основы патопсихологии. Основы патопсихологии Е. В. Загорная
 Скачать 3.75 Mb.
|
|
Резонѐрство выражается в тенденции к непродуктивным многоречивым рассуждениям при отсутствии конкретных идей и целенаправленности мыслительного процесса, в стремлении к концептуальным «сверхобобщениям» в отношении незначительного объекта суждений. Резонѐрство наблюдается при органических поражениях головного мозга, истероидной и шизоидной психопатии, эпилепсии, шизофрении. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 76 Представленная классификация нарушений мышления в патопсихологии позволяет более глубоко понять психологическую структуру большинства клинических проявлений патологии мышления, однако она не является единственной. Расстройства мышления в рамках клинической классификации рассматриваются в двух направлениях количественные (расстройства ассоциативного процесса) и качественные патология суждений и умозаключений) (см. рис. 24). Рис. 24. Клиническая классификация нарушений мышления Нарушения темпа ассоциативного процесса выражается в ускорении (тахифрения, ментизм) и замедлении (брадифрения, торпидность, шперрунг) темпа мышления и речевой продукции, подробное описание которых было представлено выше. Нарушение стройности мышления проявляется вформе разорванности, инкогерентности, вербигерации, персеверации, паралогичности. Разорванность мышленияотражается в речи и характеризуется отсутствием логического содержания мысли или смысла, при внешней сохранности грамматической упорядоченности и связей между отдельными элементами высказывания. Пример Христа ради, прекратите насмерть отравлять меня, будущего святого Василия Ананьевича Кафтанника (имя, отчество и фамилия не принадлежат больному) со своей будущей семьѐй Александр, Варвара и Екатерина и четыре из детдома как Мокеев Михаил Егорович регент русского хора наизусть на четырѐх голосах этих вышеуказанных озверелых святых бандитов (Блейхер В. М, 1983). Разорванность мышления наблюдается при шизофрении. Инкогерентность бессвязность) мышления характеризуется фрагментарностью, грубым распадом целенаправленности, невозможностью образования даже самых простых, механических ассоциаций. Больные не осмысливают происходящее вокруг, полностью дезориентированы во времени и пространстве, в отдельных случаях – ив собственной личности. Фрагментарность мышления отражается в речи и представляет собой бессмысленный набор слов. Пример Пришил Остыл Взрыв Пан Я пошл Ну и как Очки потерял…Жена вчера пришѐл опять ехать. Пошли отсюда Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 77 Инкогерентность мышления наблюдается при острых экзогенных психозах, аменции. Вербигерации мышленияпредставляют собой стереотипии, то есть автоматические, непроизвольные и абсолютно бессмысленные выкрикивания или повторения одних и тех же словили фраз. Любая деятельность больных утрачивает целенаправленность и результативность, вследствие чего решение любой задачи становится для них недоступным. Пример Пивная Ещѐ парочку Пивная Ещѐ парочку Вербигерации мышления наблюдаются пришизофрении, органических психозах. Персеверации мышления проявляются в многократном повторении одних и тех же действий, словили фраз. Эти повторения отражают застревание в сознании отдельных мыслей или элементов ранее осуществляемой деятельности, которые вне зависимости от настоящей ситуации и цели деятельности продолжают актуализироваться в сознании больного. Персеверации мышления наблюдаются при органических поражениях головного мозга, церебральном атеросклерозе, шизофрении, деменции, болезни Альцгеймера, болезни Пика. Нарушение целенаправленности мышления проявляется главным образом в том, насколько легко больной отвлекается на второстепенные внешние раздражители и собственные мысли при выполнении какой-либо задачи. Резонѐрское мышление или резонѐрство было описано выше. В качестве ремарки можно отметить, что отличительной чертой резонѐрского мышления является стремление к «рассуждательству» при банальности и бессмысленности суждений. Символическое мышление проявляется в заострении внимания на символическом значении отдельных объектов и явлений, которым больной придаѐт субъективный аллегорический смысл, имеющий для него исключительное значение. При этом мышление утрачивает свою первоначальную целенаправленность, а весь его последующий процесс сводится к анализу символического значения отдельных знаков, воспринятых больным как знаменье. Аутистическое мышление представляет собой отрыв от оснований объективной реальности и погружение во внутренний мир фантазий игр з, зачастую идущих вразрез с действительностью. Нарушена не только логика движения мысли, но и временные отношения. Логические законы реальности замещаются аффективными побуждениями, при этом нарушаются отношения с внешним миром, больные перестают понимать или игнорируют его закономерности (Э. Блейлер, Аутистическое мышление. Паралогическое мышление характеризуется патологической склонностью к паралогизмам (логическая ошибка в умозаключении вследствие нарушения законов и правил логики. При таком мышлении фактически верные предпосылки и доказательства игнорируются и подменяются неадекватными субъективными соображениями, совершенно несвязанными с исходными суждениями (кривая логика. В результате сложных умозрительных конструктов больные приходят к выводам, явно противоречащим объективной действительности. Необходимо отметить, что очень редко встречаются случаи, когда особенности мышления больного можно квалифицировать в пределах одного вида нарушений мышления. Как правило, в структуре патологически изменѐнного мышления больных наблюдаются различные конфигурации, включающие в себя разные виды нарушений. Так, нарушение Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 78 процесса обобщения в одних случаях сочетается с нарушением целенаправленности мышления, а в других может сочетаться с различными видами нарушений его динамики. Нарушение качества мышления проявляется в бредовых, сверхценных и навязчивых идеях. Бредовые идеи – это ошибочные суждения (умозаключения, возникающие вследствие психического расстройства и отличающиеся сверхустойчивостью к коррекции, в том числе к суггестии. Бред возникает только на патологической основе и имеет яркую аффективную окраску (потребности бреда Э. Крепелин). При бреде обнаруживаются глубокие нарушения личности, вызванные центрированием вокруг бредовой фабулы [18; 84]. По механизмам образования выделяют первичный и вторичный бред. Первичный бред (бред интерпретации) обусловлен расстройством мышления и проявляется в установлении ошибочных связей между реальными предметами и явлениями, что приводит к неверному заключению. Первичные бредовые идеи наблюдаются при сравнительно лѐгких формах психических заболеваний. Вторичный бред представляет собой следствие патологии психических процессов восприятия, памяти, сознания, служащих источником возникновения иллюзий и галлюцинаций. Характер и содержание бреда зависит от характера и содержания галлюцинаций. Выделяют чувственный (восприятие) и образный (представление) вторичный бред. Для чувственного бреда характерна спонтанная, наглядная, конкретная и эмоционально окрашенная фабула. Образный бред представляет собой фрагментарные, хаотичные представления по типу фантазий и воспоминаний. Сверхценные идеи – это мысль или мыслеобразы, возникающие на основе реальной ситуации, доминирующие в сознании больного и провоцирующие высокое эмоциональное напряжение. При этом критическое отношение к самой идее стирается, сознание сужается под доминирующим давлением аффективной установки. Сверхценные идеи, в отличие от бреда, никогда не носят фантастического характера, они психологически понятны, но их гипертрофированная значимость для больного является непреодолимым барьером как для критики, таки для психокоррекции [25]. Чаще всего сверхценные идеи возникают в ситуации конфликта у психопатичной личности, а также при дебютных и вялотекущих экзогенно-органических и эндогенных психических расстройствах. Навязчивые идеи (обсессии) – это иррациональные мысли и образы, непроизвольно возникающие в сознании в форме навязчивых страхов, сомнений, воспоминаний и влечений. Чаще всего больные прекрасно понимают нелепость таких мыслей, ноне могут им противостоять. Их назойливый и интенсивный характер порождает тревогу, мешающую нормальной жизнедеятельности. Навязчивые мысли могут заполнять все содержание мышления больного. Попытки их игнорировать приводят к повышению уровня тревожности, вследствие чего возникает компульсивное поведение как компенсаторная стратегия. Навязчивые идеи наблюдаются при заболеваниях невротического спектра, обсессивно-компульсивной и тревожно-мнительной психопатии, а также могут встречаться в рамках эндогенных психозов (неврозоподобные дебюты шизофрении. Нарушения мышления при локальных поражениях головного мозга. Опыт исследования нарушений мыслительной деятельности в рамках теории системной динамической локализации высших психических функций показал, что Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 79 нейропсихологические симптомы нарушений мышления имеют такое же локальное значение, как и симптомы нарушений других познавательных процессов (ЕД. Хомская, 2005). Наглядно-образные и вербально-логические формы мышления нарушаются при самых разных локальных поражениях мозга, однако их качественная специфика при разной локализации патологического очага имеет характерные отличия. Так, АР. Лурия выделяет несколько типов нарушений мыслительных процессов, характерных при поражении разных отделов левого полушария мозга (у правшей): височная область, премоторные, теменно-затылочные и префронтальные отделы (см. рис. 25). Рис. 25. Нарушения мышления при локальных поражениях головного мозга (по АР. Лурии) При поражении левой височной области наблюдается сохранность наглядно- образного мышления и логических отношений между объектами. Вместе стем обнаруживаются нарушения смысловых операций, для которых необходима опора на речевые связи или их следы (слухоречевая память, то есть речевое опосредование мышления. При поражении теменно-затылочных отделов левого полушария возникает обратная ситуация, невозможным становится выделение наглядных признаков и их пространственных отношений, нарушаются пространственный анализ и синтез. Страдает наглядно-образное мышление, а вместе сними понимание определѐнных семантических конструктов, представляющих пространственные и квазипространственные отношения.К примеру, больные не могут справиться с заданиями на конструктивный праксис типа складывания куба Линка или кубиков Коса. При поражении премоторных отделов левого полушария наблюдается нарушение динамики процесса любой деятельности. Нарушается интериоризированный характер мыслительных операций (умственных действий) вследствие недостачи внутренней речи. Другими словами, нарушение динамики речевых процессов ведѐт к нарушению динамики вербально-логического мышления, к патологической инертности мыслительных актов. При этому таких больных сохранны пространственные представления и понимание семантических конструктов, отражающих пространственные отношения. Нарушение мышления при поражениях лобных префронтальных отделов мозга представляет собой распад самой структуры психической деятельности. При сохранности речевых и отдельных мыслительных операций нарушены функции программирования и Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 80 контроля деятельности, минимизирован либо полностью выпадает этап ориентировочных действий. Больные неспособны к выработке нужной стратегии или плана решения любой, даже самой элементарной задачи. 4.6. Нарушения речи Речь – это психическая функция, опосредующая межличностное общение и процесс мышления Средством речи является язык, определяемый как система знаков, при помощи которой осуществляется передача информации. Л.С. Выготский писал Речь связана с мыслью и освещена еѐ светом [35, с. 278]. Речевая деятельность осуществляется в форме внешней или внутренней устной, письменной кинетической монологической или диалогической активной или пассивной Нарушения речи могут возникать как по причине недоразвития различных звеньев речевой системы, таки вследствие различных заболеваний. Наиболее ярко нарушения речи проявляются при поражении речевых зон коры головного мозга (центры Вернике и Брока). Недоразвитие речи обусловлено нарушением формирования как отдельных компонентов (произносительный процесс, фонематический, лексико-грамматический), таки речевой системы в целом. При этом слух остаѐтся сохранным. Чаще всего недоразвитие речи наблюдаются при нарушении развития отдельных компонентов речевой системы, а также при общей задержке психического развития и олигофрении. Нарушение речи – это отклонение от нормы в процессе функционирования механизмов речевой деятельности [104]. В своей концепции общего недоразвития речи РЕ. Левина предложила клинико- педагогическую классификацию, в которой все речевые нарушения рассматриваются в рамках двухосновных категорий устной и письменной речи (см. рис. 26). Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 81 Рис. 26. Клинико-педагогическая классификация нарушений речи (по РЕ. Левиной) Нарушения устной речи могут возникать как по причине дефекта произношения внешней формы высказывания, таки в результате нарушений структурно-семантического содержания речи (внутренней формы высказывания. Нарушения внешней формы высказывания подразделяют на несколько подвидов нарушения голосообразования, нарушения темпа и плавности речи, нарушения звукопроизношения, нарушения интонации. Дисфония (афония – это отсутствие или расстройство функции вследствие патологических изменений голосового аппарата. Дисфония может проявляться как в изменении силы и тембра голоса, таки в полном его отсутствии. Как правило, эти нарушения обусловлены функциональными или органическими повреждениями голосового аппарата. Брадилалияи тахилалия характеризуются патологическим нарушением темпа речи замедлением и ускорением соответственно. В основе патогенеза данных расстройств лежит нарушение баланса процессов возбуждения и торможения центральной нервной системы. Заикание это нарушение темпа и ритма речи, обусловленное судорогами мышц речевого аппарата. По своей природе может быть органическим или функциональным (логоневроз). К физиологическим симптомам заикания относят речевые судороги, нарушения ЦНС. К психологическим – речевые запинки и другие нарушения экспрессивной речи. Дислалия косноязычие) – это нарушение звукопроизношения при сохранности слуха и речевого аппарата, которое проявляется в заменах, искажениях, смешениях тех или иных звуков. В основе патогенеза лежат дефекты артикуляционного аппарата, нарушение процесса Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 82 узнавания и различения входящих в состав слова фонем, анатомо-физиологические дефекты речевого аппарата. Ринолалия– это нарушение звукопроизношения и тембра голоса, обусловленное анатомо-физиологическими дефектами речевого аппарата. При ринолалии происходит специфическое изменение голоса, появляется гнусавость из-за нарушения направления потока воздуха (вместо ротовой полости он проходит через носовую, речь становится невнятной и монотонной. Дизартрия – это нарушение звукопроизношения при сохранности восприятия устной речи, чтения и письма. В основе патогенеза лежит нарушение иннервации речевого аппарата паралич речедвигательных мышц, детский церебральный паралич. Параллельно с дефектами звукопроизношения и голоса проявляются нарушения речевой моторики и речевого дыхания (Л.С. Волкова, С.Н. Шаховская, 1998) Нарушения внутренней формы высказывания проявляются в форме алалии и афазии. Алалия – это полное отсутствие или дефицитарность речи вследствие повреждений речевых зон коры головного мозга, полученных в период внутриутробного или доречевого развития. Различают моторную и сенсорную алалию. Моторная алалия представляет собой системное недоразвитие экспрессивной речи, проявляющееся в грубом нарушении грамматического строя высказывания при достаточно хорошем понимании обращѐнной речи поражение центра Брока). Сенсорная алалия связана с нарушением акустико-гностической стороны речи при сохранности слуха и проявляется в недостаточном понимании обращѐнной речи и грубом нарушении еѐ фонетической стороны – отсутствие дифференциации звуков поражение центра Вернике). Афазия – это нарушение ранее сформированной речи, при котором происходит утрата полная или частичная) способности речевой деятельности. В основе данного нарушения лежат локальные поражения головного мозга различной этиологии. АР. Лурия выделил 7 форм афазии эфферентная моторная (зона Брока); афферентно-моторная; сенсорная (акустико-гностическая, зона Вернике); акустико-мнестическая; оптико-мнестическая (амнестическая); динамическая семантическая. Нарушения письменной речи. В зависимости оттого, какая форма речи нарушена письмо или чтение, выделяют два вида нарушений – дисграфию и дислексию. Дисграфия – это нарушение фонетико-фонематической системы письменной речи, проявляющееся в смешении, искажении, замене и пропуске букв [104, с. 614]. Различают несколько форм дисграфии: акустическая дисграфия – нарушение дифференциации слухового восприятия речи оптическая дисграфия – неустойчивость зрительных впечатлений и представлений моторная дисграфия – трудности движения руки при письме аграфия – полная неспособность к овладению письмом. Дислексия – это нарушение чтения, проявляющееся в неспособности овладеть слогослиянием и автоматизированным чтением целыми словами, что ведѐт к неправильному воспроизводству звуковой формы слова и искажѐнному пониманию прочитанного. В основе патогенеза расстройства лежат нарушение формирования высших психических функций. Крайняя форма дислексии – алексия, неспособность к чтению. Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 83 4.7. Нарушения умственной работоспособности и интеллекта Работоспособность – это характеристика актуальных или потенциальных возможностей индивида эффективно выполнять целесообразную деятельность в течение определѐнного времени [21]. Изучая динамику состояний психофизиологических функций в процессе деятельности, Э. Крепелин (1902) выделил основные стадии работоспособности врабатывание, оптимальная работоспособность, утомление, конечный порыв. Продуктивность деятельности имеет предел, определяемый утомлением и его последствиями. Ощущение усталости является своего рода индикатором, заблаговременно сигнализирующим о переутомлении организма. Более подробно проблема нарушения работоспособности рассматривается в работе В.М. Когана и Э.А. Коробковой (1967), в которой также представлен авторский подход к классификации основных проявлений данного нарушения [78]. По мнению авторов, нарушение работоспособности в основном отражается на целенаправленности деятельности, на еѐ произвольности и динамике, а также на объѐме деятельности и регуляции усилий, необходимых для еѐ осуществления (см. рис. 27). Рис. 27. Классификация нарушений работоспособности (В.М. Коган, Э.А. Коробкова) Относительно данной классификации Б.В. Зейгарник отмечает, что нарушения умственной работоспособности являются следствием истощаемости и по своей сути ближе всего к нарушению динамики деятельности. При этом приобретѐнные ранее навыки и интеллектуальные операции остаются зачастую сохранными, однако больные не в состоянии выполнять умственные задания, требующие продолжительных и устойчивых усилий (Б.В. Зейгарник, 1986). Нарушения динамики умственной работоспособности свидетельствуют в первую очередь о снижении тонуса коры головного мозга, ослаблении функционального состояния корковой динамики, которое выражается в диффузном торможении мыслительных процессов. Такое торможение проявляется в виде колебаний темпа сенсомоторных реакций, сужения объѐма восприятия, колебаний устойчивости внимания и памяти. В экспериментальных исследованиях ряда авторов (Б.В. Зейгарник, С.Я.Рубинштейн, В.М. Коган и Э.А. Коробкова) были обнаружены характерные признаки истощаемости умственной деятельности, такие, как замедление темпа поисковых действий при зрительно- моторной координации снижение функционала оперативной памяти (удержание в памяти Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 84 программы действий возникновение компенсаторных стратегий при выполнении монотонной деятельности (посвистывание, пение и т.п.); появление тенденции к чрезмерному опосредованию. Все описанные наблюдения указывают на снижение функциональности блока активации (по АР. Лурии), основное назначение которого заключается в обеспечении общего активационного фона для реализации любой психической деятельности. Как отмечает ЕД. Хомская: первый блок мозга участвует в осуществлении любой психической деятельности, особенно в процессах внимания, памяти, регуляции эмоциональных состояний и сознания в целом [185, с. Качество функционирования данного блока имеет ключевое значение для осуществления мнестической деятельности, причѐм преимущественно для еѐ произвольных механизмов. В клинической практике проявление повышенной истощаемости умственной деятельности чаще всего наблюдается при астеническом синдроме (состояние нервно- психической слабости. Признаками астении являются повышенная утомляемость, быстрая истощаемость нервно-психических процессов, которые отражаются на динамике мыслительных процессов. Отмечаются нарушения произвольного внимания, появляется рассеянность, отвлекаемость, затрудняется сосредоточение. Также наблюдаются нарушения мнестической деятельности, становятся проблематичными процессы запоминания и воспроизведения, сочетающиеся с затруднением осмысления и схватывания материала. Астенический синдром наблюдается при неврозах, соматических заболеваниях, органических поражениях головного мозга, при некоторых формах течения шизофрении. Особо следует подчеркнуть, что снижение умственной работоспособности в случаях переутомления после напряжѐнной работы или в случаях астении после перенесѐнного заболевания следует отличать от интеллектуальных нарушений. Интеллект – общая способность к познанию и решению проблем, определяющая успешность любой деятельности и лежащая в основе других способностей. В рамках концепции эволюционного развития психики (АН. Леонтьев, К.Э. Фабри) интеллект рассматривается как уровень развития психики, обуславливающий эффективность адаптации к различным жизненным условиями успешность в решении практических задач. В.Н. Дружинин определяет интеллект как общую способность к умственной деятельности, а МА. Холодная – как форму организации ментального (умственного) опыта человека. Существует множество теорий интеллекта, как и его определений, однако суть данного понятия сводится к его основной функции обеспечение эффективной обработки и применения как вновь поступающей, таки накопленной информации в процессе решения практических задач [184]. Интеллект и мышление тесно связаны, но они не тождественны, мышление лишь механизм интеллекта. Мыслительные операции (анализ, синтез, суждение, умозаключение) являются самостоятельными категориями, которые опосредуют и актуализируют интеллектуальный потенциал. При этом интеллект предполагает накопление определѐнного багажа знаний и формирование когнитивных стратегий его использования при выполнении практической деятельности. Отграничение интеллекта от мышления является необходимым в изучении психических патологий, отмечает Б.Д. Карвасарский, так как хорошо известны клинические наблюдения с временным расстройством мышления при сохранности интеллекта, и, Основы патопсихологии Е. В. Загорная http://izd-mn.com/ 85 наоборот, в случае снижения интеллекта может наблюдаться относительная сохранность осуществления каких-либо отдельных мыслительных операций [69]. Познавательные процессы выступают в качестве средств развития интеллектуальных способностей (репродуктивных и продуктивных, от их функциональных возможностей во многом зависит уровень интеллекта и его продуктивность. А потому любые нарушения в развитии познавательной сферы, обусловленные функциональными или органическими факторами, закономерно отражаются на качестве интеллекта и жизнедеятельности индивида. Традиционно различают такие основные клинические формы нарушения интеллекта, как олигофрения и деменция. При этом одни авторы считают необходимым добавить в этот перечень пограничную умственную отсталость (В.В. Ковалев, 1979; М.Ш. Вроно, 1983), а другие – временное ослабление интеллекта, под которым рассматривается аментивный синдром (Р.А. Амасьянц, Э.А. Амасьянц, 2004). В МКБ-10 нарушения интеллекта отнесены к группе психических расстройств и расстройств поведения (класс V), в частности приобретѐнное слабоумие (деменция) рассматривается в рамках подгруппы Органические, включая симптоматические психические расстройства (F00-F09), а врождѐнное слабоумие (олигофрения) в рамках подгруппы Умственная отсталость (F70-F79). Как можно заметить, в МКБ-10 термин олигофрения заменѐн синонимичным понятием – умственная отсталость. Отталкиваясь отданной классификации и традиционной позиции, рассмотрим нарушения интеллекта в рамках двух категорий умственная отсталость (врождѐнное слабоумие) и деменция (приобретѐнное слабоумие) (см. рис. 28). Рис. 28. Классификация нарушений интеллекта Умственная отсталость (врождѐнное слабоумие) – это врождѐнный или приобретѐнный на ранней стадии онтогенеза психический дефект, характеризующийся недоразвитием психики и проявляющийся в форме нарушений интеллектуальной деятельности, личностного развития и социальной адаптации индивида. |