Ответы на ортопед. сложн ортопедия экзамен. Ортопедия (сложное протезирование) этиология, патогенез и классификация деформаций зубных рядов. Методы обследования
 Скачать 1 Mb.
|
|
ПАТОГЕНЕЗ: Необходимо понимать, что контактные виды аллергии обычно обусловлены развитием гиперчувствительности замедленного типа. ПО ДЖЕЛЛУ И КУМБСУ ВЫДЕЛЯЕТСЯ 4 ТИПА АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ: I тип – реагиновый, анафилактический (гиперчувствительность немедленного типа – ГНТ). В развитии аллергической реакции участвуют антитела класса IgE, реже – IgG4. Клинические проявления: крапивница, анафилаксия, бронхоспазм. Симптомы возникают в течение часа после контакта. II тип – цитотоксический. Цитотоксический тип повреждения связан с образованием антител к антигенам клеток. При взаимодействии с клеточной мембраной возникает ее повреждение или лизис (цитолитическое действие). Иммунный механизм реакции обусловлен IgG- и IgM-антителами. Клинические проявления: лекарственные цитопении – лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия. III тип – повреждение иммунными комплексами. Повреждение при этом типе аллергической реакции вызывают иммунные комплексы антиген + антитело. Синонимы: иммунокомплексный тип, феномен Артюса. В развитии реакции участвуют IgG- и IgM-антитела. Клинические проявления: сывороточная болезнь, васкулит, экзогенный аллергический альвеолит и другие заболевания. IV тип – аллергическая реакция замедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), в развитии которой участвуют сенсибилизированные лимфоциты. Аллергические реакции возникают у сенсибилизированных людей через 24–48 ч после контакта с аллергеном. IVa тип – связан с Т-хелперами I типа (Th1), которые активируют макрофаги путем секреции ИФ-γ и выступают как стимуляторы воспалительного ответа. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ: АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ КОНТАКТНЫЙ ДЕРМАТИТ. IVb тип – связан Т-хелперами II типа (Th2), которые секретируют IL-4, IL-13, IL-5, способствующие продукции IgE и IgG4. IL-5 опосредует эозинофильное воспаление. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ, БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА, КРАПИВНИЦА. IVс тип – связан с Т-лимфоцитами, которые мигрируют в ткани и атакуют собственные клетки с помощью перфорина и гранзима. Клинические проявления: лекарственные аллергии – макуло-папулезная сыпь, буллезные дерматиты – синдром Стивенсона-Джонсона, Лайела. IVd тип – связан с Т-клетками, которые активируются антигеном и стимулируют развитие стерильного нейтрофильного воспаления. ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫЙ ЭКЗЕМАТОЗНЫЙ ПУСТУЛЕЗ. В настоящее время в дополнение к классификации Джелла и Кумбса выделяют V тип аллергических реакций. V тип – антирецепторный (псевдоаллергический). При взаимодействии низко молекулярных аллергенов и металлов с образраспознающими рецепторами (Toll-like и т.д.) на поверхности базофилов и эозинофилов, происходит их дегрануляция и высвобождение медиаторов аллергии (гистамин, лейкотриены, простагландины). Известно около 3000 веществ, обладающих способностью вызывать контактную аллергию. Наиболее значимыми в практике врача - стоматолога являются: 1. Металлы (никель, кобальт, хром, алюминий) 2. Резина и резиновые изделия ( латекс, черные резины) 3. Акриловые пластмассы 4. Лекарственные препараты (местные анестетики при аппликационном применении, антибиотики) ЛАТЕКСНАЯ АЛЛЕРГИЯ Под непереносимостью латекса понимают иммунологически опосредованною реакцию гиперчувствительности на белки натурального каучука. Латекс - натуральный сок каучукового дерева Hevea brasilliens. Основные аллергены - Hev b1, Hev b2, Hev b12. Возможная перекрестная чувствительность встречается в 30 – 50%: синдромы «латекс – фрукт» (яблоко, абрикос, авокадо, банан, киви, томат). Изделия из латекса: хирургические перчатки, пластырь, воздушные шары, презервативы, мочевые катетеры, оборудование для плавания, краски, соски. Распространенность латексной аллергии в популяции низкая – 1%, распространенность среди медицинских работников 5-22% (сотрудники операционных, отделений интенсивной терапии, стоматологи). ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ: Гиперчувствительность немедленного типа (I тип) – развивается в течение первых 30 минут, обуславливает истинную аллергию на латекс и связана с IgE - реакциями на белки латекса. Клинические проявления могут быть местными и общими. Местные – контактная крапивница в виде локальных уртикарных зудящих элементов. Например, крапивница на коже кистей при контакте с латексными перчатками, отек губ при надувании резиновых шаров, гиперемия и отек слизистых оболочек при стоматологических манипуляциях. Общие реакции могут развиться при вдыхании частиц латекса и привести к развитию респираторной аллергии: аллергический ринит, конъюнктивит, кашель, бронхоспазм. Возможно развитие системной крапивницы, ангионевротическиго отека, бронхоспазма, анафилактического шока. АЛЛЕРГИЯ НА ГИПС Гипс применяется в стоматологической практике достаточно широко. Молекула сульфата кальция не вызывает аллергических реакций, примеси содержащиеся в медицинском гипса, пластификаторы способны вызвать контактную аллергию. НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. Следует разделять иммунологические причины развития нежелательных явлений (аллергический стоматит, контактная кравпивница) и побочные явления вызванные химическими, физическими и другими реакциями (гальванизм, контактный дерматит, токсический стоматит, механическое раздражение). НЕИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ. Гальванизм – это патологическое состояние, при котором имеется повышение разности электрических потенциалов, силы тока и электрической проводимости ротовой жидкости выше физиологических их величин при отсутствии какой либо клинической симптоматики. Компенсированный гальванизм может встречаться уже с 3-4 суток заболевания, характеризуется повышением разности потенциалов менее чем в 1,5 раза и увеличением электрической проводимости слюны, может существовать долгое время без клиники. Значимость этой формы состоит в том, что при этом состоянии в слюну попадает повышенное количество металлических соединений, что у сенсибилизированных к металлу пациентов приводит к развитию аллергических реакций. АМАЛЬГАМЫ Стоматологическая амальгама – это сплав, состоящий из серебра и ртути, обладающий свойством затвердевать при помещении в полость зуба. Современные амальгамы содержат дополнительно в качестве присадок олово, цинк, медь. К достоинствам относят невысокую стоимость, сохранение плотного краевого прилегания, высокий срок службы. Недостатками амальгам являются возможность отлома тонкой стенки зуба (из-за разницы тепловых коэффициентов), серебристый цвет. Иммунологически амальгамы способны образовывать гаптены и сенсибилизировать организм к металлам, поэтому при аллергии к металлам их использование нежелательно. Токсическая опасность связана с содержащейся в сплавах ртутью. Пары ртути выделяются постоянно, их выделение усиливается при механических воздействиях КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ МАТЕРИАЛОВ ЖЖЕНИЕ (ГОРЯЧИЙ РОТ) Жжение языка, пощипывание, покалывание языка. Чувство ожога слизистой оболочки, ощущение «батарейки» ИЗМЕНЕНИЕ ВКУСОВЫХ ОЩУЩЕНИЙ Кислый, горький, соленый или другой вкус. Металлический вкус. Дистезия (извращенный вкус). Неприятный вкус. ИЗМЕНЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ И СВОЙСТВ СЛЮНЫ Ксеростомия (сухость во рту). Изменение качества слюны (вязкая, густая, белая, пенистая). Повышенное слюноотделение ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЯЗЫКА Боль, зуд 49. НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ: ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. ДИАГНОСТИКА Важная роль принадлежит анамнестическим данным и клиническим проявлениям. ЖЖЕНИЕ (ГОРЯЧИЙ РОТ) Жжение языка, пощипывание, покалывание языка. Чувство ожога слизистой оболочки, ощущение «батарейки» ИЗМЕНЕНИЕ ВКУСОВЫХ ОЩУЩЕНИЙ Кислый, горький, соленый или другой вкус. Металлический вкус. Дистезия (извращенный вкус). Неприятный вкус. ИЗМЕНЕНИЕ ВЫДЕЛЕНИЯ И СВОЙСТВ СЛЮНЫ Ксеростомия (сухость во рту). Изменение качества слюны (вязкая, густая, белая, пенистая). Повышенное слюноотделение ПОРАЖЕНИЕ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ РТА И ЯЗЫКА Боль, зуд ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА 1.ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОЛИЧЕСТВА МЕТАЛЛА В СЛЮНЕ ЗАТРУДНИТЕЛЬНО. Пороговой концентрацией для снятия протеза является 10 -6 %. 2.КОЖНЫЙ PATCH-ТЕСТ (аппликационный). Аппликационные тесты выполняют на волярной поверхности предплечья, спине или животе. Имеются готовые тест-системы в виде панелей производителей различных стран. В большинство панелей входят растворы солей золота, палладия, цинка, кобальта, хрома, никеля, железа в концентрациях порядка г/100 мл или моль/л. Соли никеля входят в стандартные наборы для диагностики контактной аллергии. В России для диагностики контактного дерматита используется стандартный накожный пластырь «Аллертест» с фиксированным набором аллергенов и индивидуальные диагностикумы, например производства «Лофарма». Тесты наносятся на кожу, оценка производится через 48-72 ч, путем сравнения с контролем. при положительной реакции фиксируется гиперемия, инфильтрация кожи, папулы, иногда везикулы. Лица, имеющие положительные тесты с металлами, входят в группу риска с высокой вероятностью развития контактной аллергии на протезы. В ситуации, когда протез установлен и patch-тест положительный, протез необходимо удалить. 3.ЭЛИМИНАЦИОННАЯ ПРОБА (снятие протеза на 5-7 суток). Облегчение состояния является положительным результатом, хотя многие авторы указывают на ложные результаты этого теста из-за различных вариантов прилегания, установки протеза. 4.ИФА (тест-системы DoctorFOOKE, Германия) для определения специфических IgE. Нетрадиционные методы диагностики (кинезиология, биорезонансная диагностика, электроакупунктура, исследование потенциалов) не рекомендованы для обследования пациентов с непереносимостью стоматологических материалов. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АЛЛЕРГИЧЕСКОГО СТОМАТИТА НА АКРИЛАТЫ И МЕТАЛЛЫ АКРИЛАТЫ Время возникновения стоматита - 5–15 лет Гиперемия - Чаще протезного ложа Отек - Чаще протезного ложа Гиперплазия СОПР - Папилломатоз протезного ложа Жжение - Чаще под протезом, иногда всех слизистых Сухость + Сопутствующие заболевания - Аллергия медикаментозная, пищевая, пыльцевая, бытовая Изменение цвета протезов - При микробной обсемененности Анализ крови = Лейкопения, лимфоцитоз Кожные пробы на гаптены - На мономер — положительные МЕТАЛЛЫ Время возникновения стоматита - 10–15 лет Гиперемия - Чаще СОПР, языка Отек - Чаще СОПР, языка Гиперплазия СОПР – Жжение - Всех слизистых Сухость + Сопутствующие заболевания - Заболевания ЖКТ Изменение цвета протезов - Изменения на месте припоя, пайки Анализ крови - Лейкопения, лимфоцитоз Кожные пробы на гаптены - На металлы — положительная 50. ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С НЕПЕРЕНОСИМОСТЬЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИОННЫХ МАТЕРИАЛОВ. ЛЕЧЕНИЕ НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МАТЕРИАЛОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. Лечение больных проводится с учетом патологического процесса и причины возникновения. Вначале необходимо провести санацию полости рта, затем исключить технические ошибки при изготовлении протеза ( в т. ч. замена технологии изготовления на сухое прессование или штамповка в вакууме, микроволновая технология полимеризации и др.) и устранить воспаление СОПР. Для исключения контакта СОПР и базиса протеза предложены изоляционные прокладки из тонкого слоя клея, лавсановой пленки, металлизирование базиса (впрессованние и наклейка золотой фольги, палладирование, серебрение), стеклование поверхности протеза (в разогретом бутиловом эфире уксусной кислоты), дезинфицирование (раствор хлоргексидина) при обсемененности микроорганизмами и грибами Candida. Для исключения аллергии на красители базис изготавливают из бесцветной пластмассы или из современных биоинертных материалов (нейлон, пластмасса горячей полимеризации «Rapid Simplified» и мягких прокладок «Soft» фирмы Vertex) и др. Уменьшению остаточного мономера в базисе протеза способствует электромагнитная обработка акрилов с определенным режимом напряжения магнитного поля (В. В. Кузнєцов, 2008). Для увеличения механической прочности базисных материалов (металлические включения, стекловолокно, полиамид) и уменьшения «парникового эффекта» под базисом протеза рекомендована ультразвуковая обработка базиса на этапе замены воскового шаблона на пластмассу (В. М. Соколовська, 2008). ПРОФИЛАКТИКА НЕПЕРЕНОСИМОСТИ МАТЕРИАЛОВ ЗУБНЫХ ПРОТЕЗОВ. В профилактике непереносимости материалов зубных протезов выделяют несколько направлений: 1. обеспечение физиологичности зубного протеза путем улучшения конструкции и тщательной обработки поверхности протеза; 2. придание индифферентности применяемым в стоматологии материалам для протезирования; 3. разработка новых технологий изготовления зубного протеза и новых биологически совместимых материалов для протезирования; 4. индивидуальный подбор стоматологических материалов для протезирования. Индивидуальный подбор материалов для протезирования проводится с использованием принципа медикаментозного тестирования по Р. Фоллю. 51. ОБСЛЕДОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ. КЛИНИКА. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К СОХРАНЕНИЮ ОДИНОЧНО СТОЯЩИХ ЗУБОВ И КОРНЕЙ ЗУБОВ. Обследование пациентов проводят по общепринятой методике с включением в схему обследования жалоб пациента и данных анамнеза (вербальные методы), данных клинического (осмотр, пальпация, зондирование, перкуссия, исследование диагностических моделей) и параклинического обследования (рентгенологическое исследование, электроодонтометрия и др.). ПРИ ОСМОТРЕ КАЖДОГО ЗУБА ОБРАЩАЮТ ВНИМАНИЕ НА СЛЕДУЮЩЕЕ: • форму, цвет и положение в зубном ряду; • состояние твердых тканей (кариозные и некариозные поражения); • степень разрушения коронковой части; • наличие пломб, вкладок, искусственных коронок, их состояние; • соотношение его внеальвеолярной и внутриальвеолярной частей; Для облегчения планирования обоснованных лечебных и реабилитационных мероприятий целесообразно диагностический процесс осуществлять в определенной последовательности, при которой оценивают: • целостность зубных рядов; • состояние твердых тканей зубов; • состояние пародонта; • состояние окклюзии, височно-нижнечелюстных суставов и мышц; • состояние имеющихся протезов и протезного поля (слизистая оболочка рта, языка, преддверия, губ, беззубые альвеолярные гребни). Одиночно стоящие зубы верхней или нижней челюстей чаще всего встречаются у пожилых пациентов, имеющих возрастные изменения пародонта. На этом фоне нарушаются обычные соотношения размеров их коронки и корня. Нарушению соотношений вне- и внутриальвеолярной частей зуба способствуют и заболевания пародонта. Одиночно стоящий зуб, расположенный в боковом отделе челюсти, действительно, трудно использовать для фиксации съемного протеза из-за проявления сильного опрокидывающего момента. Точнее крепление протеза приведет к развитию функциональной перегрузки опорного зуба, его расшатыванию и удалению. В то же время сохранившийся одиночно стоящий зуб в переднем отделе челюсти, особенно клык, можно с успехом использовать для фиксации частично съемного протеза. Наиболее важно это у пациентов с резкой атрофией альвеолярной части нижней челюсти, когда после удаления последнего зуба будет трудно добиться надежной фиксации полного съемного протеза. Показания к удалению и сохранению одиночно стоящего зуба должны быть строго обоснованы не только с точки зрения возможностей протезирования, но и с точки зрения влияния на физиологию органов полости рта. К АБСОЛЮТНЫМ ПОКАЗАНИЯМ относятся плохие условия для фиксации полного съемного протеза при врожденных расщелинах твердого неба, микрогнатии, приобретенных изъянах твердого неба, рубцах переходной складки и других отделов протезного ложа. К ОТНОСИТЕЛЬНЫМ ПОКАЗАНИЯМ следует отнести неуверенность больного в возможности хорошей фиксации полного съемного протеза на верхней челюсти и повышенный рвотный рефлекс. Опасения за исход протезирования дает право врачу расширить показания к сохранению указанных зубов 52. ОСОБЕННОСТИ ОРТОПЕДИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОБШИРНЫМИ ДЕФЕКТАМИ ЗУБНЫХ РЯДОВ И ОДИНОЧНО СОХРАНЕННЫМИ ЗУБАМИ, КОРНЯМИ ЗУБОВ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА при одиночно сохранившихся зубах на верхней и нижней челюстях имеет свои особенности, зависящие от многих факторов, в частности от состояния сохранившихся зубов. В большинстве своем эти зубы имеют удлиненную, внеальвеолярную и соответственно этому уменьшенную внутриальвеолярную части. В связи с этим их пародонт оказывается в неблагоприятных условиях при распределении сил, падающих на коронку, а возможности функциональной перегрузки возрастают. Любая сила, приложенная к такому зубу, резко проявляет свое травматическое действие. Не следует также забывать, что одиночно сохранившиеся зубы чаще всего встречаются у лиц пожилого возраста, у которых приспособительные возможности пародонта к повышенной нагрузке ограничены. Удлинение внеальвеолярной части одиночно стоящего зуба мешает также правильной постановке искусственных зубов. Наличие одиночно стоящих зубов часто сочетается со значительной атрофией альвеолярного отростка, слизистой оболочки, уменьшением свода преддверия полости рта и др. ЛЕЧЕНИЕ Трудности протезирования больных с одиночно сохранившимися зубами могут быть уменьшены специальной подготовкой. Задача ее — уменьшение внеальвеолярной части зуба, что ослабляет вывихивающее действие силы, приложенной к коронке, и ставит пародонт сохранившегося зуба в более благоприятные условия. Уменьшение внеальвеолярной части зуба достигается уменьшением высоты коронки. После укорочения внеальвеолярной части зуба условия для протезирования значительно облегчаются. Фиксация протеза на верхней челюсти обеспечивается кламмерами, чему способствуют хорошо сохранившиеся альвеолярные отростки, высокое небо, создающие дополнительные пункты анатомической ретенции. При отсутствии их, т. е. при плоском небе, мало сохранившемся альвеолярном отростке и альвеолярном бугре, показания к сохранению одиночно стоящего зуба суживаются. Съемные протезы при подобных дефектах фиксируются различными способами. Наиболее распространена фиксация удерживающим кламмером. При разрушенной коронке зуба применим следующий способ его подготовки. Коронку сошлифовывают так, чтобы над уровнем десны осталась культя высотой не более 0,5 см. Последнюю покрывают металлическим колпачком, на вестибулярной поверхности которого создают выступ путем напайки круглой проволоки. Под этот выступ проходит плечо кламмера. Искусственный зуб ставится «на приточке» к десне, прикрывая культю корня. Таким образом обеспечивается хорошая фиксация и выгодная в эстетическом отношении постановка зубов. В последние годы для фиксации протезов при одиночно сохранившихся зубах стали применять телескопические коронки. Одиночно стоящий зуб покрывают внутренней телескопической коронкой, а наружную вваривают в протез. При отвесном альвеолярном отростке базис протеза в области естественного зуба не прерывается, и граница его проходит по переходной складке. Таким образом, границы протеза в этом случае строятся как при полной потере зубов. Такая система кламмерного крепления позволяет снять функциональный оттиск и обеспечить создание замыкающего клапана по границам протеза. В подобных протезах механическая фиксация (кламмер и пункты анатомической ретенции) сочетаются с функциональной присасываемостью и адгезией (см. методику получения функционального слепка). Границы базиса при протезировании описываемых дефектов являются максимальными. Укорочение их возможно лишь на верхней челюсти при наличии хороших условий для крепления протеза. |