Железный, Плотникова - Ортодонтия. Ортодонтия и детское протезирование

• Название: Ортодонтия и детское протезирование
• Дата: 06.09.2022
• Размер: 1.36 Mb.
• Имя файла: Железный, Плотникова - Ортодонтия.doc
• Тип: Реферат; #664083
• страница: 5 из 11

ГЛАВА ПЯТАЯ.

АППАРАТУРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ И ДЕФОРМАЦИЙ

Основным методом лечения зубочелюстных аномалий являете; аппаратурный. Успех лечения во многом зависит от выбор; ортодонтического аппарата и его конструктивных особеностей Вид и конструкция аппарата определяется видом аномалии и е< клиническим проявлением, возрастом больного, ert стоматологическим и общим статусом. Планируя конструктивны! особенности аппарата, необходимо основываться на биофизически; условиях его действия. Целью практического занятия являете; выработка у студентов навыка синтеза собранных ранее данньп клинических и лабораторных исследований для конструирована рационального в каждом индивидуальном случае ортодонтическог; аппарата.

Задачи студента на занятии:

1. 
   изучить принципы конструирования ортодонтических аппаратов;
   
2. 
   изучить биомеханику ортодонтического перемещения зубов;
   

1. 
   изучить физиологические и морфологические изменения в зубоче-люстной системе при воздействии ортодонтических аппаратов;
   
2. 
   познакомиться с классическими видами ортодонтических аппара­тов и лабораторной техникой их изготовления.
   

Преобразование неправильной формы отдельных чаете! зубочелюстной системы достигается путем воздействия силы развиваемой ортодонтическими аппаратами. Чтобы развивать сил) давления или тяги на тело ( например, на зуб ), необходимо при конструкции аппарата создать точку олоры и точку приложения силы Между этими точками должны быть включены действующие силы * виде ортодонтического аппарата. Результатом действия силы аппарат^ является изменение формы (деформация челюсти). При деформации вследствие изменения взаимного расположения частей тела возникаю*. силы, которые стремятся восстановить первоначальную форму и объем тела. Эти силы называют силами упругости. Упругость челюстной системы проявляется при воздействии силы ортодонтическо:¹ аппарата. Источник силы может быть заключен в самом аппарате. Это-вид аппаратов называют активным или механически действующим !'

конструкцию таких аппаратов включаются упругие дуги и пружины, эластичная резиновая тяга, винты. Дозируется сила врачом. Другой вид аппаратов, источником силы в которых является миостатический рефлекс жевательных мышц, называют .функциоаально направляющими. Аппараты не содержат никаких источников силы, располагаются в межокклюзионном пространстве, разобщая окклюзию более, чем на высоту физиологического покоя, и вызывают сокращение жевательных мышц в ответ на их растяжение. Дозировка функциональной силы осуществляется организмом больного. Основоположник функционального лечения А.Я.Катц выдвинул и обосновал соображение, что сила функционально направляющих аппаратов регулируется рефлекторно болевым ощушением. Следовательно, сила может действовать до определенных пределов. Если сила становится большей, то как сигнал опасности возникает боль, и сокращение мышц рефлекторно прекращается.Такое рассуждение является вполне логичным. Однако экспериментальные исследования (Х.А.Андерсон, 1953;А.И.Позднякова,1954; Х.А.Каламкаров, 1958; Д.А.Калвелис, 1961) показали несостоятельность этого соображения. В периодонте имеется богатая сеть рецепторов, которые приходят в возбуждение при механическом раздражении. При перегрузке зубов в начальном периоде возникает чувствительность, даже боль, как защитная реакция организма на действие внешних повреждающих факторов. В результате длительного повышенного давления происходит понижение чувствительности - адаптация механорецепторов периодонта к силе и длительности давления. Болевой раздражитель имеет определенную физиологическую характеристику - он обладает повреждающим действием, в результате чего восприятие раздражения снижается или даже совсем исчезает. Это объясняет возникновение тяжелых тканевых изменений при перегрузке зубов. Возможность передозировки силы ограничивает применение аппаратов функционально направляющего действия. Основоположники функциональной челюстно-лицевой ортопедии Andresen и Haupl (1936), Petrik(1955), Шварц (1955) разработали метод функционального лечения зубочелюстных аномалий. При лечении объектом воздействия являются мышцы, тренировка которых способствует нормализации функций зубочелюстной системы. В результате пользования аппаратом достигается смыкание губ, нормализуется носовое дыхание, язык занимает правильное положение во время функции и в состоянии покоя.

71

Давление около- и внутриротовых мышц передается через аппарат на зубные ряды и альвеолярный отросток челюстей, что способствует исправлению прикуса. Нормализация функций способствует восстановлению миодинамического равновесия в челюстно-лицевой области, успеху лечения и устойчивости достигнутых результатов. Аппараты, сконструированные по этому принципу действия, называют функционально-действующими. Учитывая биофизические принципы действия и конструктивные особенности , Ю.М.Малыгин (1977) предложил классификацию основных конструкций аппаратов (рис. 25). При конструировании аппаратов важно учитывать не только активную силу, т.е. силу, прилагаемую к перемещаемым зубам, но и силу отдачи -реактивную. По закону Ньютона эти силы равны и, в зависимости от конструкции аппарата, могут быть направлены навстречу друг другу или в противоположные стороны. Если эти силы развиваются в пределах одной челюсти, то аппарат, источник этих сил, оказывает одночелюстное действие. Наличие в конструкции одндчелюстыдгозддарата приспособлений, передающих активную или реактивную силу на противоположную челюсть, позволяет отнести их к группе одночелюстных аппаратов межчелюстного действия. Аппараты двучелюстногодействия располагаются на обеих челюстях и передают активную силу на одну челюсть, реактивную - на другую. Можно реактивную силу внутриротового аппарата направить на опорные ткани головы или шеи с помощью внеротового аппарата. Таким образом, основной принцип конструирования ортодонтического аппарата -оптимальный в каждом случае источник силы. /^Часть аппарата, перемещающая зубы, называется мобильной, другая, неподвижная часть - опорно-фиксирующей. Создавая конструкцию аппарата, важно правильно выбрать опору. Различают два вида ' опоры: взаимодействующую (реципрокную) и стационарную. Взаимодействующей называется опора, при которой сила противодействия используется для перемещения зубов как и сила действия. Стацдрнарной является опора, при которой фиксирующая часть аппарата остается неподвижной и не вызывает смещения зубов. Уменьшить силу противодействия можно увеличением площади опоры на большем количестве зубов, челюстных костях или голове, шее. При выборе конструкции аппарата с тем или иным видом опоры следует учитывать общее состояние пациента, стадию формирования прикуса,

72

рис.25. Классификация ортодонтических аппаратов.

73

количество имеющихся зубов, их качество, состояние тканей пародонта.

Третьим важным моментом (принципом) конструирования

аппаратов является достижение их надежной фиксации, без которой

невозможна передача активной и реактивной сил на перемещаемые и

опорные зубы.

По виду фиксации аппараты могут быть съемными и несъемными. В [^ несъемных конструкциях имеются опорно-фиксирующие детали в виде колец, коронок или капп с припаянными или приваренными к ним трубками, винтами, рычагами, крючками, штангами, кнопками и различными замковыми приспособлениями. Кольца, коронки, каппы укрепляют на зубах с помощью висфат-цемента и других материалов. Специальные стоматологические композиции, разработанные в последние годы, позволяют укреплять детали опорно-фиксирующих приспособлений непосредственно на эмали зубов без применения дополнительных колец или коронок. Такие детали служат для передачи на зубы давления, развиваемого назубными дугами, лигатурами, пружинами. Для фиксации съемных ортодонтических аппаратов используют механические приспособления, анатомическую ретенцию, адгезию. Анатомическая ретенция достигается использованием формы скатов альвеолярных отростков, бугров верхней челюсти, свода неба, коронок зубов, особенно при их наклонах, промежутков между ними и др. Адгезия - силы сцепления, возникающие между двумя плотно соприкасающимися увлажненными поверхностями, например, между слизистой оболочкой полости рта и ортодонтической пластинкой. Однако использование анатомической ретенции и адгезии недостаточно для надежного укрепления съемных аппаратов. После активирования винта или растяжения пружинистой детали площадь съемного аппарата увеличивается. Рассчитывать на улучшение его фиксирующих приспособлений не следует. Такой аппарат смещается в широкую часть свода неба или в сторону дна полости рта, что уменьшает силу его давления. Этого можно избежать путем применения фиксирующих приспособлений: кламмеров, дуг и капп, пелотов, зубодесневых накладок. При конструировании ортодонтического аппарата следует учесть наличие места для перемещаемого зуба в зубном ряду. При недостатке места для аномалийно расположенных зубов необходимо в конструкцию аппарата включить возможность смещения соседних зубов, расширения зубного ряда или его удлинения. В

74

некоторых случаях по показаниям производится удаление отдельных зубов. Попытка исправить положение зуба, для которого нет места в зубном ряду или его недостаточно, может привести к осложнениям: кровоизлиянию в пульпе, изменению окраски коронки, возникновению травматического периодонтита, резорбции корня зуба и др.

В процессе перемещения отдельных зубов или их групп в конструкции аппарата следует учесть необходимость устранить препятствие на пути их перемещения, то есть разобщить прикус, если окклюзия может препятствовать смещению зубов; сошлифовать пластмассу аппарата на пути движения зуба и т.д.

В процессе лечения возникает необходимость перемещать зубы в трех взаимно-перпендикулярных направлениях. Учитывая конкретные анатомо-физиологические особенности при конструировании ортодонтического аппарата, нужное давление и тягу следует направлять в зависимости от направления изменения положения зуба или группы зубов в пространстве челюстных костей.

В связи с анатомическими особенностями зубочелюстной системы давление и тягу можно в основном оказывать на коронку зуба. Корень зуба находится в альвеоле, поэтому при воздействии на коронку зуба горизонтально направленной силы происходит наклон зуба, а не поступательное (корпусное) перемещение. Schwarz (1929) сравнил движение зуба в альвеоле с движением твердого тела в вязкой среде. Опираясь на закон Гусса, он математически определил центр вращения перемещаемого зуба с учетом длины его корня и удаленности точки приложения горизонтальной силы от шейки зуба. Центр вращения, по мнению Schwarz, расположен между верхушечной и средней третями корня, иногда спускается в сторону середины корня, но никогда ее не Достигает. Сила, приложенная к коронке зуба с целью его перемещения, характеризуется тремя параметрами: величиной, линией действия и направлением действия. При конструировании ортодонтического аппарата, основываясь на третьем законе Ньютона, следует учитывать направление и величину активной силы - F, направление и величину Противодействующей, равной ей по величине и противоположной по Направлению реактивной силы - R. Любое сложное движение тела по Плоскости представляет собой сумму простых движений: Поступательного - при совпадении направлений действия активной и реактивной сил и вращательного - при их несовпадении. На рис. 26

75

рис.26.Схема взаимодействия сил действия и противодействия.

при фиксированном центре вращения колеса, совпадении линий действия активной силы действия F и реактивной R и прохождении направления действия этих сил через центр вращения колесо вращаться не будет. В случае айв, когда линия действия активной силы F не проходит через центр вращения колеса, возникает вращающий момент М. Величина вращающего момента М прямо пропорциональна величине активной силы F и длине перпендикуляра 1, опущенного из центра вращения на продолжение линии действия активной силы F, и может быть вычислена по формуле М = F х 1. Таким образом, чем больше 1, то есть чем дальше проходит линия действия силы от центра вращения, тем больше вращающий момент для той же величины F



рис.27.Схема возможного направления перемещения зуба в зависимости от места приложения и направления силы действия.

Место центра вращения зуба зависит от величины действующей силы, анатомического строения альвеолы и места приложения силы к коронке. Этот вид передвижения зуба с точки зрения механики следует считать вращением(рис. 28).



рис.28.Наклонновращательное перемещение зуба.

В клинике мы наблюдаем наклон зуба. Совмещая клиническое проявление перемещения зуба с законами механики, этот вид перемещения назвали наклонно-вращательным. Наклонно­вращательное перемещение зубов в большинстве случаев ортодонтического лечения является нежелательным, так как клинически Создается выраженный наклон коронок, а жевательная нагрузка воспринимается под углом к длинной оси зуба, что делает неблагоприятным прогноз функциональных возможностей перемещаемого зуба.

рис. 29.Корпусное перемещение зуба.

Второй вид перемещения зубов - корпусный, когда зуб перемещается, сохраняя исходное положение направления продольной оси зуба (рис. 29).

76

77

Для достижения такого перемещения с помощью одной силы необходимо исключить вращательный момент перенесением точки приложения силы на центр сопротивления корня зуба. Для предупреждения наклона перемещаемого зуба можно сочетать прямолинейное воздействие на него с воздействием обратной пары сил, то есть с вращательным воздействием. Поступательного перемещения зуба можно достигнуть при оптимальном соотношении между названными силовыми воздействиями.

Механические или функциональные методы лечения трудно назвать физиологическими. Каждый аппарат в большей или меньшей степени может неблагоприятно влиять на пародонт и ткани полости рта. Ортодонтический аппарат является раздражителем длительного действия. Происходит раздражение тактильных и болевых рецепторов, изменяются взаимоотношения зубов, челюстей, перестраивается функция жевания. В ряде случаев дети прекращают ортодонтическое лечение не завершив его, что можно объяснить типологическими особенностями их центральной нервной системы. Искусство врача определяется умением всесторонне оценить больного и его патологию и в каждом случае решать вопрос о наиболее рациональном методе лечения, а в отдельных случаях о целесообразности его применения вообще. По вопросу о механизме привыкания к ортодонтическим аппаратам и зубным протезам высказались В.Ю.Курляндский (1955) и И.С.Рубинов (1958). Г.Б.Шилова (1965), используя классическую физиологическую методику Н.И.Красногорского (1958), изучала состояние условных и безусловных секреторных и двигательных пищевых рефлексов в количественном и качественном отношении у больных, пользующихся ортодонтическими аппаратами. Характер изменений жевания, количественного и качественного состава слюны зависит от типа нервной деятельности пациента. Меньше нарушений возникает у пациентов с уравновешенными нервными процессами. Такие пациенты быстрее привыкают к ортодонтическим аппаратам. Автор предлагает лечебные рекомендации по улучшению адаптации к ортодонтическим аппаратам.

Морфологические изменения в костной ткани при воздействии ортодонтических аппаратов связаны с изменениями условий нагрузки и проявляются перестройкой микроструктур. История изучения вопроса

78

биоморфологических изменений в зубочелюстной системе в процессе аппаратурного ортодонтического лечения насчитывает более ста лет. Поскольку работы по этому вопросу опубликованы в литературных источниках, мы коротко их перечисляем с указанием источника в пе­речне литературы. Korkhaus G. (1939) цитировал соображение J. Tomes (1859), что при перемещении зуба путем применения небольшой постоянно действующей силы на стороне давления происходит резорбция альвеолярной стенки, а на стороне тяги - новообразование кости. Kingsley (1866, 1879, 1880) соглашался с высказанным предположением для случаев с медленным перемещением зубов.При применении больших сил он предполагал перемещение зуба с альвеолой вследствие эластичности кости. Sandstedt С.(1904, 1905, 1907) впервые провел экспериментальное исследование на собаках. Его гистологическое исследование показало, что на стороне тяги и при малых и при больших силах на стенках альвеолы идет новообразование кости. Изменения на стороне давления зависят от степени сдавления периодонта: при действии малых сил - равномерная резорбция стенки альвеолы, при действии больших сил на месте сдавления периодонта резорбции стенки альвеолы не происходит, сдавленные островки Периодонта резорбиг/ются со стороны жизнеспособной кости, корень зуба рассасывается. Oppenheim A. (1911) опубликовал результаты исследования морфологических изменений в пародонте перемещаемых молочных зубов обезьян. Установленные им тканевые изменения в своей основе соответствуют современному представлению по этому вопросу. Резорбция и новообразование кости в биомеханике ортодонтического перемещения зубов играют главную роль. Нельзя не учитывать и Возможность эластической деформации кости с последующей внутрикостной перестройкой. По данным Г.Г.Насибулина и В.А.Загорского (1981), чем моложе организм, тем большей эластичностью обладают его кости, то есть большей способностью растягиваться и Изгибаться под влиянием ортодонтической аппаратуры. Schwarz A.M. с 1928 по 1961 гг. в своих публикациях освещает вопросы зависимости тканевых преобразований от величины применяемой силы аппарата. С.С.Райзман (1954; с эксперименте на кроликах изучал зависимость Тканевых изменений от продолжительности лечения гистологическим И рентгенологическим методами. Общепринятую закономерность Морфологических изменений в опытах на собаках подтвердила

79

А.И.Позднякова (1951). Автор не обнаружила значительного различия в пародонте зубов, смещенных механическими и функциональными аппаратами. Г.Т.Сухарев (1953), изучая процессы перестройки околозубных тканей под действием механически- и функционально действующих аппаратов в опытах на собаках, сделал вывод о зависимости качества морфологических изменений от продолжительности, величины и направления силы действия аппаратов, а не от источника силы. А.Д.Мухина (1953), Х.А.Андерсон (1953), З.Ф.Василевская (1954), Х.А.Каламкаров (1958), А.А.Аникеенко (1958), Д.А.Калвелис (1938, 1954, 1958),В.А.Загорский (1982), В.П.Воробьев (1932), А.Г.Шубина (1978) в опытах на собаках детально изучили характер тканевых преобразований в пародонте при всех видах перемещения зубов, роль срединного небного шва при расширении верхней челюсти, изменения в височно-нижнечелюстных суставах при смещении нижней челюсти. Авторы на основании своих исследований дают конкретные клинические рекомендации, следование которым позволяет получить в каждом случае оптимальные структурные изменения.

С помощью ортодонтических аппаратов достигается в процессе лечения изменение формы в зубочелюстной системе. После окончания активного лечения морфологическая перестройка продолжается до достижения стабильной формы. Наступление равновесия в морфологических структурах относят к ретенционному периоду. Для каждого больного продолжительность этого периода индивидуальна.

Разнообразие зубочелюстных аномалий привело к появлению многочисленных ортодонтческих аппаратов для их устранения. Отдельные приемы для исправления неправильно стоящих зубов известны из глубокой древности. Публикации о применении научно обоснованного аппаратурного лечения встречаются в литературе ХУШ и XIX столетий. В общих чертах ортодонтические аппараты следует делить на ортодонтические дуги и пластинки. Первый вид аппаратов принадлежит к несъемным, второй - к съемным. Фактически эти две группы аппаратов определяют соответствующее направление в ортодонтии. Основоположник дуговой техники доктор Эдвард Энгль применял жесткие дуги, называемые дугами Энгля. Аппарат Энгля называют универсальным, т.е. применяемым при лечении различных видов аномалий. Основной частью этого аппарата является назубная

80

лабиальная дуга из упругого металла. Первоначально она изготавливалась из нейзильберной (сплавы Си - Ni - Zn) проволоки диаметром 1,4 мм. В начале 30-х годов для изготовления дуги использовали проволоку диаметром 0,8 - 1 мм из нержавеющей стали. На концах дуги делаются нарезки и навинчиваются гайки. На опорные зубы надеваются стандартные или индивидуально изготовленные кольца с трубками, расположенными горизонтально со щечной стороны кольца. Коронки не применяются, т.к. они разобщают прикус и вызывают погружение опорных зубов. Для перемещения зубов последние привязывают к дуге лигатурной проволокой. Энгль использовал лигатуры из золотого сплава. В настощее время используется бронзо-алюминевая проволока диаметром 0,4 мм. Дуга Энгля обладает универсальностью. Она используется для вестибулярного и орального перемещения фронтальных зубов (рис. 30) , для их вертикального перемещения (рис.31), для расширения и сужения зубного ряда (рис32), для поворота зуба вокруг оси.



рис.ЗО.Аппарат Энгля для рис.31 .Аппарат Энгля для

горизонтального перемещения вертикального перемещения

зубов. зубов.