основы патопсихологии. Основы патопсихологии Е. В. Загорная
 Скачать 3.75 Mb.
|
|
активности наблюдаются при психических расстройствах различной этиологии. Их условно подразделяют на гиперкинетические, гипокинетические, паракинетические. Гиперкинетические расстройства характеризуются болезненным усилением двигательной активности или психомоторным перевозбуждением, проявляющимся в двигательной расторможенности и хаотичной суетливости. К данной группе расстройств относятся тасикинезия (потребность находиться в постоянном движении) и акатизия двигательное беспокойство с невозможностью усидеть на одном месте. При маниакальном состоянии психомоторное возбуждение сочетается с ускорением речевой продуктивности (тахифразией, тахилалией). Наблюдается при синдроме дефицита внимания и гиперактивности, маниакальном, гебефреническом и кататоническом синдроме, при нарушении сознания. Гипокинетические расстройства характеризуются болезненным ослаблением психомоторная заторможенность) или отсутствием двигательной активности. К данной группе расстройств относятся брадикинезия общая замедленность темпа движений адинамия (значительное уменьшение или полное прекращение двигательной активности акинезия (невозможность произвольных движений вследствие параличей ступор (полная обездвиженность. Снижение двигательной активности часто является признаками депрессии. Как правило, сопровождаются брадифренией (замедление психической активности) и брадифазией (замедление речи. Наблюдается при выраженных астенических состояниях, депрессии, органических повреждениях головного мозга, тяжѐлых инфекционных заболеваниях и др. Паракинетические расстройства характеризуются либо дезавтоматизацией (утрата способности к автоматическому выполнению привычных действий, либо извращением двигательной активности. Дезавтоматизированная деятельность может носить как функциональный (при чрезмерном волнении, таки органический (при органических поражениях головного мозга) характер. Например, при сильном волнении человек может потерять способность говорить или начать заикаться. Нарушение способности к выполнению автоматизированных действий наблюдается при различных видах апраксии Извращение двигательной активности проявляется в форме паракинезиии, навязчивых, насильственных и импульсивных действиях. Паракинезия – непроизвольные стереотипные координированные движения, могут быть довольно сложными и напоминать произвольные акты. Наблюдаются при тяжѐлых массивных органических поражениях головного мозга различной этиологии с локализацией патологического очага преимущественно в лобных долях. Навязчивые действия характеризуются непреодолимой потребностью в совершении определѐнных действий, когда-то имевших значение, но потерявших актуальность в настоящем, при этом больные сохраняют критическое отношение к ним (например, почѐсывание кожи, выщипывание бровей, волос и т.п.). Наблюдаются при невротических и неврозоподобных состояниях. Насильственные действия – это двигательные акты, возникающие помимо воли и желания больного, сопровождающиеся чувством чуждости и насильственности. При Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 101 осознании их неадекватности, больной не может ими управлять (например непроизвольные выкрики, покашливания, гримасы, сплѐвывание и т. п. Импульсивные действия – это спонтанные, немотивированные действия, зачастую угрожающие жизни и здоровью как самого больного, таки окружающих. Импульсивные действия напоминают эпизоды амбулаторного автоматизма, наблюдающиеся в структуре сумеречного состояния сознания снохождение (сомнамбулизм, сумеречного помрачения сознания с хаотическим возбуждением и стереотипными движениями (фуги) и т.п. Наблюдаются при кататонии, эпилепсии, энцефалите. Примитивные потребности и влечения регулируются волей, а еѐ патология приводит к растормаживанию влечений и нарушению поведения в целом. В результате в клинике наблюдаются различные варианты патологических влечений в форме болезненного усиления, ослабления или извращения витальных потребностей и инстинктов. Болезненное усиление инстинктивных потребностей и влечений может наблюдаться при органическом поражении или раздражении подкорково-стволовых структур головного мозга, в случаях угнетения регулирующей функции корковых структура также при эндокринных расстройствах. Ослабление влечений может иметь органическое и функциональное происхождение. Извращения инстинктивных потребностей и влечений вариативны по клиническим проявлениям, этиологии и патогенезу. Клиническая классификация (НЕ. Бачериков, 1989) нарушений влечений включает в себя три категории расстройство пищевых влечений, нарушение инстинкта самосохранения и расстройство половых влечений (см. рис. 33). Рис. 33. Классификация нарушений влечений Расстройства пищевых влечений проявляются в форме булимии (усиление, анорексии (ослабление) и парорексия (извращение. Булимия полифагия) – это расторможенное пищевое влечение, при котором отсутствует ощущение насыщения (сытости. Повышение аппетита и постоянное чувство голода могут возникать в форме невротической реакции на фрустрационные и стрессовые Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 102 ситуации. Булимия, в отличие от периодического пищевого возбуждения, относится к группе компульсивных влечений с сильнейшим стремлением к их удовлетворению. Наблюдается при олигофрении, сенильной деменции, органических поражениях переднелимбической области и лобных долей, прогрессивном параличе, шизофрении, истерии. Анорексия (афагия) – это стойкое ослабление или отсутствие пищевого влечения утрата чувства голода) при сохранности пищеварительного аппарата. Ослабление пищевого влечения может быть явлением временными обратимым. Существует несколько клинических форм анорексий: истерическая, эмоциональная, психическая. Наблюдается при депрессии, депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, кататоническом ступоре, алкогольной абстиненции (психическая, неврозах и психических расстройствах личности (эмоциональная и истерическая соответственно. Парорексия – это извращение пищевого влечения, проявляющееся в стремлении к поеданию несъедобных объектов (земли, стекла, волос, металлических обломков и т. п) при сохранности вкусового анализатора Копрофагия – поедание экскрементов, обычно собственных. Наблюдается при различных эндокринопатиях, шизофрении, сенильной деменции, истерии, глубокой степени умственной отсталости, психическом маразме [7]. Расстройства инстинкта самосохранения проявляются в следующих формах активно-оборонительное и пассивно-оборонительное поведение (усиление, суицидальное поведение (ослабление, самоистязание (извращение). Активно-оборонительная форма усиления инстинкта самосохранения характеризуется приступами аффективного гнева, ярости в сочетании с агрессивным поведением, возникающим как реакция на несуществующую и мнимую внешнюю угрозу жизни. Эти приступы могут возникать как следствие первичных нарушений эмоциональной сферы и как реакция, вызванная галлюцинациями или бредовыми идеями угрожающего содержания. Они могут сопровождаться разрушительными и насильственными действиями, а иногда и паническими реакциями, приводящими больного к смерти. Наблюдается при параноидном расстройстве личности, эпилепсии, синдромах со спутанностью и с сужением сознания, дисфориях, эндо- и экзогенных психозах. Пассивно-оборонительная форма усиления инстинкта самосохранения характеризуется чрезмерным беспокойством о своѐм здоровье и жизни, усилением страха смерти, мнимого страха заражения всякого рода неизлечимыми болезнями и т.п. Наблюдается при неврозах, психических расстройствах личности, ипохондрии, инволюционных психозах. Ослабление инстинкта самосохранения характеризуется ослаблением либо отсутствием самозащитных реакций больного в угрожающих его жизни и здоровью ситуациях. Наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, депрессивных синдромах различной этиологии, кататонической форме шизофрении, глубокой деменции. Извращение инстинкта самосохранения проявляется в суицидальных действиях, в стремлении к самоистязанию, нанесении самоувечий. Суицидальные попытки при психогениях чаще всего носят импульсивный и ситуационный характер. При истерическом Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 103 расстройстве личности, истерическом неврозе и психозе такие попытки зачастую носят демонстративный характер. Наблюдается при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза, депрессивных синдромах различного генеза, дисфории, эпилепсии, нарушении сознания, шизофрении с бредовыми идеями самообвинения, самоуничижения. Расстройства половых влечений проявляются в форме гиперсексуальности усиление, гипосексуальности (ослабление) и сексуальных перверсий (извращение. Гиперсексуальность(нимфомания, сатириазис) – это болезненное усиление полового влечения (сатириазис – у мужчин, нимфомания – у женщин. При нимфомании и сатириазисе половое влечение носит непреодолимый, компульсивный характер с невозможностью его удовлетворения при половых актах. Наблюдается при маниакальных синдромах различной этиологии, органических повреждениях головного мозга (ЧМТ, опухоли с локализацией в гипоталамической и лимбической области, энцефалите, некоторых видах деменции, истерическом расстройстве личности, олигофрении, эпилепсии. Гипосексуальность (алибидемия) – это ослабление или отсутствие полового влечения у мужчин и женщин, характеризующееся полным отсутствием интереса к сексу и половым актам в большинстве случаев вследствие врождѐнных или приобретѐнных нейроэндокринных расстройств. Ослабление или отсутствие либидо проявляется в форме импотенции у мужчин (нарушение эрекции, эякуляции, оргазма) ив форме фригидности у женщин (нарушение эректильной возбудимости и любрикации). Наблюдается при неврастении, астеническом синдроме различной этиологии, депрессивных синдромов различной этиологии, шизофрении. Половые извращения (перверзии, парафилии) – это отклонение от общепринятых сексуальных норм полового поведения в отношении объекта сексуального влечения или способов сексуального удовлетворения. Ряд авторов рассматривают извращения полового влечения как сложные личностные аномалии – сексуальные психопатии, которые отвечают триаде психопатических критериев по П.Б. Ганнушкину: социальная дезадаптация, тотальность и стабильность [42]. Половые перверзии многообразны, к ним относятся гомосексуализм проявление сексуального влечения к лицам своего пола, эксгибиционизм демонстрация половых органов лицам противоположного пола, вуайеризм наблюдение за чужим половым актом или обнажѐнным телом, зоофилия половое влечение к животным, садомазохизм (половое удовлетворение посредством душевного или физического страдания, причиняемого партнѐру или самому себе, некрофилия (половое влечение км ртвым телам, фетишизм половое влечение на отдельные вещи или части тела партнѐра), геронтофилия половое влечение к лицам пожилого возраста, педофилия (половое влечение к детям) и др. (Э. Крепелин, 1910). На этиологию половых извращений не существует единой точки зрения. В качестве детерминирующих факторов их возникновения могут выступать нервно-психическая неустойчивость, неблагоприятные условия воспитания, преждевременное или замедленное половое созревание, недостаточность гормональных функций. В рамках дизонтогенетической концепции природа половых извращений усматривается в нарушении индивидуального психосексуального развития в постнатальном онтогенезе. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 104 4.10. Нарушения сознания Сознание – это высшая форма психического отражения объективной реальности и саморегуляции индивида. Сознание как высшая форма психической деятельности культурно- исторически детерминирована и свойственна только человеку. Человек не рождается с развитым сознанием, оно формируется в процессе физиологического и социального развития конкретного индивида и является продуктом его деятельности и общественных отношений (АН. Леонтьев, 1975). С.Л. Рубинштейн отмечал, что сознание всегда предполагает познавательное отношение к предмету, находящемуся вне сознания. Его основными характеристиками является активность и интенция. Активность сознания проявляется в дифференцированном отражении предметов и явлений внешнего мира согласно степени их значимости для субъекта, что, в свою очередь, определяет интенцию сознания или направленность психической активности человека на достижение определѐнной цели. Сознание опосредует не только активный процесс отражения окружающего мира, но и процесс осознание себя, развитие самосознания (Я-концепции), которое формируется как система ценностно-смысловых и личностных отношений человека к миру. Самосознание обуславливает содержание и процесс познания действительности, а также определяет уровень самоорганизации индивида, принципы его поведенческой саморегуляции (МИ. Еникеев, 1999). В психиатрии понятие сознания представлено в более узком смысле и рассматривается как фон, на котором происходит смена различных психических феноменов К. Ясперс, 1929). Б.В. Зейгарник называла такое понимание сознания рабочим, характеризующим отдельные признаки нормального – ясного сознания, в отличие отряда клинических признаков его нарушения. К основным симптомам расстройства сознания, по мнению немецкого психиатра К. Ясперса, относятся отстранѐнность от реального внешнего мира (частичное или полное отсутствие понимания происходящего вокруг дезориентированность в пространстве, во времени ив собственном Я утрата связности (расстройство мышления и памяти, вследствие чего нарушается осознание событий и их связанность) [197]. С клинической точки зрения основными характеристиками ясного и бодрствующего сознания являются самопроизвольное открывание глаз, адекватная и скоординированная реакция на внешний раздражитель, адекватная ориентировка, контактность и активное мышление. Различают аутопсихическую и аллопсихическую ориентировку. Первая подразумевает ориентировку в собственной личности, вторая – ориентировку в пространстве, времени, ситуации и окружающих людях. Под контактностью понимают способность устанавливать продуктивный вербальный контакт с окружающими, а под активным мышлением подразумевается целенаправленность мысли, сохранение мыслительной динамики в определѐнном направлении, продуктивное осмысление и адекватные выводы [131]. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 105 Выделяют две основные категории нарушения сознания количественные и качественные. К первой относят формы угнетения сознания, ко второй – формы искажения сознания (см. рис. 34). Рис. 34. Формы нарушения сознания Угнетение сознания или оглушение – это различные формы нарушения ясности сознания, обусловленные патологическим торможением центральной нервной системы. Общими характеристиками оглушения являются затруднение или отсутствие реакции на внешние воздействия вследствие резкого повышения порога возбудимости анализаторов, замедление психических процессов, затруднение или отсутствие ориентировки в окружающем пространстве и времени, а также отсутствие продуктивной психопатологической симптоматики (бред, галлюцинации. Уровень оглушения варьируется от полной обездвиженности и отсутствия реакции на внешние раздражители до тотальной потери способности отражать реальность. По глубине нарушения сознания различают следующие степени оглушения обнубиляция, сомноленция, сопор, кома. Обнубиляцияпредставляет собой лѐгкую степень оглушения сознания, при которой ориентировка в пространстве, времени и собственной личности остаѐтся частично сохранной. Больные периодически доступны контакту, способны отвечать на вопросы. При этом наблюдается цикличное колебание активности сознания, реакции замедлены, активность мышления и моторики снижена, понимание быстро меняющейся ситуации затруднено, порог чувствительности, в том числе и болевой, завышен. Более сильные внешние раздражители вызывают временное прояснение сознания. Воспоминания о периоде обнубиляции частично амнезируются. Наблюдается при черепно-мозговых травмах, интоксикации, гипертонических кризах. Сомноленция – более глубокая степень оглушения сознания, характеризующаяся значительным снижением психической активности, патологической сонливостью (сомнолентность), высоким порогом чувствительности к внешним раздражителям. Больные Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 106 находятся в сонном состоянии, из которого их можно вывести только воздействием сильных раздражителей. Осмысление окружающих объектов и событий поверхностное, их идентификация затруднена, вследствие чего нарушена аллопсихическая ориентировка. Вербальный контакт значительно затруднѐн, больные при пробуждении способны дать односложные ответы (да-нет) на простые вопросы, после чего тотчас погружаются в глубокий сон. Сомноленция наблюдается после судорожных припадков на выходе из эпилептической комы, при этом сохраняются защитные реакции в виде отталкивания рукой или отстранения от раздражителя. Сопор патологический сон) – глубокое расстройство сознания с полным прекращением психической деятельности. Больные находятся в состоянии глубокого сна, разбудить их неуда тся. Вместе стем сохраняются зрачковые рефлексы, а также недифференцированные, защитные моторные реакции на очень сильные раздражители яркий свет, сильный звук, боль. Так, больной может реагировать стонами или открыть глаза в ответ на очень сильный раздражитель, при этом вербальный контакт невозможен. Воспоминания о периоде сопора полностью амнезируются. Наблюдается при органических поражениях головного мозга различной этиологии, эндокринных расстройствах, эпилепсии, тяжѐлых интоксикациях. Кома – этополная утрата сознания, характеризующаяся отсутствием рефлексов на внешние даже очень сильные раздражители, затуханием безусловных рефлексов, обеспечивающих регуляцию жизненно важных функций организма. Запредельной комой называется состояние мозговой смерти при искусственном поддержании функций жизненно важных систем организма. При выведении больного из состояния комы наблюдается тотальная конградная амнезия. В нижеследующей таблице представлены обобщѐнные клинические признаки, характерные для разных форм оглушения сознания (см. таблицу 9). Таблица 9 Клинические признаки различных форм оглушения сознания Признак |