Железный, Плотникова - Ортодонтия. Ортодонтия и детское протезирование
 Скачать 1.36 Mb.
|
  ISSN 0374-9959 П.А.Железный, Н.А.ПлотниковаОРТОДОНТИЯ И ДЕТСКОЕ ПРОТЕЗИРОВАНИЕ НОВОСИБИРСК 1998 ПРЕДИСЛОВИЕ ВВЕДЕНИЕ В МЕТОДОЛОГИЮ КЛИНИЧЕСКОГО МЫШЛЕНИЯ Курс ортодонтии занимает важное место в клиническом образовании студента в медицинском институте. Полноценная реабилитация стоматологических больных связана с восстановлением окклюзии. Предмет окклюзии имеет прямое отношение ко многим вопросам теории и практики стоматологии. Для функциональной гармоничной окклюзии необходима физическая гармония между зубами и суставами. В динамике формирования физической гармонии окклюзии особое место занимает связь формирования и прорезывания зубов с ростом челюстей. Это и определяет место ортодонтии в профессиональном образовании стоматолога в разделе стоматологии детского возраста. Структура учебного пособия к практическим занятиям по ортодонтии предполагает освоение студентом методологии клинического мышления, логики клинического диагноза. Умение применять их в клинике студент должен постоянно тренировать на практических занятиях при разборах больных на всех стоматологических кафедрах и в процессе самостоятельной работы. Содержание каждой темы занятия включает более или менее подробное изложение последних на сегодняшний день публикаций конкретных учебных элементов в соответствии с этапами структуры клинического мышления.Приводится список литературы. Решение тестовых заданий позволяет провести самостоятельную работу по проверке усвоения теоретического материала и возможности использования имеющихся знаний в практической работе. 4 Врачебное или клиническое мышление - это мыслительный процесс рача с момента встречи с больным до момента его выздоровления, езультатом которого является формирование клинического диагноза, план ечения и его реализации. "Выработать навыки быстрого и правильного нализа наблюдаемых явлений при обследовании пациента, умение ыделить главное, ведущее в патологическом процессе, расставить по воим местам второстепенное, сформулировать диагностическую гипотезу, пределить степень ее вероятности, наметить план лечения - все это озможно лишь после глубокого освоения основ клинического мышления" А.Д.Куимов, 1993). Исторические представления и трактовка диагноза болезни человека значительной мере находят свое отражение в последовательности овременных умозаключений, составляющих отдельные этапы линического мышления. С чего начинает история диагностического роцесса, с того же начинает и логика в диагностике конкретного случая аболевания. Способы распознавания заболеваний в истории развития иагностики связаны с общими идеями, господствовавшими в медицине оответственно менявшимся мировоззрениям относительно этиологии патогенеза. Длительное время основное, едва ли не решающее, значение происхождении самых разнообразных местных , а частично и общих асстройств придавалось изменениям величины, формы, консистенции, оложения органа. Рудольф Вирхов, заложивший морфологические сновы научной клинической медицины, призывая во всех случаях искать атологический субстрат болезни, говорил, что "это и есть то, что я азываю анатомическим мышлением. Я утверждаю, что ни один врач не ожет разумно мыслить о болезненных явлениях, если он для них не аходит определенного места в теле". Поиск в клиническом мышлении «атомической системы или органа как "места болезни" становится ервым шагом абстракции, т.к. в сознании врача больной как целое делится а части по анатомическому принципу и органопатологический диагноз вляется, с одной стороны, определенным приближением к истине /глубленное знание), а с другой стороны, в силу его абстракции -гдалением от нее. Расчленение организма человека на органы и ткани, а оследние на отдельные клетки логически привело медицину на рубеж 5 максимальной абстракции. Это методологический предел анатомического периода. "Одна анатомия никогда не сможет ничего объяснить", - считал великий французский физиолог К.Бернар. "Медицина всегда начинается с клинического наблюдения, но как только явления констатированы, необходимо, чтобы сразу же явилась физиология и распутала хаос, разъяснив внутренние явления, скрытые под этой внешностью". Таким образом, в клиническое мышление наряду с патологическими представлениями вводится понятие о функциональном или патофизиологическом диагнозе. Наблюдавшиеся в ряде случаев нарушения функций при отсутствии отчетливых объективных изменений заставили признать возможность так называемых функциональных расстройств без установленного анатомического субстрата, что, казалось бы, противоречило представлениям о тесной связи между функцией органа и его анатомическим строением. Научное объяснение подобных нарушений долгое время отсутствовало, пока на очередь дня не встал вопрос о роли нервной системы в регуляции функции органов и систем. Таким образом, как физиологическое состояние организма, так и различные патологические состояния его не могут быть правильно поняты без признания важнейшего принципиального положения, что нет заболеваний отдельных органов, в которых организм не участвовал бы в той или иной мере. Изучение патогенеза различных заболеваний показало, что знание этиологического фактора недостаточно для понимания различий в течении одного и того же процесса у разных лиц или для выяснения невосприимчивости к заболеванию при наличии равных, казалось бы, условий. Дальнейшее развитие клинического мировоззрения связано с именем основателя русской физиологической школы И.М.Сеченова. Основной постулат его научной деятельности - единство организма и окружающей среды. "Организм без внешней среды, поддерживающей его существование, невозможен, поэтому в научное определение организма должна входить и среда, влияющая на него". Итак, первый этап клинического мышления выделяет систему (или орган), наиболее пораженную патологическим процессом, и определяет патофизиологический характер заболевания (воспаление, дистрофия, новообразование...) и завершается названием нозологической формы заболевания по какой-либо современной классификации, которое ближе всего соответств>ет данному заболеванию. Высказанный предварительный нозологический диагноз является сой гипотезой, которая будет иметь основное значение в формировании слинического диагноза. Гипотеза должна иметь высокую степень юстоверности. Существуют различные пути проверки вероятности научных гипотез. Клиническая медицина пользуется методом, который основан на принципе последовательного сравнения сходных по ;имптомам нозологических форм. Это метод вероятного или дифференциального диагноза. Как бы подробно и последовательно не проводился дифференциальный диагноз, нозологический диагноз остается максимальной абстракцией. Этот метафизический рубеж в развитии клинического мышления преодолен отечественными клиницистами (М.Я.Мудров, Г.А.Захарьин). Диагноз болезни является первым шагом к диагнозу больного. По определению Г.А.Захарьина, диагноз - это не только определение болезни, но и распознавание всех особенностей больного. Определение становится возможным лишь после выяснения состояния нервной системы, реактивности организма больного, наследственных влияний, бытовых и семейных условий, профессии, положения в обществе и др. Все это в совокупности способствует раскрытию индивидуальности больного. Т.о., следующий этап клинического мышления - синтез, основанный на целостном восприятии больного, который возвращает мысль врача от абстрактного диагноза к реальной конкретности - больному человеку. Этот период развития клинического мышления может быть назван периодом патогенетического диагноза и связан с именем основателя крупнейшей школы русских клиницистов С.П.Боткина. Задачей врача при обследовании больного является получение достаточного количества данных для построения диагноза как исходного этапа при назначении обоснованного лечения. Диагноз в практическом смысле обычно понимают как законченное выяснение (распознавание) болезни. Между тем, диагноз является понятием динамическим, так как заболевание является процессом (а не стабильным состоянием). С развитием и течением патологического процесса на фоне развития и жизнедеятельности самого субъекта может изменяться и диагноз, который не является неподвижным, ограниченным актом познания. Процесс клинического мышления не заканчивается формулированием патогенетического диагноза, а продолжается весь период наблюдения и лечения больного.Принцип динамичного наблюдения и оценки больного является реальным основанием для прогноза и лечения. Итак, творческий диагностический процесс врача представляет логический цикл исследования. Потребность в знании врачами законов логики определяется тем, что диагностические ошибки являются не столько результатом недостаточной медицинской квалификации, сколько неотвратимым следствием незнания и нарушения элементарных требований законов логики (В.П.Казначеев, А.Д.Куимов, 1984). Логические познания повышают не только качество диагноза, но и профессиональный уровень врача, эффективность его лечебно-профилактической работы. Логический подход к своему мышлению на основе современных медицинских и логико-методологических знаний является неотъемлемой предпосылкой развития не только теоретической, но и практической медицины, развития дисциплинированности мышления врача. Увеличение и совершенствование специальной техники, появление принципиально новых приборов не упрощают, а усложняют диагностическое мышление врача, т.к. он вынужден осмыслить и связать гораздо большее число симптомов, что, как правило, снижает точность и увеличивает время постановки диагноза. "Самый быстрый, простой, общедоступный, организационно и экономически выигрышный путь резкого повышения врачебной квалификации лежит не столько через новые тонкие методы исследования, сколько через более рациональное клиническое мышление" (В.С.Смоленский, 1979). Логическую структуру клинического диагноза можно разделить на 5 этапов: 1) Выяснение анатомического субстрата болезни. Выяснение патолого-анатомического и патофизиологического характера процесса. Формирование рабочей диагностической гипотезы. Выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путем дифференциальной диагностики. 5) Выяснение этиологии и патогенеза болезни у данного больного, формулирование клинического диагноза с учетом всех особенностей заболевания и его возможных осложнений, составление плана лечения, определение прогноза болезни, проверка диагностической гипотезы в процессе обследования и лечения больного. ГЛАВА ПЕРВАЯ. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА МЕСТНЫХ И ОБЩИХ НАРУШЕНИЙ ОРГАНИЗМА И ИХ РОЛЬ В ПАТОГЕНЕЗЕ ЗУБОЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВЫХ АНОМАЛИЙ Цепью практических занятий по диагностике зубочелюстно-лицевых аномалий является освоение и закрепление конкретных навыков клинического мышления и его логической структуры, т.е. освоение методологии диагностического процесса. Задачами студента на первом занятии являются: 1 ) правильное и всестороннее обследование больного; оценка полученных данных и использование их в логической структуре клинического мышления; формулировка клинического диагноза. Клиническое обследование является ведущим методом при постановке диагноза. Обследование больного начинается с паспортной части: фамилии, имени, отчества пациента, его пола и возраста, национальности. Необходимо отметить место проживания пациента, условия его воспитания и обучения, социальное положение. Сравнение паспортного возраста с соматическим, зубным и костным послужит выявлению отклонений роста и формирования зубочелюстной системы, а учет национальности позволит определить расовые особенности. Анамнез собирают со слов пациента и его родителей. Уточняют возраст родителей к моменту рождения ребенка, наличие наследственных, хронических, профессиональных заболеваний, семейных особенностей строения зубочелюстной системы, социально-бытовые условия жизни. Эти сведения помогут в поиске причин аномалий. Важно обратить внимание на состояние здоровья матери в период беременности. Важно знать, предпринимались ли попытки прервать беременность, имелись ли у матери неспецифические или специфические заболевания, гормональные расстройства, нарушение обмена веществ, токсикозы и в какой период беременности были эти заболевания. Уточняют, были ли отклонения в положении плода, не подвергался ли плод механической или термической травме, как протекали роды. Выясняют состояние здоровья ребенка с момента рождения,вид вскармливания, сроки прорезывания временных зубов, время, когда 8 Q ребенок начал ходить и говорить, в каком возрасте и какими заболеваниями болел, какие перенес операции. Особое внимание уделяется стоматологическим заболеваниям: преждевременная потеря зубов вследствие кариеса,травм или др.повреждений. Выясняют наличие вредных привычек, которые могут быть причинами зубочелюстных аномалий (утверждение родителей об отсутствии вредных привычек не может быть гарантией их отсутствия). Со слов родителей определяют наличие парафункций жевания, глотания, дыхания, речи. Важно определить, обращался ли ранее больной за ортодонтической помощью и каков был результат. Осмотр больного состоит из общего осмотра, изучения строения лица, обследования органов преддверия полости рта и собственно полости рта,зубов, зубных рядов и их соотношения в центральной окклюзии. Клиническое обследование завершается выявлением функциональных нарушений. На этом этапе диагностической работы пользуются образным понятием общепринятой возрастной нормы для характеристики изучаемой структуры. Целесообразна следующая последовательность (алгоритм) клинического исследования: Осанка; Лицо (фас, профиль); Преддверие полости рта: а) уздечка верхней и нижней губ, б) тяжи слизистой оболочки, в) глубина преддверия, г) состояние слизистой оболочки; 4. Собственно полость рта: а) язык (величина, подвижность, уздечка), б) глубина дна полости рта, в) небо (мягкое и твердое), г) миндалины; 5.Зубы (симптомы для характеристики): а) число, б) прорезывание, в) величина, г) форма. 10 д) цвет, е) структура твердых тканей; б.Зубные дуги (симптомы для характеристики): а) положение зубов (тесное, диастемы,тремы), б) сужение, в) расширение, г) удлинение, д) зубоальвеолярное укорочение, е) зубоальвеолярное удлинение; Прикус (вз аимоотношение верхней и нижней зубных дут в трех плоскостях). Функции. а) ж звание зубы височно-нижнечелюстнои сустав X жевательные мышцы б) глотание, в) дыхание, г) речь. Предложенный алгоритм исследования позволяет получить достаточно полный материал для постановки клинического диагноза. Для оценки осанки больного осматривают в фас, в профиль, со стороны спины и определяют положение головы, плеч, лопаток, живота, форму талии, ног, в том числе ступней, форму голеней, позвоночного столба, грудной клетки, спины, живота; наклон головы, таза. Уточняют наличие вторичных половых признаков, возраст появления менструаций у девочек. Эти сведения позволят дать характеристику роста и формирования организма и выявить патогенетическую связь зубочелюстно-лицевых аномалий с ослаблением опорно-связочного аппарата и нарушением осанки. Голова и лицо при их изучении в фас бывают широкими, средними и узкими. Их форма может Оыть подобна кругу, квадрату, ромбу, усеченному конусу, шестиграннику, треугольнику с основанием вверху 11 или внизу. Форма профиля может быть выпуклой, прямой или вогнутой. Индивидуальные особенности строения головы и лица могут подчеркнуть или сгладить нарушения, обусловленные аномалией прикуса. Оценивая лицо, следует подробнее описать его части, если их вид не соответствует общепринятому образному стандарту (направление взгляда, форма носа, его спинки, направление кончика носа, отклонения в развитии ушных раковин, нарушение смыкания и положения губ, сглаженность или резкая выраженность носогубных и подбородочных складок, трещины на красной кайме губ, заеды в углах рта, точечные углубления на коже подбородка, форму и размер подбородка, наличие двойного подбородка, величину угла нижней челюсти, относительные размеры ветвей и тела нижней челюсти). Л При осмотре преддверия полости рта обращают внимание на его глубину во всех отделах - переднем и боковых, состояние слизистой оболочки по признакам цвета, влажности и целостности, состояние выводных протоков околоушных слюнных желез, длину и место прикрепления уздечек губ и щечных тяжей. Важное значение имеет характеристика языка, поскольку его размер, форма, расположение, подвижность непосредственно влияют на параметры челюстей. Складчатость языка, продольные и поперечные борозды, гипертрофия глоточных миндалин могут указывать на недостаток пространства для языка, что приводит к нарушению его расположения и к развитию зубочелюстных аномалий. Обращают внимание на форму и целостность твердого неба, целостность и подвижность мягкого неба, глубину дна полости рта. Осмотр зубов позволяет выявить аномалии их числа, прорезывания, величины, формы, цвета, структуры эмали. По зубной формуле судят о соответствии зубного возраста паспортному. Неправильное положение отдельных зубов или их групп отражается на форме и величине зубоальвеолярных дуг. Для их характеристики имеют значение симптомы тесного положения зубов, наличие диастем, трем, симметричное или асимметричное сужение или расширение зубных дуг, укорочение или удлинение их, вертикальное изменение формы зубных дуг, т.е. зубоальвеолярное удлинение или укорочение в отдельных участках. Пороки развития и положения зубов,зубоальвеолярных дуг обусловливают изменения прикуса. При клиническом обследовании 12 оценивают смыкание зубных рядов в боковых и фронтальном отделах последовательно в трех взаимно перпендикулярных направлениях (сагиттальном, вертикальном, трансверзальном), уточняют выраженность отклонений и соответственно этому характеризуют прикус. Смыкание зубных рядов является важным симптомом, в значительной мере определяющим показания к лечению. В связи с этим установление разновидности нарушения прикуса рассматривают как предварительный диагноз зубочелюстных аномалий. 8. Основными функциями зубочелюстной системы являются жевание, глотание, речь, дыхание, открывание и закрывание рта. Нарушение жевания отрицательно влияет на пищеварение, может быть причиной перегрузки или недогрузки отдельных участков зубных рядов, зубоальвеолярного удлинения, смещения зубов в сторону дефекта или смещения нижней челюсти в различных направлениях. Основные компоненты жевательной системы: зубы, ЦНС и мышцы, височно-нижнечелюстные суставы. При клиническом обследовании функции жевания необходимо оценить функциональное состояние каждого из этих компонентов. Стабильное вертикальное и дистальное взаимодействие нижней челюсти с верхней обеспечивается межбугровым контактом зубов-антагонистов. Зубы также образуют направляющие плоскости для движения нижней челюсти вперед и в сторону в пределах контактов между зубами. Височно-нижнечелюстной сустав обеспечивает дистальное фиксированное положение нижней челюсти по отношению к верхней и создает направляющие плоскости для ее движения вперед, в стороны и вниз в пределах границ ее движения. Рефлекторные и произвольные движения нижней челюсти регулируются нервно-мышечным аппаратом. Функциональная ценность каждого зуба клинически определяется по состоянию его коронковой части и состоянию пародонта, площадью контактной поверхности зубов при артикуляционных движениях нижней челюсти (в центральной, передней и боковых окклюзиях). Для обследования височно-нижнечелюстных суставов применяют метод пальпации. С этой целью указательные и средние пальцы накладывают на область суставов и предлагают больному открыть и закрыть рот. Определяют симметричность экскурсии суставных головок.болезненность суставов. Путем аускультации выясняют наличие шума, треска, щелканья при движениях нижней челюсти. При максимальном открывании рта 13 измеряют расстояние между ре* ущими краями резцов. Состояние жевательных мышц изучают пальпаторно. Накладывают пальцы на средину собственно жевательной мышцы, а затем передний край височной мышцы, определяют симметричность сокращения мышц и оценивают состояние мышц в положении покоя челюсти. Неправильное глотание отрицательно влияет на формирование зубочелюстной системы и может быть причиной удлинения срока ортодонтического лечения и рецидивов зубочелюстных деформаций. С целью выявления типа глотания больному предлагают проглотить воду. Если в это время отмечают толчок кончика языка о внутреннюю поверхность губы и последующее ее выбухание, то диагностируют нарушение функции глотания. При этом зубные ряды разобщаются, увеличивается высота нижней трети лица. В некоторых случаях на коже подбородка и возле углов рта заметны точечные углубления ("симптомы наперстка"), характеризующие повышенное напряжение мимических мышц. Для определения особенностей артикуляции языка пациенту предлагают произнести фразы с большим количеством свистящих и шипящих (призубных) звуков. Нечеткое произношение (дислалия) и расположение кончика языка между зубными рядами свидетельствует о неправильной артикуляции, что нередко сочетается с наличием щели между зубными рядами. Ротовое дыхание характеризуется несмыканием губ, изменением положения языка, что влияет на формирование зубных рядов и прикуса. При этом обычно наблюдают спавшиеся ноздри, широкую переносицу, несомкнутые губы, двойной контур подбородка. Тип дыхания определяют по наличию и симметрии экскурсии волокон ваты у носовых ходов. Можно предложить пациенту удерживать во рту воду. Если дыхание ротовое, длительное удержание воды во рту становится невозможным. Задачу правильного и всестороннего клинического обследования больного можно решить: а) используя максимально полный алгоритм обследования, б) зная общепринятые на сегодняшний момент образные понятия возрастной морфологической и функциональной нормы изучаемой структуры. В период эмбриогенеза в определенной последовательности 14 происходит формирование лица, челюстей, зубов. Согласно данным эмбриологии, гистологии и физиологии, со 2-й недели беременности начинает формироваться лицевая часть головы. После окончания дифференцировки тканей в головном участке эмбриона образуются структуры мозговой, а затем и лицевой частей. Лицевая развивается из 7 жаберных дуг: лобной, 2 носовых, 2 верхнечелюстных, 2 нижнечелюстиых. С 6-7 недели внутриутробного развития начинается отграничение ротовой полости за счет образования твердого и мягкого неба, при этом язык опускается вниз, что становится возможным в результате быстрого увеличения размеров нижней челюсти. Под давлением языка стимулируется рост нижней челюсти. Рост зубов начинается с тонкой зубной пластинки, которая становится различимой к 8-й неделе беременности. Затем становятся заметными первые признаки зачатков временных зубов, развитие которых происходит в определенной последовательности и в тесной связи с ростом челюстей. На 3-м месяце внутриутробного развития в альвеолярных отростках челюстей появляются межальвеолярные перегородки. На 16-й неделе беременности наблюдается формирование и минерализация зубных тканей. На 5-м и 6-м месяцах эмбриогенеза в связи с усиленным развитием фолликулов происходит значительный рост альвеолярных отростков. На 7-м и 8-м месяцах их рост продолжается при замедлении темпа роста, с 9-го месяца зачатки временных зубов окружаются со всех сторон костной тканью, в связи с чем усиливается рост альвеолярных отростков. Происходит интенсивное обызвествление коронок временных зубов. Пренатальный период - чрезвычайно важный период в жизни организма, поскольку в основном в этом периоде возникают качественно различные структуры и идет бурный рост ранее возникших структур. Процесс роста идет волнообразно, т.е. ускоренное построение костной структуры сменяется периодами замедления. С клинической точки зрения важно учитывать, что под влиянием разных причин, действующих в периоды развития, ускоренного или замедленного роста, происходят нарушения, которые могут объяснить наличие той или иной зубочелюстно-лицевой аномалии или деформации. Формирование зубочелюстной системы после рождения человека можно разделить на 4 периода: период новорожденное™; период прикуса временных зубов; 15 период сменного прикуса; период постоянного прикуса. Каждый период прикуса делится по морфофункциональным признакам на 2 этапа, а каждый этап на 2 фазы. Ребенок рождается с так называемой младенческой нижней ретрогнатией , которая объясняется физиологической небходимостью исключения травмы подвижной нижней челюсти в родовых путях. Во фронтальном отделе между десновыми валиками имеется сагиттальная щель в среднем 5-6_мм (до 1 см). Есть между валиками и вертикальная щель- 2,5-2,7 мм. Функциональная нагрузка нижней челюсти во время акта сосания способствует ее быстрому росту в длину. К 6-8 мес жизни, к прорезыванию фронтальных зубов соотношение челюстей не имеет сагиттальной щели во фронтальном отделе. Большую роль в этот период играют характер и способ вскармливания. Естественное вскармливание способствует тренировке жевательных, мимических мышц и мышц языка в течение до 3 часов ежедневно, что способствует нормальному росту нижней челюсти. Хотя объем и темп роста костей обусловлены структурой наследственного генома, однако зоны роста подвержены влиянию окружающей среды. Поэтому неправильное, особенно искусственное вскармливание, при котором ребенок получает быстро и в большом количестве молоко, не способствует необходимой функциональной нагрузке. В ряде случаев ребенок вынужден даже смещать нижнюю челюсть кзади, чтобы проглотить пищу при запрокинутой голове. Все это задерживает нормальный рост нижней челюсти, тогда в дальнейшем физиологическая мандибулярная ретрогнатия может стать патологической. В момент рождения половины нижней челюсти соединены волокнистым хрящом. На 1-м году жизни рост нижней челюсти в ширину в области симфиза заканчивается в связи с его окостенением. Рост верхней челюсти на 1 -м году жизни осуществляется за счет швов. Период временного прикуса с анатомической и клинической точек зрения совпадает с первым шестилетним периодом роста и формирования детского организма. Этот период можно разделить на два трехлетних этапа: до 3 лет - формирующийся временный прикус и от 3 до 6 лет - сформированный временный прикус. Каждый из этапов состоит из трех фаз по 1,5 года. В первую фазу, от рождения до 1,5 лет, наблюдается интенсивный рост ребенка. В 6-8 месяцев + 2 месяца 16 начинается прорезывание временных зубов. Сначала прорезываются резцы и к концу первой фазы - первые моляры. Моляры поднимают межальвеолярную высоту - первое физиологическое повышение прикуса. В эту фазу наблюдается интенсивный рост зубоальвеолярньгх дуг. Во второй фазе (1,5-3 года) интенсивность роста зубоальвеолярньгх дуг несколько снижается по сравнению с первой фазой. Прорезываются временные клыки, вторые моляры и заканчивается формирование зубных дуг. В первой фазе второго периода рост и формирование альвеолярной дуги обусловливается формированием корней клыков и вторых моляров. К 4 годам после формирования корней временных зубов рост альвеолярных отростков челюстей практически прекращается и снова начинается в 5,5-6 лет. Период сменного прикуса приходится на следующие 6 лет жизни ребенка (с 6 до 12 лет). Его также можно разделить на два трехлетних этапа: начальный (6-9 лет) и конечный (9-12 лет). Каждый из них состоит из двух фаз по 1,5 года. В первую фазу первого этапа 8 временных зубов замещаются 12 постоянными. Первыми прорезываются постоянные моляры, не имеющие временных предшественников, затем происходит смена резцов. В эту фазу идет активный рост зубоальвеолярных дуг. Во второй фазе первого периода заканчивается формирование корней первых постоянных моляров и резцов, интенсивнось роста зубоальвеолярных дуг снижается. Характеристика окклюзионных контактов первого этапа в сагиттальной плоскости : дистальные поверхности верхних и нижних первых моляров расположены в одной плоскости при бугровых окклюзионных контактах. Высокие коронки постоянных жевательных зубов ( в сравнении с временными) и их бугровый окклюзионный контакт определяют второе физиологическое повышение прикуса. Первые моляры при прорезывании могут устанавливаться и в других вариантах, что зависит от разницы в размерах верхнего и нижнего вторых временных моляров или первых постоянных моляров. В этих случаях соотношение зубных рядов в сагиттальной плоскости на первом этапе периода сменного прикуса следует оценивать по соотношению временных клыков. Если временные клыки находятся в правильных фиссурнобугорковых контактах, то имеющийся прикус следует рассматривать как 17 нормальный. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ПРИЗНАКОВ I И II ЭТАПОВ ПРИКУСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ.
18 Перед прорезыванием фронтальных постоянных зубов происходит прирост размера переднего сегмента зубных рядов, поскольку суммарный размер нижних постоянных резцов больше такового временных на 3,8 мм в среднем, а верхних на 5,5 мм. Зачатки нижних резцов расположены позади временных зубов. Их правильное установление в зубной ряд осуществляется в результате давления языка. С началом смены резцов возникает мощный импульс роста альвеолярных отростков, достигающий пика при прорезывании боковых резцов. При этом увеличивается расстояние между временными клыками. Смена зубов на верхней челюсти начинается на 6-9 мес позднее, чем на нижней. При прорезывании фронтальные зубы перемещаются в вестбулярном направлении, что предотвращает их тесное положение. Второй этап - конечный период сменного прикуса. На этом этапе 12 временных зубов заменяются 16 постоянными. В первой фазе прорезаются нижние и верхние первые премоляры и нижние клыки, во второй фазе - вторые премоляры, верхние клыки и вторые постоянные моляры. Более активный рост зубоальвеолярных дуг происходит во второй фазе. Порядок смены зубов на верхней и нижней челюсти различный. На верхней челюсти сначала прорезаются первые премоляры, затем вторые премоляры и клыки (часто одновременно).Излишек места вследствие разницы в размерах премоляров и предшествующих им временных моляров (1,5 мм) устраняется за счет дистального перемещения прорезающихся верхних клыков. На нижней челюсти другой порядок смены зубов: сначала клыки, затем первые премоляры, затем вторые премоляры. Прорезывание постоянных клыков определяет рост челюстей в сагиттальном, вертикальном и трансверзальном направлениях. Так, нижние клыки перемещаются вертикально относительно основания челюсти на 10 мм (R. Frankel, 1971) - происходит 3 физиологическое повышение прикуса. Излишек места на нижней челюсти вследствие разницы в размерах премоляров и временных моляров (2,5 мм) устраняется за счет мезиального перемещения первых постоянных моляров. После прорезывания постоянных зубов, установления их в прикусе существенных изменений зубоальвеолярной дуги не обнаруживают. Особенно стабильным остается расстояние между постоянными клыками. Итак, рост зубоальвеолярной дуги определяется 19 ростом и прорезыванием зубов. С анатомической точки зрения в третьем и четвертом шестилетних периодах продолжается формирование постоянного прикуса. В третьем периоде - периоде деформировывающегося постоянного прикуса -формирование корней постоянных клыков и вторых моляров, которое продолжается в среднем 3 года после прорезывания зубов, сопровождается активным ростом зубоальвеолярных дуг и челюстей. Возраст от 18 до 24 лет с клинической точки зрения называют периодом сформированного постоянного прикуса.В начале этого периода в 18 лет прорезаются третьи моляры. Отсутствие их к 21 году или прорезывание латеральным смещением указывает на недостаточный рост челюстей в длину. С установлением постоянного прикуса процессы формирования и перестройки кости не прекращаются. Своей полной длины челюсти достигают во время прорезывания третьих моляров. Рост суставных отростков заканчивается к 19-23 годам,окостенение небного шва происходит в среднем к 25 годам. Таким образом, развитие и рост челюстных костей связаны с формированием и прорезыванием зубов, а также с единым процессом развития и роста организма. Они носят прерывистый, скачкообразный характер и совпадают с периодами активного роста всего организма. Физиологический, а не хронологический возраст дает правильное представление о развитии зубных рядов. Для этого наиболее рационально изучение соответствия хронологического, соматического, зубного и костного возраста. Взаимообусловленность формы и функции подтверждается при изучении связи формирования и прорезывания зубов с ростом челюстей и лица. С формированием постоянного прикуса изменяется форма окклюзионной поверхности зубных рядов от плоскостной к выраженной сферической. Такая форма окклюзионной поверхности зубных рядов наиболее целесообразна для восприятия жевательной нагрузки и ее правильной передачи на тела челюстных костей. Это придает прикусу взрослого человека значительную устойчивость. Изменяются формы суставных головок и ямок в связи с повышающейся функциональной нагрузкой. Нарушение прикуса - симптоматический диагноз, дальнейшая диагностическая работа заключается в выявлении иричинно- 20 следственных взаимосвязей нарушений. Варианты симптоматических диагнозов определяются по ведущему признаку - виду прикуса. Вид прикуса оценивают по трем параметрам: направлению смещения одной дуги относительно другой (сагиттальном, вертикальном и трансверзальном). Каждый из трех признаков может иметь 3 различных значения, т.е. З3 = 27 вариантов. В случае разных смыканий правой и левой сторон количество вариантов диагностических диагнозов возрастает. В ортодонтической диагностике следует учитывать взаимообусловленность формы и функции, поэтому в диагноз нужно включить нарушения функций. Затем определить сопутствующие нарушения общие и местные, которые нужно будет учесть в ходе лечения. В клинический диагноз вносятся последовательно : нарушение прикуса, неправильная форма зубных дуг, аномалии отдельных зубов, патология мягких тканей полости рта, нарушение функций челюстно-лицевой области, сопутствующие заболевания. 21 | |||||||||||||||||||||||||||