Темирбаев, М.А. Ортопедическое лечение полной потери зубов. Ортопедическое лечение полной потери зубов
 Скачать 1.78 Mb.
|
|
ГЛАВА 9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ В области стоматологии за последние годы достигнуты большие успехи, однако протезирование беззубых челюстей до настоящего времени остается одной из актуальных в клинике ортопедической стоматологии, несмотря на достижения материаловедения, развитие имплантологии, т. к. всегда была и будет категория больных нуждающихся в оказании этой помощи. Поэтому совершенствование известных методов и разработка новых является акту альной задачей. В настоящее время доказана зависимость жевательной эф фективности, фиксации, стабилизации и срока адаптации больных к ПСП от способа изготовления протезов. Данные литературы и практика показывают, что получить точное соответствие базиса протеза протезному ложу и необхо димое соотношение зубных рядов способами изготовления, распространен ными в настоящее время, весьма сложно. Это связано с тем, что каждый этап получения протезов производится изолированно и без учета динамической взаимосвязи между ними и организма в целом. Условия фиксации протезов при полном отсутствии зубов во многом опре деляются степенью атрофии альвеолярного гребня, его величиной и формой, состоянием слизистой оболочки полости рта. Проблема фиксации и стаби лизации полного съемного протеза является важнейшим фактором, влияю щим на адаптацию к съемным протезам. Под фиксацией протеза понимают укрепление его на челюсти в состоянии покоя, которая зависит прежде все го от адгезии и прилипаемости, вследствие создания кругового клапана по периферическому краю протеза. Однако для выполнения основной функции жевательного аппарата, жевания пищи, одной силы фиксации недостаточ но. Необходимо, чтобы полные съемные протезы были устойчивы как в по кое, так и во время функциональных нагрузок, при жевании, дыхании и речи. Устойчивость полных съемных протезов при нагрузках называется стабили зацией. Фиксация и стабилизация полных протезов зависят от совокупности многочисленных факторов, порой кажущихся ничтожными, игнорирование или недооценка которых будет отражаться на результатах протезирования. Нельзя не согласиться с высказываниями проф. П.Танрыкулиева, который де лит силы, возникающие при функции на две противоположные: одна сила удерживает зубные протезы, другая - смещает их. Эти силы трудно точно размежевать, так как в некоторых случаях они могут быть как антагонистами, так и синергистами. Удерживающие силы состоят из физических и мышеч ных сил. Физические факторы связаны со свойствами слюны, находящейся между базисом и слизистой оболочкой протезного ложа. Слюна, смачивая Ортопедическое лечение полной потери зубов базис протеза и слизистую оболочку, за счет сил межмолекулярного притя жения обеспечивает фиксацию полного съемного протеза. Естественно, что чем точнее будут подходить друг к другу протез и протезное ложе, тем выра- женнее будет сила адгезии. Другой физический фактор - это отрицательное воздушное давление под протезом, обеспечивающее присасываемость пол ного съемного протеза. Этот фактор в большой степени зависит от точности оформления края протеза и сохранения герметизации периферического за мыкающего клапана. Если физические силы являются относительно стабиль ными факторами фиксации полных съемных протезов, то мышечные силы и окклюзионные силы являются динамическими силами и действие их зависит от конкретной ситуации в жевательном звене. Совершенно понятно, что в со стоянии центральной окклюзии, окклюзионные силы будут способствовать фиксации протезов. ЕІапример, при глотании пищи или слюны, чтобы прогло тить пищевой комок, необходимо смыкание зубов и создание прочной опоры для приложения мышечных сил. Затем кончик языка упирается в передний участок верхнего неба и пищевой комок с силой проталкивается в пищевод. При открытой полости рта полные съемные протезы лишены благоприятно го фиксирующего действия окклюзионных сил. В этом состоянии вступают в действие различные мышечные силы. Например, тот же язык при произ ношении фонемы «С», может сбрасывать полный съемный протез верхней челюсти, так как язык должен касаться переднего отдела протеза. В данном случае, если не будет хорошей адгезии и функциональной присасываемости, то физические силы фиксации будут недостаточными и протез будет сбра сываться. В целом считается, что фиксация протезов на верхней челюсти в достаточной мере обеспечивается за счет физических факторов. Здесь име ет значение площадь протезного поля, стабильность костной основы, отсут ствие мест прикрепления жевательной мускулатуры, возможность создания эффективного замыкающего кругового клапана. Для фиксации нижнего пол ного съемного протеза огромное значение имеет правильное взаимодействие многочисленных мышц и языка, прикрепляющихся к костной основе нижней челюсти и обеспечивающих мышечную стабилизацию, так как роль физиче ских факторов здесь не играет такой роли как на верхней челюсти. Здесь мож но говорить о выработке «динамического стереотипа» работы жевательной и мимической мускулатуры, известной как автоматизм. Ортопеды стоматологи имеют немало клинических наблюдений, когда больные настолько привыка ют к своим старым протезам, которыми успешно пользуются более 10-15 лет, и практически не замечают возникших недостатков, хотя с точки зрения врача они подлежат несомненной замене вследствие атрофии костной основы Стоматология и плохой фиксации. В нашей практике был случай, когда больной довольно удовлетворительно пользовался четвертой частью полного съемного протеза верхней челюсти. Естественно говорить здесь об адгезии или функциональ ной присасываемости не приходилось, но это показывает, что контроль окру жающих протез мышц может быть достаточным для удовлетворительной функции протеза даже без влияния других физических факторов фиксации и возможности человека к адаптации. При откусывании и разжевывании пищи всегда наблюдается сдвиг полного съемного протеза, в особенности нижнего, нарушается герметизация границ. Поэтому роль жевательной и мимической мускулатуры в стабилизации протеза, особенно при резкой атрофии альвео лярного отростка, чрезвычайно важна. В целом автоматизм функций, явля ется приспособительной реакцией живого организма на уровне подсознания и освобождает человека от затраты необходимой нервной энергии. Поэтому знание физических законов в приложении к конкретным условиям в полости рта помогает решать сложные задачи фиксации и стабилизации полных съем ных протезов. Следующей важной задачей является изучение нормы и закономерностей изменения зубочелюстной системы после потери естественных зубов и воз никающих анатомотопографических особенностей беззубых челюстей, их учет и правильное использование при конструировании полных съемных про тезов. Это является залогом успешного протезирования и на нем базируется анатомо-физиологический метод определения центрального соотношения челюстей. Нами не случайно предлагается рассматривать этап определения центрального соотношения челюстей как этап проектирования и моделиро вания будущих полных съемных протезов. Известно, что из многих факто ров определяющих успех ортопедического лечения и способствующих сохра нению нормального состояния и функционирования тканей зубочелюстной системы, одним из важнейших является точное определение центрального соотношения челюстей. В основную задачу определения центрального соот ношения челюстей входит правильное определение положения нижней челю сти по отношению к верхней в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, высоты нижнего отдела лица, создание и формирование окклюзионной пло скости и фиксация центрального положения челюстей. Однако мы считаем, что этот этап должен рассматриваться шире, как этап создания прототипа бу дущего протеза на основе алгоритма. Отправной точкой создания алгоритма, являются бывшие до потери естественных зубов индивидуальные анатомо физиологические особенности беззубого больного и степень наступивших топографических изменений лица и зубочелюстной системы пациента. Это Ортопедическое лечение полной потерн зубов весьма сложная задача, так как должны быть учтены все факторы, обеспе чивающие успех протезирования. Они складываются из многих составляю щих, учитывающих знание анатомии в норме и после потери зубов, речевой функции, особенностей биодинамики такого сложного механизма, как же вательный аппарат, обусловленных сочленением височно-нижнечелюстных суставов, жевательной и мимической мускулатурой, фиссурно-бугорковыми взаимоотношениями естественных или искусственных зубов. Общеизвестно, что у каждого человека анатомическое строение костей лицевого черепа, че люстей, их соотношение, форма, величина зубов и т. д. наследственно обу словлены. Этим определяется не только анатомическая индивидуальность человека, но и особенности артикуляции органов челюстно-лицевой системы во время жевания, глотания, дыхания и разговора. Ведь целью протезиро вания беззубых больных является не только восстановление жевания, речи, эстетики, внешнего вида, но и всего психосоматического статуса. Только тогда достигается реабилитация беззубого больного. Ошибки, допускаемые при определении центрального соотношения челюстей весьма многообраз ны. Например, уменьшение или увеличение высоты нижней трети лица, бо ковые сдвиги челюсти создают неблагоприятные условия для нормального функционирования зубочелюстной системы, нарушают эстетику и гармонию лица. При чрезмерном увеличении высоты нижней трети лица увеличивается тонус жевательных мышц и сила их сокращения, приводящая к болезненным ощущениям в мышцах и височно-нижнечелюстном суставе. Слизистая обо лочка протезного ложа оказывается зажатой между двумя жесткими поверх ностями базиса протеза и костной основой, что приводит вначале к травме, а затем гиперемии и последующим воспалительным явлениям в виде протез ных стоматитов и ослаблении иммунобиологической резистентности тканей полости рта. Известно, что четкое произнесение звуков и членораздельная речь у че ловека зависят от состояния центров речи в коре головного мозга, путей связывающих эти центры друг с другом или периферическими отделами, от состояния звукопроизводящего речевого аппарата. На образование звуков оказывают значительное влияние форма и подвижность губ и языка, фор ма зубных дуг, твердого неба, состояние и подвижность небной занавески, а также характер прикуса. Поэтому врач-ортопед, кроме глубокого понимания чисто стоматологических проблем, должен также знать особенности артику ляции звуков и условия, в которых возможно правильное их формирование. Особенно это важно при полном отсутствии зубов, так как при возмещении утерянных зубов протезами создается искусственная зубная дуга, моделиру- Стоматология ется искусственное небо, и при этом возможны ошибки, которые нужно сво евременно обнаружить и устранить. Устойчивость протезов снижается про порционально степени атрофии альвеолярных отростков. Поэтому у лиц с III - IV типом беззубых челюстей (по И. М. Оксману) требуется особенно тща тельное соблюдение правил расстановки зубов с учетом артикуляции языка. В конечном счете, все эти факторы отражаются на адаптации к протезам, которую можно понимать как выработку новых нервно-рефлекторных связей в системной организации всего человеческого организма и создание нового стереотипа жевания на уровне автоматизма. Протезирование можно рассма тривать также, и как фактор стресса, преодоление которого является для без зубого пациента большой задачей. Естественно, является вполне очевидным, что чем качественнее будут изготовлены протезы, тем они легче будут встро ены в функциональные системы организма, целью которых является конеч ный приспособительный результат в виде жевания, дыхания, эстетики и речи, отражающийся на поведении человека. Узловыми механизмами, обеспечива ющими этот результат, являются челюсти, височно-нижнечелюстной сустав, нейромышечное звено, зубы и их окклюзионный рельеф, которые находятся в функциональной цепи и по правилу взаимосвязи влияют на отдельные струк турные звенья. Каждое изменение в биостатике (форма, позиция, сила) и в биодинамике (движение, скорость) отражается степенью влияния и увеличе нием нервных и энергетических затрат во всей системе. В целом адаптация и поведение человека являются взаимосвязанными сторонами единого про цесса. Как пишет П.К.Анохин, поведение - целостный, определенным обра зом организованный процесс, направленный не только на «уравновешивание организма со средой», но и ее активное преобразование. Приспособительный поведенческий акт носит целенаправленный характер, т. е. обеспечивает до стижение организмом такого результата (внутреннего и внешнего), который обеспечивает нормальную жизнедеятельность и адекватное приспособление к факторам окружающей среды. В то же время надо отметить, что приспособление здорового человека к факторам окружающей среды нельзя сравнивать с положением беззубого че ловека, зачастую больного пожилого или старого человека, со сниженными адаптационными возможностями. Возрастные изменения затрагивают все органы и ткани челюстно-лицевой системы - суставы, мышцы, челюстные кости, слизистую оболочку полости рта. Наиболее выраженные изменения наблюдаются в полости рта как отражение не столько возрастных особен ностей человека, сколько нарушений в самых различных системах организ ма, которые наслаиваются в разных комбинациях на возрастные изменения, Ортопедическое лечение полной потери зубов в связи с чем требуется индивидуальный конкретный план лечения каждого больного. С возрастом подвергается атрофии эпителиальный слой слизистой оболочки полости рта, исчезают эластические волокна в подслизистом слое, ухудшается васкуляризация мягких тканей и костной основы. Наблюдается общая дегидратация тканей. Обезвоженная слизистая оболочка полости рта становится чувствительной, легко ранимой, нарушается процесс заживле ния ран. Даже при незначительных повреждениях слизистой оболочки по лости рта, например, протезами, у пожилых людей с нарушенной трофикой и у ослабленных общесоматическими заболеваниями, нередко образуются болезненные, долго незаживающие декубитальные язвы. Чаще чем обычно, наблюдаются различные заболевания слизистой оболочки полости рта, явле ния кандидамикоза, и аллергические реакции. Нарушения обмена веществ в организме, в частности, кальциевого, приводят к разрежению кортикального и губчатого вещества челюстных костей. По этой причине у пожилых боль ных даже при обычной нагрузке со стороны протезов проявления атрофиче ских процессов в костной ткани усугубляются и приводят к невосполнимым структурным потерям. При далеко зашедшей атрофии альвеолярных отрост ков и части тела нижней челюсти сосудистые и нервные волокна оказыва ются непосредственно под протезом и отделяются от него лишь прослойкой атрофичной слизистой оболочки и тонкой костной пластинкой. При этом возникают явления гиперэстезии или парестезии соответствующих нервов, и адаптация к протезам значительно осложняется или может не наступить совсем. У лиц преклонного возраста отмечается выраженная тенденция к развитию гиперпластических и опухолевых процессов в тканях челюстно- лицевой области, возможны также дегенеративные изменения в слюнных же лезах, что приводит к уменьшению слюноотделения, сухости в полости рта и снижению защитных свойств слизистой оболочки. Возрастные изменения происходят также в мышцах. Постепенно снижается их тонус, уменьшает ся сила жевательного давления и снижается их общая жевательная эффек тивность. Именно с такой категорией больных приходиться контактировать стоматологу ортопеду при их протезировании, так как сама по себе полная потеря зубов почти всегда оставляет след в психике, отражается на общем со стоянии, на его настроении, поведении, создает чувство физической неполно ценности. Нельзя забывать также о том, что больные сильно различаются по типу нервной системы и это отражается на процессах адаптации к протезам. Установлено, что оптимисты, люди с сангвиническим типом нервной систе мы, лучше адаптируются к протезам чем, меланхолики или холерики. Зубной протез в первое время воспринимается больным как инородное тело и явля- Стоматология ется сильным раздражителем для тканей полости рта и нервных окончаний слизистой оболочки полости рта. Адаптация к протезу наступает постепенно и выражается в развитии нейромускулярной координации, восстановлении нарушенных функций речи, жевания и глотания. Большое значение в адап тации больного к протезам имеет правильная психологическая подготовка и осознание им необходимости пользоваться протезом как лечебным сред ством, направленным на сохранение его здоровья. С этой целью на протяже нии всего периода ортопедического лечения следует планомерно осведомлять больного о всех особенностях полных съемных протезов, принципиальном отличии искусственных зубов от естественных и о роли самого больного в обеспечении успеха ортопедического лечения. Немаловажное значение в проблеме адаптации имеет значение восстановление речевой функции, кото рая также обусловлена условнорефлекторной деятельностью, зависящей не только от функциональных особенностей языка, мягкого неба, жевательной и мимической мускулатуры, но и от оптимального взаимодействия органов речевой артикуляции с протезами в целом и его составными компонентами. В любом случае, при изготовлении полных съемных протезов, пациент дол жен быть предупрежден о том, что привыкание к протезу потребует от него значительных усилий и терпения даже при хорошо сохранившихся альвео лярных отростках беззубых челюстей. А больной, которому впервые пред стоит пользоваться протезом на беззубых челюстях, особенно при большой атрофии альвеолярного отростка, нуждается в специальной психологической подготовке. Нередки случаи, когда не совпадает оптимизм врача в успехе про тезирования и надежда пациента получить протез высокого качества. Поэто му, в процессе клинического обследования больного, обсуждения с больным будущих результатов лечения и составления плана протезирования, врач и больной должны прийти к определенной общей позиции, чтобы возможно сти врача совпали с желанием пациента. В этом контексте, больные с полным отсутствием зубов, для которых харак терно полное морфологическое и функциональное нарушение жевательного ап парата и снижение адаптационно-приспособительных возможностей организма, представляют врачу очень сложные задачи, как по восстановлению утраченной зубочелюстной системы, так и последующей адаптации к протезам. В этой связи клинико-лабораторная технология изготовления полных съемных протезов на жестких ложках-базисах с использованием ранее из вестных, но разрозненных данных, объединенных единой концептуальной идеей, позволила получить хороший практический результат и дополнить теоретическую базу протезирования. При изготовлении полных съемных Ортопедическое лечение полной потери зубов протезов, состоящих из нескольких этапов, (получение анатомического и функционального оттиска, определение центральной окклюзии, постановка искусственных зубов и проверка конструкции протеза), даже правильное вы полнение основных этапов по отдельности, не обеспечивает гарантирован ного успеха, если не будут учтены другие, кажущиеся малозначительными, анатомо-функциональные особенности пациента. Исходя из изложенного, целью настоящего исследования явилась разра ботка новой концепции изготовления полных съемных протезов, при которой жесткая ложка - базис используется с позиции максимальной отдачи как вре менный базис для проектирования и моделирования будущих полных съемных протезов, несущих в себе максимальный объем информации, как для врача, так и для зубного техника в единой клинико-лабораторной технологической цепи и предотвращает различные искажения и погрешности на этапах работы. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:
Для изучения клинико-анатомических особенностей протезного ложа без зубых челюстей при третьей степени атрофии, а также ближайших и отда ленных результатов ортопедического лечения проведено клиническое и ла бораторное обследование и протезирование 131 больного (49 мужчин и 82 женщины) в возрасте от 52 до 82 лет. Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, вклю чающей опрос, осмотр лица и полости рта. Полученные данные клинического и лабораторного исследования больных регистрировали в специально разработанную нами карту поэтапного обсле дования и ортопедического лечения. В зависимости от клинико-анатомических особенностей протезного ложа и способа изготовления протезов и получения функциональных оттисков па циенты были разделены на две группы. 1 - группу составили 35 пациентов, которым протезы изготавливались традиционным методом, состоящим из 5 этапов, при котором индивидуаль- ■ Стоматология ная ложка использовалась только для получения функциональных оттисков на втором этапе и определение центральной окклюзии и постановка зубов проводились на восковом базисе на третьем и четвертом этапах. Во вторую группу вошли 96 больных с полным отсутствием зубов, кото рым были изготовлены протезы по нашей методике с использованием ложек- базисов на всех этапах протезирования. При этом клинико-технологический процесс изготовления протезов состоял из 4 этапов, что само по себе было выгодно как для пациента, так и для врача, вследствие сокращения времени на посещения и существенного повышения качества протезирования и прак тического отсутствия коррекций после сдачи. В основном эта группа, состоя ла из больных, направленных в нашу клинику различными учреждениями практического здравоохранения после многократного, но безуспешного орто педического лечения с жалобами на неудовлетворительную фиксацию про тезов, как на верхней, так и нижней челюстях. Результаты ортопедического лечения больных оценивали по соответствию его анатомо-топографическим параметрам каждого пациента, степени фикса ции протезов, в особенности на нижней челюсти, состоянию слизистой обо лочки протезного ложа, эффективности жевания, правильности произноше ния фонем и звуковой артикуляции, а также количеству коррекций протезов. Степень фиксации, эффективность жевания и звуковую артикуляцию опре деляли в день наложения протезов, а также через 1 и 6 месяцев пользования. Состояние слизистой оболочки протезного ложа оценивали через сутки, неделю, 1 и 6 месяцев. Количество коррекций учитывали за весь период наблюдений за больными. На основании проведенного сравнительного изучения результатов про тезирования двумя методами: традиционным - с использованием восковых базисов для определения центральной окклюзии и постановки зубов и мо дифицированной нами методикой на жестких ложках - базисах установле но существенное улучшение качества протезирования, которое проявилось в следующем: При любых анатомо-топографических условиях беззубых челюстей, обу словленных разной степенью атрофии альвеолярного отростка, протезирова ние на жестких ложках-базисах дает лучший результат, что подтверждается результатами проведенных клинико-лабораторных исследований, более вы сокой жевательной эффективностью. Так, например, жевательная эффектив ность с использованріем жевательных проб по Рубинову при традиционной методике протезирования в день наложения полных съемных протезов соста вила 54,2±2,9%, в то время как при протезировании на жестких ложках бази- Ортопедическое лечение полной потери зубов сах жевательная эффективность составила 67,3±2,5% (Р<0,01). Более высо кий результат был обусловлен хорошей функциональной присасываемостью и устойчивостью протезов вследствие получения прецизионных оттисков на этапе проверки конструкции протезов. Через 1 месяц жевательная эффектив ность возросла до 65,2 ± 2,6% и 77,1 ± 1,1% соответственно, что характери зовало повышение эффективности функции жевания, более существенное во второй группе. (Р < 0,01). Определение центрального соотношения челюстей на восковых базисах, при водит к многочисленным погрешностям вследствие размягчения воска в про цессе работы врача в полости рта, особенно в условиях лета и жаркого климата. Проектирование и моделирование положения, формы и конфигурации будущих искусственных зубов на этапе определения центрального соотношения челю стей с использованием жестких ложек-базисов позволяет врачу создать прибли женную к требуемой модель будущих полных съемных протезов, что облегчает выполнение этой сложной работы зубным техником. Практически он должен правильно повторить задание врача, так как конструктивные особенности пол ного съемного протеза врач устанавливает в момент определения центрального соотношения челюстей, а затем уточняет их при проверке конструкции протеза. Степень восстановления речевой функции определяется путем прослушива ния, субьективного определения фонетического эффекта, а также путем палато- графии звуков как на этапе определения центрального соотношения челюстей, так и на этапе проверки конструкции протеза. Причем речевая проба являлась существенным, дополнительным методом оценки правильности определения центрального соотношения челюстей. Произнесение произвольных фраз и слов, содержащих согласные фонемы С, 3 (счастье, здесь и др.) позволяла уточнять форму и размер прикусного валика. При нечетком произношении этих согласных прикусной валик выдвигался вестибулярно или менялся угол его наклона. Вер тикальный размер прикусного валика и его положение во фронтальном участке проверялись при произнесении звуков Ф и В, когда край валика во время контак та с нижней губой должен располагаться между сухой и влажной частями. На этапе проверки конструкции протеза и постановки искусственных зу бов восковые базисы не обеспечивают необходимой жесткости, что приводит к деформации и искажению всей конструкции, в то время как на пластмассо вых ложках - базисах по мере необходимости можно провести любую допол нительную коррекцию, а также палатографию, не ограничиваясь по времени. К тому же по нашей технологии, на этом этапе производится получение кор- регирующего оттиска, по которому без искажения будет изготовлен оконча тельный базис. Стоматология Предложенная нами технология получения функционального оттиска, предотвращающая искажение созданного в процессе использования функци ональных проб краевого замыкающего клапана в области нейтральной зоны, обеспечивает получение оптимальной конфигурации макрорельефа протез ного ложа, его микрорельефа мягких тканей в области клапанной зоны, каки ми они бывают под протезом во время функции. Хотя до настоящего време ни были предложены и разработаны различные способы получения функцио нальных оттисков, предыдущие исследователи прошли мимо такого важного вопроса, как сохранение периферического краевого клапана после его функ ционального оформления. Как свидетельствует многолетний клинический опыт как отечественных, так и зарубежных специалистов, оформление пери ферического клапана протезного ложа во время получения оттиска возмож но осуществить, применяя различные термопластические материалы: воск, дентафоль, стомапласт, массы Вайнштейна, Керра и т.д. Непременным усло вием их использования является предварительная припасовка и тщательная коррекция жесткой индивидуальной ложки. Действительно, выглядит не со всем логичным то, что сначала врач скрупулезно с помощью функциональ ных проб детально оформляет краевой клапан, добивается фиксации проте за, а затем получает, так называемый функциональный оттиск. Практически, это уже не функциональный оттиск, а коррегирующий, так как он уточняет погрешности протезного ложа. К тому же оттискной материал, какой бы от тиск не получали, будь это мукостатический или компрессионный, всегда бу дет выходить только через борта ложки и нарушать созданную врачом конфи гурацию краевого клапана. Известно, что для оптимального удержания про теза края базиса должны быть сформированы таким образом, чтобы зазор между ними и тканями переходной складки был минимальным как в покое, так в особенности во время функции. Мы не случайно провели исследование величины площади базиса протеза в зависимости от толщины краевого кла пана. Наши исследования убедительно показали, что если борт ложки име ет толщину в 3 мм, то площадь протеза увеличивается до 10% в сравнении с площадью протеза с бортами в 1 мм. Известно, что степень физического удержания протеза прямо пропорциональна площади протеза, что подтверж дается также предложенной нами формулой силы фиксации (Ғ = k х S х Р). Очень важно сохранять постоянный, плотный контакт между краем проте за и сводом переходной складки. Это достигается расширением бортов лож ки таким образом, чтобы они слегка достигали лабильной слизистой оболоч ки переходной складки. Создание замыкающего клапана по линии «А» путем незначительного погружения края протеза в податливую слизистую оболочку Ортопедическое лечение полной потери зубов является апробированным и клинически оправданным способом улучшения фиксации верхнего полного съемного протеза. Исходя из вышеизложенного, с целью получения функциональных оттисков без нарушения оформленного периферического клапана, мы разработали и апробировали перфорационные отверстия на ложках базисах для выхода оттискного материала. Исследова ния показали, что для уменьшения давления и создания путей оттока большо го количества оттискного материала в зоне переходной складки, необходимо делать отверстия под углом 45° к борту ложки не доходя 1-2 мм до оформлен ного термопластической массой края, а в остальных участках базиса из рас чета одно отверстие бором № 1 на 1 см2. Так как оформление функциональ ного клапана осуществляется под жевательным давлением на этапе провер ки конструкции протеза и периферический клапан в определенной мере явля ется окончательной границей полного съемного протеза, то роль оттиска сво дится только к уточнению возможных погрешностей ложки-базиса. Практи чески коррегирующий оттиск является точной копией протезного ложа, ко торый без промежуточного этапа получения модели переводится на оконча тельный базис протеза и достигается точность прилегания к слизистой обо лочке. Этим усиливается действие физического фактора адгезии, так как чем тоньше пленка образуемая слюной, тем больше силы межмолекулярного сце пления между базисом протеза и слизистой оболочкой протезного ложа. Точ ность полученного таким образом оттиска также усиливает присасываемость протеза, так как создается эффективный замыкающий клапан, сохраняющий отрицательное давление под протезом. Немаловажным благоприятным фак тором является давление на ткани протезного поля при снятии оттиска на этапе проверки конструкции протеза, адекватное возникающему под проте зом во время разжевывания пищи. Иногда, в особенности при неблагоприят ных анатомо-физиологических условиях невозможно получить выраженный клапанный эффект. В этих случаях удается усилить фиксацию и стабилиза цию протезов путем создания дополнительной опоры и максимального рас ширения базиса протеза объемным моделированием, максимально заполняя протезное пространство и оптимально используя мыщечную координацию. Как известно, не существует единого универсального метода получения от тисков, однако разработанный нами метод, обладает рядом преимуществ, о чем было изложено выше. В то же время использование ложек - базисов по зволяет в каждом конкретном случае вносить коррективы как при оформле нии функционального клапана, так и получении оттиска. Количеством пер форационных отверстий в ложке-базисе можно регулировать нагрузку на от дельные участки протезного ложа в зависимости от функциональной вынос- Стоматология ливости. Данная методика позволяет проведение функционального оформле ния краев оттиска во всех отделах клапанной зоны и максимальное исполь зование протезного ложа. «Следует, однако, признать, что при использовании любого метода получения оттиска не всегда удается добиться полного функ ционального отражения протезного поля. Ткани протезного поля и окружа ющих его активных мышц неодинаковы по рельефу, относительному объе му, физиологическому статусу во время жевания или разговора, а также в те чение суток. Большое значение на состояние слизистой оболочки протезного ложа и окружающих мышц оказывает также физическое и психическое (эмо циональное) состояние человека. Какой бы метод снятия оттиска не был при менен, в последующем необходимо дальнейшее приспособление базиса про теза к тканям протезного поля, соотношениям зубных рядов и силе жеватель ного давления, а также адаптация больного и «припасовка» протеза на протя жении определенного времени в соответствии с изменяющимися морфологи ческими условиями в челюстно-лицевой системе больного» указывают Н.В. Калинина и В.А.Загорский и с этим высказыванием не возможно не согла ситься. Однако мы можем с уверенностью сказать, что существенно сократи ли возможные погрешности при получении функциональных оттисков, по лучили вполне удовлетворительные результаты при ортопедическом лечении беззубых больных и внесли свой вклад, как в теоретическом, так и в практи ческом плане в этот, казалось бы, давно разрешенный вопрос. Теоретическое определение силы фиксации полного съемного проте за, показывающее зависимость его от величины площади и обоснованное, впервые предложенной нами формулой Ғ = k х S х Р (заявка на изобре тение №2002/0738.1), наглядно доказывает необходимость тщательного оформления функционального клапана и грамотного использования каж дого миллиметра площади протезного ложа и поля. В то же время, при правильном оформлении границы и ее удлинении по периметру, наряду с увеличением силы фиксации, возрастает выносливость к функциональной нагрузке. Korber (1957), в эксперименте доказал, что базис протеза площадью в 16 см2, (примерно квадрат), имеющий периметр 16 см выдерживает нагрузку в 400 г. При аналогичной площади, но прямоугольной форме базиса с разме рами 16x1 см, периметр его равен 34 см. Такая площадь без погружения в основание выдерживает нагрузку в 600 г. Отсюда автор пришел к выводу, что возможность базиса протеза противостоять функциональной нагрузке, пря мо пропорциональна его периметру, а не площади. Следовательно, правиль ное оформление краевого клапана преследует цель не только усиливать адге- Ортопедическое лечение полной потери зубов зию и функциональную присасываемость, но и увеличивать периметр полно го съемного протеза и этим повышать противодействие жевательным нагруз кам. Как известно из данных литературы, а также мы сами смогли убедить ся в наших исследованиях, жевательная эффективность нормальной зубоче люстной системы не сопоставима с жевательной эффективностью, осущест вляемой полными съемными протезами. Так, например, если в норме ядро лесного ореха разжевывается в течение 14 сек., то после сдачи полных съем ных протезов и адаптации к ним в течение одного месяца время разжевыва ния составляет 21,4 сек., а через 6 месяцев - 19 сек. Как видно из этих дан ных, время пережевывания пищи полными съемными протезами существен но удлиняется, вызывая неадекватную нагрузку на неприспособленную сли зистую оболочку полости рта. Поэтому правильное оформление перифери ческого клапана и его удлинение по возможности, является вполне оправ данным техническим приемом, позволяющим повысить выносливость сли зистой оболочки полости рта. Проведенное нами сравнительное исследова ние площади показало, что толщина замыкающего клапана является очень важным фактором усиления фиксации не только за счет площади базиса, но вероятно, также и за счет увеличения периметра протеза. Известно, что пе риметр границ нижнего полного съемного протеза всегда больше периметра верхнего полного съемного протеза примерно в 1,5-2 раза. Можно предпо лагать, что несмотря на меньшую площадь опорной части нижнего полного съемного протеза, благодаря большему периметру, он может успешно про тивостоять окклюзионной нагрузке, падающей от полного съемного протеза верхней челюсти. Исходя из того, что площадь срезов естественных зубов в области клинических шеек относится к площади альвеолярного отростка как 1:3, ряд авторов считает, что площадь базисов должна быть в 3 раза больше площади искусственных боковых зубов. Если площадь базиса незначитель но отличается от площади расположенных на нем зубов, то из-за повышен ной нагрузки возможна резорбция альвеолярного отростка. Поэтому являет ся оправданным точка зрения авторов, считающих необходимым умеренное расширение границ базиса протеза на подвижную слизистую оболочку пере ходной складки и подьязычной области и точное оформление его краев. Таким образом, сравнительный анализ ближайших и отдаленных результа тов ортопедического лечения беззубых больных по традиционной методике и с применением жестких ложек-базисов, показал преимущества разработан ной нами клинико-лабораторной технологии изготовления полных съемных протезов, выразившиеся в точности воспроизведения анатомических осо бенностей зубочелюстной системы и протезного ложа и улучшения устой- Стоматология чивости протезов на беззубых челюстях. Однако это не единственное и не всегда решающее условие эффективности ортопедического лечения. Адапта ция больного к протезам зависит от многочисленных факторов изложенных выше, но во многом определяется также психическим состоянием пациента. В связи с этим необходимо уделять должное внимание пожеланиям больных и их психологической подготовке к ортопедическому лечению. Хотя методи ческие приемы протезирования, изложенные в данной работе, кажутся доста точно легко выполнимыми, однако они требуют очень скрупулезной и твор ческой работы на всех этапах работы, как в клинике, так и зуботехнической лаборатории. Лечение каждого больного это новый подход, индивидуальное решение, начиная с методов получения оттисков, соответствующих состоя нию тканей протезного ложа, определения центрального соотношения челю стей, постановки искусственных зубов и функциональной моделировки ба зисов протезов. Подводя итоги настоящей работы необходимо отметить, что успех протезирования во многом определяется уровнем профессиональной подготовки зубного техника, и взаимопониманием тех задач, которые необ ходимо выполнять врачу и зубному технику. Изготовление полных съемных протезов представляет логическую цепь врачебных и технических действий, в которой каждый последующий этап протезирования является продолжени ем и контролем предыдущего. Подобный подход означает практическое осу ществление принципа индивидуального протезирования, при котором кон струирование и изготовление протезов являются взаимодополняющими друг друга в клинике и зуботехнической лаборатории Данная технология может применяться при любом типе атрофии альвео лярного отростка и, в особенности, у лиц с резкими степенями атрофии аль веолярного отростка, у различных групп пациентов с отягощенным анамне зом. Жесткая ложка-базис, алгоритм проектирования и моделирования полного съемного протеза, новый метод получения прецизионного, функци онального оттиска обеспечивают более высокий уровень качества протезиро вания. Ортопедическое лечение полной потери зубов |