НОРМЫ У НОВОРОЖДЕННЫХ. Основные определения и понятия
 Скачать 0.82 Mb.
|
|
Отсутствие соответствующих материально-технических и кадровых возможностей в родильном доме должно являться одним из показаний для перевода тяжелобольного новорожденного ребенка в специализированный стационар. (Примеры типичных клинических гемодинамических ситуаций см. приложение 1) ОТКЛОНЕНИЯ В ГОМЕОСТАЗЕ НОВОРОЖДЕННОГО, ТРЕБУЮЩИЕ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Отклонения в гомеостазе новорожденного, требующие оказания неотложной терапии (Методические рекомендации РАСПМ, 2005) Гипогликемия. Термином гипогликемия обозначают снижение уровня глюкозы в крови новорожденного менее 2,6 ммоль/л, независимо от гестационного возраста. Гипергликемия. Критерием гипергликемии является повышение сывороточной концентрации глюкозы более 6,5 ммоль/л натощак (у детей, не получающих инфузионную терапию) и более 8,9 ммоль/л в любое время, независимо от приема пищи и проведения инфузионной терапии. Гипокальциемия О гипокальциемии можно говорить при снижении уровня общего кальция в сыворотке крови менее 2,0 ммоль/л у доношенных детей и менее 1,75 ммоль/л - у недоношенных детей. Нормальный уровень ионизированного кальция в сыворотке крови, начиная с 24 часов жизни, составляет 1,1-1,36 ммоль/л. Вместе с тем, клинические признаки гипокальциемии появляются при снижении уровня ионизированного кальция в сыворотке крови менее 0,75-0,87 ммоль/л у доношенных и менее 0,62-0,75 ммоль/л у недоношенных детей. Гиперкальциемия. О гиперкальциемии у новорожденных говорят при повышении уровня общего кальция в сыворотке крови выше 2,74-ммоль/л, а ионизированного кальция выше 1,25 ммоль/л. При транзиторном повышении уровня паратгормона специального лечения не требуется. Гипомагниемия. Гипомагниемией новорожденного считают снижение уровня магния в сыворотке менее 0,62 ммоль/л. Гипермагниемия. Гипермагниемия - ятрогенное состояние, возникающее при концентрации магния в крови более 1,5 ммоль/л. Гипонатриемия. Под гипонатриемией понимают снижение уровня натрия в сыворотке крови менее 130 ммоль/л. Гипернатриемия. Критерием гипернатриемии является является повышение концентрации натрия в сыворотке или плазмы крови более 150 ммоль/л. Гипокалиемия. О гипокалиемии говорят при снижении уровня калия в сыворотке крови менее 3,5 ммоль/л. Гиперкалиемия. Критерием гиперкалиемии в раннем неонатальном периоде является повышение концентрации калия в сыворотке крови более 6,5 ммоль/л. (После 7 дней жизни - повышение концентрации калия более 5,5 ммоль/л). Ацидоз. Представляет собой нарушение кислотно-основного состояния, при котором имеется избыток кислот по отношению к основаниям, то есть происходит смещение в кислую сторону КОС плазмы крови. Выделяют дыхательный и метаболический варианты ацидозов. Дыхательный (респираторный) ацидоз обусловлен увеличением напряжения углекислого газа в плазме крови (обструкция дыхательных путей, пороки легких, аспирации, ателектазы, РДС, отек легких, бронхолегочная дисплазия) и зависит от степени гиперкапнии. Он характеризуется следующими показателями КОС артериальной крови: рН менее 7,35; BE выше - 5; рСО2 более 45. Метаболический ацидоз обусловлен поступлением в кровь избытка кислых продуктов, при возникновении гипоксии-ишемии тканей, или быстрой потерей буферных оснований через желудочно-кишечный тракт и почки. Он характеризуется следующими показателями КОС артериальной крови: рН менее 7,35; BE ниже -5; рСО2 менее 46. Смешанный ацидоз является признаком декомпенсации либо дыхательного, либо метаболического ацидоза. Умеренным считается снижение рН в артериальной крови от 7,34 до 7,2, тяжелым - от 7,2 до 7,0. При стойком снижении рН менее 7,0 нарушаются основные биохимические процессы энергообеспечения клеток организма человека, и такой ацидоз носит название запредельного. При анализе рН капиллярной крови следует иметь в виду, что границы между умеренным, тяжелым и запредельным ацидозом несколько ниже: 7,15 и 6,95, соответственно. Проведение ощелачивающей терапии абсолютно показано новорожденным детям со следующими показателями КОС артериальной крови: рН<7,2 и ВЕ<-10, при условии рСО2 <=45 рт. ст. (последнее в большинстве случаев достигается при помощи ИВЛ). Алкалоз. Представляет собой нарушение кислотно-основного состояния, при котором имеется избыток оснований по отношению к кислотам, то есть происходит смещение в щелочную сторону КОС плазмы крови. Об алкалозе говорят при рН>7,45 и ВЕ>+5. Выделяют дыхательный и метаболический варианты алкалоза. Дыхательный алкалоз может возникнуть в результате гипервентиляции на фоне травматического поражения ЦНС, гипертермии, анемии, а также вследствие нерациональной ИВЛ. Метаболический алкалоз развивается у новорожденных при избыточном накоплении бикарбоната в крови (нерациональная ощелачивающая терапия, массивная гемотрансфузия) и при потерях ионов водорода через ЖКТ (повторная рвота, частое отсасывание содержимого из желудка, диарея) и почки (врожденный гиперальдостеронизм, нерациональная терапия глюкокортикоидами и салуретиками). Алгоритм оценки показателей КОС Для качественной оценки лёгочного газообмена может быть использована только артериальная кровь. 1. Оценить значение рН - рН < 7,35 - ацидоз - pH>7,45 – алкалоз 2. Определить, выходит ли рН за границы нормы - рН в пределах нормы – нарушения КОС компенсированы - рН выходит за границы нормы - нарушения КОС декомпенсированы 3. Оценить paCO2 - paCO2 – повышается → понижение рН → ацидоз - paCO2 – понижается → повышение рН → алкалоз 4. Оценить содержание бикарбоната - HCO3 снижается → снижение рН → ацидоз - HCO3 повышается → повышение рН → алколоз 5. Определить, какой из параметров - paCO2 или HCO3 – более соответствует по направлению изменений сдвигу рН - Показатель, изменения которого более соответствуют сдвигу рН, является основной причиной нарушения КОС. - Показатель, изменения которого не соответствуют сдвигу рН, является компенсаторным. Если изменены, в соответствии со сдвигом рН, оба показателя – речь идет о смешанном дыхательно-метаболическом расстройстве. 6. Оценить наличие дефицита или избытка оснований Nota bene! - Изменения paCO2 артериальной крови на + 10 мм рт.ст. вызывает изменение рН на 0,08 - Изменения BE артериальной крови на + 10мэкв/л вызывает изменение рН на 0,15. Полицитемия. Лабораторным подтверждением этого синдрома служит повышение гематокрита венозной крови до 0,65 и более, а концентрации гемоглобина - до 220 г/л и более. Причиной этого синдрома служит активация эритропоэза под влиянием внутриутробной гипоксии. Анемия новорождённых - клинико-гематологический симптомокомплекс, характеризующийся бледностью кожи и слизистых оболочек с нарушением функции внутренних органов, а также снижением содержания гемоглобина в крови ниже 150 г/л, эритроцитов менее 4,5x1012/л и гематокрита менее 0,4. Тромбоцитопении - группа наследственных и приобретённых заболеваний и синдромов, при которых кровоточивость обусловлена значительным снижением числа тромбоцитов в крови (менее 150x109/л). Гипотермия - снижение температуры тела, измеренной в аксиллярной или межлопаточной области в положении на спине, ниже 36,5 (С). Патологическая гипербилирубинемия и патологические желтухи новорожденных. Любые отклонения от «нормального течения» физиологической желтухи (более раннее (до 24 ч жизни) появление или более позднее (после 3–4 сут) нарастание, длительное сохранение (более 3-х нед), «волнообразное» течение), наличие бледности кожных покровов или зеленоватого оттенка, ухудшение общего состояния ребенка на фоне прогрессирующего нарастания желтухи, темный цвет мочи или обесцвеченный стул, увеличение концентрации общего билирубина в крови (более 256 мкмоль/л у доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных), относительное увеличение прямой фракции билирубина должны рассматриваться как признаки патологии. Физиологическая желтуха обусловлена транзиторным повышением концентрации билирубина в крови, связанным с физиологическими особенностями обмена веществ в раннем неонатальном периоде. Клинические критерии: Динамика желтухи: - появляется спустя 24–36 ч после рождения; - нарастает в течение первых 3–4 дней жизни; - начинает угасать с конца первой недели жизни; - исчезает на второй–третьей неделе жизни. Особенности клинической картины: - кожные покровы имеют оранжевый оттенок; - общее состояние ребенка – удовлетворительное; - не увеличены размеры печени и селезенки; - обычная окраска кала и мочи. Лабораторные критерии: - концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль; - концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме; - почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 5,1 мкмоль/л/час; - максимальная концентрация общего билирубина на 3–4-е сут. в периферической или венозной крови: =<256 мкмоль/л у доношенных, = <171 мкмоль/л у недоношенных; - общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции; - относительная доля прямой фракции составляет менее 10%; - нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и ретикулоцитов в клинических анализах крови. Гипербилирубинемия, обусловленная гемолизом (гемолитические желтухи), в т.ч. гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН): Ранними клиническими признаками ГБН по Rh-фактору являются: - желтуха (при тяжелой форме – желтушное прокрашивание кожи живота и пуповины); - бледность (различной степени выраженности); - пастозность или отечность; - увеличение размеров печени и селезенки. К ранним лабораторным признакам относятся: - положительная прямая проба Кумбса*; - снижение концентрации гемоглобина в пуповинной крови менее 160 г/л; - повышение концентрации билирубина пуповинной крови выше 51 мкмоль/л. *В некоторых случаях тяжелой формы гемолитической болезни прямая проба Кумбса может быть ложно отрицательной. Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых по развитию ГБН в 1-е сутки жизни.
*ОБ – общий билирубин; ** при появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни – неотложное ис- следование ОБ, дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина; *** заказать необходимые препараты крови (плазма + эрмасса), стабилизиро- вать жизненно важные функции организма. Гипербилирубинемия, обусловленная нарушением конъюгации билирубина (конъюгационные желтухи): Клинические критерии: динамика желтухи: - появляется обычно не ранее 24 ч после рождения; - продолжает нарастать после 4-х суток жизни; - не угасает до конца 3-й недели жизни; Особенности клинической картины: - кожные покровы имеют оранжевый оттенок; - общее состояние ребенка обычно – удовлетворительное, - при выраженной гипербилирубинемии – может ухудшаться; -нет увеличения размеров печени и селезенки; - обычная окраска кала и мочи. Лабораторные критерии: - концентрация билирубина в пуповинной крови (момент рождения) – менее 51 мкмоль; - концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме; - почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль/л/час; - максимальная концентрация общего билирубина на 3–4-е сутки в периферической или венозной крови: > 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных; • -общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции; - относительная доля прямой фракции составляет менее 10%; - нормальные значения гемоглобина, эритроцитов и рети- кулоцитов в клинических анализах крови. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ромассу О(I) Rh(-)
