Организация диспансерного наблюдения за детьми с бронхиальной астмой.
Нозология
|
Бронхиальная астма - заболевание, в основе которого лежит хроническое аллергическое воспаление бронхов, сопровождающееся их гиперреактивностью и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья, в результате распространенной бронхообструкции, обусловленной спазмом бронхов, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов
|
Частота
|
Бронхиальной астмой болеют 5-20% детского населения. В структуре хронической бронхолегочной патологии у детей бронхиальная астма составляет 50-60%. Мальчики болею в 2 раза чаще, чем девочки, но в пубертатном периоде эти различия исчезают.
|
Этиологические факторы
|
Несмотря на то, что у большинства детей (70-90%) удается доказать этиологическую роль экзогенных неинфекционных аллергенов, бронхиальную астму следует рассматривать как заболевание, возникающее в результате воздействия целого ряда предрасполагающих и повреждающих факторов:
1. факторы, предрасполагающие к развитию бронхиальной астмы:
-атопия
-гиперреактивность бронхов
-наследственность
2. причинные (сенсибилизирующие) факторы:
-бытовые аллергены (домашняя пыль, клещи домашней пыли)
-эпидермальные аллергены животных, птиц, аллергены тараканов и других насекомых
-грибковые аллергены
-пыльцевые аллергены
-пищевые аллергены
-лекарственные средства
-вирусы и вакцины
-химические вещества
3.факторы, соответствующие возникновению бронхиальной астмы, усугубляющие действие причинных факторов:
-вирусные инфекции
-осложненное течение беременности у матери
- недоношенность
-нерациональное питание
-атопический дерматит
-различные поллютанты
-табачный дым
4. факторы, вызывающие обострение бронхиальной астмы - триггеры :
- аллергены
-вирусные респираторные инфекции
-физическая и психоэмоциональная нагрузка
-изменение метеоситуации
-экологические воздействия (ксенобиотики, табачный дым, резкие запахи)
-непереносимые продукты, лекарства, вакцины
|
Классификация
|
по форме: атопическая и неатопическая
по степени тяжести: легкая (а. эпизодическая, б. персистирующая), средней тяжести и тяжелая
3.по периоду болезни: обострение и ремиссия
|
Клиническая особенности
|
В течении бронхиальной астмы выделяют следующие периоды:
предприступный - длится от нескольких минут до 2-3 суток, характеризуется повышенной раздражительностью, плаксивостью, нарушениями сна и аппетита. У ряда детей появляются частое дыхание, обильные серозные выделения из носа, навязчивый сухой кашель, головная боль, тошнота, рвота.
2.Преступный период. Приступ удушья чаще начинается вечером или ночью с появления сухого кашля, шумного свистящего дыхания с затрудненным выдохом и участия вспомогательной мускулатуры. Дети испуганы, мечутся в постели. Кожа бледная, влажная, цианоз губ, акроцианоз, температура нормальная или повышенная. Перкуторно -коробочный звук. Аускультативно - жесткое дыхание, большое количество сухих свистящих хрипов, но могут быть и разнокалиберные влажные хрипы. Тахикардия. Приступ длится от нескольких минут до суток. По выраженности бронхоспазма выделяют легкий, среднетяжелый, тяжелый приступ и астматический статус.
3. Постприступный период. После снятия острого приступа в течение
ближайших 2-5 дней самочувствие улучшаегся, отмечается влажный кашель
с выделением свеглой, слизистой мокроты. Аускультативно - жесткое
дыхание, рассеянные, сухие и среднепузырчатые влажные хрипы
4. Межприступный период (ремиссия). В этот период отсутствуют
симптомы бронхоспазмов. У детей с небольшими сроками заболевания и
при нетяжелом его течении полностью отсутствуют какие-либо
проявления болезни. У детей старшего возраста с большими сроками
заболевания и при тяжелем его течении отмечаются отставание в
физическом развитии, деформация грудной клетки. При физической
на1рузке у них могут появиться одышка, цианоз, так как бронхиальная
проходимость полностью не восстанавливается. Перкуторно-
сохраняется коробочный звук. Аускультативно - ослабленное
поверхностное дыхание, свистящие хрипы.
|
Осложнения
|
1. асфиксическое состояние
2. острая сердечно-сосудистая недостаточность
3. ателектаз легкого
4. спонтанный пневмоторакс
5. медиастинальная и подкожная эмфизема
6. неврологи ческие расстройства
7.деформация грудной клетки
|
Диагностика. Контрольные исследования
|
1. анамнез
2. клинические данные
3. наследственный анамнез
4. аллергоанамнез
5. исследования функции внешнего дыхания, спирометрия, пикфлоуметрия
6. кожные пробы с различными аллергенами
7. ингаляционные провокационные пробы с неспецифическими агентами (гистамин, метахолин), холодным воздухом, ультразвуковым аэрозолем.
8. определение концентрации окисей азота в выдыхаемом воздухе
9. ОАК, ОАМ
|
Объем медикаментозной терапии
|
Лечение бронхиальной астмы предусматривает плановую терапию во время обострения заболевания и ремиссии, а также неотложные мероприятия при приступе удушья.
1. Диета и обстановка в доме, квартире - гипоаллергенная
2. Базисная терапия бронхиальной астмы - См. таблицу «Ступенчатый
подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы у
детей»
3. Оксигенотерапия-только при гипоксемии (необходимо добиваться
paO2>80mmHg)
4. Лечение сопутствующих заболеваний
5. Иммуномодулирующая терапия - Ликопид
6. Антибактериальная терапия - только при указании на бактериальную
этиологию. Предпочтительнее макролиды (мидекамицин, азитромицин и
др.), которые действуют и как секретолитики.
7. Бронхолитики - амбробене, проспан, лазолван и др.
8. Седативныс препараты - в исключительных случаях (опасность
угнетения дыхания). Рекомендуется диазепам 0,1-0,2 мг/кг в/м
|
Тактика участкового врача.
Диспансеризация.
Вакцинация
|
Госпитализация - по клиническим показаниям, а также детей раннего возраста и из асоциальных семей.
Больной ребенок должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с высокой влажностью воздуха (до 60%).
Участковый педиатр - (межприступный период, тяжелая форма астмы) не реже 1 раза в 1-2 месяца; легкая или средняя форма - не реже 1 раза в три месяца; при длительном межприступном периоде - 2 раза в год. Отоларинголог, стоматолог не реже 1-2 раза в год, аллерголог и другие специалисты по показаниям.
Вакцинация детей с бронхиальной астмой проводят по следующим
правилам:
1.проводят детям с бронхиальной астмой легкой и средней тяжести
2.иммунизации не подлежат дети в приступном периоде
3.вакцинацию проводят детям с ремиссией болезни от 1 до 2 месяцев АДС, АДС-М, противополиомиелитной вакциной, по показаниям вакциной против гепатита В + ЖКВ, БЦЖ - желательно в стационаре или в кабинете иммунопрофилактики с дальнейшим наблюдением; детям с ремиссией болезни от 3 до 6 месяцев теми же препаратами в кабинетах иммунопрофилактики под наблюдением участкового врача.
|
Показания к госпитализации
|
тяжелый приступ;
неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения;
длительный (более 1-2 недель) период обострения астмы;
невозможность оказания неотложной помощи в домашних условиях;
неблагоприятные бытовые условия;
территориальная отдаленность от ЛПУ;
- наличие критериев риска неблагоприятного исхода приступа
|
|
Сохранять спокойствие, не поддаваться панике, не делать из ребенка больного в большей степени, чем он есть на самом деле.
При аллергической БА постараться удалить аллергены из окружения ребенка. Исключить курение. Лечебная и дыхательная гимнастика. Опытный методист даже в тяжелых случаях может предотвратить истощение дыхательной мускулатуры и, соответственно, исключить последующую интубацию. Климатическое лечение показано в случаях, когда доказано значение средовых факторов и ребенок может посещать школу в курортной зоне. Приобщение к спорту в специальных группах. Цель: избежать формирования позиции стороннего наблюдателя и обеспечить нормальное развитие ребенка. Психотерапия оправдана в единичных случаях.
Избегать ненужной антибиотикотерапии. Не давать аспирин при лихорадке, использовать парацетамол.
Профилактику бронхиальной астмы можно разделить на:
1.первичную - у детей с высоким риском формирования респираторной аллергии
2.Вторичную с целью предотвращения манифестации бронхиальной астмы у детей с выраженными проявлениями атонии (атонический диатез, малые формы респираторной аллергии):
-.снижение контакта с аллергенами домашней пыли и продуктами жизнедеятельности клещей. В квартире, где проживает ребенок, не должно быть домашних животных. Ребенок с сенсибилизацией к эпидермальным аллергенам не должен посещать цирк, зоопарк
-.борьба со спорами плесневых грибов (исключить источники избыточной влажности, не разводить дома комнатные цветы и др.)
-существенно снизить концентрацию в воздухе пыльцы растений в сезон цветения невозможно, однако детям, имеющим сенсибилизацию к пыльце, следует: ограничить время пребывания вне помещения; ограничить выезды на природу, дачу; носить солнцезащитные очки; ежедневно проводить влажную уборку и др.
3. третичную - профилактика утяжеления течения бронхиальной астмы, инвалидизации и смерти предусматривает проведение комплекса мероприятий вторичной профилактики, эффективное лечение приступов заболевания и адекватную базисную терапию
|
Ступенчатый подход к базисному (длительному) лечению бронхиальной астмы у детей
|
Ступень 1
|
Ступень 2
|
Ступень 3
|
|
Легкое течение
|
Среднетяжелое течение
|
Тяжелое течение
|
Базисная терапия (направлена на предотвращение развития приступов)
|
Противовоспалительная терапия (патогенетическая терапия)
|
|
Кромогликат натрия 4 раза в сутки или недокромил натрия 2-4 раза в сутки. В случае недостаточной эффективности в течение 6-8 недель заменить на: ингаляционные кортикостероиды* (Фликсотид) в среднетерапевтических дозах.
|
Ингаляционные кортикостероиды*(Фликсотид)
В высоких дозах. В случае неполного контроля симптомов астмы увеличить дозу ингаляционных кортикостероидов* или добавить: оралные кортикостероиды коротком курсом
|
Бронхорасширяющая терапия для длительного применения (назначается одновременно с противовоспалительной )
|
Не показана
|
Теофиллин пролонгированного действие или бета-2-агонисты пролонгированного действия** (Серевент). Комбинированный препарат (ИКС+бета-2-агонисты пролонгированного действия ) Серетид в среднетерапевтических дозах.
|
Теофиллин пролонгированного действие или бета-2-агонисты пролонгированного действия** (Серевент). Комбинированный препарат (ИКС+бета-2-агонисты пролонгированного действия ) Серетид в высоких дозах.
|
Симптоматическое лечение (бронходилятаторы для быстрого купирования симптомов )
|
Бронхорасширяющая терапия; для быстрого купирования приступа
|
Эпизодически: Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.
|
Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) не чаще 4 раз и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг.
|
Ингаляционные бета-2- агонисты короткого действия** (Вентолин) не чаще 4 раз и (или) инратропиум бромид или теофиллин короткого действия в дозе 5 мг/кг
|
*-см. таблица суточных доз ингаляционных стероидов
|
**-см. таблица основных препаратов группы бета -2- агонистов
|
Комментарии:
Предпочтителен ингаляционный путь введения медикаментозных препаратов при помощи дозированных аэрозолей, порошковых ингаляторов (по возможности с использованием спейсеров, а также небулайзеров).
При астме легкого течения с редкими приступами и длительной ремиссией базисная терапия кромогликатом натрия или недокромилом натрия проводится для профилактики сезонных обострений.
. Прием кромогликата натрия или недокромила натрия с профилактической целью показан также при постнагрузочном бронхоспазме или контакте с аллергеном. Бета-2-агонисты пролонгированного действия (сальметерол, формотерол).
Суточные дозы ингаляционных стероидов для детей
|
|
Средние дозы
|
Высокие дозы
|
Бекламетазон
|
400-600 мкг*
|
> 600 мкг
|
Будезонид
|
200-400 мкг*
|
> 400 мкг
|
Флунизолид
|
500-1000 мкг*
|
> 1000 мкг
|
Флутиказон (Фликсотид)
|
200-400 мкг*
|
> 400 мкг
|
Триамцинолона ацетонид
|
800-1000 мкг*
|
> 1000 мкг
|
Примечание: У детей раннего возраста доза бекламетазона составляет 200-300 мкг/сут, флуктиказона - 100-200 мкг/сут.
|
Основные препараты группы бста-2-агонистов
Международное название
|
Торговое название
|
Суточная доза
|
Бета-2-агонисты короткого действия
|
Сальбутамол
|
ВЕНТОЛИН, САЛЬБУТАМОЛ
|
400 мкг
|
Тербуталин
|
БРИКАНИЛ
|
100 мкг
|
Фенотерол
|
БЕРОТЕК
|
400 мкг
|
Бета-2-агонисты длительного действия
|
Сальметерол
|
СЕРЕВЕНТ
|
100 мкг
|
Содержание:
1) Организация диспансерного наблюдения за детьми с железодефицитной анемией (ЖДА)
2) Организация диспансерного наблюдения за детьми с рахитом
3) Организация диспансерного наблюдения за детьми с хроническими расстройствами питания
4) Организация диспансерного наблюдения за детьми с тонзиллитами. Дифференциальная диагностика ангин
5) Организация диспансерного наблюдения за детьми с острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ)
6) Организация диспансерного наблюдения за детьми с хроническим бронхитом
7) Организация диспансерного наблюдения за детьми с острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ)
8) Организация диспансерного наблюдения за часто болеющими детьми (ЧБД)
9) Организация диспансерного наблюдения за детьми с впебольничными «домашними» пневмониями
10) Организация диспансерного наблюдения за детьми с хронической пневмонией
11) Организация диспансерного наблюдения за детьми с острой ревматической лихорадкой и диффузными заболеваниями соединительной ткани (ДЗСТ)
12) Организация диспансерного наблюдения за детьми с митохопдриалыюй дисфункцией при кардиомионатии
13) Организация диспансерного наблюдения за детьми с синдромом соединительно -ткаиной дисплазии сердца
14) Организация диспансерного наблюдения за детьми с синдромом вегетососудистой дистопии (СВД)
15) Организация диспансерного наблюдения за детьми с врожденными пороками сердца и сосудов (ВПС)
16) Организация диспансерного наблюдения за детьми с геморрагическим васкулитом
17) Организация диспансерного наблюдения за детьми в ремиссии острого лейкоза
18) Организация диспансерного наблюдения за детьми с хроническим гастритом
19) Организация диспансерного наблюдения за детьми с синдромом избыточного роста бактерий в кишечнике (дисбактериоз, дисбиоз)
20) Организация диспансерного наблюдения за детьми с дислипопротеидсмиями
21) Организация диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями желчевыводящих путей
22) Организация диспансерного наблюдения за детьми с хроническими заболеваниями печени
23) Организация диспансерного наблюдения за детьми с заболеваниями мочевылслительной системы
24) Организация диспансерного наблюдения за детьми с бронхиальной астмой
|
Скачать 278.52 Kb.