ПРИМЕРЫ ТИПИЧНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ СИТУАЦИЙ
Примеры типичных клинических гемодинамических ситуаций,
соответствующих перенесенной асфиксии разной степени
при рождении (протоколы №№ 1-5)
Протокол №1
Клиническая ситуация
|
Ребенок активен, кожа розовая, возможен неяркий акроцианоз, ЧД<60 в 1 мин, ЧСС 120-150 ударов в 1 мин,
АД-N*
|
Особенности анамнеза
|
Отсутствие серьезных отягощений
|
Патогенетические механизмы
|
Компенсация проявлений гипоксии
|
Лабораторные признаки
|
В капиллярной крови рН>7,2
рО2 >45
рСО2 <50; глюкоза крови >2,6 ммоль/л
|
Данные дополнительного обследования
|
Сократительная функция миокарда (СФМ) N. Сердечный выброс (СВ) -N, возможно умеренное снижение почечного кровотока в первые сутки жизни.
|
Инфузия в первый час жизни
|
Нет показаний к проведению инфузионной терапии
|
Возможная динамика
|
Отсутствие отрицательной динамики, мочится.
|
Клинико-лабораторные признаки гипогликемии
|
Инфузия в возрасте 2-6 часов
|
Нет показаний к инфузионной терапии
|
Внутривенно струйно в течение 2-4 минут ввести 10% раствор глюкозы в дозе 2 мл/ кг, затем 10% раствор глюкозы внутривенно медленно со скоростью 3-5 мл/кг/час, до стабилизации состояния ребенка. При судорогах следует начать с введения 20% раствора глюкозы в дозе 2-4 мл/кг, затем перейти на капельное введение 10% раствора глюкозы
|
Протокол № 2
Клиническая ситуация
|
Нерезко выражена мраморность, акроцианоз, возможны тремор, гипервозбудимость
|
Особенности анамнеза
|
Отсутствие серьезных отягощений материнского анамнеза. Оценка по шкале Апгар на первой минуте >4 баллов.
|
Патогенетические механизмы
|
Компенсаторные реакции сердечно-сосудистой системы на гипоксию и родовой стресс
|
Лабораторные признаки
|
В капиллярной крови рН>7,2, рО2 >45, рСО2<50, глюкоза крови N или <2,6 ммоль/л
|
Данные дополнительного обследования
|
СФМ-N CB-N
Индекс сосудистой резистентности (RI) в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен
|
Инфузия в первый час жизни
|
Использовать периферическую вену. Налаживать венозный доступ после достижения нормальной температуры тела. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник Стартовый препарат - глюкоза 10% со скоростью 3-5мл/час
|
Возможная динамика
|
Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния
|
Нет динамики
|
Усиление проявлений гиповолемии
|
Инфузия в возрасте 2-6 часов
|
Не изменять скорость инфузии, общий объем в сутки - 40-60мл/ кг, начать кормление
|
Увеличить скорость инфузии до 5-8мл/час.
|
Перейти к инфузии коллоидов, предпочтительнее инфукол 6%. При отсутствии диуреза к 8-12 часам жизни - ввести фуросемид 1мг/кг
|
Протокол № 3
Клиническая ситуация
|
Вялость, умеренные бледность и акроцианоз, умеренная мраморность, стон. АД - N. Периферический пульс ослаблен, симптом «белого пятна» >3 сек,
|
Особенности анамнеза
|
Указания на кровопотерю (отслойка плаценты, разрыв пуповины, фето-фетальная трансфузия, плацентоцезария, кесарево сечение).
|
Патогенетические механизмы
|
Компенсированная гиповолемия
|
Лабораторные признаки
|
В капиллярной крови рН 7,1-7,2, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс** <3
|
Данные дополнительного обследования
|
СФМ - N, СВ - N или умеренно снижен, RI в почечной артерии умеренно повышен, объемный кровоток в почечной артерии умеренно снижен.
|
Инфузия в первый час жизни
|
Использовать центральную или периферическую вену. Начать инфузию сразу после поступления в отделение. Для контроля диуреза установить мочевой катетер или мочесборник Стартовый раствор Инфукол 6% 10 мл/кг (при его отсутствии - натрия хлорид 0,9%), скорость 5-8мл/час
|
Возможная динамика
|
Уменьшение мраморности и акроцианоза, улучшение общего состояния
|
Нет динамики
|
Усиление проявлений гиповолемии, развитие гиповолемического шока
|
Инфузия в возрасте 2-6 часов
|
После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 60-80мл/кг сутки
|
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80мл/кг сутки
|
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80 мл/кг сутки. Показаны кардиотоники
|
Протокол № 4
Клиническая ситуация
|
Гиповолемический шок. Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» >3 сек, АД сн., ЧСС 150 уд. в мин., периферический пульс не определяется.
|
Особенности анамнеза
|
Указания на кровопотерю.
|
Патогенетические механизмы
|
Резкое снижение объема циркулирующей крови
|
Лабораторные признаки
|
В капиллярной крови рН 7,1-7,2, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс>=3
|
Данные дополнительного обследования
|
СФМ-N
CB-↓↓
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание
|
Инфузия в первый час жизни
|
Срочное введение катетера в пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. Стартовый раствор - инфукол 6%, 20 мл/кг. При его отсутствии - раствор натрия хлорида 0,9%. 1/2 дозы внутривенно струйно медленно, 1/2 дозы - со скоростью 5-8 мл/час. Детям массой менее 1750г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь.
|
Возможная динамика
|
Нормализация АД,
цвета кожи
|
Нет динамики АД
|
Снижение АД, усиление проявлений нарушения циркуляции
|
Инфузия в возрасте 2-6 часов
|
После окончания инфузии инфукола перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 60-80мл/ кг сутки
|
Ввести вторую дозу инфукола
- 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем
- 60-80мл/кг сутки. Показаны кардиотоники
|
Ввести вторую дозу инфукола – 10 мл/кг, затем перейти на инфузию глюкозы 10%. Объем - 60-80мл/кг сутки. Показаны кардиотоники.
|
Протокол № 5
Клиническая ситуация
|
Кардиогенный шок Вялость, резкая бледность, акроцианоз, мраморность, симптом «белого пятна» >3 сек,
АД ↓, ЧСС>150, возможна тахиаритмия и брадиаритмия, брадикардия менее 80 в 1 мин.
Периферический пульс не определяется. Резкая глухость сердечных тонов.
|
Особенности анамнеза
|
Нет указаний на кровопотерю. Тяжелая асфиксия при рождении.
|
Патогенетические механизмы
|
Ишемия миокарда и другая кардиальная патология
|
Лабораторные признаки /
|
рН<7,1, рО2 и рСО2 - в зависимости от функции дыхания, шоковый индекс>=3 (при брадикардии не информативен)
|
Данные дополнительного обследования
|
СФМ-↓↓↓, СВ – ↓↓↓
RI в почечной артерии повышен, объемный кровоток в почечной артерии снижен, возможны маятникообразный кровоток и диастолическое обкрадывание
|
Инфузия в первый час жизни
|
Срочное введение катетера в пупочную вену. Если в род.зале катетеризировалась пупочная вена, катетер следует заменить. Раствор натрия хлорида 0,9% 10мл/кг внутривенно струйно медленно, затем 10 мл/кг - со скоростью 5-8 мл/час. Показано применение кардиотоников. Детям массой менее 1750г струйное введение противопоказано. Растворы вводить им со скоростью не более 10 мл/час. Катетеризировать мочевой пузырь.
|
Возможная динамика
|
Нормализация АД, цвета кожи, с-м «белого пятна < 3 сек.
|
Нет динамики АД
|
Снижение АД, усиление проявлений нарушения циркуляции
|
Инфузия в возрасте 2-6 часов
|
Перейти на инфузию 10% глюкозы. Объем - 2/3 суточной потребности
|
Постепенно повышать дозу кардиотоников При неэффективности - ввести инфукол – 10 мл/кг. Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС.
|
Коррекция дефицита оснований и газов крови под контролем КОС. На фоне постепенного повышения дозы кардиотоников (возможно сочетание допамина, добутамина и адреналина) начать инфузию 10мл инфукола 6%. Улучшение расценивать как признак гиповолемии, ввести инфукол в суммарной дозе 20мл/кг, отсутствие улучшения или ухудшение является показанием к отмене инфукола, назначении глюкозы 10%, снижению скорости инфузии до З мл/кг и дальнейшему повышению дозы кардиотоников.
|
ПРИМЕЧАНИЯ:
1. При любой из перечисленных гемодинамических ситуаций при присоединении геморрагического синдрома перейти к инфузии свежезамороженной плазмы в дозе 10 мл/кг.
2. . Нормальным считать среднее АД в том случае, если оно не ниже, чем гестационный возраст в неделях +5.
3. Шоковый индекс вычисляется по формуле: ЧСС/ АД сист. Нормативное значение - 0,5-1,0.
4. Сократительная функция миокарда (СФМ) - норма 28% и более. Вычисляется по формуле:(КДР - КСР)/КДР х 100%, где КДР- конечный диастолический объем, КСР - конечный систолический объем.
5. Сердечный выброс (СВ) - норма 200-300 мл/кг/мин :(Vcp х ЕТ х S)/ М рожд, где Vcp (см/сек ) - средняя скорость кровотока; ЕТ(см) - длительность систолы; S (см2) - площадь поперечного сечения аорты, М рожд - масса при рождении в кг.
6. Показатели почечного кровотока: Индекс сосудистой резистентности (RI) - норма 0,70 - 0,85 (Vs - Vd)/Vs, где Vs - максимальная систолическая скорость (см/сек), Vd - конечная диастолическая скорость (см/сек). Объемный кровоток - усредненная по времени максимальная скорость кровотока (см/сек) - норма 11 см/сек и более (в первые сутки).
|
Скачать 0.82 Mb.