НОРМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Основные определения и понятия

• Название: Основные определения и понятия
• Анкор: НОРМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ.doc
• Дата: 07.02.2017
• Размер: 0.82 Mb.
• Имя файла: НОРМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ.doc
• Тип: Документы; #2389
• страница: 5 из 10

Надсегментарные позотонические автоматизмы (миелоэнцефальные автоматизмы)

	Описание рефлекса	Время появления рефлекса	Время угасания рефлекса
Асимметричный шейный тонический рефлекс	При повороте головы лежащего на спине новорождённого так, чтобы нижняя челюсть находилась на уровне плеча, происходит разгибание конечностей, к которым обращено лицо, и сгибание противоположных конечностей.	С рождения. У доношенных выражен неярко. У недоношенных (<36 нед гестации) выраженный асимметричный шейный тонический рефлекс в период новорождённости физиологичен вследствие преобладания тонуса разгибателей	После 4мес
Симметричный тонический шейный рефлекс	Сгибание головы вызывает повышение флексорного тонуса рук и экстензорного - ног.	С рождения	После2 мес
Тонический лабиринтный рефлекс	В положении на спине отмечается максимальное повышение тонуса в разгибательных группах мышц, в положении на животе - в сгибательных группах мышц	С рождения	После 2мес

Надсегментарные позотонические автоматизмы.

Мезэнцефальные установочные рефлексы

	Описание рефлекса	Время появления рефлекса	Время угасания рефлекса
Шейная выпрямляющая реакция	За поворотом головы в сторону, произведённым активно или пассивно, следует ротация туловища в ту же сторону	С рождения	После 5–6мес
Туловищная выпрямляющая реакция	При соприкосновении стоп ребёнка с опорой происходит выпрямление головы	Отчётливо определяется с конца 1-го мес	После 5–6мес
Выпрямляющий рефлекс туловища	К повороту головы присоединяется плечевой пояс и поворот таза вокруг оси тела	Выражен к 6–8мес	Видоизменяется после 10–15мес
Рефлекс Ландау	Если ребёнка держать свободно в воздухе лицом вниз, то поднимается голова и наступает тоническая экстензия спины	4–5мес

Клинические проявления спинального повреждения

в зависимости от уровня повреждения

Локализация	Симптомы и синдромы
Краниоспинальный переход	Спастический тетрапарез, вегетативно-висцеральный синдром: аритмия дыхания и сердечной деятельности, желудочно-кишечные дискинезии; нарушение терморегуляции, дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы; шок
Верхний шейный отдел (С1-С4)	Нарушение функции диафрагмы: парадоксальное движение эпигастральной области (втяжение при вдохе), высокое стояние купола диафрагмы при рентгенографии, спастический тетрапарез
Шейное утолщение (С5-D1)	Вялый парез одной или обеих рук; синдром Горнера; спастический парез ног
Грудной отдел (D1-D12)	Спастический парез ног
Пояснично-крестцовый отдел (L1-S1)	Вялый парез ног, нарушение функции тазовых органов

ДИНАМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА В ПЕРВЫЕ СУТКИ ЖИЗНИ

МИНИМАЛЬНЫХ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПАРАМЕТРОВ
В последующем в первые сутки жизни необходима динамическая оценка следующих минимальных параметров:

- ЧСС (Допустимые колебания у детей первых часов жизни в состоянии покоя - 110-160 ударов в 1 минуту),

- ЧД (Нормальной считается ЧД - 40-60 в минуту),

- При самостоятельном дыхании - оценка выраженности дыхательных нарушений.

В первые часы жизни наиболее информативной является полуколичественная бальная оценка дыхательных расстройств по шкале Сильвермана или Даунс.:
Оценки тяжести респираторного дистресса по Даунс.

Параметры	Баллы
	0	1	2
Частота дыхания в 1 минуту	60	60-80	Более 80 или апноэ
Цианоз	Отсутствует	При дыхании комнатным воздухом	При дыхании 40% кислородом
Раздувание крыльев носа	Отсутствует	Слабо заметные	Умеренные или выраженные
Затрудненный выдох	Отсутствует	Слышен при аускультации	Слышен без стетоскопа
Аускультация	Дыхание прослушивается хорошо	Дыхание ослабленное	Дыхание едва слышно

Интерпретация оценки:

1. 2-3 балла - легкий респираторный дистресс.

2. 4-6 баллов - респираторный дистресс средней тяжести.

3. более 6 баллов - тяжелый респираторный дистресс.

Оценка тяжести дыхательной недостаточности (ДН) по шкале Сильвермана

Оценка	Движения верхней части грудины	Втяжение межребе- рий	Втяжение мечевидного отростка	Расширение ноздрей	Звучный выдох
0	Синхронно	Нет	Нет	Нет	Нет
1	Отставание на вдохе	Едва заметное	Едва заметное	Мини- мальное	Слышен при аускультации
2	Пилообразно	Заметное	Заметное	Заметное	Слышен на расстоянии

Сумма баллов:

- 0 – 2 балла - у здоровых детей без ДН

- 2 – 4 балла – ДН легкой степени

- 5 – 7 баллов – среднетяжелая ДН

- 8 – 10 баллов – тяжелая ДН
- Температура тела (желательно одновременно учитывать аксиллярную или (у крупных детей) ректальную температуру и температуру кожи живота). Аксиллярная температура должна находится в пределах 36,5-37,0 (С).

- Артериальное давление (необходимо отдельно учитывать систолическое, диастолическое и среднее давление, измеренные осциллометрическим методом. Среднее давление в первые сутки жизни тесно коррелирует с ГВ, выраженным в неделях (у доношенных детей, обычно - от 38 до 42 мм рт.ст.). Систолодиастолическая разница – в пределах 25 мм рт. ст..
Среднесуточные значения систолического (САД), среднего (АД ср.) и

диастолического (ДАД) артериального давления у недоношенных детей, мм рт. ст.

Гестационный возраст, нед	Постнатальный возраст, дн.	САД	АДср	ДАД
До 35	1-7	65,2+4,1	49,3+4,1	38,0±3,3
	8-14	71,4+8,3	54,1+6,5	40,3+5,2
	15-21	74,3+7,6	55,7+7,8	42,2±6.6
35-36	1-7	72,6±7,5	55,2+6,3	42,6+5,2
	8-14	72,3+7,8	54,6±7,0	41,8+5,9
	15-21	70,2+9,0	5.1,4+6,7	39,7+5,6
37	1-7	71,6+7,2	55,3+7,4	42,1 ±5,6
	8-14	73,6+11,3	56,9+11,3	44,1±9,9

Среднее артериальное давление приблизительно равняется величине диастолического давления плюс одна треть разности между систолическим и диастолическим артериальным давлением.
Артериальное давление у здоровых доношенных новорожденных

(Tulfssay T. et al., 1998)

Возраст	Систолическое давление, мм рт.ст.	Дистолическое давление, мм рт.ст	Среднее АД мм рт.ст
1 ч	70	44	53
12 ч	66	41	50
1 день:
сон	70+9	42+12	55+11
бодрствование	71+9	43+10	55+9
3-й день:
сон	75+11	48+10	59,9
бодрствование	77+12	49+10	63+13
6-й день:
сон	76+10	46+12	58+12
бодрствование	76+10	49+11	62+12
2 нед.	78+10	50+9	-
3 нед.	79+8	49+8	-
4 нед.	85+10	46,9	-

Систолическое артериальное давление в течение 1-й недели жизни

у недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г

(Emery E.F., Greenough A., 1992)

Возраст, дни	Систолическое АД. мм рт. ст.	+ 2δ
1	39,2+7,6	54,4
2	45,3+7,8	60,9
3	45,2+7,8	60,8
4	46,0+8,9	63,8
5	46,0+8,7	63,4
6	47,5+9,9	67.3
7	51,1+9,9	70,9

- Кровоснабжение кожи (на основании оценки симптома «бледного пятна»). Нормальное время восстановления периферического кровоснабжения после непродолжительного давления на кожу в области грудины у детей с нормальной температурой тела составляет 2-3 сек).

- Пульсоксиметрия (нормальные значения SaO₂ - 90-95% при проведении кислородотерапии).

Для обеспечения непрерывного мониторинга вышеперечисленных параметров все дети, поступающие в отделение/палату интенсивной терапии, должны подключаться к электронному полифункциональному неонатальному монитору.

У детей с клиническими признаками дыхательных нарушений каждые 30 минут должна проводится объективная оценка степени выраженности дыхательных расстройств (до момента стабилизации дыхания или начала респираторной терапии методом СДППД или ИВЛ.)

У детей, родившихся в тяжелой асфиксии, имеющих клинические признаки инфекционного заболевания, кровопотери, ВПС или другого заболевания, сопровождающегося сердечно-сосудистой недостаточностью каждые 30 минут должно осуществляться проверка симптома «бледного пятна» (до момента стабилизации гемодинамики).

У детей, у которых по монитору выявляется отклонения температуры тела, - ручное измерение температуры.

В случае необходимости проведения инфузионной и респираторной терапии требуется регулярная оценка дополнительных параметров жизнедеятельности организма новорожденных:

- Диурез. У новорожденных детей вычисляют относительную скорость диуреза (на фоне адекватной инфузионной терапии при нормальной функции почек 1-3 мл/кг/час),

- КОС артериальной или артериолизированной капиллярной крови или чрезкожное определение артериального рО₂/рСО₂ (необходимы для оценки адекватности оксигенации и вентиляции, а также для предупреждения и устранения метаболического ацидоза или алкалоза),

- Гемоглобин/гематокрит;

- Определение концентрации глюкозы в периферической крови или в сыворотке венозной крови;

- Определение концентрации общего билирубина в периферической крови при ранней желтухе: (визуальное появление желтухи отмечается при концентрации билирубина от 68 до 137 мкмоль/л);

- снижение концентрации гемоглобина в пуповинной крови менее 160 г/л;

- При кровотечении - общее время свертывания крови, время кровотечения, ПТИ, по возможности - определение других параметров коагулограммы.

Со 2-х суток жизни дополнительно учитываются:

Динамика массы тела. При адекватной инфузионной терапии масса тела ребенка не должна снижаться быстрее чем на 2,5-3% в первые трое-четверо суток жизни и не должна превышать массу при рождении. Общее снижение массы тела не должно превышать 10% к 3-4 суткам жизни (у глубоконедоношенных детей - 12%). Последующий прирост массы тела не должен быть выше, чем 1,5-2 % в сутки.

Электролитный состав крови. Данные показатели абсолютно необходимы для быстрого распознавания электролитных нарушений и своевременной коррекции поддерживающей инфузионной терапии.

Концентрация ионизированного кальция в сыворотке крови. Наиболее объективный показатель для выявления неонатальной гипокальциемии.

Концентрация белка, в т.ч. альбумина, билирубина, мочевины и креатинина в венозной крови.

Клинический анализ периферический крови.

Из инструментальных методов обследования, детям, нуждающимся в проведении респираторной терапии в первые сутки показано неотложное проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки.

В первые трое суток - НСГ и УЗИ внутренних органов.

При выраженных нарушениях гемодинамики и клиническом подозрении на ВПС - ЭХО КГ с доплерометрией центрального и периферического кровотока.