Ответы на зачет по лор-болезням. Основные этапы развития отечественной оториноларингологии
 Скачать 352.38 Kb.
|
|
Анатомо-морфологические связи носа и околоносовых пазух с полостью черепа и орбиты. Околоносовые пазухи - представляют собой воздухоносные полости, располагающиеся вокруг полости носа и сообщающиеся с ней через выводные отверстия или протоки. Имеется четыре пары пазух: верхнечелюстная, решетчатая, лобная, клиновидная. Верхнечелюстная пазуха, (она же гайморова) расположенная в теле верхнечелюстной кости, представляет собой пирамиду неправильной формы размером от 15 до20 см3. Передняя стенка-пазухи имеет углубление, называемое собачьей ямкой. Медиальная стенка является латеральной стенкой полости носа. Верхняя стенка пазухи представляет одновременно нижнюю стенку глазницы Нижняя стенка образована альвеолярным отростком верхней челюсти. Лобная пазуха находится в толще лобной кости, сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой. Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход. Клиновидная, или основная, пазуха расположена в теле клиновидной кости, разделена перегородкой на две половины, имеющие самостоятельный выход в область верхнего носового хода. Клиническая анатомия решетчатого лабиринта. Решетчатый лабиринт расположен между глазницей и полостью носа и состоит из 5-20 воздухоносных ячеек, каждая из которых имеет свои выводные отверстия в полость носа. Различают три группы ячеек: передние и средние, открывающиеся в средний носовой ход, и задние, открывающиеся в верхний носовой ход. При значительной пневматизации малого крыла основной кости канал зрительного нерва нередко оказывается окруженным задней клеткой решетчатого лабиринта. Распространению воспалительного процесса из решетчатого лабиринта на орбиту, зрительный нерв, полость черепа и на другие придаточные пазухи способствует и малая резистентность тонкой бумажной пластинки, дегисценции и, наконец, то, что в среднем носовом ходе, наряду с выводными отверстиями передних клеток решетчатого лабиринта, открываются отверстия лобной и верхнечелюстной пазухи. Клиническая анатомия лобной пазухи. Лобная пазуха находится в толще лобной кости, сообщается с полостью носа при помощи тонкого извилистого канала, который открывается в передний отдел среднего носового хода. Задняя стенка пазухи толстая, граничит с клетками решетчатого лабиринта и клиновидной пазухой. Нижняя стенка, дно пазухи, отделяет ее от глазницы и является наиболее тонкой. Этим можно объяснить, почему при эмпиемах гной из пазухи прорывается в глазницу именно через эту стенку; особенно часто костные дефекты обнаруживаются в верхне-внутреннем углу орбиты. Анатомические связи среднего и внутреннего уха с полостью черепа, их значение в возникновении внутричерепных осложнений. Наибольший интерес со стороны среднего уха в этом вопросе представляет барабанная полость. Её верхняя стенка – крыша – нередко имеет дегисценции, в связи с чем развитие гнойного или воспалительного процесса может перейти на мозговые оболочки. У детей и новорожденных верхняя стенка барабанной полости выполнена fissure petrosquamosa, что также способствует высокому риску перехода инфекции среднего уха на мозговые оболочки, что приведет к появлению мозговой симптоматики. Задняя стенка барабанной полости – сосцевидная – названа так, потому что сообщается с самой крупной ячейкой сосцевидного отростка, пещерой. Переход гнойно-воспалительного процесса на сосцевидный отросток опасен тем, что он лежит непосредственно на мозговых оболочках, что также может привести к внутричерепным осложнениям. Что касается внутреннего уха, по прочности костная капсула лабиринта уступает зубной эмали, но выше плотности бивня слона. Воспалительные процессы, длящиеся годами, могут привести к полному разрушению структур среднего уха, но вызвать лишь ограниченное повреждение костного каркаса лабиринта. Но на протяжении всей жизни в лабиринте сохраняются участки хрящевых волокон в виде щелей (тяжей). Такие щели обнаружены у окна преддверия, между нишей окна улитки и ампулой заднего полукружного канала, между верхним полукружным каналом и поддуговой ямкой, а также у основания заднего полукружного канала. Все участки сохранившегося хряща могут служить путями проникновения инфекции в полость черепа. Осложнения: экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга и мозжечка, арахноидит, отогенная гидроцефалия, синус-тромбоз, отогенный сепсис. Мукоцилиарная транспортная система, клиренс слизистой оболочки дыхательных путей. Мукоцилиарная система – это важнейшее приспособление дыхательной системы человека для самоочистки от поллютантов, аллергенов и микроорганизмов. Мукоцилиарный клиренс – это процесс очищения слизистой оболочки респираторного тракта. Биение ресничек является движущей силой мукоцилиарного транспорта. Эффективное осуществление мукоцилиарного транспорта возможно при нормальной частоте биения ресничек и сохранении реологических свойств носовой слизи и перицилиарной жидкости. При координированной работе двух структурных компонентов эпителия — реснитчатых клеток и желез — все частицы, попавшие на поверхность слизистой, транспортируются в сторону носоглотки и удаляются из носа. В норме скорость мукоцилиарного транспорта в носу составляет от 1 до 20 мм/ч. У 20% здоровых людей этот показатель ниже 3 мм/ч, и пока не доказано, что именно эти лица представляют группу риска по развитию хронических заболеваний носа, околоносовых пазух. Направление движения слизи в полости носа, околоносовых пазухах, нижних дыхательных путях. Считается, что по дну полости носа слизь транспортируется по прямой на заднюю поверхность мягкого неба. Частицы, попавшие в передненижние отделы перегородки носа, слегка поднимаются вверх, а затем по прямой движутся назад. Из передне-верхних отделов перегородки их путь направлен сначала по диагонали вниз, а затем — к заднему краю сошника. Частицы, попавшие на медиальную поверхность нижней носовой раковины, сначала перемещаются на ее латеральную поверхность, поднимаются в свод нижнего носового хода, вновь спускаются вниз и транспортируются в глотку, огибая с обеих сторон устье слуховой трубы. В слизистой оболочке околоносовых пазух действует тот же механизм мукоцилиарного комплекса, что и в слизистой оболочке полости носа. Движение ресничек в пазухах осуществляется в направлении их естественных выводных отверстий, после чего движение осуществляется теми же путями, что и по носоглотке. Поверхность дыхательных путей покрыта реснитчатым эпителием, который функционирует для эвакуации слизи. Реснички двигаются строго в одном направлении, направляя слизь из мелких бронхов в крупные, а затем при раздражении кашлевых рецепторов мощным потоком воздуха с кашлем слизь эвакуируется из дыхательных путей. Значение состояния выводных отверстий околоносовых пазух в патогенезе синуситов. Одним из важных факторов риска является неблагоприятное анатомическое строение околоносовых пазух и полости носа. К таковым, например, относится высокое расположение внутреннего отверстия выводного протока верхнечелюстной пазухи или чрезмерно узкий и длинный лобно-носовой канал, или чрезмерно большие околоносовые пазухы. По мнению многих авторов, именно функциональное состояние выводных протоков околоносовых пазух играет решающую роль в возникновении их воспаления. Обструкция этих протоков, как правило, приводит к нарушению вентиляции полостей, растворению газов в жидкостях слизистой оболчки, образованию отрицательного давления и, как следствие, - к появлению транссудата или кистоподобных образований (слизистых пузырей). Транссудат долго может оставаться стерильным (янтарного цвета полупрозрачная опалесцирующая жидкость), однако проникновение к нему инфекции приводит к его нагноению и развитию острого гнойного синусита. Нередко околоносовые пазухи частично или все сообщаются между собой, особенно это касается лобной, верхнечелюстной пазух и ячеек решетчатого лабиринта. И тогда воспаление какой-либо одной пазухи ведет к цепной воспалительной реакции, которая может затрагивать две, три или даже все воздухоносные полости лицевого черепа. Верхнечелюстная пазуха. Высокое расположение и косое направление выводного протока полости создают неблагоприятные условия для оттока из пазухи заключенного в ней патологического содержимого. Это зависит от того, что положение отверстия в самой пазухе не соответствует положению носового устья, а находится от него на расстоянии 1 см. В связи с этим как с диагностической целью, так и для дренирования пазухи широкое распространение получил метод пунктирования пазухи через нижний носовой ход Значение верхних дыхательных путей, связь патологических процессов верхних дыхательных путей с заболеваниями других органов и систем. Верхние дыхательные пути имеют значение для согревания, увлажнения и очищения вдыхаемого воздуха, для речевой функции, но этим ее значение не ограничивается. Верхние дыхательные пути имеют очень чувствительные рецепторные зоны, возбуждение которых рефлекторным путем оказывает влияние на различные физиологические системы. И наоборот, слизистая оболочка носа (и гортани) легко реагирует на рефлекторные воздействия. Например, при охлаждении ног происходит вазомоторная реакция слизистой носа. Известно, что при нарушениях в носовых ходах и в придаточных полостях страдает высшая нервная деятельность. Каждый из нас замечал, что «простой» насморк снижает умственную работоспособность, вызывает легкую утомляемость, головную боль. Когда у ребенка благодаря росту аденоидов выключается носовое дыхание, и он дышит ртом, настолько характерно изменяется внешний вид, что он получил название «аденоидная маска». Важно, что при этом тормозится умственное развитие: возникает рассеянность, ослабевает память, слух. Появляются головные боли, головокружение, ночное недержание мочи и другие нарушения нервной функции. Частые респираторные заболевания отрицательно влияют на здоровье, обусловливая снижение иммунной резистентности организма и способствуя формированию очагов хронической инфекции. Принципы рентгенологической диагностики заболеваний околоносовых пазух, контрастирование околоносовых пазух. Основным методом рентгенологического исследования околоносовых пазух является рентгенография черепа в подбородочно-носовом положении больного. По снимку можно определить – форму, величину, состояние пазухи, наличие жидкости. Лобные пазухи оказываются несколько увеличенными вследствие того, что отстоят от поверхности кассеты. Исследование можно провести и в так называемой подбородочной укладке: голову больного отводят немного назад, и он опирается на стол только подбородком, не касаясь носом; кроме того, рот должен быть умеренно открыт. На таком снимке отображаются все околоносовые пазухи, а тени пирамид височных костей смещаются книзу, что позволяет видеть и нижние отделы верхнечелюстных пазух. Разработаны методики искусственного контрастирования околоносовых пазух. В частности, в верхнечелюстную пазуху контрастное вещество вводят путем прокола наружной стенки полости носа в нижнем носовом ходе после предварительной анестезии. Эта методика получила название гайморографии, ее применяют по специальным показаниям в учреждениях, где нет компьютерного томографа, при дифференциальной диагностике полипозных разрастаний, кист и опухолей. II Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Венсана, клиника, диагностика, лечение температура нормальная, вызвана веретенообразной палочкой Плаута-Венсана и спирохетой Венсана. Односторонний процесс, язвенно-некротический. Впервые была описана как «финляндская жаба». Этиология – снижение иммунитета, гиповитаминоз, алиментарная дистрофия, недостаточная индивидуальная гигиена рта, очаги некроза во рту, в частности кариозные заболевания коренных зубов, пародонтит, воспаление десен. Клиника: на слизистой оболочке миндалин визуализируются пленки серовато-желтого цвета (могут выглядеть как налет), поверхностные сероватые язвы. Лечение: предпочтение отдается антибиотикам пенициллиновой группы в\м или в\в, дополнительно назначают активную местную терапию. Полоскание горла, обработка язвенной поверхности настойкой йода. Острые риниты, причины, стадии; особенности течения ринита у детей. Острый ринит – это воспаление слизистой оболочки полости носа неспецифической природы. Острый катаральный ринит Острый катаральный ринофарингит Острый травматический ринит. Катаральный, травматический, аллергический. Этиология: понижение резистентности и реактивности организма, избыточное размножение нормальной микрофлоры полости носа. Способствовать этому могут переохлаждение, травматизация (после хирургического вмешательства, связанное с профессиональными факторами – вдыхание травмирующих слизистую частиц, после воздействия химических соединений, дыма, газов, аэрозолей). Сухая стадия раздражения Несколько часов. Сухость, жжение, щекотание в носу. Недомогание, общая симптоматика – головокружение, усталость. Гипосмия, гнусавость, заложенность носа. Гиперемия слизистой. Стадия серозных выделений Обильные прозрачные выделения – жидкость пропотевает из сосудов. Краснота верхней губы и кожи вокруг носа из-за содержания хлорида натрия и аммиака в слизистом секрете бокаловидных клеток. Гиперемия, отёчность с цианотичным оттенком. Стадия разрешения (слизистогнойных выделений) 4-5 день заболевания. Слизисто-гнойный секрет желтоватого или зеленоватого цвета. В секрете лимфоциты и лейкоциты, отторгшиеся эпителиальные клетки. Постепенно количество слизи уменьшается, носовое дыхание восстанавливается. У новорожденных детей и грудничков ринит может возникать не вследствие переохлаждения и агрессии микрофлоры, а в результате недостаточной гигиены носа. Патологическое содержимое стекает в глотку, поэтому у грудничков практически не бывает изолированного ринита – он сразу же переходит в ринофарингит. У детей чаще развиваются осложнения, чем у взрослых. Ринит и ринофарингиты могут переходить в трахеит, бронхит или отит. Инородные тела полости носа. методы их удаления. Ринолиты. Врачебные ошибки при оказании помощи больным с инородными телами носа. Чаще всего инородные тела полости носа встречаются у детей от двух до пяти лет, однако, могут быть обнаружены у людей любого возраста. Различают следующие группы инородных тел полости носа: ♦ введенные в полость носа собственной рукой, чаще они бывают у детей: пуговицы, шарики, свернутые куски бумаги, семечки, монеты и т. д.; ♦ введенные в полость носа чужой рукой (во время игры, при врачебных манипуляциях: куски ваты, тампоны, обломки хирургических инструментов); ♦ случайно попавшие в носовую полость (через ноздри, через хоаны при рвоте, а так же острицы, аскариды, пиявки); ♦ попавшие в полость носа при травме, когда нарушается целостность стенок полости носа. Пребывание инородного тела в полости носа может вызвать следующие осложнения: • аспирацию инородного тела; • острый гнойный ринит с характерным неприятным запахом из одной ноздри, который обусловлен развитием анаэробной флоры; • острый или хронический средний отит, синуит; • носовые камни, или риполиты, которые образуются в результате отложения солей вокруг длительно находящегося в полости носа инородного тела. Диагностика проводится на основании сбора подробного анамнеза, риноскопии, ощупывание инородного тела металлическим зондом, рентгенографии. Основные клинические признаки инородных тел полости носа: • чихание, слезотечение, ринорея; • одностороннее затруднение носового дыхания; • носовое кровотечение; • односторонний гнойный зловонный насморк, лечение которого не дает эффекта; • снижение или отсутствие обоняния. Инородные тела, связанные с травмой, могут сопровождаться признаками гнойных синуитов, глазничными симптомами, парезом лицевого нерва и т. д. Неотложная помощь при инородном теле полости носа должна предусматривать, прежде всего, предупреждение аспирации. С этой целью необходимо: •уточнить детали анамнеза; •осмотреть преддверие носа и установить, в какой половине носа находится предмет; • при нахождении предмета в полости носа предложить пациенту отсморкаться, предварительно сделав вдох через рот, затем закрыв свободную ноздрю; • у детей раннего возраста, когда эта процедура невозможна, необходимо закрыть обе ноздри, дождаться вдоха через рот, закрыть рот и свободную ноздрю. Форсированный, выдох через вторую половину носа может способствовать удалению инородного тела. Недопустимо удаление инородного тела из полости носа с помощью пинцета во избежание проталкивания его через хоаны в носоглотку (аспирации). Удаление инородного тела из полости носа производится врачом после предварительной анемизации н анестезии с помощью специальных крючков или щипцами Гартмана. Округлые инородные тела следует извлекать тупым крючком Ланге. При удалении живого инородного тела предварительно его обездвиживают 10% раствором поваренной соли. Ринолиты в некоторых случаях приходится дробить и удалять по частям. |