Ответы на зачет по лор-болезням. Основные этапы развития отечественной оториноларингологии
 Скачать 352.38 Kb.
|
|
Острые и хронические фарингиты. Фарингит – это воспаление слизистой оболочки глотки и лимфоидной ткани глотки. Воспаление носоглотки – ринофарингит в большинстве случаев обусловлен распространением воспаления из нижней части глотки и носовой полости при остром и обострениях хронического воспаления глотки, носа и его придаточных пазух. Симптомы – жжение, сухость, скопление слизистого отделяемого, которое «трудно отходит». При переходе воспаления на слуховую трубу, возникает неприятное болезненное ощущение при глотании, ухудшение звукопроведения. Лечение такое же, как при остром насморке. Хорошее действие оказывает полоскание, промывание (борной кислотой, физ раствором, фурациллином), при наличии бактериального компонента – антибиотикотерапия, физиотерапевтические методики. Острое воспаление только средней части глотки изолированно встречается редко. Чаще оно возникает как нисходящее острое воспаление полости носа и носоглотки или сочетается с воспалением в полости рта и миндалин. Симптомы - ощущение сухости, сад нения и болезненности в глотке, гиперемия ее слизистой оболочки. Болезненность усиливается и может иррадиировать и ухо. На задней стенке часто бывает слизисто-гнойное отделяемое. Гиперемия и припухлость распространяются с задней стенки глотки на задние небные дужки и язычок. Выраженные формы острого фарингита сопровождаются регионарным лимфаденитом, а у детей и повышенной температурой тела. Лечение состоит в исключении раздражающей пищи, назначении ингаляций и пульверизации теплых щелочных и антибактериальных растворов, при повышенной температуре показаны антибактериальные препараты и ацетилсалициловая кислота внутрь. Заболевание имеет склонность переходить в хроническую форму, поэтому необходимо тщательное лечение острого процесса. Катаральн- Характеризуется гиперемией, некоторой отечностью и утолщением слизистой оболочки глотки, местами поверхность ее задней стенки обычно покрыта прозрачной или мутноватой слизью. Гипертроф- Утолщение и отечное разрыхление - соединительнотканной стромы слизистой и подслизистой. Серозный экссудат постепенно организуется и замещается клеточными элементами. Слизистая оболочка толще и плотнее. Лимфоидные образования утолщаются и расширяются, часто за счет слияния соседних гранул. Атрофич- Слизистая оболочка истончена, ее лимфоидная ткань и подслизистый слой частично замещены соединительнотканными волокнами. Величина слизистых желез и число их уменьшены. Количество сосудов также уменьшено, стенки их часто утолщены, а просветы сужены, иногда облитерированы. Покрывает слизистую оболочку эпителий, большей частью ороговевший, местами он десквамирован. Место оториноларингологии среди других клинических дисциплин. Законы о хирургических операциях. Важна связь оториноларингологии с психологией и социальной реабилитацией – люди с выраженными нарушениями слуха и речи нуждаются в специализированной помощи и дополнительной адаптации к социуму. Хирургические операции. Любое хирургическое вмешательство осуществляется только с согласия пациента, либо его представителя (если он несовершеннолетний). Операции проводятся стерильными инструментами, операции на верхних отделах дыхательной системы считаются условностерильными. Дифференциальная диагностика поражений лабиринта и мозжечка. Лабиринт: Резкое, бурное развитие – «лабиринтная атака». Тошнота, рвота, нистагм ирритации (в «больную» сторону) сменит нистагм деструкции (в здоровую). Головокружение очень сильное. Симптомы смягчаются, если лечь на здоровый бок. Координаторные пробы – гармоничное отклонение тела (обеих конечностей) в сторону медленного компонента нистагма. Поворачиваем голову – направление отклонения изменяется. Спонтанный нистагм, со временем уменьшающийся по силе. Шум в ухе. Или снижение слуха. Парез мимической мускулатуры (вовлечение лицевого нерва в процесс). Когда погибнет внутренне ухо с одной стороны, противоположная сторона заберет на себя основную массу функций, облегчение состояния. Воспалительные изменения крови незначительны. Мозжечок: Развитие постепенное. Возникает нестерпимая головная боль в затылочной области, усиливается во второй половине дня. На высоте боли – тошнота, рвота. Брадикардия. Поднимается АД, не сбивается. Вынужденное положение – наклон головы набок. Головокружение не «вращательного характера», как при поражении лабиринта. Больные лежат на больной стороне, в здоровую – поворачивают глаза. Скандированная речь. Мозжечковая атаксия, больной промахивается и не может с закрытыми глазами коснуться носа. Нарушение остроты и полей зрения. Лимфоцитарный плеоцитоз. Менингеальные симптомы, симптомы интоксикации. Отклонение одной конечности и туловища в «больную» сторону, адиадохокинез.
Инородные тела гортани, трахеи, бронхов; клиника, диагностика, лечение. Трахеобронхоскопия. Тактика оказания врачебной помощи. Возможные врачебные ошибки. Инородные тела гортани, трахеи и бронхов Чаще встречаются у детей, однако, отмечаются и у взрослых и возникают по следующим причинам: ü при разговоре, смехе во время приема пищи; ü в связи с профессиональной привычкой держать во рту мелкие предметы (гвозди, иголки, скрепки); ü при наличии зубных протезов или дефектов зубов; ü при рвоте в состоянии опьянения или наркоза; Клинические проявления инородного тела дыхательных путей. Характерным признаком этого заболевания является внезапно возникший приступ кашля, сопровождающийся затруднением дыхания, вплоть до полной асфиксии. При попадании инородного тела ниже уровня голосовых связок может наблюдаться симптом «хлопка» - при кашле будет слышен хлопающий звук из-за движения инородного тела в трахее или бронхе. Лечение инородного тела дыхательных путей предусматривает оказание неотложной помощи и специализированной. Неотложная помощь при подозрении на инородное тело гортани: • осмотреть полость рта и гортаноглотку и при обнаружении инородного тела удалить его с помощью рвотного рефлекса; • если инородное тело не обнаружено, подойти к пациенту сзади, слегка наклонить его, охватить руками и резким нажатием на эпигастральную область вызвать форсированный выдох; • в случае потери сознания положить пациента лицом вниз, эпигастральной областью на свое колено и резким нажатием на грудную клетку вызвать форсированный выдох; • ребенка опустить головой вниз и вызвать форсированный выдох резким ударом по спине или нажатием на эпигастральную область. • в случае неэффективности данных мероприятий проводится пункция конической связки, коникотомия. Указанные мероприятия противопоказаны при подозрении на наличие инородного тела в области трахеи или бронхов. В данной ситуации больного нужно срочно транспортировать в стационар в полусидячем положении для проведения бронхоскопии. Показания к антротомии и радикальной операции на ухе, тимпанопластика. Антротомия – трепанация сосцевидного отростка, хирургическое вскрытие воздухоносных ячеек сосцевидного отростка и антрума в том числе. Показания к антротомии: o Гнойный средний отит, осложнившийся гнойным мастоидитом. o Мастоидит с признаками деструкции. o Атипичные формы воспалительного процесса в сосцевидных ячейках. o Наличие внутричерепных осложнений (поражение мозговых оболочек, сигмовидного синуса). o Мастоидит, осложненный нарушением функции лицевого нерва или гнойным воспалением шейных клетчаточных пространств. o Неэффективность консервативного лечения. o Многократно рецидивирующий мастоидит. Трепанация выполняется внутри треугольника Шипо. Этапы радикальной операции включают: 1) антротомию 2) удаление костной части задней стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика; 3) удаление патологического содержимого (гноя, грануляций, полипов, холестеатомы, кариозно измененных костных структур) из среднего уха; 4) пластику, направленную на создание широкого сообщения образованной послеоперационной полости с наружным ухом. Показания к радикальной операции: o кариес костных структур среднего уха; o холестеатома; o хронический мастоидит; o парез лицевого нерва; o лабиринтит; o отогенные внутричерепные осложнения. Тимпанопластика —операция, которая заключается в санировании полости среднего уха, восстановлении положения косточек среднего уха и завершается мирингопластикой (пластика барабанной перепонки). Показания к тимпанопластике: o центральная или краевая перфорация барабанной перепонки, то есть присутствует ее повреждение, которое приводит к смещению слуховых косточек; o перфорация барабанной перепонки без выраженного воспаления среднего уха; o фиброз среднего уха; o тимпаносклероз; o полипы среднего уха; o хроническое воспаление среднего уха с выраженным нагноением. Отогенный сепсис, синустромбоз, клиника, лечение. Отогенный сепсис – это синдромокомплекс, вызванный распространением инфекции из полости среднего или внутреннего уха. Отогенный сепсис является редким, высоколетальным осложнением и к нему более склонны лица с иммунодефицитом. Лечение отогенного сепсиса будет направлено на хирургическое дренирование очага распространения инфекции, антибактериальную терапию, нормализацию гемодинамики, инфузионную терапию. Наиболее частое и опасное осложнение отогенного сепсиса – синус-тромбоз. Это закупорка синусов головного мозга тромба, в связи с чем нарушается отток крови от головного мозга. Характерна общемозговая симптоматика – тупая распирающая головная боль, усиливающаяся ночью и в утренние часы, покраснение склер, отек лица, заложенность ушей, подташнивание. Реже случаются обмороки, джексоновские припадки. Характерна зависимость указанных жалоб от позных феноменов: больные хуже себя чувствуют в горизонтальном положении, предпочитают рано вставать. Наиболее демонстративная симптоматика в области лица наблюдается при тромбозах верхнего продольного и пещеристого синусов. Заболевание проявляется лихорадкой, лейкоцитозом; развивается синдром внутричерепной гипертензии с головной болью, отечностью верхней трети лица с расширением подкожных вен лба. Прогрессирование - одно- или двусторонний экзофтальм, хемоз, усиливается отек периорбитальных тканей, возможно поражение III, IV, V, VI черепных нервов, часто страдает зрительный нерв. Весьма характерны джексоновские припадки, возможны нижний парапарез, нарушение мочеиспускания. Лечение: противовоспалительные, антиагрегантные и противоотечные средства. Антибактериальные препараты (учитываем, что у в нашем случае изначально септический генез). Назначаются препараты, улучшающих венозный отток: троксевазин по 300 мг 3 раза в сутки после еды, эскузан по 15 капель на 1/4 стакана воды 3 раза в сутки перед едой, анавенол по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды. Длительность курса в среднем 30-35 дней. Хороший эффект дают глюкокортикоиды: пресоцил по 1 таблетке 3 раза в сутки после еды или преднизолон, применяемый по короткой схеме в течение 7-10 дней. Отосклероз, клиника, диагностика, лечение. Стапедопластика. Отосклероз – это патологическое разрастание костной ткани во внутреннем ухе и других составляющих слуховой системы человека, при котором происходит изменение состава костной ткани. При отосклерозе нарушается подвижность слуховых косточек, согласованная передача звуков, появляется ощущение шума в ушах, вследствие которых происходит прогрессирующая потеря слуха. Клиника: шум в ушах, снижение слуховой функции. Помимо основных симптомов могут присоединяться тошнота, головокружение, ощущение заложенности уха, головная боль, нарушения сна. Диагностика. Помимо камертональных и вестибулярных проб выполняют КТ и МРТ для изучения структур внутреннего и среднего уха. Консервативное лечение: терапия препаратами кальция, фтора, фосфора, брома, которые благоприятно влияют на обменные процессы в костной ткани, витамины группы А, В и Е. Физиотерапия - для уменьшения шума в ушах используется электрофорез и дарсонвализация. Консервативное лечение отосклероза проводится в течение нескольких месяцев. При его неэффективности, назначают радикальное воздействие. Хирургическое лечение: стапедопластика, стапедэктомия. Проводят стапедопластику с применением внутриушного доступа и с использованием операционного микроскопа. В ходе хирургического вмешательства аккуратно приподнимают барабанную перепонку, удаляют неподвижное стремечко и замещают его имплантом. Эффективность стапедопластики во многом зависит от материала, из которого изготовлен имплант. Отогенные абсцессы височной доли мозга, клиника, диагностика, лечение. Состояние развивается при хроническом гнойном среднем отите, при этом инфекция в вещество мозга проникает контактным путем. Возникает в непосредственной близости от очага инфекции и располагается довольно поверхностно - на глубине 2-4 см. В височной доле абсцесс наиболее часто локализуется вблизи от крыши барабанной полости и сосцевидной пещеры. Абсцессы височной доли имеют обычно округлую форму, в то время как в мозжечке - щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой. Если капсулы нет – размягчается и страдает больший объем нервной ткани. Начальная ст: Симптомы общей интоксикации. Незначительное повышение температуры. Может совпадать с обострением хронического гнойного отита. Латентная: Может наблюдаться улучшение состояния. Больного беспокоит только незначительная вялость, бледность, повышенная утомляемость. Явная: Общие признаки интоксикации. Общемозговые признаки (головная боль, тошнота, рвота, брадикардия, менингеальные симптомы), очаговая симптоматика (афазия и гемианопсия). Терминальная: Стремительное ухудшение состояния. Лечение отогенных абсцессов мозга хирургическое. Оно включает расширенную радикальную операцию уха, поиски и вскрытие абсцесса. Отогенный экстрадуральный абсцесс. Клиника, диагностика, лечение. Экстрадуральный отогенный абсцесс – это скопление гноя между твёрдой мозговой оболочкой и костями черепа. Происходит в результате распространения инфекционного процесса из барабанной перепонки и сосцевидного отростка. Клиника. Головные боли умеренной силы. В случае глубокой локализации абсцесса, когда в него вовлекается гассеров узел (нервный узел, который лежит на чувствительном корешке троичного нерва), возможны тригеминальные боли (интенсивные приступообразные боли в области лица). Если местом расположения абсцесса является задняя черепная ямка, то боль возникает в области шеи. У некоторых пациентов боль может сопровождаться сонливостью, а также тошнотой и рвотой. Общее состояние больного может быть как вполне удовлетворительным, так и тяжелым. Температура тела может вирировать от нормальной, до субфебрильной. В случае если температура резко поднимается, то это означает что развивается менингит, сепсис или синустромбоз (форма нарушения мозгового кровообращения). Диагностика. Самые эффективные способы КТ и МРТ. Лечение. При экстрадуральном отогенном абсцессе имеется только один способ лечения – хирургический, который следует осуществлять в условиях лор-стационара. Мастоидит, формы, клиника, диагностика, лечение. Антротомия. Мастоидит — воспалительное поражение сосцевидного отростка височной кости инфекционного генеза. Наиболее часто спровоцирован средним отитом. Формы: типичная и атипичная (медленная и вялое течение без яркой симптоматики). Клиника. Протекает в несколько стадий. Экссудативная стадия – процесс локализован в мукозопериостальном слое, кость ещё не затронута, ячейки заполнены экссудатом, слизистая воспалена и утолщена. Пролиферативно-альтеративная – разрушение кости, грануляции, некроз перегородок между ячейками, образование эмпиемы, может развиться субпериостальный абсцесс. Общие симптомы – вялость, повышение температуры тела, воспалительные изменения крови. Местные симптомы – боль на пораженной половине, шум в ухе, усиление боли ночами, тугоухость, чувство пульсации в области отростка Диагностика мастоидита основывается на характерных жалобах пациента, анамнестических сведениях о перенесенной травме или воспалении среднего уха, данных осмотра и пальпации заушной области, результатах отоскопии, микроотоскопии, аудиометрии, бакпосева выделений из уха, компьютерной томографии и рентгенологического исследования. Медикаментозная терапия мастоидита проводится антибиотиками широкого спектра действия (цефтриаксон, амоксициллин, ципрофлоксацин и др.). Дополнительно применяют антигистаминные, противовоспалительные, детоксикационные, иммунокоррегирующие препараты. При отогенной природе мастоидита показана санирующая операция на среднем ухе, по показаниям — общеполостная операция. Отсутствие в барабанной перепонке обеспечивающего адекватное дренирование отверстия является показанием к проведению парацентеза. Через отверстие барабанной перепонки производят промывания среднего уха лекарственными препаратами. Мастоидит в экссудативной стадии может быть излечен консервативным путем. Мастоидит пролиферативно-альтеративной стадии требует хирургического вскрытия сосцевидного отростка (мастоидотомии) для ликвидации гноя и послеоперационного дренирования |