|
|
Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
104
Ортопедическое лечение полной потери зубов мере, что характерно для естественного жевательного аппарата. Однако и при наличии съемных протезов будет создана функциональная система жевания, хотя она и будет с «неполноценным» конечным результатом, имеющим спец ифические особенности для адаптации. Наличие искусственных зубов, кото рые заменяют периферические компоненты в виде естественных зубов (по П.К. Анохину) приводит к формированию принципиально новой системы с получением нового полезного результата. Организму не безразлично ка кой ценой он получает тот или иной результат. Принцип минимальности за трат усилий для получения того или иного результата главенствует в живой природе. Следовательно, для организма важно не только какой результат по лучен, но и то, как он получен. Внешний раздражитель, вступая в форме воз буждения в центральную нервную систему, распространяется отнюдь не ли нейно, как это постулирует классическая рефлекторная теория. Он непремен но вступает в тонкие взаимодействия с другими афферентными возбуждени ями, имеющими другой функциональный смысл, и только в зависимости от синтеза всех этих афферентаций создаются условия для формирования целе направленного действия. Определение адаптации данное В.П.Казначеевым (1973) представлено как «самосохранение функционального уровня саморе гулирующейся системы в адекватных и неадекватных условиях среды, выбор функциональной стратегии, обеспечивающей оптимальное выполнение глав ной конечной цели поведения биосистемы. Адаптационная реакция организ ма как ответ на однократное действие единичного раздражителя или суммы раздражителей развивается как минимум с момента начала внутреннего или внешнего средового воздействия, ограничена определенным промежутком времени (до полного восстановления сдвига гомеостатических констант и формирования качественно нового, отличного от предшествующего, функци онального состояния организма) и характеризуется гетерохронно протекаю щими в организме неспецифическими и специфическими физиологическими процессами ( Н. Selye, 1936; JI.X. Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А. Уколова, 1977, 1979). На самом деле любое изменение условий жизнедеятельности организ ма влечет за собой адаптацию организма к вновь изменившимся условиям его существования. Этот процесс происходит независимо от достижения или недостижения организмом состояния абсолютной адаптированности к чему- либо. Касаясь функции чего либо, адаптация в определенной степени подраз умевает выработку автоматизма (К. Ясперс, Н.П.Бехтерева).
В ортопедической стоматологии до сегодняшнего дня понятие адаптации имеет сравнительно узкое значение, подразумевая привыкание больного к зубному протезу. Однако эта проблема является одной из кардинальных в
Стоматология
стоматологии (Иорданишвили А.К.,2007), затрагивающая многогранные вза имозависимые биологические, психофизиологические, социальные, биотех нические, организационные факторы вопросы взаимоотношения пациента и врача, пациента и зубного протеза, типа нервной системы и т.д. (Курляндский В.Ю., 1969, 1977, Рубинов И.С.,1970, Драгобецкий М.К.,1986),
В.Ю.Курляндский (1969) адаптацию к зубному протезу разделил на три фазы.
Первая фаза - фаза раздражения. Наблюдается в день сдачи протеза. Для нее характерны - фиксированное внимание к протезу, как инородному телу, повышенная саливация, рвотный рефлекс, изменение дикции и фонетики, на пряженного состояния мимической и жевательной мускулатуры.
Вторая фаза - фаза частичного торможения, наступающая в период с 1 -го по 5 день. При этом наблюдается частичное восстановление дикции и фо нетики, жевательной функции, нормализуется слюноотделение, ослабевает рвотный рефлекс.
Третья фаза - фаза полного торможения - наступает от 5 -го до 33 -го дня после получения протеза. В этот период пациент не ощущает протез как ино родное тело, а наоборот, не может оставаться без него. Наблюдается полное приспособление мышечного и связочного аппарата к новой окклюзии, вос станавливается максимальная функциональная мощность.
М.К. Драгобецкий (1985) к пониманию проблемы адаптации к съемным протезам подошел несколько шире, разделив ее на четыре периода:
психологический (установка и мотивация); 2) биофизический, разде ленный на начальную адаптацию (фаза раздражения), частичную адаптацию (фаза затухания раздражения), полную адаптацию (безусловное охранитель ное торможение); 3) эмоциональной адаптации; 4) прогнозирования. Автор считает, что высокоэффективное протезирование съемными протезами зави сит не только от биологического состояния тканей и органов полости рта и челюстно-лицевой области, но и от психологического расположения к пред лагаемым конструкциям. Характер и глубина реакций пациента в отношении адаптации к протезам сугубо индивидуальны и зависят от комплекса психи ческих, интеллектуальных, социальных и других особенностей личности.
Исследования Л.М.Перзашкевича (1975, 1982), А.В.Цимбалистова (2000) по изучению реабилитации больных с позиции системного реагирования по казали, что с нарастанием морфологических и функциональных нарушений в процессе развития патологических состояний адаптационно-компенсаторный запрос к системе органов челюстно-лицевой области возрастает.
Ортопедическое лечение полной потери зубов Если рассматривать эту проблему с позиции фундаментальной медицины и классической физиологии, то привыкание или адаптацию к различным ви дам протезов, в особенности при протезировании беззубых челюстей, мож но охарактеризовать как вынужденное приспособление к новым условиям жизнедеятельности организма даже при обеспечении пациента качественны ми зубными протезами и соблюдении всех клинических и технологических требований. Поэтому трудно согласиться с узким трактованием адаптации к полному съемному протезу, когда возбуждение после наложения протеза че рез 5-33 дня сменяется торможением. Это показывает, некоторую оторван ность и неосведомленность с фундаментальными исследованиями в области общей проблемы адаптации человека.
Каждый организм ежесекундно представляет собой динамическое сочета ние устойчивости и изменчивости, в котором изменчивость служит его при способительным реакциям и защите его наследственно закрепленных кон стант (П.К.Анохин, 1962).
Одним из механизмов адаптации или приспособления является по П.К.Анохину афферентный синтез, представляющий собой сложный про цесс обработки потока поступающей в центральную нервную систему ин формации. С афферентным синтезом тесно связано использование аппаратов памяти, из которого извлекаются не только общие афферентные черты сло жившейся ситуации, но и признаки результатов, некогда получавшихся при аналогичных мотивационных состояниях. «Существенные признаки будуще го результата динамически формируются благодаря многосторонним процес сам афферентного синтеза с извлечением из памяти прошлого жизненного опыта и его результата» (П.К.Анохин, 1978).
Особого внимания при рассмотрении процессов адаптации заслуживают взгляды профессора Р. Славичека (2008), который говорит о том, что «жева тельный орган, его функции и дисфункции, их диагностика и лечение пред ставляют собой одну из самых сложных и интересных областей современ ной стоматологии. Этот орган заслуживает самого большого внимания и ува жительного отношения со стороны стоматологов, что требует глубоких раз мышлений и отказа от холистического (всеобъемлющего) подхода. Это озна чает необходимость пересмотра механистической философии, но без отка за от механических аспектов стоматологии. Современный стоматолог должен не только совершенствовать свои мануальные навыки, но и понимать обще соматическое значение жевательного органа». И далее он пишет: «Положе ние жевательного органа относительно организма в целом и его роль впол не подпадают под определение кибернетической системы... Безусловно, весь
я*ззй : - ?:‘ ш з* у-т-у у.-ь-; уэ -г у- % угу-т-уул--: у-v— у-зуугуу : , 07
Стоматология
организм участвует в реакции на постоянно изменяющиеся условия внутрен ней и внешней среды, что жизнедеятельность организма определяется следу ющими принципами:
Организм представляет собой саморегулирующуюся, самоорганизую щуюся и самовоспроизводимую динамическую систему.
Организм реагирует на условия окружающей среды и постоянно под вергается ее влиянию.
Организм должен постоянно адаптироваться к изменяющимся условиям окружающей среды.
Постоянная адаптация необходима для выживания организма.
Все органы и системы участвуют в процессе адаптации.
Организм использует функции всех органов и систем с целью обеспече ния выживания.
Анализируя процесс адаптации к полным съемным протезам, необходи мо отметить, что хотя пациент полностью теряет зубы, однако остается «же вательная память», которая помогает осваивать новый тип жевания с ис кусственными зубными протезами для получения необходимого результа та. При этом любой результат является следствием обратной афферентации, как успешного, так и неуспешного. Суть обратной афферентации заключает ся в том, что в любом физиологическом процессе или в поведенческом акте животного, который направлен на получение какого-то приспособительно го эффекта, обратная афферентация информирует о результатах совершен ного действия, давая возможность организму оценить степень успеха вы полняемого им действия. Т.е. через звено обратной афферентации осущест вляется постоянная оценка реально полученного результата с тем, который был запрограммирован в акцепторе результатов действия (П.К.Анохин, 1978; К.В.Судаков,1987). В соответствии с кибернетическими принципами весь ор ганизм является системой динамического контроля ответной реакции (Р. Сла- вичек 2008).
При формировании единого системного ответа на комплексно действую щие факторы организм стремится автоматизировать систему своих ответных реакций на действие раздражителя, переводя эти реакции из разряда «непри вычных» (не обязательно - стрессовых) в разряд «привычных». И именно этот «переход» составляет внутреннее содержание и смысл адаптации или привыкания.
«Всякая компенсация нарушенных функций, т.е. восстановление конечного полезного эффекта, может иметь место только с мобилизацией значительного числа физиологических компонентов, часто расположенных в различных ча-
Ортопедическое лечение полной потери зубов стях центральной нервной системы и рабочей периферии, однако всегда функ ционально объединенных на основе получения конечного приспособительного эффекта, необходимого в данный момент (П.К.Анохин, 1958). Понятие о при способлении организма к средовым изменениям шире понятия о компенсации. В то время как под первым подразумевают любые проявления адаптации ор ганизма, под вторым понимают только те изменения, которые обуславливают восстановление или замещение функций организма после тех или иных по вреждений. Поэтому при ортопедическом лечении беззубых челюстей, восста навливая утраченную жевательную функцию протезированием, мы, компен сируя, одновременно приспосабливаем, т.е. адаптируем организм.
Говоря об адаптации, мы в определенной степени можем в качестве осно вы базироваться на теории Г.Селье названную общим адаптационным син дромом (ОАС).
Г.Селье (1960) писал, что даже такие вполне физиологические стимулы, как кратковременное мышечное напряжение, психическое возбуждение или кратковременное охлаждение, уже вызывают определенные проявления ре акции тревоги, например стимуляцию коры надпочечников. Естественно предположить, что полное отсутствие зубов является стрессовым фактором. Однако здесь не идет речь о синдроме, включающем «триаду» обнаружен ных Г.Селье в 1936 году изменений, полученных в ответ на экстремальные повреждающие воздействия.
Ганс Селье ввел в медицинскую практику термин стресс.
Синдром стресса, или, иначе, общий адаптационный синдром (ОАС), про ходит три стадии:
«реакция тревоги», во время которой мобилизуются защитные силы.
стадия устойчивости или резистентности, отражающая полную адаптацию к стрессору. На этой стадии общие энергозатраты организма становятся меньше, чем на первой стадии: организм частично уже приспособился жить под давлени ем стрессирующего фактора. Если стрессирующий фактор действует сильно и длительно, то постепенно развивается следующая, третья стадия.
«стадия истощения», которая неумолимо наступает, если стрессор ока зывается достаточно силён и действует достаточно долгое время, поскольку «адаптационная энергия или приспособляемость живого вещества всегда конечна». Результат на этой стадии - устойчивость организма к внешним воз действиям резко снижается. То есть, создана база для возможного развития патологии на клиническом уровне.
По мере формирования устойчивой адаптации, нарушения гомеоста за, составляющие стимул стресс - симптома постепенно исчезают, как и сам
v"-r г*
V Г* ' 1 ПО
Стоматология
стресс-симптом, сыграв свою важную роль в становлении адаптации. Это со стояние между стрессом (агрессией) и адаптацией служит доказательством того, что стресс сложился в процессе эволюции как необходимое неспецифи ческое звено более сложного целостного механизма адаптации. В 1982 году Г. Селье определил стресс как совокупность стереотипных филогенетических запрограммированных реакций организма, которые вызываются любыми сильными, сверхсильными, экстремальными воздействиями и сопровожда ются перестройкой адаптивных сил организма.
По признанию Г. Селье то, что И.П.Павлов трактовал с точки зрения нервной системы, он перевел на язык и термины гуморальной системы. И.П.Павлов (1932) указывал, что «организм есть саморегулирующаяся си стема (точнее, машина), в высшей степени саморегулирующаяся система, которая сама себя поддерживает, сама себя исправляет, сама себя уравно вешивает и даже сама себя совершенствует, как целое непрерывно адапти руется к окружающей среде». Эту идею целостности и адаптации Селье по черпнул у Павлова, и это было положено в основу теории стресса. «Стресс есть неспецифический ответ организма на любое предъявление ему требо вания».
Поэтому, потеря всех зубов сама по себе уже является сильнейшим стрес совым фактором, к которому вынужден приспосабливаться человек.
Л.Х.Гаркави, Е.Б.Квакина, М.А.Уколова (1977, 1990) в разработанной ими «общей теории адаптационных реакций» все раздражители делят на сла бые, средней силы и сильные.
При этом в зависимости от силы воздействия, в организме развиваются 3 адаптационные реакции:
Реакция на слабые воздействия - реакция тренировки;
Реакция на воздействия средней силы, промежуточной между слабыми и сильными - реакция активации, подразделенная на спокойную и повышен ную;
Реакция на сильные, чрезвычайные воздействия - стресс Селье.
Исследования вышеперечисленных авторов показали, что кроме общей не специфической реакции на сильные раздражители - стресса, существуют так же общая неспецифическая адаптационная реакция на слабые раздражители, названная «реакцией тренировки» и общая неспецифическая адаптационная реакция на раздражители средней силы, названная Л.Х.Гаркави «реакцией ак тивации».
Естественно, каждая адаптационная реакция характеризуется определяю щим действием ЦНС. При реакции тренировки в мозгу преобладает состояние
Ортопедическое лечение полной потери зубов охранительного торможения, при реакции активации - умеренного физиоло гического возбуждения, а при стрессе - либо резкого возбуждения, либо за предельного торможения. Поддерживать длительно одну и ту же реакцию не обходимо, чтобы сделать ее стойкой. Адаптационные реакции формируются в подкорковых отделах мозга, которые относятся к медленно действующим си стемам с большой инерционностью. Систематическое повторение воздействий, вызывающих определенную реакцию, придает ей инерцию, стойкость. Гарка- ви JI.X. и соавт. (1977) пишут, что реакции организма, физиологическим пу тем, без повреждения, повышающие резистентность организма, должны найти самое широкое применение в борьбе с различными инфекциями, при травмах, хирургическом лечении, а также в невропатологии и психиатрии, спортивной и космической медицине. Полагаю, что и в стоматологии положения этой теории могут объяснить механизмы многих адаптационных реакций.
По этой «общей теории адаптационных реакций» вышеперечисленных ав торов, можно полагать, что беззубый человек подвергается сильному раздра жителю или стрессовому фактору, к которому наступает вынужденная устой чивость (резистентность) пациента, обусловленная надеждой на последующее восстановление жевательной функции путем протезирования полным съем ным протезом. Однако, полный съемный протез, сам по себе также является раздражителем, который можно отнести по J1.X Гаркави и соавторов (1990) к раздражителям слабой или средней силы.
Лечение любой болезни человека состоит из основополагающих момен тов, которые можно представить как ряд последовательных шагов на пути от болезни к здоровью. Не является исключением полное отсутствие зубов, которое можно приравнять к отсутствию жевательного органа в целом. Про блема компенсации утерянной в результате заболевания или повреждения организма функции может быть решена либо абсолютным восстановлением поврежденных компонентов, либо созданием новой функциональной систе мы, способной более или менее адекватно восполнить потерю. Казалось бы, что организму не нужно приспосабливаться к тому, что он уже приспособлен. Однако надо учесть, что потеря зубов и старение процессы взаимосвязан ные. Старение можно определить как развивающийся во времени процесс, который ведет к утрате организмом присущей ему способности легко прео долевать стресс, связанный с влиянием окружающей среды. Утрата способ ности к физической адаптации - это один из признаков старения. Поэтому не всегда достаточно лишь включить уже готовые механизмы конкретной функциональной системы, например, жевания, чтобы сразу компенсировать полное отсутствие зубов. При этом в начале лечения беззубый пациент
Стоматология
соответствует статусу больного и схема оказания ортопедической помощи будет представлена следующим образом: болезнь или полное отсутствие зу бов - обследование пациента - диагностика - план лечения - протезирование как лечебная процедура, которое должно привести к восстановлению гармо нии формы и функции жевательной системы и в последующем к автоматизму жевания, речи, дыхания. Они являются слагаемыми адаптации в результате проведенного качественного протезирования, приводящему пациента к здо ровью и свободе.
Полная потеря зубов является сильнейшим стрессовым фактором, отра жающимся на всей жизнедеятельности человеческого организма. Поэтому качественное протезирование беззубых челюстей является одним из важных мероприятий в поддержании гомеостаза и последующей адаптации к про тезам. В тоже время съемное протезирование само по себе связано с различ ными воздействиями. Адаптация, или приспособление, к протезу наступает постепенно и выражается в развитии нейромускулярной координации, вос становлении нарушенных функций речи, жевания, глотания и дыхания.
Адаптация в широком смысле означает удерживание существенных пере менных в физиологических пределах. Эти переменные весьма разнообразны, т.к. сочетают в себе психологию, нервно-рефлекторную составляющую, мио- динамику и т.д.
«Двигательная координация» понятие, хорошо известное в физиологии, где оно относится к способности организма так сочетать активность различ ных мышц, чтобы совершаемое движение точно следовало надлежащей тра ектории. Двигательная координация в свою очередь базируется на выработке новых условно-рефлекторных связей в связи с установлением на беззубые челюсти полных съемных протезов. Если в нормальной зубочелюстной си стеме двигательная координация начинается с периода молочного прикуса и последующего прорезывания зубов, снабженных приспособленным опор ным и удерживающим аппаратом, то при лечении беззубых челюстей фикса ция протезов имеет существенную не физиологичную специфику, требую щую напряжения нервно-мышечной системы челюстно-лицевой области для преодоления возникающих трудностей.
Согласно данным В.Ю. Курляндского (1958), на сроки адаптации больного к протезам влияют степень фиксации и стабилизации протеза, наличие или отсутствие болевых ощущений, особенности конструкции протезов и прочие факторы.
Адаптация к полному съемному протезу на одной беззубой челюсти при наличии антагонистов в виде естественных зубов или искусственных зубов
Ортопедическое лечение полной потери зубов на имплантатах протекает несколько по-другому. Здесь необходимо учиты вать особенности функциональной нагрузки на слизистую оболочку протез ного ложа, точнее назвать перегрузки, вызывающую травму СОПР.
В таких случаях от пациента требуется выдержка и терпение для выработ ки новых адекватных для физиологии слизистой оболочки протезного ложа нейро-мускулярных взаимоотношений.
Адаптация при лабильной нервной системе также является предметом при стального внимания лечащего врача. При этом необходимо учитывать то, что пациенты зачастую неправильно ориентированы на значение рвотного реф лекса. Необходимо убедить пациента в том, что рвотный рефлекс абсолютно необходимый физиологический барьер, выполняющий защиту организма и прежде всего желудочно-кишечного тракта от попадания инородных тел. В таких случаях врач должен иметь определенный объем информации по пси хологии человека, чтобы настроить пациента на преодоление психологиче ского неприятия протеза. Прежде чем закончить главу, мы должны напомнить другое очень важное физиологическое применение принципа обратной связи. В многочисленных примерах так называемого гомеостаза мы встречаемся с тем фактом, что обратная связь не только участвует в физиологических явле ниях, но и оказывается совершенно необходимой для продолжения жизни.
Подводя итоги этой главы можно сказать о том, что рассматривая адап тацию беззубых больных к съемным протезам, как узкую стоматологиче скую проблему, стоматолог в то же время решает общую проблему адапта ции к стрессу, вызванным потерей зубов в аспекте общего адаптационного синдрома Селье. При этом успешная адаптация к полному съемному проте зу способствует решению большей проблемы, обеспечивая полноценное пи тание и тем самым активно участвуя в поддержании гомеостаза всего орга низма.
ВДЩ—МНЯИМОМШИИЮЯИЯШ из
|
|
|
Скачать 1.78 Mb.