Железный, Плотникова - Ортодонтия. Ортодонтия и детское протезирование
 Скачать 1.36 Mb.
|
|
ГЛАВА СЕДЬМАЯ. ПРОГНАТИЧЕСКИЙ ПРИКУС. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА В процессе развития челюстно-лицевой области могут быть отклонения в образовании формы и местонахождения отдельных частей скелета в различных направлениях. Для определения перемещения в пространстве черепа отдельных фрагментов зубочелюстной системы необходимо оценить эти перемещения в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях - сагиттальной, вертикальной и трансверзальной (рис. 54).  рис. 54. Схематическое изображение трех плоскостей на черепе. Соответственно указанным направлениям существующие классификации делят нарушения прикуса соответственно на сагиттальные, вертикальные и трансверзальные аномалии. Эта классификация является условной потому, что линейными измерениями зубов, альвеолярных отростков, челюстных костей трудно определить  признаки отклонения от нормы и аномалии прикуса почти никогда не проявляются как отклонения только в одном определенном направлении. Вот почему такая классификация должна использоваться только для анализа нарушений прикуса.Целью занятия является обучение студентов клинической и лабораторной диагностике аномалий зубов, зубных рядов и челюстных костей, приводящих к прогнатическому прикусу, определению показаний к ортодонтическому лечению и планированию лечебных мероприятий. Задачами студента являются: клиническое обследование пациентов с симптомом "прогнатического прикуса"; формулировка предварительного клинического диагноза; дифференциальная клиническая диагностика; определение показаний к лабораторной диагностике, включение данных лабораторной диагностики в окончательный диагноз; планирование объема лечебных мероприятий; выбор средств лечения. Прогнатический прикус характеризуется несоответствием формы и положения верхнего и нижнего зубных рядов, альвеолярных отростков и челюстных костей в сагиттальном направлении. Степень сагиттального смещения определяется по орбитальной (фронтальной) плоскости. Прогнатическим прикусом (окклюзией) называют такое соотношение зубных рядов в центральном смыкании, при котором верхний зубной ряд по отношению к нижнему смещен кпереди или нижний зубной ряд по отношению к верхнему смещен кзади полностью или частично. Частичное смещение может касаться фронтальных участков зубных рядов или одного из боковых (правого или левого). Причинами прогнатического прикуса могут быть: врожденная особенность строения лицевого скелета, детские болезни, влияющие на развитие костной системы, неправильно организованное искусственное вскармливание ребенка, воспалительные процессы в носоглотке, ранняя потеря молочных моляров, вредные привычки. Дистальное соотношение челюстей у новорожденных является физиологической закономерностью. Функциональная нагрузка на нижнюю челюсть во время сосания способствует быстрому ее росту и 104 I после прорезывания временных зубов соотношение челюстей нормализуется. При неправильном искусственном вскармливании или по каким-то другим причинам рост нижней челюсти может задержаться функциональные расстройства в результате усиления напряжения щечных и подбородочных мышц, ослабления круговой мышцы рта и жевательных мышц способствуют дистальному положению нижней челюсти. Несмыкание губ при ротовом типе дыхания или вредных привычках приводит к нарушению синергизма и антагонизма мышц околоротовой области, что клинически проявляется в деформации губ: верхняя губа приподнимается и укорачивается. Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носовых раковин, увеличение небно-глоточных миндалин, полипы, аденоиды, другие хронические заболевания верхних дыхательных путей являются механическим препятствием для носового дыхания. В результате несмыкания губ и ротового дыхания герметичность ротовой полости нарушается, отрицательное давление в ней исчезает, язык не заполняет купол неба, а опускается на дно полости рта. Все эти нарушения приводят к сужению верхнего зубного ряда, что закрепляет дистальное положение нижней челюсти. Сужение верхнего зубного ряда сокращает поперечный размер верхней челюсти, чему способствует и напряжение щечных мышц. В результате увеличивается и глубина неба, уменьшается объем носовой полости, еще больше искривляется носовая перегородка, что усугубляет Имеющиеся нарушения. Вследствие несоответствия размеров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа заполняет щель между верхним и нижними фронтальными зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, нижние - орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму. Прогнатический прикус имеет характерные клинические симптомы. Лицевые признаки: верхние фронтальные зубы не покрыты верхней Губой, верхние резцы удлинены и кусают нижнюю губу, верхняя губа укорочена и утолщена, рот открыт. При нарушении носового дыхания -спавшиеся ноздри, широкая переносица. Неправильное положение Языка проявляется наличием двойного подбородка. В тяжелых случаях Лрофиль "пти1 ьего" лица - сильно скошенный к^ади подбородок(рис. 35). I f  рис.55.Прогнатический прикус. Боковой снимок лица. Оральные симптомы: отсутствие режуще-бугоркового контакта резцов - наличие сагиттальной щели; зубы боковых сегментов (клыки, премоляры, моляры) верхней и нижней челюсти находятся в бугровых контактах или раполагаются впереди одноименных нижних зубов. Такие окклюзионные нарушения в боковых отделах Angle отнес в своей классификации ко II классу. В зависимости от расположения верхних передних зубов в этом классе он выделил два подкласса. Для первого подкласса (Hi класс по Angle) характерно вестибулярное отклонение верхних передних зубов с тремами или без них и с наличием сагиттальной щели между верхними и нижними резцами. Для второго подкласса (Ш по Angle) характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. При этом верхние боковые резцы отклонены вестибулярно и повернуты по оси. Ретрузия верхних резцов приводит к ретрузии нижних. Для второго подкласса (Ih no Angle) характерна ретрузия резцов, чаще верхних центральных. Такой прикус блокирует переднее движение нижней челюсти и нередко так и называется -блокирующим. Такая форма прогнатического прикуса нередко наблюдается как семейная особенность. Функциональные нарушения связываются с уменьшением площади функционирующих жевательш гх поверхностей зубов, что приводит к 106 ухудшению жевания. Отсутствие контактов между резцами может быть .причиной затрудненного откусывания пищи. Ротовое дыхание и iинфантильное глотание усугубляют морфологические нарушения. ' Нарушения речи могут выражаться в нечетком произношении звуков, неправильной артикуляции языка с окружающими тканями. Возможны различные разновидности прогнатического прикуса: зубные, зубоальвеолярные, гнатические и краниальные. Зубные и зубоальвеолярные формы прогнатического прикуса могут •объясняться значительными различиями в размерах зубных дуг -удлинение верхнего зубного ряда, или его протракция, и укорочение нижнего зубного ряда, или его ретракция. Зубная дуга верхнего зубного ряда может быть удлинена при протрузии верхних резцов, наличии диастем, трем между фронтальными верхними зубами (вплетение волокон уздечки верхней губы в небный шов, вредные привычки). Необходимую диагностическую информацию для определения такого нарушения дают клинические методы исследования. Удлинение зубного ряда может быть следствием увеличения размера верхних зубов по отношению к нижним. Это может касаться резцов или боковых сегментов. Выявить несоответствие размеров зубов и сегментов зубных дуг можно с помощью анализа по G. Gerlach. Зубной ряд верхней челюсти превалирует над нижним при наличии в нем сверхкомплектных зубов. Достоверно аномалии количества зубов подтверждаются рентгенологическими методами исследования. Из причин, приводящих к протракции верхнего зубного ряда, можно назвать большую разницу в размерах вторых временных моляров (2-3 мм). В этом случае нарушаются окклюзионные взаимоотношения временных моляров. Дистальные поверхности нижних вторых временных моляров смыкаются в центральной окклюзии с одноименной поверхностью верхних вторых временных моляров в одной плоскости при разнице в размерах до 2 мм или даже с "днстальной" ступенью при разнице 3-4 мм. Несмотря на стираемость временных зубов, первые постоянные моляры устанавливаются неправильно. Именно с этого, по мнению Angle, и начинается формирование прогнатического прикуса. Протракция верхнего зубного ряда может сформироваться вследствие преждевременной потери отдельных верхних временных зубов, что позволяет сместиться верхним первым постоянным молярам мешалыю. Для дифференциальной диагностики протракции верхнего 107 1 зубного ряда изучают на моделях челюстей расположение верхних клыков по методикам G.Schmuth и Ф.Я.Хорошилкиной. О протракции верхнего зубного ряда свидетельствует расположение первых моляров на боковой телерентгенограмме головы впереди "стресс-оси" (методика Bimleiy. Укорочение нижнего зубного ряда или его ретракция могут быть следствием преждевременной потери временных зубов нижнего зубного ряда. В этом случае первые постоянные моляры нижней челюсти смещаются мезиально по зубной дуге и, при соблюдении правильной последовательности смены зубов на нижней челюсти, происходит неполное прорезывание нижних вторых премоляров, или они прорезываются вне зубного ряда, или остаются ретинированными. Диагностика укорочения нижнего зубного ряда не представляет трудностей. Гнатические формы прогнатического прикуса могут быть результатом недоразвития тела или ветвей нижней челюсти (микрогнатия нижняя), уменьшения величины нижнечелюстньгх углов или чрезмерного развития верхней челюсти (макрогнатия верхняя). Причинами могут быть нарушения роста нижней челюсти восп&пительного или травматического характера или различия в темпах роста челюстных костей. В клинике для дифференциальной диагностики нарушений со стороны верхней и нижней челюсти используют пробу J.Eschler -R.Bittner. Больному предлагают выдвинуть нижнюю челюсть до правильного положения нижних боковых зубов по отношению к первому верхнему моляру и оценивают изменения профиля лица. Если профиль улучшается, то прогнатический прикус обусловлен аномалией нижней челюсти, если ухудшается - изменением верхней челюсти. Если при движении вперед нижней челюсти профиль вначале улучшается, а затем ухудшается, то отклонения имеются в обеих челюстях. Более глубокая дифференциальная диагностика возможна при изучении профиля лица на боковой фотографии лица (расположение мягких тканей лица в профильном поле Дрейфуса) и анализе боковых телерентгенограмм головы. Похожая по клиническим проявлениям на гнатические формы прогнатического прикуса картина возникает при краниальных формах. К тгим формам относят ретрогнатию нижнюю - заднее положение нижней челюсти вместе с суставами по отношению к верхней и к 108 основанию черепа и прогнатию верхнюю - переднее положение верхней челюсти относительно нижней челюсти и основания черепа. Нарушение положения челюстных костей можно связать с неправильно организованным искусственным вскармливанием, особенностями роста И положения других частей лицевого и мозгового черепа, наследственными особенностями. Диагноз устанавливается на основании анализа краниометрических данных боковой телерентгенограммы головы исследуемого. Таким образом, в основу дифференциальной морфологической диагностики прогнатического прикуса (как и других нарушений прикуса) положены зубные, зубоальвеолярные, гнатические и краниальные его разновидности. После установки дифференциального, а затем окончательного ортодонтического диагноза, "прогнатический прикус" возвращается на свое место симптома заболевания. Лечение прогнатического прикуса включает общие мероприятия и местные, исправляющие окклюзию. К общим мероприятиям относят: санацию носоглотки; санацию и восстановление коронок зубов, разрушенных кариесом; пластики укороченных уздечек языка и верхней губы; устранение вредных привычек; тренировку мышц (круговой мышцы рта, мышц , выдвигающих нижнюю челюсть). Лечение неправильной окклюзии зависит от мобильности нижней челюсти. Лечение аномалий Hi класса по Angle. Цель лечения в период временного прикуса - расширение зубных дуг, ретрузия резцов, стимуляция роста нижней челюсти. Показаны стандартные (Шохера) или индивидуальные вестибулярные пластинки, вестибулярные пластинки с накусочной площадкой для фронтальных зубов, обеспечивающей зубоальвеолярное удлинение боковых зубов. Перед началом прорезывания нижних первых постоянных моляров можно применять накусочную пластинку с накусочной площадкой или наклонной плоскостью для нижних фронтальных зубов, регулятор функции Френкеля 1 типа. В период сменного прикуса при сужении верхнего зубного ряда (что обнаруживается при смещении вперед до оптимального положения нижней челюсти) лечение начинают с его |расширения. Показаны: пропульсор Мюллемана; открытый активатор {Кламмта; бионаторы Ьалтерса, Йонеона; формирователь прикуса #Бимлера (тип А); регулятор функции Френкеля (1 тип); двойная I ' Ю9  пластинка Шварца. Целью лечения является стимуляция роста нижней челюсти в горизонтальном направлении, исправление формы верхнего и нижнего зубных рядов в трансверзальном и вертикальном направлениях, создание множественных окклюзионных контактов. Для усиления давления на верхние передние зубы к аппаратам добавляется внеротовая тяга.В начальном периоде постоянного прикуса после оценки возможностей роста челюстей (рентгенография кистей) можно путем давления через аппараты на зоны роста верхней челюсти задержать рост последней. Особенно эффективно такое лечение в период активного роста нижней челюсти, когда можно достигнуть увеличения ее размеров и нормализации межокклюзионных соотношений. Внеротовую тягу для задержки роста верхней челюсти можно сочетать с межчелюстной тягой, использую аппараты Энгля, съемные пластинки Шварца, эджуайз-технику и др. Для дистализации фронтальных верхних зубов при недоразвитии апикального базиса показано удаление зубов на верхней челюсти, чаще первого премоляра. Лечение аномалий Ш класса по Angle отличается от лечения предыдущей формы предварительным отклонением фронтальных верхних зубов в пропозицию для устранения их блокирующего влияния на нижнюю челюсть. При этой аномалии расширяются показания к удалению зубов на верхней челюсти. В периоде сменного прикуса последовательно удаляют зубы по Хотцу, в периоде постоянного прикуса чаще удаляют первые премоляры, реже вторые или первые постоянные моляры. В области перемещаемых зубов можно сделать компактостеотомию. Длительность аппаратурного лечения зависит от возраста, в котором лечение начато, степени выраженности патологии и трудности ее устранения, формы прогнатического прикуса, возраста пациента, качества аппарата и др. Длительность лечения зубоальвеолярных форм от нескольких месяцев до 1,5 лет, гнатических и краниальных - нескольких лет. При лечении гнатических и краниальных форм нормализация окклюзии может не дать удовлетворительного эстетического результата. В этих случаях после предварительного аппаратурного лечения проводится реконструктивное оперативное лечение, которое завершается достижением множественных бугрово- фиссурных контактов применением эджуайз-техники или других систем ПО в сочетании с межчелюстной тягой. Аппаратурное лечение перед оперативной реконструкцией ставит задачей создать правильной формы зубные дуги и обеспечить оптимальный результат хирургического лечения. Результаты лечения бывают устойчивыми после устранения нарушений функций зубочелюстной системы и создания множественных окклюзионных контактов. Применение аппаратов для удержания результатов лечения тем более необходимо, чем старше возраст пациента. Ретенционный период может быть равен периоду активного лечения яли значительно превышать его. Несъемные ретейнеры иногда фиксируются на всю жизнь. Профилактика прогнатического прикуса - это комплекс мероприятий, направленных на предупреждение и устранение этиологических и патогенетическх факторов, способствующих возникновению симптомо-комплекса прогнатического прикуса. К мероприятиям первичной профилактики можно отнести профилактику родовых травм, правильную организацию вскармливания ребенка с момента рождения; профилактику детских болезней, в том числе рахита; профилактику кариозной болезни. Патогенетическая профилактика включает устранение вредных привычек; санацию носоглотки и обучение носовому дыханию; протезирование дефектов зубных рядов при преждевременной потере зубов и др. Раннее выявление и лечение прогнатического прикуса предупреждает развитие отягощенных морфофункциональных нарушений, сокращает сроки лечения, повышает устойчивость результатов лечения. 111 ГЛАВА ВОСЬМАЯ. ПРОГЕНИЧЕСКИЙ ПРИКУС. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА Прогенический прикус относится к сагиттальным аномалиям прикуса и характеризуется смещением нижнего зубного ряда в окклюзии кпереди по отношению к верхнему или верхнего зубного ряда по отношению к нижнему - кзади, полностью или частично. Angle в предложенной им классификации относит нарушение окклюзии, которое характеризуется передним положением нижних первых постоянных моляров по отношению к верхним первым постоянным молярам при перекрытии нижними передними зубами краев верхних, к Ш классу. В литературе для характеристики этого вида патологической окклюзии применяются и другие термины: мезиальный прикус, прогения, антериальный прикус и некоторые другие. Целью занятия является обучение студентов клинической и лабораторной диагностике аномалий зубов, зубных рядов и челюстных костей, приводящих к прогеническому прикусу, определению показаний к ортодонтическому лечению и планированию лечебных мероприятий. Задачами студента являются: клиническое обследование пациентов с симптомом "прогенического прикуса"; формулировка предварительного клинического диагноза; 3) дифференциальная клиническая диагностика; определение показаний к лабораторной диагностике, включение данных лабораторной диагностики в окончательный диагноз: планирование объема лечебных мероприятий; выбор средств лечения. Прогенический прикус определяет внешнее сходство пациентов: подбородок выступает вперед, верхняя губа западает, профиль лица вогнутый. Выраженность указанных внешних признаков зависит от степени морфологических и функциональных нарушений. В основу дифференциальной морфологической диагностики положены зубные, зубоальвеолярные, гнатичесхие и краниальные разновидности 112 прогенического прикуса. Каждая из названных форм может сочетаться со смещением нижней челюсти. "Ложная" или "фронтальная" разновидность прогенического прикуса характеризуется обратным фронтальным перекрытием резцов. В боковых отделах зубных рядов обычно сохраняются правильные Ькклюзионные взаимоотношения. Причинами этой формы могут быть •смещение зачатков верхних фронтальных зубов вследствие травм или воспалительных заболеваний в области верхушек корней временных рубов, задержка рассасывания корней временных фронтальных зубов, ■увеличение фронтального нижнего сегмента (сверхкомплектные зубы, кремы между зубами), уменьшение верхнего фронтального сегмента ^врожденное отсутствие одного или обоих вторых верхних резцов или аномалия их формы). Вестибулярный наклон нижних фронтальных зубов с наличием между ними трем может быть вьвван вредными привычками сосания или прикусывания верхней губы, языка, пальцев, посторонних предметов. Другая форма "ложного" прогенического прикуса называется "принужденным" прогеническим прикусом и характеризуется смещением нижней челюсти вперед с выходом суставной головки из суставной ямки на скат суставного бугорка для совмещения зубных рядов £ максимальных окклюзионных контактах. Причинами "принужденной" %ормы прогенического прикуса могут быть: неравномерное стирание бугров временных зубов (наличие нестершихся временных клыков), вредные привычки, сон с опущенной на грудь головой (рис.56А,Б), Подкладывание кисти руки или кулака под подбородок в положении сидя, привычное выдвижение нижней челюсти при увеличении язычной Шшдалины и прочее. Ведущим в патогенезе "принужденной" формы окклюзии является создание окклюзионных наклонных плоскостей в боковых отделах зубных рядов в период сменного при суса соответствующих выдвинутому на скат суставного бугорка положению суставной головки нижней челюсти. В клинике начального периода сменного прикуса принужденное смещение нижней челюсти не вызывает жалоб больных, однако с У Шозрастом происходят определенные морфологические изменения Ьисочно-нижечелюстных суставов, повышаются требования к их ■функции, согласованности движений в суставах с анатомией окклюзии. ■Возникают боли в суставах, хруст, щелканье,что можно обьяснить L ИЗ перерастяжением связочного аппарата,атипичными движениями суставного диска.  рис.56.Прогенический прикус . А - фасный снимок лица, Б - прикус спереди. Для дифференциальной диагностики "ложных" форм прогенического прикуса используется клинический прием смещения нижней челюсти дистально. Если пациент может сместить нижнюю челюсть назад до краевого смыкания резцов и при этом соотношения первых постоянных моляров становятся характерными для правильно1 о прикуса, то при клинической диагностике такую форму прогенического прикуса можно рассматривать как "ложную" и проводить соответствующее симптоматическое лечение. Гнатические формы прогенического прикуса могут быть следствием недоразвития верхней челюсти или чрезмерного роста нижней. Большой размер нижней челюсти может быть врожденной особенностью строения костей лицевого отдела черепа,передающейся по наследству.В этом случае чаще встречается физиологический прогенический прикус, который характеризуется множественными контактами между зубными рядами в переднем и боковых участках. Такая окклюзия является анатомическим вариантом, который не подлежит ортодонтическому лечению. Причинами увеличения нижней челюсти. 114 |сопроводающегося патологическим прогеническим прикусом, могут быть: укороченная или неправильно прикрепленная уздечка языка, макроглоссия, гипертрофия небно-глоточных миндалин, ротовое дыхание, гиперфункция гипофиза в подростковом возрасте и ее следствие-акромегалия. В перечисленных случаях в патогенезе увеличения нижней челюсти ведущим является избыточное давление на нее со стороны языка (большой, при увеличении его размера; не поднимается к своду неба при укорочении уздечки; смещается кпереди при увеличении миндалин). Объясняя патогенез, можно говорить о реактивной нижней макрогнатии. Макрогнатия нижняя может быть результатом увеличения тела нижней челюсти, ее ветвей, увеличением нижнечелюстных углов или сочетанием этих нарушений. Недоразвитие верхней челюсти можно связать с множественной врожденной гиподентией на верхней челюсти, множественной ретенцией верхних зубов или ранней их потерей, хроническим воспалительным процессом (например, остеомиелит) верхней челюсти в период ее роста, врожденной расщелиной альвеолярного отростка и верхней челюсти. Перечисленные причины могут нарушать аппозиционный или шовный рост верхней челюсти. В клинике гнатических форм к общим симптомам для всех разновидностей прогенического прикуса присоединяются удлинение нижней части лица ( при увеличенных нижнечелюстных углах и открытом прикусе), напряженное смыкание губ или зияние ротовой щели, зубоальвеолярное удлинение передних участков зубных дуг, нарушение формы сагиттальной : окклюзионной кривой, затрудненное откусывание и пережевывание пищи, шепелявость речи. В результате неправильной жевательной нагрузки наблюдаются отложения зубного камня на нижних передних зубах, поражение их кариесом, гингивиты, болезни пародонта. Клиническая дифференциальная диагностика с зубными и зубоальвеолярными формами, как было указано выше, основывается на возможное™ пациента установить фронтальные зубы встык. Краниальная форма прогенического прикуса обусловлена генетическими или врожденными особенностями строения костей лицевого отдела черепа. Верхняя челюсть может иметь заднее положение в пространстве скелета головы при ее нормальном размере, равно как Нижня челюсть может характеризоваться передним положением. Переднее положение нижней челюсти в лицевом скелете может быть 115 следствием низкого расположения височно-нижнечелюстных суставов. Нельзя исключить возможность появления краниальных форм прогенического прикусае в процессе роста ребенка вследствие болезней детского возраста, нарушений кальциевого обмена в результате рахита или других болезней. Прогенический прикус может наблюдаться в различные возрастные периоды. Выстояние десневого валика нижней челюсти по отношению к десневому валику верхней челюсти свидетельствует о возможном формировании прогенического прикуса при прорезывании временных зубов. Прогеническое соотношение зубных рядов встречается в периоды временного, сменного и постоянного прикусов. Диагноз устанавливают на основании данных клинического обследования, изучения диагностических моделей челюстей, фотографий лица (оценка профиля лица в профильном поле Дрейфуса), данных рентгенологических методов исследования (ортопантомографии, боковых телерентгенограмм головы, томографии височно-челюстных суставов). Выявление нарушений клиническими и лабораторными методами позволяет наметить лечебные мероприятия по устранению симптома прогенического прикуса ортодонтическими аппаратами или хирургическими, ортодонтическими и сочетанными методами осуществить патогенетическое лечение. Лечение нарушений зубочелюстно-лицевой системы, сопровождающихся симптомом прогенического прикуса, и прогноз этого лечения зависят от выраженности морфологических и функциональных нарушений и возраста пациента. В период формирования и стабильного существования временного прикуса основное внимание следует уделить нормализации роста челюстей и их альвеолярных отростков. Если недоразвитие верхней челюсти или чрезмерное развитие нижней заметны у новорожденного, можно до прорезывания резцов стимулировать рост верхней челюсти в переднем участке массажем десневого валика. Не следует делать попыток сдержать рост нижней челюсти в этом возрастном периоде, так как выбор опоры для такого лечения опасен осложнениями. До прорезывания первых зубов следует хирургическими методами нормализовать длину уздечки языка. В период сформированного прикуса лечение заключается в устранении вредных привычек и нормализации нарушенных функций. С этой целью применяются все виды миотерапии 116 для круговой мышцы рта и мышц языка - массаж, волевая гимнастика, электростимуляционная тренировка. Применение вестибулярных (стандартных или индивидуально изготовленных) или вестибулооральных пластинок с упором для языка в сочетании с тренировкой мышц приротовой области позволяет получить устойчивый положительный результат лечения. Следует не забывать о ранее изложенных принципах лечения: в указанном случае необходимо устранить препятствие в окклюзии. При незначительном резцовом перекрытии можно провести избирательное пришлифовывание резцов, клыков, а иногда и бугров моляров; в других случаях необходима дезокклюзия с помощью любого пломбировочного материала методом запечатывания фиссур боковых зубов или ортодонтического съемного или несъемного (каппы на боковые зубы) аппарата. Шапочка с подбородочной пращой и горизонтальной тягой облегчает дистальное смещение нижней челюсти и препятствует ее выдвижению. Активный период лечения в этом возрасте длится около месяца. После достижения множественных контактов между зубными рядами следует активно наблюдать за состоянием окклюзии весь период сменного прикуса. В период сменного прикуса при небном прорезывании верхних фронтальных зубов применяют для вестибулярного перемещения последних аппаратуру Шварца с различными видами протрагирующих пружин или винтами (рис. 57). Если верхние резцы установились в обратном перекрытии с нижними, к аппарату добавляются элементы (окклюзионные накладки) для дезокклюзии фронтальных зубов до 0,5 мм. Лечение продолжается от 1 до 4 месяцев. Прогенический прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону может иногда самоустраниться при прорезывании первых постоянных моляров, которое сопровождается физиологическим повышением прикуса и освобождением резцов верхней челюсти от тормозящего их смещение вперед давления со стороны нижних резцов. Применение шапочки с подбородочной пращой и горизонтальной резиновой тягой позволяет устранить привычное смещение нижней челюсти. При этом перемещение фронтальных постоянных зубов из обратных резцовых контактов проводят указанными выше методами (например, аппаратурой Шварца), а разобщение прикуса осуществляют на боковых временных зубах (нельзя разобщать прикус на первых 117  ""' ■firssr—™»—"—— П нижней челюсти следует считать создание устойчивых окклюзионных контактов первых постоянных моляров и моляров временных, что требует более длительного (в сравнении с предыдущим) лечения: от 4 месяцев до 1 года. При глубоком обратном резцовом перекрытии можно использовать аппарты с наклонными плоскостями - коронки Катца (рис.50),аппарат Брюкля (рис.49).Эти аппараты позволяют одновременно отклонять фронтальные верхние зубы вестибулярно, нижние - орально и одновременно за счет вертикальной составляющей силы (рис.52) получить зубоальвеолярное укорочение в области фронтальных верхних зубов. Боковые зубы, по мысли авторов, аппаратов перемещаются вертикально, верхние навстречу нижним. Однако при разобщении окклюзии на фронтальных зубах межокклюзионное пространство в боковых отделах нередко заполняет язык и желаемое зубоальвеолярное удлинение не происходит. Лечение гнатических форм прогенического прикуса требует значительных временных затрат и представляется технически сложным. При гнатической форме прогенического прикуса, обусловленного увеличением размеров нижней челюсти, задача ортодонтического лечения состоит в задержке роста нижней челюсти и создании условий - для роста верхней. Сдержать рост нижней челюсти можно шапочкой с ' подбородочной пращой и внеротовой тягой. Направление внеротовой |тяги должно быть горизонтальным (вдоль тела нижней челюсти) и одновременно от подбородка к головке суставного отростка. Такое направление внеротовой тяги способствует изменению формы нижней челюсти.уменьшению ее углов. Наибольший эффект пользование внеротовой тягой дает в периоды активного роста нижней челюсти в длину, которые частично совпадают с периодами прорезывания первых постоянных моляров и резцов, клыков. По возрасту количественный прирост костной ткани у девочек в 5-7 и 10-13 лет, у мальчиков 5-7 и 12-15 лет. Задержать рост нижней челюсти можно последовательным удалением зубов на нижней челюсти но Хотцу, удалением первых нижних постоянных моляров. При недоразвитии верхней челюсти в периоде сменного прикуса задача ортодонтического лечения состоит в стимуляции ее роста. С этой целью можно воздействовать на небный шов съемными аппаратами с винтами разных конструкций.расширяющими пружинами (рис.58). 118 11У   рис.58.Съемные аппараты с винтами разных конструкций, расширяющими пружинами. В период усиленного роста челюсти эффективно применение регулятора функций Ш типа Френкеля, верхнегубные пелоты и щечные щиты которого отстоят в области переходной складки от вестибулярной стороны альвеолярного отростка верхней челюсти на 2-3 мм. Активное лечение регулятором функций стимулирует рост верхней челюсти и перемещает верхние зубы в вестибулярном направлении. Активизировать рост верхней челюсти и ее мезиальное смещение можно внеротовой тягой с применением маски Delaire (рис.59). 120 1  I рис.59.Маска Delaire. Для лечения резко выраженных зубоальвеолярных форм прогенического фикуса и сочетанных гнатических разновидностей применяют дапараты с одновременным воздействием на обе челюсти: пластинки Шварца (с винтом, протрагирующими пружинами на верхней челюсти;с |&тракционной дугой на нижней челюсти) с межчелюстной косой резиновой тягой от нижних клыков до верхних первых постоянных Моляров; аппарат Башаровой; активаторы Андрезена-Хойпля, Вундерера, Кламмта; бюгельный активатор Френкеля; бионаторы Бальтерса, Ионсона; эластичный формирователь прикуса Бимлера. Лечение небного положения фронтальных верхних зубов в период Постоянного прикуса осуществляется теми же аппаратами, что и в Предыдущем периоде. Можно применять несъемные конструкции {Edgewise технику) с обязательной дезокклюзией. В этом возрастном Периоде небное положение фронтальных зубов верхней челюсти часто Сопровождается недостатком места для них в зубной дуге. Вопрос места 1ля неправильно стоящих зубов может быть решен до прорезывания 1Торых постоянных моляров усилением физиологического роста верхней 12!  челюсти (расширяющие пластинки, регулятор функций Френкеля Ш типа), дистальным перемещением боковых зубов. В более старшем возрасте можно применить сошлифование апроксимальных поверхностей зубов, удаление зубов.Лечение у взрослых прогенического прикуса со смещением нижней челюсти очень актуально, так как с возрастом усиливается дисфункция суставов и окклюзии, возникает нервно-мышечный болевой синдром. Однако прогноз лечения взрослых неблагоприятный. Правильного резцового перекрытия достигают съемными и несъемными конструкциями аппаратов, что позволяет больным ощутить временный комфорт. Главная же задача создания хороших окклюзионных контактов в боковых отделах, исправления резко выраженной сагиттальной окклюзионной кривой остается нерешенной. Эта задача решается пришлифовыванием зубов, восстановлением окклюзионных контактов несъемными протезами или съемными бюгельными протезами с окклюзионными накладками на жевательную поверхность боковых зубов, зубоальвеолярным вытяжением эджуайс-техникой с предварительной компактостеотомией. Однако все эти методы не удовлетворяют клиницистов, так как приводят к перегрузке передних зубов, возникновению заболевания пародонта, ранней потере зубов. Аппаратурное лечение гнатических форм прогенического прикуса имеет задачей достигнуть удовлетворительную окклюзию. Применяется "эджуайс-техника", нередко после предварительного удаления отдельных зубов, межчелюстная и внеротовая резиновая тяга для перемещения отдельных зубов и создания хороших межокклюзионных контактов. Лечение ускоряется после компактостеотомии. После окончания лечения требуется очень длительный ретенционный период с применением несъемных или съемных ретейнеров. При резком сужении верхней челюсти до завершения оссификации скелета, что подтверждается рентгенологическим исследованием, можно использовать аппараты для ускоренного раскрытия небного шва (Дерихсвайлера, Хорошилкиной рис,60), а после оссификации шва исправить оккклюзию. Аппаратурное лечение позволяет восстановить функцию жевания, но не всегда удовлетворяет эстетическим требованиям больного. Наиболее благоприятный результат при лечении гнатических и краниальных форм прогенического прикуса достигается реконструкцией лицевого скелета хирургическими методами. Э.'и методы требуют предварительной 122 подготовки формы зубных рядов ортодонтическими аппаратами и коррекции окклюзии в послеоперационном периоде.  рис.60. Аппарат Хорошилкиной. К мероприятиям первичной профилактики можно отнести организацию питания с достаточной функциональной нагрузкой на все группы зубов, профилактику кариозной болезни, травм, детских болезней. Патогенетическая профилактика включает рассечение и пластику короткой уздечки языка, выравнивание линии окклюзии сошлифовыванием нестершихся резцов и клыков, протезирование дефектов зубных рядов. Раннее выявление и лечение прогенического прикуса предупреждает развитие отягощенных морфофункциональных нарушений, сокращает сроки лечения, повышает устойчивость результатов лечения.  |