Основы здорового образа жизни
 Скачать 3.67 Mb.
|
|
ТЕМА 12.НАРКОТИЧЕСКИЕ ВЕЩЕСТВА И ИХ ОТРИЦАТЕЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА ОРГАНИЗМ ЧЕЛОВЕКА. НАРКОМАНИЯ И ЕЁ ВИДЫ. МЕРЫ ПРОФИЛАКТИКИ И БОРЬБА С ПОТРЕБЛЕНИЕМ НАРКОТИЧЕ- СКИХ ВЕЩЕСТВ По данным ВОЗ, в странах Западной Европы в 60-е годы прошлого столетия по поводу острой интоксикации наркотическими средствами тяжелой степени госпитализировался в среднем один человек на 1000 жителей, а в 80-90-е годы – уже вдвое больше. Эти больные составляют 15- 20% всех экстренно поступающих в стационары, а число умерших от отравлений, в том числе на догоспитальном этапе превышает число умерших от всех инфекционных заболеваний, включая туберкулез. По данным обращаемости на станции скорой медицинской помощи, распространенность острой интоксикации наркотическими средствами тяжелой степени в РФ в 1997 г. Составила 2,7-5.0 (в среднем 3,9) человека на 1000 жителей. При этом 265.295 человек было госпитализировано. Только органами судмедэкспертизы за данный период было зафиксировано 56000 смертельных отравлений, из которых 82,7% пришлось на догоспитальный этап. По данным различных токсикологических центров, в структуре острых отравлений 40-74% составляют отравления медикаментами, преимущественно психотропного действия, 5,9-49,3% - этиловым алкоголем и его суррогатами, 12-20% - наркотиками. При этом удельный вес детских отравлений сравнительно невелик, как и частота госпитализаций, составившая всего 10,6%, при летальности 0,52%. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ (ПАВ) Под психоактивным веществом (ПАВ) понимается любое химическое вещество, способное при однократном приеме изменять 110 настроение, физическое состояние, самоощущение и восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при систематическом приеме – психическую и физическую зависимость. Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические средства. Сюда не относятся лекарственные средства с психотропным эффектом (так называемые психотропные вещества), разрешенные к медицинскому применению фармакологическим комитетом. Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в РФ в зависимости от применяемых государственных мер контроля, включают в себя следующие списки: Список I – наркотические средства, психотропные вещества, оборот которых в РФ запрещен в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ; Список II – наркотические средства, психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ; Список III – психотропные вещества, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых допускается исключение некоторых мер контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ; Список IV – прекурсоры, оборот которых в РФ ограничен, и в отношении которых устанавливаются меры контроля в соответствии с законодательством РФ и международными договорами РФ. Порядок составления списков регламентируется Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» от 10 декабря 1997 г. Функции по профилактике правонарушений, связанных с незаконным оборотом ПАВ, выполняет Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков (Госнаркоконтроль). Существует большой разрыв между характером использования различных наркологических терминов в России и за рубежом. В соответствии с принятыми в нашей стране понятиями злоупотребление алкоголем вызывает наркологическое заболевание, а именно алкоголизм, злоупотребление наркотиками – наркоманию, злоупотребление наркотиками – наркоманию, злоупотребление токсическими веществами – токсикоманию. Термины «одурманивающее» и «психотропное» вещество являются в данном контексте синонимами понятия «токсическое вещество». В Международной же классификации болезней (МКБ-10) все субстанции, которыми злоупотребляют наркологические больные, обозначаются термином ПАВ, а любое наркологическое заболевание называется зависимостью от ПАВ. Такая зависимость может сопровождаться острым отравлением (передозировкой), связанным с одномоментным поступлением большой дозы токсиканта; хронической интоксикацией ПАВ, когда токсикант поступает в организм длительно в малых, субтоксических 111 дозах; синдром отмены (абстиненция) ПАВ. Причиной вызова скорой медицинской помощи являются острые отравления и синдром отмены, требующие неотложной помощи. Синдром отмены обычно возникает через физическую зависимость. Нет сомнения, что вызывать физическую зависимость способны этанол, опиаты, каннабиноиды и кокаин. Развитие абстиненции при употреблении других ПАВ остается спорным. Однако автоматически переключиться с терминов, принятых у нас в стране, на западные, которые используются, в частности, в МКБ-10, мы не можем, так как многие используемые отечественными наркологами понятия вошли в тексты законов и подзаконных актов. В адаптированном для использования в России варианте МКБ-10 применяются 7 знаков, которые позволяют формализовать диагноз обнаруженного у больного расстройства. Первый буквенный знак обозначает группу расстройств той или иной системы: сердечно-сосудистой, пищеварительной и т. д. психические и поведенческие расстройства кодируются с помощью латинской буквы «F». Второй цифрой знак обозначает характер патологии в пределах данной группы расстройств. Психическим и поведенческим расстройствам, вызванным употреблением ПАВ, присвоена цифра «1». Третий цифровой знак обозначает группы ПАВ: F10-алкоголь; F11-опиоиды; F12-каннабиноиды; F13-седативные или снотворные вещества; F14-кокаин; F15-другие стимуляторы, включая кофеин; F16-галлюциногены; F17-табак; F18-летучие растворители; F19-сочетанное употребление психоактивных веществ (одновременный прием нескольких веществ). Адаптированный для использования в РФ вариант МКБ-10 предусматривает, чтобы при употреблении перечисленных в нижеследующем перечне групп ПАВ в конце каждого кода ставились буквы «Н» или «Т».буквой «Н» обозначается наркотик, а буквой «Т» - любое вещество, не включенное в перечень наркотиков. ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ. 1.Опиаты (Н) F11 – естественные алкалоиды опийного мака Papaver somniferum, которые содержатся в соке и в других частях этого растения. Из опийного мака несколько десятков алкалоидов различной химической 112 структуры. Их действие на организм опосредовано взаимодействием с опиатными рецепторами головного и спинного мозга, а также кишечника и некоторых других органов. Термином «опиаты» определяют именно те алкалоиды опийного мака, которые относятся к группе наркотических анальгетиков и обладают заметным аддиктивным потенциалом. 1.1 Опиоиды– это вещества, которые действуют на организм подобно опиатам («подобный опиуму»). Действие опиоидов на организм также опосредовано взаимодействием с опиатными рецепторами. Однако, в отличие от опиатов, опиоидов в опийном маке нет. Опиоиды могут быть получены из опиатов как полусинтетические продукты (этилморфин, героин и др.). Они также могут быть созданы из веществ неопийной природы в результате полного химического синтеза (промедол, метадон, трамадол и др.). Отдельную группу образуют эндогенные опиоиды – собственные лиганды опиатных рецепторов человека и животных (эндорфины, энкефалины). В РФ опий и героин, как наиболее сильные наркотики, запрещены к производству, распространению и употреблению и внесены в список №1 постоянного Комитета по наркотикам. Другие опиаты: морфин, кодеин относят к разрешенным лекарственным средствам, используемым под определенным контролем при соответствующих медицинских показаниях. 1.2. Морфин – извлекается из опия и поступает на нелегальный рынок в виде препарата различной степени чистоты и содержания активного компонента. Известны различные его виды: морфин-сырец, очищенный морфий и медицинский морфий. 1.3. Героин – диацетилморфин, наиболее опасный наркотик, относимый за рубежом к группе «тяжелых». Производится в подпольных лабораториях из морфина (или любого морфин-содержащего сырья). 1.4. Кодеин – алкалоид опия, получаемый полусинтетическим путем, входящий в состав ряда противокашлевых и противоболевых лекарственных средств. Способы употребления опиоидов довольно разнообразны. Опий обычно курят, тогда ка морфин и героин чаще всего используют в виде раствора для подкожных и внутривенных инъекций, а порошковую форму героина курят и вдыхают (втягивают носом). На долю внутривенного введения приходится около 80% общего числа случаев употребления героина, тогда как доля интраназального употребления составляет около 15%. Кодеин, как правило, принимается внутрь. 1.5. Фентанил (ФНТ) – опиоид, его биологическое действие подобно действию опиатов. ФНТ – синтетический наркотический анальгетик высокой эффективности (в 100 раз сильнее морфина), введен в клиническую медицины как внутривенный анестетик для пре- и пост- оперативной медикации. Действие наступает через 1-2 минуты и длится 30-60 минут. При медицинском использовании ФНТ вводится внутривенно. Для этой цели он выпускается в ампулах по 2-20 мл с концентрацией 50 мкг/мл под 113 наименованием Sublimazeи в комбинации с 2,5 мг/мл дроперидола под названием Innovar. ФНТ применяется также в виде пластыря для чрезкожного обезболивания при хронических болях у пациентов, которым показано опиоидное обезболивание. 1.6.Метадон является синтетическим опиоидом. Отличаясь от морфина по химической структуре. Он оказывает на организм человека во многом сходное действие. Изучение метадона началось с 1946 г., когда было установлено, что он является наркотическим анальгетиком. Некоторое время в отличие от морфина метадон эффективен при оральном применении. Эффект наступает спустя 20-30 минут после орального приема. Анализирующее действие проявляется через 406 часов. 1.7.Трамадол (ТРМ) по принятой в настоящее время классификации не является наркотиком и отнесен к сильнодействующим средствам. ТРМ представляет собой синтетический опиоид со свойствами агониста- антагониста, анальгетик центрального действия средней силы. Подобно кодеину. Он широко и эффективно применяется для обезболивания в терапии и хирургии, в частности при коронарных, онкологических и ортопедических болях. Лекарственное средство представляет собой гидрохлорид ТРМ и выпускается в РФ под названием трамал. На ранних стадиях изучения ТРМ, когда был установлен опиоидный механизм анальгетического действия, его относили к наркотическим анальгетикам. Однако дальнейшие исследования и опыт применения в клинической практике показали низкий уровень побочных эффектов опиатного типа. 2. Каннабиноиды, каннабиолы (Н) F12 получают из повсеместно распространенной дикорастущей конопли (Cannabissativa–каннабис). Благодаря своим психоактивным свойствам, она используется с давних пор для лечения, а также для достижения особого экстатического состояния как эйфориогенное и галлюциногенное средство. Основное активное вещество – тетрагидроканнабинол (ТГК). Готовый продукт – марихуана, гашиш, гашишное масло. 2.1. Марихуана – сушеные листья, растения, за рубежом относят к классу «легких» наркотиков, в отличие от «тяжелых» (героин). Содержание ТГК в марихуане доходит до 13-15%. Следует иметь в виду, что марихуана весьма условно является «легким» наркотиком – более 90% лиц, употреблявших еѐ в последствии, перешли на «тяжелые» наркотические вещества. Марихуана оказывает на организм стимулирующее и седативное воздействие, дополняемое при более высоких дозах галлюциногенными эффектами, влияет на мыслительные способности, понимание, абстрактное мышление, обучение и на кратковременную память. 2.2. Гашиш – смола зеленого, темно-коричневого или черного цвета, выделяемая коноплей в определенный период вегетации. Содержание основного ПАВ обычно около 2%, но может достигать и 9-10%. 2.3. Гашишное масло – концентрированный темный жидкий и вязкий по 114 консистенции экстракт растительного материала или смолы каннабиса с содержанием ТГК от 10 до 30-60%. Употребляется при курении (вдыхание дыма) с использованием сигарет с марихуаной. Гашишное масло добавляют и в обычные табачные сигареты и в сигареты с марихуаной или курят с применением небольших стеклянных трубок. Известно также оральное потребление (жевание, в виде заварки или как добавка к пище). 3. Кокаин (Н) F 14 – алкалоид, выделяемый из содержащих 1% кокаина листьев кустарника коки (Erythroxylumcoca). Этот сильнодействующий стимулятор ЦНС способен изменять сознание, снимать усталость и стимулировать работу различных систем организма. Кокаин включен в список Конвенции ООН по наркотикам и в соответствующий список Постоянного Комитета по контролю за наркотиками РФ, что означает возможность легального использования кокаина по определенным медицинским показаниям при контроле в РФ и международном контроле за производством, употреблением и распространением. «Уличные» формы кокаина часто содержат примеси других веществ, например, различные сахара, а также более дешевые наркотические и лекарственные средства: стимуляторы (амфетамин, кофеин), местные анестетики (лидокаин, прокаин) и т.д. Содержание кокаина может быть менее 10%. Кокаин действует непосредственно на мозг, особенно на лимбическую систему, содержащую центры, ответственные за состояние инстинктивного наслаждения. Кокаин продуцирует эффект эйфории, блокируя реабсорбцию дофамина, и повторяющееся потребление кокаина может исчерпать запас дофамина, что становится причиной «ломки», ощущаемой к концу действия наркотика. Это также объясняет развитие физического пристрастия к кокаину. Кокаин (кокаина гидрохлорид) используют интраназально (вдыхание или втягивание через нос), путем внутривенных и внутримышечных инъекций, курение (редко), орально подъязычно, вагинально, ректально (редко). Для курения чаще используют пасту коки (в смеси с табаком или марихуаной), также как и «крэк» (кокаин-основание) курят с применением специальных трубок, самодельных примитивных устройств или сигарет с добавлением табака или марихуаны или «спидбол» (смесь кокаина и героина). Время полувыведения для кокаина составляет 38-67 минут, биодоступность при оральном пути- 20-40%, при интраназальном – 20-40%, при курении – 6-32%, а при внутривенном использовании – 100%. При курении и внутривенном введении кокаин всасывается быстро. Пик концентрации его в плазме быстро достигается, но и быстро снижается. При этом интраназальное и оральное введение дает сходные концентрационные профили в плазме: максимум достигается за время около 30-60 минут. При интраназальном введении действие наступает быстрее, а его продолжительность доходит до 60-90 минут. Оральный способ введения 115 характеризуется медленным развитием эффектов и значительно более слабой их интенсивностью. Кокаин это липофильное соединение, легко преодолевает гематоэнцефалический (ГЭБ) и плацентарный барьер. 4. Другие стимуляторы, включая кофеин F15, - это вещества, имеющие свойства активизировать психическую деятельность, устранять физическую и психическую усталость. Наиболее известные стимуляторы «черного рынка» амфетамин и метамфетамин. 4.1. Амфетамин (АМФ) (Н) уже давно и широко применяется как в терапии, так и с немедицинскими целями. Он был синтезирован в 1887 г. Как аналог эфедрина – растительного алкалоида, выделенного из травы Efhedra vulgaris, и сразу стал известен как ингаляционное лекарственное средство для расширения бронхов, в частности, при лечении бронхиальной астмы. Психоактивные свойства АМФ стали известны лишь к 1927 г., и с тех пор началось его использование в качестве стимулятора ЦНС, для подавления аппетита, лечения гиперкинезии у детей и нарколепсии. Однако, в результате почти 30-летнего наблюдения были сделаны выводы о формировании зависимости к АМФ и тяжелых последствий длительного и регулярного его использования (высокий риск мозговых кровоизлияний, повышение АД, аритмии сердца, параноидные психозы). Когда была обнаружена способность группы АМФ вызывать мгновенный и мощный эйфорический эффект после внутривенного введения, они были отнесены к основным классам наркотиков. 4.2. Метамфетамин (МАФ) (Н) используется с 1919 г. В качестве аналептика при алкогольной, барбитуровой или наркотической интоксикации (для преодоления состояния ступора), во время хирургических операций для поддержания АД при анестезии. Таблетки АМФ принимают внутрь орально. Порошкообразные АМФ и МАФ вдыхают через нос или в виде раствора вводят внутривенно, ice(«лед») курят. 4.3. Метилендиоксипроизводные амфетамина - МДМА (ЭКСТАЗИ) (Н) – и другие – группа энтактогенов, занимающих промежуточное положение между сходными по строению стимулятором амфетамином и галлюциногенами группы мескалина – метоксипроизводными амфетамина. МДМА получили широкое распространение во многих странах, в том числе и в России, из-за их способности вызывать легкую эйфорию. Возрастают коммуникабельность и общительность, что делает притягательными МДМА для молодежи (на вечеринках и дискотеках). 5. Галлюциногены F16 (ГЦГ) – вещества, вызывающие нарушения в восприятии реального мира, особенно световых сигналов, запаха, вкуса, а также искажение в оценке пространства (направления, расстояния) и времени. Под влиянием ГЦГ может происходить визуализация цвета и звука, по субъективным отзывам можно «слышать» цвет и «видеть» звуки. Большие дозы вызывают визуальные галлюцинации и видения. Общей чертой ГЦГ является их способность изменять настроение и 116 характер мышления. Они вызывают состояние возбуждения ЦНС, приводящее к сдвигу сознания, обычно к эйфории, но иногда к сильной депрессии или агрессивному состоянию. Самое опасное следствие применения ГЦГ – нарушение способности логически рассуждать. Что ведет к неадекватным решениям и несчастным случаям. Острое состояние с беспокойством, возбуждением и бессонницей обычно длиться до тех пор, пока не прекратиться действие средства. Иногда депрессия и «деперсонализация» столь велики, что приводят к самоубийству. В течение долгого времени после выведения из организма могут ощущаться «возвратные вспышки» (flashbacks) – небольшие повторения психоделических эффектов, таких, как интенсификация цветового восприятия, наблюдение передвижения фиксированных объектов, путаница в идентификации объектов. Наиболее известные ГЦГ: диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД),псилоцибин и псилоцин грибов, фенциклидин (РСР), метоксипроизводные АМФ (группа мескалина). ГЦГ подразделяют на серотонергические галлюциногены: ЛСД; мескалин; псилоцибин/псилоцин (их эффекты объясняются влиянием на обмен серотонина в мозге), и диссоциативные анестетики – фенциклидин (РСР) и его аналоги, в том числе применяемый в медицине анестетик кетамин, которые действуют преимущественно на глатаминергические рецепторы. 5.1 псилоцин и псилоцибин (Н) - орально активные галлюциногены, извлекаемые наркоманами из некоторых видов грибов, их употребление широко распространено в северных регионах европейской части РФ. Псилоцибин и его дефосфорелированный аналог псилоцин впервые были выделены из грибов Psilocybe и Stropharia, растущих в Мексике, Камбодже и Тайланде. Псилоцибин также синтезируют в подпольных лабораториях. 5.2. Фенциклидин (ПВ) (1-[1-фенил-циклогексил]-пиперидин,-РСР) и родственные соединения. Которые по химической структуре являются производными циклогексил-пипередина. В эту группу входит медицинский препарат-анестетик – «кетамин», также обладающий галлюциногенными свойствами. РСР вместе с кетамином составляют группу диссоциативных анестетических галлюциногенов, действие которых на организм человека определяется взаимодействием с глутаминергическими рецепторами. РСР был синтезирован как препарат для внутривенного наркоза во второй половине 50-х годов в США и под наименованием «Sernil» внедрен в медицинскую практику. В отличие от опиатов он не дает угнетения сердечно- сосудистой деятельности или дыхания. Однако в процессе клинического применения были выявлены токсические побочные эффекты, включающие постоперационные галлюцинации, возбуждение, ментальные расстройства и депрессивные состояния, и, несмотря на хорошие терапевтические свойства, препарат был исключен из клинической практики. 117 5.3 Группа мескалина (метокси-производные амфетамина (Н)) – сравнительная активность: мескалин – 1, ЛСД – 3000. Как правило, галлюциногены принимают орально, но РСР и диметилтриптамин обычно курят. Первичным источником появления этих запрещенных средств являются подпольные лаборатории. Галлюциногены вызывают сильную психологическую зависимость, кроме того, их интенсивное использование ведет к постепенному поражению мозга. Даже относительно безопасные с точки зрения токсикологии соединения вызывают при их употреблении большие проблемы для личности и общества своим асоциальным и суицидальным проявлением. Наиболее распространенными наркотиками- галлюциногенами в настоящее время являются ЛСД и РСР, к которым в северных регионах РФ добавляются препараты, приготовленные из галлюциногенных грибов. 5.4. ЛСД (Н) – чрезвычайно сильный галлюциноген, который был особенно популярен в 1960-х годах и вновь обретает популярность сейчас. Его получают из лизергиновой кислоты – вещества, добываемого из спорыньи (Ergotfungus), растущей на ржи. Впервые ЛСД был синтезирован в 1938 г., и в течение многих лет из-за чрезвычайно высокой психогенности его применяли при изучении механизма ментальных расстройств. Наиболее часто применяемыми носителями данного вещества служат: кубики сахара, марки, кусочки фильтровальной бумаги, фармакологически инертные порошки, которыми затем наполняются пустые желатиновые капсулы. В качестве другой распространенной формы ЛСД существуют так называемые пирамидки («windowpanes» или «pyramids»), для получения которых ЛСД вводится в желатиновую матрицу и затвердевший желатин режется на маленькие кусочки. В 1970-е гг. были наиболее распространены таблетированные формы ЛСД разных размеров, формы и окраски. Один из типов, превалирующий в настоящее время на нелегальном рынке и называемый «микродот» («microdot»), представляет из себя круглые таблетки, примерно 1,6 мм в диа- метре, с однородной дозировкой 50-100 мкг ЛСД в таблетке. В настоящее время преобладающими типами дозированных форм ЛСД являются бумажные формы (марки), маленькие таблетки, подобные «микродоту», и желатиновые формы. Содержание активного компонента в них обычно 50-100 мкг ЛСД. Начало галлюциногенного действия ЛСД спу- стя 30-90 минут после приема, длительность – от 2 до12 часов. В течение этого времени может нарушаться способность рассуждать, меняется визуаль- ное восприятие, возникают галлюцинации. Предрасположенность к употреблению ПАВ Люди по-разному реагируют даже на первый контакт с психоактивны- ми веществами. Одним лицам достаточно однократного приема ПАВ, чтобы возникли тяга и последующее привыкание, другим для развития пристрастия 118 необходима кратность приемов и, порой, длительное время, а третьи – раз и навсегда отказываются от употребления. Даже такие наркотики, как героин и кокаин, не всегда способны сформировать зависимость. Иными словами, для реализации наркогенного потенциала и формирования наркомании необхо- дима наследственная предрасположенность организма. В основе формирования данного патологического процесса лежат ин- дивидуальные особенности функционирования нейромедиаторных систем и их компенсаторных возможностей при длительном воздействии наркотиче- ских веществ. Следует отметить, что различия в функционировании нейро- нальных систем обуславливают неодинаковую восприимчивость к опреде- ленным наркотическим веществам как отдельных лиц, так и этнических групп. Из результатов экспериментальных работ (Анохина И.П), основанных на клинико-биохимических методах, следует, что врожденная предрасполо- женность к злоупотреблению психоактивными веществами имеет корреля- ционную связь с функциональной недостаточностью «системы подкрепле- ния», расположенной в лимбических структурах мозга, которая принимает участие в формировании эмоций, ухода от неприятных переживаний и. т. д. Такое влияние приводит к повышению активности этих структур, обуслов- ленное или дополнительным высвобождением дофамина из депо, или подав- лением процесса обратного захвата, или повышением чувствительности до- фаминовых рецепторов и, возможно, непосредственным воздействием пре- парата на дофаминовые рецепторы. В настоящее время, дофаминовые рецепторы, в зависимости от функ- циональных, биохимических и фармакологических характеристик, подраз- деляются на 5 классов (D1-D5) и имеют различную локализацию в структу- рах мозга. Длительное использование психоактивных веществ ведет к характер- ным функциональным перестройкам допаминовой нейромедитации в лимби- ческих отделах мозга. Которые и составляют основу зависимости от психоак- тивных веществ ПАВ. В этот процесс вовлекаются и другие нейрохимические образования мозга: серотониновые, опиатные, ГАМК-структуры и т.д. воздействие психо- активных веществ приводит к интенсивному выбросу из депо в этих отделах мозга нейромедиаторов из группы катехоламинов, в первую очередь дофа- мина, и соответственно, к значительно более сильному возбуждению систе- мы подкрепления. Такое возбуждение нередко сопровождается положитель- но окрашенными эмоциональными переживаниями. Свободные катехолами- ны подвергаются действию ферментов метаболизма и быстро разрушаются. Часть свободного медиатора при помощи механизма обратного захвата воз- вращается в депо. Повторные приемы ПАВ приводят к истощению запасов нейромедиа- торов, что проявляется недостаточно выраженным возбуждением системы подкрепления при поступлении «нормального» импульса. Психофизически у 119 человека это выражается падением настроения, ощущением вялости, слабо- сти, переживаниями скуки, эмоционального дискомфорта, депрессивными симптомами. Прием психоактивных веществ на этом фоне вновь вызывает дополнительное высвобождение нейромедиаторов из депо, что временно компенсирует их дефицит в синаптичесой щели и нормализует деятельность лимбических структур мозга. Этот процесс сопровождается субъективным ощущением, улучшения состояния, эмоциональным и психическим возбуж- дением. Однако, свободные катехоламины вновь быстро разрушаются, что при- водит к дальнейшему падению уровня их содержания, ухудшению пси- хоэмоционального состояния и, соответственно, к стремлению вновь исполь- зовать наркотик. Этот «порочный круг» лежит в основе формирования психической за- висимости от алкоголя и наркотических средств. Описанные механизмы яв- ляются ведущими, но они сопровождаются и многими другими расстрой- ствами нейрохимических процессов, функций мозга и поведения. При длительном употреблении алкоголя и наркотиков может развиться дефицит нейромедиаторов, причем угрожающий жизнедеятельности орга- низма. В качестве механизма компенсации этого явления выступают усилен- ный синтез катехоламинов и подавление активности ферментов их метабо- лизма, контролирующего превращение дофамина в норадреналин. Таким об- разом, стимулируемый очередным приемом ПАВ выброс катехоламинов и их ускоренное, избыточное разрушение сочетаются с компенсаторно усиленным синтезом этих нейромедиаторов. Происходит формирование ускоренного кругооборота катехоламинов. Теперь при прекращении приема наркотика, т.е. в период абстиненции, уси- ленное высвобождение катехоламинов из депо не происходит, но остается ускоренный их синтез. Вследствие изменения активности ферментов в био- логических жидкостях и тканях (главным образом, в мозге) накапливается один из катехоламинов – дофамин. Именно этот процесс обуславливает раз- витие основных клинических признаков абстинентного синдрома: высокой тревожности, напряженности, возбуждения, подъема артериального давле- ния, ускорение пульса, появления других вегетативных расстройств, наруше- ние сна, возникновения психотических состояний и т.п.. У лиц, предрасположенных к употреблению психоактивных веществ, выявляются низкая концентрация дофамина в лимбических структурах. У больных из семей, отягощенных алкоголизмом, обнаруживаются низкий уро- вень дофамина и изменения его метаболизма по показателям плазмы крови. Врожденный дефицит дофамина является основой склонности к депрессив- ным состояниям, постоянному чувству неудовлетворенности, эмоциональной нестабильности. Такие субъекты характеризуются постоянным «поиском но- визны» вследствие «дефицита удовольствия», склонностью к рискованному поведению. 120 Необходимо подчеркнуть, что каждое из психоактивных веществ, наряду с общим для всех механизмом действия, обладает дополнительно свойственными только этому веществу фармакологическими эффектами, что в целом и создает клиническую картину, характерную для различных типов наркоманий и алкоголизма. Однако, специфический эффект различных пси- хоактивных веществ наблюдается далеко не у всех, и именно эти индивиду- альные различия действия психоактивных веществ, вероятно лежат в основе наличия или отсутствии интереса к употреблению алкоголя и наркотиков. Универсальный механизм психоактивных веществ реализуется через воздей- ствие на дофаминовую нейромедиацию в лимбических структурах мозга, в первую очередь в «системе подкрепления». Общая характеристика наркотиков-аналогов и их составляющих: кури- тельные смеси «спайс», энтеогены Термин «наркотики-аналоги» используется для обозначения веществ, являющихся предметом злоупотребления. Которые были разработаны с це- лью обхода существующих мер контроля, включая меры, предусмотренные в соответствии с международными конвенциями о контроле над наркотиками. Нередко эти вещества изготавливаются путем незначительного изменения молекулярной структуры контролируемых веществ, в результате чего полу- чается новое вещество с аналогичным фармакологическим действием. Они легки в изготовлении , поскольку инструкции по их изготовлению и описание их фармакологических свойств часто можно найти и интернете. В последние несколько лет возник новый класс веществ, которые яв- ляются предметом злоупотребления и требуют внимания органов, регулиру- ющих оборот наркотиков, - синтетические агонисты каннабиноидных рецеп- торов. Эти вещества добавляются в травяные смеси, которые существуют на рынке под торговой маркой «Спайс». (Spiceот англ. специя, пряность) – бренд травяных курительных смесей, обладающих психоактивным действи- ем, аналогичным действию марихуаны, т.е. разновидность травяной смеси, в состав которой входят синтетические вещества, энтеогены (растения, в со- став которых входят вещества психотропного действия) и обыкновенные травы. Также могут называться курительными микстами, благовониями, аромамиксами, дизайнерскими наркотиками, «соли для ванн» и т.д. Продажа смесей Spice осуществлялась в странах Европы с 2006 г. (по некоторым данным – с 2002-2004 гг.) под видом благовоний преимуществен- но через интернет-магазины. В 2008 г. было установлено, что действующим компонентом смесей являются не вещества растительного происхождения, а синтетические аналоги тетрагидроканнабинола – основного действующего вещества марихуаны. 121 Энтеоген (от греч. становление божественным изнутри) – класс расте- ний, использующихся для достижения состояния измененного сознания. Эн- теогены использовали древние шаманы для вхождения в «мистические со- стояния», в которых они «общались с духами и божествами». В современном мире этим термином объединяют ряд легальных и нелегальных психоактив- ных веществ различного рода действия. Простой химической классификации энтеогенов не существует, по- скольку психоактивными является иного различных структурных видов ал- калоидов, терпеноидов, аминокислот, и даже кумарином. Естественные каннабиноиды – тетрагидроканнабиноиды содержаться в листьях конопли и являются основным действующим психотропным веще- ством этой травы. Химическая составляющая марихуаны, 9 -тетрагидроканнабинол, имитирует в центральной нервной системе химиче- ское вещество, которое называется анандамид. В отличие от трансмиттеров (химических передатчиков импульсов между нервными клетками), которые напрямую воздействуют на клетки головного мозга, анандамид представляет собой нейромодулятор. Он сочетает деятельность сразу нескольких транс- миттеров. Если мозг переполнен тетрагидроканнабинолом, то воздействие анандамида временно «расширяет» (а в действительности – просто искажает) восприятие человека. Ухудшает ситуацию то, что многие трансмиттеры, благодаря которым осуществляется мышление и человек хорошо себя чувствует, в этот момент не готовы к работе. Происходит это по той причине, что в это время в голов- ном мозге производится меньше трансмиттеров, чем нужно. Таким образом, с уменьшение серотонина, ГАМК, дофамина и норэпинефрина возникают стрессовые и депрессивные состояния, уменьшается адекватное восприятие действительности с количественным расстройством кратковременной памя- ти. Тетрагидроканнабинол также понижает в головном мозге уровень аце- тилхолина, имеющего прямое отношение к процессам запоминания и кон- центрации внимания. Синтетические аналоги этих веществ, разработаны в США профессо- ром Джоном Хоффманом (англ.John W. Huffman–аббревиатура JWH в назва- нии каннабиноидов – инициалы этого ученого. Синтетический каннабиноид JWH-018, точное химическое название 1-Pentyl-3-(1-Naphthoyl)-Indole воз- действует на рецепторы мозга и по силе действия превосходит галлюцино- генные каннабиноиды растительного происхождения из конопли. Химическое вещество JWH-018 – одно из многих в серии JWH- соединений, разработанных химиком Хоффманом в научной лаборатории университета в Клемсоне, США. Первичной задачей ученого были синтезы аналогов ТГК (ТНС), актив- ного компонента марихуаны. На JWH-018 получены патенты США. Другие ученые, исследовавшие действие нового психотропного препа- рата на рецепторы мозга, подтвердили примерно 5-кратное превосходство по 122 силе галлюциногенного эффекта синтетического каннабиноида JWH-018 над обычным тетрагидроканнабинолом. При употреблении, зависимость от него развивалась в 2 раза быстрее. Эффективная дозировка JWH-018 при курении составляет от 0,5 до 3 мг, при пероральном приеме – от 3 до 10 мг. Психоактивный эффект при курении возникает гораздо быстрей, чем при курении марихуаны. Это связано с тем, что при поступлении в организм вещество не метаболизируется. К энтеогенам можно отнести следующие растения: кат (хат, хата) (Cathaedulis), действующие вещества которого - катион и катин – включены, соответственно, в Списки I и III Конвенции по наркотическим и сильнодей- ствующим веществам 1971 г. В настоящее время кат встречается в составе ряда биологически актив- ных добавок к пище. «Аяуаска» – препарат, изготавливаемый из растений, произрастающих в бассейне реки Амазонки в Южной Америке, главным об- разом из лесной лианы (Banisteriopsis caapi) и другого богатого триптамином растения (Psychotria viridis), которые содержат ряд психоактивных алкалои- дов, включая ДМТ. Кактус пейот (Lophophora williamsii) и некоторые другие кактусы содержат мескалин; галлюциногенные грибы, содержащие псило- цибин и псилоцин. Эфедра – содержит эфедрин, который входит в состав ря- да лекарственных средств и биологически активных добавок к пище. «Кра- том» - растение родом из Юго-Восточной Азии, содержащее митрагинин; ибога, содержащая галлюциноген ибогаин и произрастающая в западной ча- сти Центральной Африки. Разновидности дурмана, содержащие гиосциамин (атропин) и скополамин. Эти соединения или их аналоги входят в состав ряда лекарственных средств и биологически активных добавок к пище. Salviadivinorum – растение родом из Мексики, содержащее галлюциноген сальвинорин – А. Орех кола (Cola) – на его основе раньше изготавливалась «Кока-кола», теперь же при изготовлении напитка используются синтетические аналоги. Гуаранакатуаба, голубой лотос, гавайская роза. Примеры психотропного воздействия: лист шалфея предсказателей (содержит вещество сальвинорин, которое является сильнейшим галлюцино- геном, употребляющие переживают онейроидные галлюцинации: «летают на другие планеты и попадают в другие миры»). Семена розы гавайской (ЛСД- подобное воздействие: нарушение восприятия, мышления, ориентации в про- странстве, стойкий депрессивный эффект); листья и цветки голубого лотоса (содержат апоморфин, который по психотропному эффекту очень близок к экстези). В наиболее популярных курительных смесях ароматических кури- тельных миксов Спайс Даймонд, Чилин, Зохай и Огонь Юкатана выявлена высокая концентрация синтетического каннабиноида JWH-018. Данные курительные смеси производятся на территории Северной Ир- ландии компанией The Psyche Deli и позиционируются как легальные кури- тельные смеси растительного происхождения, не дающие положительного результата на наркотические тесты – благодаря чему получили огромную по- 123 пулярность во многих странах мира, несмотря на то, что конечному потреби- телю продукт типа спайс реализуется по ценам более высоким, чем на мари- хуану, принося бизнесменам стабильную растущую прибыль. Употребление курительных смесей спайс может привести к следую- щим осложнениям: неконтролируемое проникновение с дымом курительных смесей отравляющих организм веществ может вызвать сильную интоксика- цию организма – тошнота и рвота, учащенное сердцебиение и высокие пока- затели артериального давления, спазмы и судороги, обморок и кома. Локальные реакции организма на спайсы возникают по причине прямо- го негативного влияния дыма на слизистые организма. Почти все привер- женцы курительных смесей спайс страдают постоянным кашлем, усиленным слезоотделением, имеют хриплый голос как во время курения, так и проме- жутках. Постоянное воздействие дыма смесей на слизистые становится при- чиной развития воспалений дыхательных путей хронического характера. Ча- сто развиваются хронические ларингиты, фарингиты, и воспаления легких. Курение смесей спайс может провоцировать развитие рака полости рта, гор- тани, глотки и легких. Влияние ингредиентов дыма на центральную нервную систему обу- славливает привыкание к употреблению спайса. Реакции любителей кури- тельных смесей спайс со стороны центральной нервной системы разнообраз- ны – это может быть состояние эйфории, неаргументированная истерика или взрыв хохота, расстройства координации и ориентирования, визуальные и слуховые галлюцинации, абсолютная утрата способности контролировать се- бя и свое поведение. Данные психические расстройства могут вызывать состояния, когда поведение наркотизирующегося становится опасным для него и для окру- жающих. Известно большое количество случаев, когда накурившиеся люди «шли гулять» с последнего этажа высотного дома или купались в ледяной воде, совершали дорожно-транспортные происшествия в состоянии опья- нения. Регулярное курение смесей спайс ведет к необратимым деструктив- ным процессам в структуре ЦНС. Ухудшается внимание и память наркоза- висимого, снижается биоактивность головного мозга, возрастает количе- ство депрессивных реакций, вплоть до развития активного суицидального поведения. Курильщики спайса имеют высокий риск стать инвалидами по причине тяжелых органических поражений ЦНС. По поручению Роспотребнадзора, Институт питания РАМН провел ис- следования курительных смесей. Уже сейчас доказано, что содержащейся в них JWH-018 и другие вещества, такие как голубой лотос, шалфей предсказа- телей и гавайская роза, приводят к острым дезинтегративным и депрессив- ным психозам. В наркологические, токсикологические центры постоянно по- ступают пациенты с признаками отравления спайсом. Некоторые пациенты затем поступают в психиатрические стационары. Ведь спайс воплощает ино- гда безумную мечту наркомана: она «не отпускает» («вроде и яд выведен из 124 организма, и времени прошло много, а «съехавшая крыша» не желает воз- вращаться на место»). В случаях, когда после курения видимых последствий не обнаружи- лось, «волшебная смесь» вызывает бесплодие или потомство появляется со множеством врожденных дефектов. Этот его эффект малоизучен, но уже яс- но, что, как и любой другой наркотик (а, скорее всего, гораздо сильнее), JWH-018 повышает генетические мутации. Участвующие в исследованиях новых наркотиков российские ученые уже предпочитают называть спайс генетическим оружием. Катамнестическое наблюдение за наркоманами показало, что употреб- ление GOAspirit (Гоа Спирит) приводит к большому количеству смертель- ных исходов и тяжелых поражений головного мозга. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ НАРКОТИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ Классификация острых отравлений ПАВ. В основе классификации лежат три ведущих принципа: этиопатогене- тический, клинический и нозологический. Согласно этиопатогенезу острые отравления наркотическими средствами распределяются следующим обра- зом: По причине из развития (случайные и преднамеренные); По условиям возникновения (бытовые, ятрогенные); По пути поступления ядов (ингаляционные, пероральные, накожные, инъекционные). Оценивая степень тяжести, различают легкие, средней тяжести, тяже- лые и смертельные отравления. Нозологическая классификация основана на названиях отдельных хи- мических препаратов (например, метамфетамин), группы родственных ве- ществ (опиоиды) или по целому виду химических соединений, объединенных общностью их происхождения (растительные, синтетические). Наркологическая (психиатрическая) квалификация интоксикаций (опьянений) ПАВ имеет более подробную систематизацию в разделе МКБ-10 - «Психические и поведенческие расстройства», кодирующиеся с помощью латинской буквы «F». ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПАВ. Дезинтоксикационная терапия включает мероприятия по уменьшению адсорбции (накопления яда в организме): вызывание рвоты («ресторанный метод»); зондовое промывание желудка (реанимационной бригадой); введение сорбентов (например, активированного угля) внутрь; усиление элиминации яда путем введения жидкости и стимуляции диуреза. Промывание желудка через зонд наиболее эффективно в первый час отравления, поэтому если больного невозможно сразу же госпитализировать, 125 эту процедуру производят на месте отравления. Для предотвращения аспирации рвотных масс в дыхательные пути и предупреждения повреждения легких промывание желудка проводят после предварительной интубации трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Больным, находящимся в бессознательном состоянии (например, при тяжелых отравлениях снотворными препаратами), промывания повторяют 2- 3 раза в течение первых суток с момента отравления. Это необходимо, поскольку при коме резко замедляется всасывание токсического агента, и в желудочно-кишечном тракте обычно депонируется значительное количество не всосавшегося вещества. Кроме того, некоторые вещества (морфин, бензодиазепины) выделяются слизистыми оболочками желудка, а затем вновь всасываются. Наконец, находящиеся в складках слизистых оболочек желудка таблетированные лекарственные препараты могут не растворяться в течение длительного времени. После промывания в качестве стабильного средства с целью ускорения выделения содержимого кишечника в желудок вводят 100-150 мл 30% раствора сульфата натрия или сульфата магния (при отравлениях водорастворимыми ядами) либо 100мл вазелинового масла (при отравлениях жирорастворимыми ядами). Адсорбцию находящихся в желудочно-кишечном тракте токсических веществ (ТВ) проводят активированным углем внутрь. Взвесью активированного угля (2-4 столовые ложки на 250-400 мл воды) промывают желудок, уголь вводят через зонд до и после промывания в виде кашицы (1 столовую ложку порошка или 5-10 мл воды). Возможна очистительная клизма. Если ТВ были введены в полость организма, их также промывают прохладной водой или сорбентами с помощью клизмы или спринцевания. Для удаления из организма всосавшегося яда уже на догоспитальном этапе проводят детоксикацию организма. Основной метод детоксикации – форсирование диуреза, включающего 3 этапа: предварительную водную нагрузку; внутривенное введение мочегонных средств; заместительное введение растворов электролитов. Параллельно определяют: почасовой диурез путем постановки мочевого катетера; концентрацию ТВ в крови и моче; содержание электролитов в крови; гематокрит (соотношение форменных элементов и плазмы крови). Противоядия (антидоты) рекомендуется использовать как можно раньше, поскольку они непосредственно влияют на действие и метаболизм попавшего в организм ТВ, его депонирование или выведение и тем самым ослабляют действие яда. Выделяют 4 группы специфических противоядий, их которых для купирования отравлений ПАВ обычно применяют лишь 2 первых: химические (токсикотропные); фармакологические (симптоматические); биохимические (токсикокинетическиие); антитоксические иммунопрепараты. 126 Химические противоядия при отравлениях ПАВ вводят парентерально (тиоловые соединения, образующие при взаимодействии нетоксичные соединения – унитиол, мекапид). Действие токсикотропных антидотов основано на реакции «связывания» ТВ, нейтрализация яда в гуморальной среде организма. Для осаждения яда в желудочно-кишечном тракте применяют сорбенты: активированный уголь и др. Образованию растворимых соединений и ускорению их выделения с помощью форсированного диуреза способствует использование унитиола. В основе действия фармакологических противоядий лежит фармакологический антагонизм веществ (например, аминостигмина и ЛСД, налоксона и опиатов, флумазенила и бензодиазепинов.). Таким образом, именно фармакологические антидоты составляют наиболее значимую группу медикаментозных препаратов для лечения острых отравлений ПАВ, из которых наибольшего внимания требуют налоксон, флумазенил, а также аминостигмин и ему подобные средства. Налоксон (наркан) – полный антагонист опиатных рецепторов. Выпускается в ампулах по 1 мл раствора – 0,04% (0,4мг/мл), 0,1%(1мг/мл), а также для новорожденных - 0,002% (0,02 мг/мл). Препарат вытесняет опиаты из специфичных рецепторов, быстро восстанавливает угнетенное дыхание и сознание и поэтому особо показан на догоспитальном этапе даже при невозможности интубации трахеи и искусственной вентиляции легких. Предпочтительнее (для достижения мгновенного эффекта) вводить налоксон внутривенно струйно, на изотоническом растворе хлорида натрия (однако возможно раздельное или комбинированное его введение – подкожное, внутримышечное или эндотрахеальное) в начальной дозе 0,4-0,8 мг. Затем дозу подбирают методом титрования, максимальная доза налоксона – 10 мг. Продолжительность антагонистического действия налоксона составляет 30-45 мин, поэтому при ухудшении состояния может потребоваться его дополнительное введение. В ряде случаев после достижения терапевтического эффекта целесообразно закрепить результат внутримышечным или внутривенным капельным введением дополнительной дозы 0,4 мг. При длительном пребывании больного в состоянии тяжелой гипоксии или возможной аспирации (признаки рвоты), а также введении налоксона можно получить нежелательный эффект в виде выраженного психомоторного возбуждения и отека легких через 30-60 мин. Поэтому в таких случаях введению налоксона должны предшествовать интубация трахеи (после премедикации атропином) и искусственная вентиляция легких. Если введение налоксона обеспечивает улучшение или восстановление самостоятельного дыхания и повышение уровня сознания, это свидетельствует об отравлении ПАВ (героином, алкоголем, фенциклидином, есть литературные сведения об эффективности при отравлении барбитуратами и даже бензодиазепинами). Скорее всего, этот 127 список неокончательный. Отсутствие эффекта от введения налоксона дает основание искать другую причину угнетения сознания и дыхания или сопутствующую патологию. При отравлениях, вызванных такими ПАВ, как галлюциногены, в качестве антагонистов используют нейролептики, такие как: Галантамина гидробромид (нивалин) является препаратом короткого действия, применяется в виде 0,5% раствора и вводится внутривенно по 408 мл. Аминостигмин – антидот длительного действия – вводится внутримышечно по 1-2мл в виде 0,1% раствора. Таким образом, применение фармакологических противоядий на догоспитальном этапе является важным и необходимым лечебно- диагностическим мероприятием, позволяющим повысить качество оказания неотложной помощи, сократить число выездов бригад СМП и госпитализаций. ФСКН и Росалкогольрегулирование В Российской Федерации контроль за оборотом психоактивных веществ осуществляют организации ФСКН и Росалкогольрегулирование. Федеральная служба Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков (ФСКН России выдачей разрешений на право ввоза (вывоза) наркотических средств, психотропных веществ или их прекурсоров. Проводит проверки при осуществлении государственного контроля и надзора) в сфере деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ. В сферу деятельности ФСКН входит: Информация о размещении ФСКН России заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных нужд; Перечень наркотических средств; План мероприятий по реализации Стратегии государственной антинаркотической политики Российской Федерации до 2020 года; Порядок обжалования решений, действий (бездействия) органов наркоконтроля и их должностных лиц; Единый банк данных; Сведения о результатах проверок ФСКН России; Перечень государственных информационных систем, находящихся в ведении ФСКН России; Сведения о средствах массовой информации, учрежденных ФСКН России и их финансировании; Перечень государственных программ ФСКН России; Показатели деятельности ФСКН России, отчеты об их выполнении, представляемые в Правительство Российской Федерации и т.д. 128 Федеральная служба по регулированию алкогольного рынка занимается государственным регулированием производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции. В правовую деятельность Росалкогольрегулирования составление перечня нормативно-правовых актов, соблюдение которых проверяется при проведении проверок, нормативно-правовой базы, проектов нормативных правовых актов, судебно-правовая работа. Контрольные вопросы: 1. Что такое психоактивные вещества? 2. Приведите классификацию психоактивных веществ, согласно МКБ-10. 3. Дайте характеристику основным психоактивным веществам. 4. В чем заключается этиопатогенез острых наркотических отравлений? 5. Что такое «Спайсы» и как они влияют на здоровье? 6. Что называют энтеогенами? 7. Документы, регламентируемые запрет курительных смесей на территории РФ. 8. Существует ли наследственная предрасположенность к употреблению ПАВ? 9. Влияет ли «легкость» наркотических средств на время возникновения зависимости от ПАВ? 10. Какие сопутствующие заболевания неразрывно связаны с употреблением ПАВ? |