнительными критериями являются электроэнцефалография и панангиография церебральных сосудов. 3. Сроки исследования клинических критериев: при первичном поражении мозга не менее 6 часов, при вторичном не менее 24 часов, при интоксикации не менее 72 часов. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей ЛПУ, где находится больной, в составе: врача анестезиолога-реаниматолога с опытом работы не менее 5 лет, невролога с таким же стажем работы, специалисты по дополнительным методам исследования со стажем работы не менее 5 лет. Назначение состава комиссии и утверждение протокола производится заведующим отделением реанимации, где находится больной, а во время его отсутствия дежурным реаниматологом. Комиссия заполняет и подписывает протокол установления смерти мозга, который имеет значение для прекращения реанимационных мероприятий и трансплантации органов. РАЗДЕЛ 9. Квалификационные характеристики и должностные обязанности специалистов здравоохранения. В медицинских организациях должности сотрудников устанавливаются в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2012 № 1183н «Об утверждении номенклатуры должностей медицинских работников и фармацевтических работников» (вступил в действие с 02 апреля 2013 г.). Должности медицинских работников подразделяются на: Должности руководителей (включая заведующих отделениями) Должности специалистов с высшим профессиональным (медицинским) образованием Должности специалистов с высшим профессиональным (немедицинским) образованием Должности специалистов со средним профессиональным (медицинским) образованием (средний медицинский персонал) Иные должности медицинских работников (младший медицинский персонал) В соответствии с этим приказом наименование должности врача формируется с учетом специальности, по которой работник имеет соответствующую подготовку, и работа, которая вменяется в круг его обязанностей. Например, "врач-терапевт". Наименования должностей заведующих (начальников) структурных подразделений (отделов, отделений, лабораторий, кабинетов, отрядов и другое) дополняются наименованием должности врача, соответствующей профилю структурного подразделения. Например, "заведующий хирургическим отделением - врач-хирург". В медицинской организации, оказывающей специализированную медицинскую помощь, или при наличии в медицинской организации структурного подразделения, оказывающего специализированную медицинскую помощь, наименование должности "врач приемного отделения" дополняется наименованием должности врача соответствующей специальности. Например, "врач приемного отделения - врач скорой медицинской помощи". Для определения квалификационных характеристик медицинских работников Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан приказ № 541н от 23 июля 2010 г. «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», который призван способствовать правильному подбору и расстановке кадров, повышению их деловой квалификации, разделению труда между руководителями, специалистами, а также обеспечению единства подходов при определении должностных обязанностей этих категорий работников и предъявляемых к ним квалификационных требований. Квалификационные характеристики, содержащиеся в разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» (далее – квалификационные характеристики), применяются в качестве нормативных документов, а также служат основой для разработки должностных инструкций, содержащих конкретный перечень должностных обязанностей с учетом особенностей труда работников медицинских организаций. Наименования должностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием устанавливаются в соответствии с Квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утверждаемыми в установленном порядке Минздравсоцразвития России. Например, наименование должности «врач-терапевт» соответствует врачебной специальности «терапия». Наименования должностей врачей-специалистов и провизоров-специалистов устанавливаются в соответствии с наименованием врачебных и провизорских специальностей, номенклатура которых утверждается в установленном порядке. В случае, когда врач-специалист (провизор) имеет перерыв в работе по специальности более 5 лет либо изменяет профиль специальности, требующей специальной подготовки и квалификации, он направляется для прохождения в установленном порядке профессиональной переподготовки с целью получения специальных знаний, умений и навыков, необходимых для самостоятельной работы в должности врача-специалиста (провизора) и получения сертификата по соответствующей специальности. Квалификационная характеристика каждой должности содержит три раздела: «Должностные обязанности», «Должен знать» и «Требования к квалификации». В разделе «Должностные обязанности» установлен перечень основных функций, которые могут быть поручены работнику, занимающему данную должность, с учетом технологической однородности и взаимосвязанности работ, полученного профессионального образования. В разделе «Должен знать» содержатся основные требования, предъявляемые к работнику в отношении специальных знаний, а также знаний законодательных и иных нормативных правовых актов, положений, инструкций и других документов, методов и средств, которые работник должен уметь применять при выполнении должностных обязанностей. В разделе «Требования к квалификации» определены уровни требуемого профессионального образования работника, необходимого для выполнения возложенных на него должностных обязанностей, а также требуемый стаж работы. РАЗДЕЛ 10. Степень тяжести вреда, причинного здоровью человека при оказании медицинских услуг С целью определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в соответствии с пунктом 3 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 17 августа 2007 г. № 522, Министерством здравоохранения и социального развития РФ издан приказ от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (С изменениями, внесенными решением Верховного Суда РФ от 21.03.2011 № ГКПИ11-141). Медицинские критерии являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при производстве судебно-медицинской экспертизы в гражданском, административном и уголовном судопроизводстве на основании определения суда, постановления судьи, лица, производящего дознание, следователя. Медицинские критерии используются для оценки повреждений, обнаруженных при судебно-медицинском обследовании живого лица, исследовании трупа и его частей, а также при производстве судебно-медицинских экспертиз по материалам дела и медицинским документам. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. При оказании экстренной и неотложной помощи нередки ситуации, когда в силу различных факторов, возможно причинение каких либо повреждений пациенту. В соответствии с п.12 настоящего приказа (Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, при наличии нескольких повреждений, возникших от неоднократных травмирующих воздействий (в том числе при оказании медицинской помощи), определяется отдельно в отношении каждого такого воздействия), вред, причиненный при оказании медицинской помощи (при установлении судом виновности причинения вреда), будет рассматриваться как основание для привлечения медицинского работника или медицинской организации к ответственности. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью человека являются: 6.1. вред здоровью, опасный для жизни: 6.1.9. рана грудной клетки, проникающая в плевральную полость…, в т.ч. без повреждения внутренних органов (например, пневмоторакс при катетеризации подключичной вены) 6.2. угрожающие жизни состояния 6.2.1. шок тяжелой степени (3-4 ст.) – например, анафилактический шок при введении антибактериального препарата 6.2.2. кома 2-3- ст. различной этиологии (например, гипогликемическая кома при неправильном расчете введенного инсулина) 6.2.3. острая, обильная или массивная кровопотери (например, при хирургической операции) 6.2.4. острая сердечная и (или) сосудистая недостаточность тяжелой степени или тяжелая степень нарушения мозгового кровообращения (например, острый инфаркт миокарда в периоперационный период) 6.2.5. острая почечная или острая печеночная, или острая надпочечниковая недостаточность тяжелой степени, или острый панкреонекроз (например, послеоперационный деструктивный панкреатит) 6.2.6. острая дыхательная недостаточность тяжелой степени (например, острое посттрансфузионное повреждение легких) 6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона (например, постинъекционная флегмона) 6.2.8. расстройство регионального и (или) органного кровообращения, приводящее к инфаркту внутреннего органа или гангрене конечности; эмболия (газовая, жировая, тканевая, или тромбоэмболии) сосудов головного мозга или легких (например, тромбоэмболия легочной артерии в раннем послеоперационном периоде при отсутствии профилактики) 6.2.9. острое отравление химическими и биологическими веществами медицинского и немедицинского применения (например, передозировка лекарственных препаратов) 6.2.10. различные виды механической асфиксии последствия других форм неблагоприятного воздействия (обезвоживание, истощение, перенапряжение организма), вызвавшие угрожающее жизни состояние (например, истощение вследствие неадекватной нутритивной поддержки при невозможности естественного питания) В качестве примера можно представить результаты уголовного процесса в отношении врача анестезиолога-реаниматолога (2011 г.), причинившего больному пневмоторакс при катетеризации подключичной вены: Городской суд рассмотрел в открытом судебном заседании материалы уголовного дела в отношении Н, анестезиолога-реаниматолога ЛПУ 1. Н, оказывая медицинскую помощь К, поступившему с диагнозом “наркотическая кома”, произвел катетеризацию правой подключичной вены, что стало причиной ятрогенного повреждения правой плевральной полости и верхушки правого легкого. Предварительным следствием Н. обвинялся в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса РФ (УК РФ), – причинение смерти по неосторожности. В ходе судебных прений государственный обвинитель изменил обвинение и квалифицировал действия врача по ч. 2 ст. 118 УК РФ как причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Суд признал подсудимого виновным в совершении указанного преступления и назначил ему наказание в виде ограничения свободы сроком на 1 год. Судебная коллегия по уголовным делам областного суда приговор городского суда в отношении Н. оставила без изменений, а кассационную жалобу осужденного без удовлетворения. РАЗДЕЛ 11. Гражданско-правовые отношения при причинении вреда и ущерба во время оказания медицинских услуг Под гражданской ответственностью понимают ответственность (санкции), связанную с дополнительными обременениями для правонарушителя (говорят, что эта ответственность носит возместительный характер). Обременения могут быть в виде возложения на правонарушителя дополнительной гражданско-правовой обязанности или лишения принадлежащего ему субъективного права. Защитить нарушенные права пациент может самостоятельно или с помощью своего представителя. Самостоятельно защищать свои права могут совершеннолетние (старше 18 лет) и дееспособные граждане - пациенты. Помощь может предоставить общество по защите прав потребителей, другие общественные организации, уставной целью которых является защита прав граждан. Под гражданско-процессуальной дееспособностью понимается способность осуществлять свои права в суде и поручать ведение дела представителю. Гражданско-процессуальная дееспособность принадлежит гражданам, достигшим совершеннолетия и юридическим лицам. Права и интересы несовершеннолетних моложе 15-ти лет и недееспособных защищают их законные представители - родители, усыновители или опекуны. Права и охраняемые законом интересы недееспособных лиц - несовершеннолетних в возрасте от 15-ти до 18-ти лет, а также граждан, признанных ограниченно дееспособными, защищают в суде их родители, усыновители или попечители, однако суд обязан привлекать к участию в таких делах самих несовершеннолетних (недееспособных). Таким образом, несмотря на то, что лица старше 15-ти лет самостоятельно решают вопрос о медицинском вмешательстве и об отказе от него (могут назначать своего представителя, даже вместо родителей, и даже запрещать сообщать информацию о своей болезни родителям), защиту в суде их прав могут осуществлять не они сами, а только их законные представители - родители, усыновители и попечители. Согласно норме Закона РФ «Об обжаловании в суд действий и решений, нарушающих права и свободы граждан» каждый пациент вправе обратиться с жалобой в суд, если считает, что неправомерными действиями (решениями) руководителей лечебно-профилактических учреждений или должностных лиц нарушены его права и свободы. К действиям (решениям) руководителей лечебно-профилактических учреждений и должностных лиц, которые могут быть обжалованы в суд, относятся коллегиальные и единоличные действия (решения), в том числе представление официальной информации, ставшей основанием для совершения действий (принятия решений), в результате которых: нарушены права и свободы гражданина; созданы препятствия осуществлению гражданином его прав и свобод; незаконно возложена на гражданина какая-либо обязанность; Каждый гражданин имеет право получить, а должностные лица, государственные служащие обязаны ему предоставить возможность ознакомления с документами и материалами, непосредственно затрагивающими его права и свободы, если нет установленных федеральным законом ограничений на информацию, содержащуюся в этих документах и материалах. Гражданская ответственность для медицинского персонала может наступить: при неосторожном причинении легкого вреда здоровью (ст. 1064 ГК РФ); при причинении вреда здоровью любой тяжести в условиях крайней необходимости (ст.1067 ГК РФ); при причинении вреда здоровью ненадлежащим исполнением медицинской услуги (ст. 737, 739, 503, 783 ГК РФ). Статья 1095 ГК РФ определяет основания возмещения вреда, причиненного вследствие недостатков услуги: вред, причиненный жизни, здоровью вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению лицом, оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины или от того, состоял потерпевший с ним в договорных отношениях или нет; при причинении вреда здоровью вследствие недостоверной или недостаточной информации о медицинской услуге (ст.732 ГК РФ). Вред здоровью в этих случаях подлежит возмещению независимо от вины причинителя (ст.1095 ГК РФ) и от того, состоял ли пациент (истец) в договорных отношениях с ЛПУ (ответчиком); при причинении вреда здоровью при неосуществлении надзора за несовершеннолетними в лечебно-профилактических учреждениях в момент причинения вреда (ст. 1073, 1074 ГК РФ). В соответствии с нормой ст.1068 ГК РФ юридическое лицо (ЛПУ) возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей. В силу статьи 1085 ГК РФ при причинении гражданину повреждения его здоровья, возмещению подлежит утраченный потерпевшим заработок (доход), который он имел, либо определенно мог иметь, а также дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет право на их бесплатное получение. Согласно статье 1092 ГК РФ суммы в возмещение дополнительных расходов могут быть присуждены на будущее время в пределах сроков, определяемых на основании заключения медицинской экспертизы, а также при необходимости предварительной оплаты стоимости соответствующих услуг и имущества, в том числе приобретения путевки, оплаты проезда, оплаты специальных транспортных средств. Основной формой гражданской ответственности, имеющей общее значение и применяющейся во всех случаях нарушения гражданских прав, является возмещение ущерба. Под ущербом понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет в будущем произвести для восстановления нарушенного права; утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб); а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода). Возмещение убытков направлено на восстановление имущественной сферы потерпевшего за счет имущества правонарушителя. В законе предусмотрены различные способы возмещения убытков при обнаружении недостатков выполненной услуги: • безвозмездное устранение недостатков оказанной услуги; • соответствующее уменьшение цены оказанной услуги; • безвозмездное повторное оказании услуги; • возмещение понесенных расходов по устранению недостатков оказанной услуги. Потерпевший также вправе расторгнуть договор об оказании услуги и потребовать полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками оказанной услуги. В случае, если пациент умер в результате противоправных виновных действий (бездействия) медицинского персонала, то правом на возмещение ущерба за счет ЛПУ обладают нетрудоспособные лица, состоявшие на иждивении умершего или имевшие ко дню его смерти право на получение от него содержания, а также ребенок умершего, родившийся после его смерти. К иждивенцам относятся: несовершеннолетние и учащиеся до окончания обучения в очных учебных заведениях, но не старше 23 лет; женщины старше 55 лет и мужчины старше 60 лет пожизненно; инвалиды на срок инвалидности; супруг или другой член семьи покойного, независимо от возраста, неработающий и занятый уходом за детьми, внуками, братьями, сестрами умершего, не достигшими возраста 14 лет. Помимо имущественных требований возмещению вреда здоровью (статьи 4, 7, 14 Закона РФ «О защите прав потребителей») гражданин в праве на основании статьи 15 указанного Закона РФ предъявить требования о компенсации морального вреда, понесенного им в результате нарушения его законных прав. Понятие морального вреда в гражданско-правовом смысле приводится в статье 151 ГК РФ, где он определяется как «физические или нравственные страдания», т.е. исходя из смыслового значения этого определения – переживания. Основным содержанием переживаний могут быть ужас, страх, чувство стыда, унижение состояние психологического дискомфорта. Обязательства по компенсации морального вреда возникают при сочетании следующих условий: факт претерпевания морального вреда; неправомерное действие причинителя вреда; причинная связь между неправомерным действием и претерпеванием морального вреда; вина причинителя вреда. В гражданском праве, в отличие от уголовного закона, действует принцип генерального деликта, согласно которому причинение вреда одним лицом другому само по себе изначально признается противоправным и виновным, если не доказано обратное, и влечет обязанность возместить этот вред. Под вредом здоровью, согласно приказу Минздрава России от 10 декабря 1996 г. № 407 "О введении в практику правил производства судебно-медицинских экспертиз" следует понимать: телесные повреждения, т.е. нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций; заболевания или патологические состояния, возникшие в результате воздействия различных факторов внешней среды: механических, физических, химических, биологических, психических. Вред здоровью включает в себя два самостоятельных элемента: имущественный ущерб и моральный вред. При этом оба эти компонента могут рассматриваться как составляющие "вреда здоровью" лишь в том случае, если они непосредственно связаны с возникшим заболеванием или телесным повреждением, вызванным определенным повреждающим фактором. Чувство боли в области шеи, осиплость голоса у пациента, пострадавшего в результате повреждения возвратного нерва при операции по удалению зоба, являются моральным вредом, который однозначно входит в понятие "повреждение здоровья". В подобных случаях моральный вред трактуется как "вид имущественной ответственности для случаев причинения вреда здоровью" (п. 35 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28 апреля 1994 г. № 3 "О судебной практике по делам о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья"). В отношении вреда здоровью пациента при оказании медицинской помощи следует отметить, что он может быть как результатом прямого повреждающего воздействия медицинских манипуляций , так и заключаться в ухудшении уже имевшегося заболевания в результате ненадлежащей или несвоевременной медицинской помощи. Частичное или полное восстановление здоровья гражданина к моменту судебного разбирательства не освобождает причинителя вреда от гражданско-правовой ответственности и обязательства по возмещению вреда. Противоправность деяний причинителя вреда является вторым необходимым условием наступления деликтной ответственности, так как вред, причиненный правомерно, как правило, возмещению не подлежит (п. 3 ст. 1064 ГК). Буквально, "противоправность" означает нарушение нормы права, несоответствие результатов деятельности требованиям и позволениям, содержащимся в нормах права. Противоправное поведение может выступать как в активной форме, т.е. в виде действия, так и в пассивной - в виде бездействия. В отличие от уголовного, в гражданском законодательстве не дается четкого определения противоправного поведения, как не дается и перечня противоправных действий. Поэтому для оценки противоправности (или правомерности) деяний ответчика допустимо применение аналогии правовых принципов, содержащихся в других отраслях права. Применительно к субъектам, оказывающим медицинские услуги, наиболее «удачными» представляются следующие формулировки понятия "противоправности: - совершение деяний, не отвечающих полностью или частично - официальным требованиям, предписаниям, правилам; - наличие недостатка медицинской услуги, т.е. ее несоответствие стандарту, условиям договора или обычно предъявляемым требованиям к качеству. В судебном процессе не представляет затруднений сопоставить фактические обстоятельства дела с имеющимися официальными требованиями, предписаниями, правилами, а также со стандартом, условиями договора или обычно предъявляемыми требованиями к качеству данной конкретной медицинской услуги. (Для этого достаточно запросить нормативный материал или поставить соответствующие вопросы перед экспертом). Противоправность выражается в наличии производственных, конструктивных или иных недостатков, которые являются следствием нарушений существующих требований, предъявляемых к качеству медицинской помощи. Противоправность может выражаться, в том числе и в предоставлении неполной или недостоверной информации об услуге или работе (ст. 1095 ГК). Причинная связь между противоправным действием (бездействием) и наступившим вредом является третьим обязательным условием наступления деликтной ответственности и выражается в том, что первое предшествует второму; первое порождает второе. Не установление судом причинной связи при разрешении конкретного дела не позволяет возложить на ответчика обязанность по компенсации возникшего вреда, иными словами, "после того" - не всегда означает "в результате того". В отличие от уголовного в гражданском праве нет строгого определения умысла и неосторожности. В ст. 401.1 ГК содержится указание на обстоятельства, исключающие вину лица, а именно принятие исчерпывающих мер для надлежащего исполнения обязательства при должной степени заботливости и осмотрительности. Следовательно, вина гражданского ответчика выражается в таком отношении лица к своим действиям, которое характеризуется несоблюдением требований должной внимательности, заботливости, осмотрительности. Главной чертой доктрины деликтной ответственности является принцип "генерального деликта" или "презумпции вины причинителя вреда". Если в уголовном праве вина лица, совершившего преступление, не предполагается и должна быть доказана обвинителем (презумпция невиновности), то в гражданском праве вина лица, причинившего вред либо не исполнившего обязательство, наоборот, изначально предполагается (презюмируется) - данный принцип вытекает из смысла ст. 401.1 ГК, где указывается, что отсутствие вины доказывается лицом, нарушившим обязательство. Законодательство не всегда определяет вину в качестве необходимого условия ответственности за причинение морального вреда. Статья 1100 ГК РФ устанавливает, что компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда в случаях, когда вред причинен жизни или здоровью гражданина источником повышенной опасности (диатермокоагулятор, аппараты ИВЛ, дефибриллятор и др.). Основными чертами источников повышенной опасности будут следующие: 1. Является предметом материального мира 2. Имеет вредоносные и опасные для окружающих качества 3. Обладает вредоносными качествами, возникающими при его эксплуатации 4. При его эксплуатации исключена возможность полного контроля над ним человека Анализ практики судебных рассмотрений по искам пациентов последних лет показывает, что доказать все четыре пункта - дело очень сложное, практически невозможное. В особенности затруднительна ситуация, когда врач предпринял неверные действия (бездействовал), поскольку не располагал необходимыми знаниями для правильных действий. Обсуждается возможность привлечения к ответственности по искам пациентов на основании так называемых «усеченных» составов гражданских правонарушений. То есть речь идет о возможности наступления гражданской ответственности без доказательства вины причинителя вреда. В результате, вынося решение о необходимости компенсации ущерба, причиненного предоставлением услуг, суд будет исходить из концепции связи вреда с действиями врача, не изучая вопрос об умысле (вине), что должно резко изменить весь ход разбирательства медицинских дел. Следствием этого, конечно же, станет резкое увеличение числа случаев, когда лечебные учреждения будут вынуждены компенсировать ущерб, причиненный здоровью пациентов. На сегодняшний день «усеченный состав правонарушения» применяется при рассмотрении споров возникающих вследствие оказания некачественной платной медицинской услуги, т.к. эти отношения регулируются законом «О защите прав потребителя», предусматривающим подобный порядок. |