Основы ухода за больными. Заликина. Основное место в пособии отводится обучению всем манипуляциям, необходимым в ра боте медицинской сестры
 Скачать 4.98 Mb.
|
|
Венепункция. Внутривенное вливание небольших количеств лекарств производит врач или хорошо обученная процедурная сестра. Для этого необходимо иметь шприц емкостью 10—20 мл с хорошо подобранной иглой, резиновый жгут, спирт и стерильный материал. Шприц и иглы тщательно стерилизуют. Сестра моет руки теплой водой с мылом, протирает спиртом, а ногтевые фаланги смазывает настойкой йода. Необходимо строго следить за выполнением всех правил асептики, чтобы не внести в кровь болезнетворных микробов. Для внутривенных вливаний применяют стерильные прозрачные растворы. Дозировка при этом способе введения несколько отличается от дозировки при подкожной инъекции; введение сильнодействующих средств всегда медленное. Перед набором в шприц вводимого раствора медицинская сестра во избежание ошибки обязательно должна проверить, тот ли раствор взят, дату изготовления и дозировку. Подобная проверка необходима, так как известны случаи, когда из-за небрежности медицинского персонала в вену вводили ядовитые вещества, нестерильные или концентрированные растворы, после чего наступала смерть больного. Раствор в шприц набирают непосредственно из ампул через иглу большого диаметра. Необходимо удалить все пузырьки воздуха, которые могут оказаться в шприце. Держа шприц вертикально иглой вверх, собирают мелкие пузырьки оттягиванием поршня в более крупные и удаляют их через иглу. Следует остерегаться попадания в крозь при внутривенных вливаниях даже небольшого количества воздуха ввиду опасности воздушной эмболии. Внутривенное вливание обычно производят в вены локтевого сгиба, поэтому необходимо хорошо обработать место предполагаемого укола спиртом и постараться вызвать застой крови в этом месте для быстрого попадания в вену. Для этого создают искусственно венозный застой — набухание вен. С этой целью выше локтевого сгиба на среднюю треть плеча накладывают жгут или любую резиновую трубку так, чтобы не слишком сдавить вены и не прекратить по ним ток крови. Сдавливаются только вены, а не артерии, что проверяется наличием пульса на лучевой артерии. Накладывают жгут неполным узлом так, чтобы его можно было легко распустить (рис. 47). Для усиления венозного застоя больному предлагают несколько раз сжать и разжать кулак или перед наложением жгута опустить руку. Во время процедуры больной сидит или лежит. Рука его должна лежать на столе или кровати в положении максимального разгибания в локтевом суставе; для этого под руку подкладывают плотную подушку. Кожу в обла- j сти локтевого сгиба сестра дезинфицирует спиртом. Кровь из вены для исследования берут путем прокола ее обычной иглой с мандреном или иглой Дюфо с большим диаметром. При одномоментном способе, точно определив ощупыванием место вкола, иглу устанавливают параллельно вене, прижимают к коже и вкалывают одним движением через кожу в вену. Этот метод требует навыка. Легче пользоваться двухмо-ментным способом прокола вены. Иглу устанавливают под углом 30—40° к поверхности кожи и вначале осторожно прокалывают только кожу ввиду ее плотности. Затем устанавливают иглу параллельно вене и более быстрым движением прокалывают ее стенку. Попадание в вену ощущается как попадание в полость, и из иглы начинает вытекать кровь, которую собирают в стерильную пробирку, и закрывают стерильной ватной пробкой. Попадание в вену облегчается фиксацией кожи над веной пальцами левой руки. Попав в вену, иглу продвигают немного вверх по длине вены, так как на- правление иглы должно совпадать с ходом вены или быть под углом 20—30° к поверхности кожи. Срез кончика иглы нужно направить вверх. После окончания манипуляции иглу быстро извлекают из вены, придавливая стерильной салфеткой место укола, и предлагают больному согнуть руку в локтевом суставе. Если ранка кровоточит, следует наложить давящую повязку. Необходимо помнить, что ряд лекарственных веществ (например, 10% раствор кальция хлорида),которые без вреда вводятся внутривенно, попав в окружающую ткань или под кожу, вызывает жгучую боль, раздражение тканей и даже омертвение кожи. В таких случаях введение раствора надо прекратить и, не вынимая иглу, промыть пространство около вены 10— 20 мл 0,25— 0,5% раствора новокаина. При этом новокаин, кроме обезболивающего действия, уменьшает концентрацию и предотвращает некроз тканей. Чтобы избежать этого осложнения, надо производить венепункцию четко, и, только удостоверившись в нахождении иглы в вене, производить введение раствора. Если попадание лекарства в подкожную клетчатку вместо вены было выяснено позднее по наличию инфильтрата в области укола, также применяют ново- каиновую блокаду, согревающие компрессы и вводят лидазу, которая ускоряет рассасывание. Если сформировался абсцесс или развилась флегмона, необходимо оперативное лечение. Внутривенное введение большого количества ле карственных веществ применяется очень широко и обеспечивает быстрое наступление нужного эффекта. Для этого пользуются теми же венами, что и для внутривенных вливаний. Необходимый инструментарий для внутривенных вливаний включает: стеклянную емкость и систему для капельного вливания, 1— 2 кровоостанавливающих зажима, винтовой зажим, 3—4 иглы для пункции вены различного калибра. При внутривенных вливаниях обязательно ниже капельницы должно быть вставлено стекло Пирогова, которое позволяет своевременно заметить и предупредить попадание воздуха ниже капельницы и избежать воздушной эмболии. Все применяемые системы следует собрать и проверить. Резиновые трубки должны плотно надеваться на стеклянные части. Система (капельница, ампула, трубки) не должна нигде пропускать жидкость или засасывать воздух, т. е. должна быть герметичной. Системы для вливаний обычно подготавливают заранее и в смонтированном виде, завернув каждую систему в отдельную простыню, стерилизуют в автоклаве. После стерилизации система пригодна в течение 1—2 сут. Системы одноразово го применения получают все более широкое применение для вливаний крови, кровезаменителей, солевых и лекарственных растворов. Системы изготавливаются из пластмассы, стерилизуются заводом-изготовителем и выпускаются в стерильной упаковке с указанием серии и даты стерилизации. Пластмасса применяется апирогенная, нетоксичная. Эти системы предназначены для одноразового вливания из флаконов, закрытых резиновой пробкой. Система состоит из короткой трубки с иглой для поступления во флакон воздуха и длинной трубки с капельницей. На одном конце короткой трубки имеется игла, на другом — фильтр для задержки пыли. На конце длинной трубки есть игла для прокалывания резиновой пробки флакона, на другом — канюля, идущая к игле, вводимой в вену. Иглы находятся в особых колпачках. Перед применением системы проверяют герметичность упаковочного пакета и целость колпачков на иглах. Вскрывают систему разрывом упаковочного пакета и вынимают ее, не снимая колпачков с игл. После перемешивания содержимого флакона обрабатывают его пробку спиртом или йодом и, освободив иглу от защитного колпачка, вкалывают ее в пробку флакона как можно глубже. Отводную трубку иглы закрепляют параллельно стенке флакона. После освобождения иглы, близкой к капельнице, ее также вводят через пробку во флакон, пережав систему выше капельницы имеющимся в пакете пластинчатым зажимом. Флакон поворачивают вверх дном, укрепляют на штативе и обычным образом заполняют систему. Из фильтра и капельницы вытесняют воздух, приподняв капельницу так, чтобы капроновый фильтр находился вверху, а трубка капельницы — внизу. Вводимым раствором заполняют капельницу до половины, затем опускают ее и вытесняют воздух из нижнего отдела трубки, сняв колпачок, пока раствор не потечет из иглы струей. На трубку перед иглой на- кладывают зажим. Перед пункцией кожу обрабатывают спиртом или обезжиривают эфиром, если имеется абсолютная уверенность в правильно выполненной пункции вены (поступление крови через иглу), систему соединяют с иглой и приступают к вливанию раствора в вену. В течение нескольких минут наблюдают, не поступает ли жидкость под кожу (при этом может появиться припухлость), затем иглу фиксируют липким пластырем по направлению хода вены, а область пункции закрывают стерильной салфеткой. В течение вливания надо следить за работой всей системы. Вливание может быть струйным и капельным. К струйным вливаниям прибегают при необходимости быстро возместить объем циркулирующей жидкости (массивные кровопотери во время операции, шок или коллапс), но не более 500 мл. Капельное вливание позволяет вводить медленно большие количества жидкости (до нескольких литров в сутки), когда надо быстро поднять сопротивляемость организма или вывести скопившиеся в нем яды. Этот метод введения имеет ряд преимуществ: больные его лучше переносят, вводимая жидкость медленно всасывается и дольше задерживается в организме, не вызывает больших колебаний артериального давления и не усложняет работу сердца (рис. 48). Вливаемая жидкость должна иметь состав, не изменяющий осмотического давления крови, не содержать сильнодействующих средств, быть тщательно простерилизованной и подогретой до 40°. Обычно применяются физиологический раствор поваренной соли, 5% раствор глюкозы, различные кровезаменители и др. Для того чтобы вводимый раствор медленно, каплями, попадал в русло крови, в систему для внутривенного вливания вставляют капельницу, которая регулирует поступление капель. Уровень жидкости в капельнице всегда должен быть выше нижней канюли, чтобы предотвратить проникание воздуха из капельницы в ток крови. Перед вливанием через всю систему пропускают раствор, затем закрывают приводящую трубку зажимом, благодаря чему в капельнице скапливается некоторое количество жидкости. Рис. 48. Система для капельных вливаний. Для поддержания температуры жидкости на уровне 40° на резиновую трубку, подводящую жидкость, накладывают сложенную пополам грелку с горячей водой и следят, чтобы она не остыла. Так как внутривенное капельное вливание проводится длительно, больного необходимо удобно уложить на спину, конечность фиксировать мягким бинтом и выбрать вену меньшего калибра, чем локтевая (вены ноги или тыльной поверхности кисти). Нужный раствор наливают в прибор, который помещают на высоте 1 м над уровнем постели, и устанавливают винтовой зажим капельницы так, чтобы скорость тока в капельном приборе составляла 50—60 капель в минуту. Перед началом капельного вливания необходимо тщательно проверить прибор, чтобы резиновые трубки не натягивались и в них не было пузырьков воздуха, для чего вставляют контрольную стеклянную трубку по ходу резиновой трубки. Кожу в месте вкола тщательно обрабатывают спиртом или эфиром и вводят иглу, муфту которой хорошо фиксируют лейкопла- стырем, а сверху кладут стерильную салфетку. По окончании вливания иглу вынимают из вены и место вкола обрабатывают настойкой йода. Аппарат разбирают, хорошо моют теплой водой и стерилизуют, иглу кипятят и вставляют в нее мандрен. Все эти принадлежности должны находиться в специальном стерилизаторе, чтобы в любое время можно было их использовать (рис. 49). Отсутствие необходимого навыка, поспешное введение иглы в просвет сосуда, неправильное наложение жгута, употребление тупой, с загнутым острием иглы могут привести к осложнениям. Существует неписаное правило, согласно которому медицинская сестра при проведении любой инъекции должна обратить внимание на этикетку и прочесть ее. Если этикетка на коробке с лекарством отсутствует, а на ампуле нет надписи или она неразборчива, такая ампула к употреблению не пригодна. В течение вливания надо следить за правильностью работы всей системы: не промокает ли повязка раствором, не образовался ли инфильтрат или отечность в области вливания вследствие поступления жидкости, помимо вены, наружу или в окружающую клетчатку, не прекратился ли ток жидкости из-за перегиба трубок системы или закупорки вены. В случае прекращения тока жидкости, если это вызвано тромбированием вены, нельзя повышать давление в системе и пытаться прочистить канюлю, а необходимо переменить место вливания, производя новую вене- пункцию или венесекцию на другой вене. Капельное переливание прекращают, когда жидкость перестает поступать в капельницу, чтобы в вену не попал воздух. Рис. 49. Внутривенное капельное вливание. При необходимости ввести внутривенно какое-либо лекарственное средство делают прокол иглы трубки после смазывания ее йодной настойкой. Если лекарство нужно вводить медленно, его вливают в сосуд с раствором для капельного вливания. Медицинская сестра должна интересоваться самочувствием больного во время введения лекарственного вещества, а также после окончания процедуры. До начала вливания необходимо выяснить у больного о переносимости данного препарата, так как его применение может вызвать аллергическую реакцию. Довольно часто возникают аллергические реакции у больных после введения пенициллина, который хранился в разведенном виде хотя бы несколько часов, а также применения для инъекций других лекарств или шприцев, которыми раньше вводили пенициллин. Поэтому для всех шприцев и игл, которыми пользуются медицинские сестры для введения антибиотиков, существуют отдельные стерилизаторы. Аллергические реакции могут возникнуть также после введения сывороток, сульфаниламидов, йодистых препаратов и др. Поэтому медицинская сестра во время процедуры должна следить за внешним видом больного, пульсом, частотой дыхания, обращать большое внимание на его жалобы. При малейшем ухудшении состояния больного медицинская сестра должна срочно вызвать врача и выполнить все его указания. Венесекция. Если выполнение венепункции затруднено (плохо выраженные вены у тучных больных, плохое наполнение вен при шоке или коллапсе) или нежелательно (например, опасность тромбирования вены во время длительной операции), либо ожидается, что вливание будет продолжаться длительно (более 4. ч), прибегают к внутривенным вливаниям с помощью венесекции. В этих случаях вену обнажают оперативным путем и вводят в нее иглу под контролем зрения. Наиболее часто для венесекции используют вены локтевого сгиба, средней и нижней трети предплечья, а также поверхностные вены стопы и голени. Следует избегать венесекции на нижних конечностях у лиц, перенесших тромбофлебит или страдающих заболеванием вен, а также у беременных. Для венесекции необходим следующий набор инструментов: скальпель, ножницы, анатомические и хирургические пинцеты, несколько кровоостанавливающих зажимов, иглодержатель с иглой, шприц с иглами, несколько шелковых и кетгутовых нитей, стаканчик с новокаином, марлевые салфетки и шарики, простыня, наволочка, полотенце и система для вли- ваний. Такие наборы готовят заранее и хранят в отдельных биксах. Кожу подготавливают так же, как для всякой другой операции. Если больной не находится под наркозом, производят местное обезболивание 0,25—0,5% раствором новокаина в области разреза. После разреза кожи ткани раздвигают пинцетами, обнажают ствол вены, под которую подводят две кетгутовые лигатуры. Лигатуру периферического конца вены завязывают, а у центрального конца натя. гивают, используя как держалку. Всю систему для вливания и канюлю заранее заполняют раствором. Подложив под вену пинцет с раскрытыми браншами, вскрывают ее просвет на достаточном протяжении и, убедившись, что стенка вены вскрыта полностью, вводят иглу в ее просвет. Завязав кетгутовую нить вокруг иглы в виде бантика, концы нити выводят через верхний участок раны. Иглу соединяют с системой. Резиновую трубку подвязывают швами-фиксаторами или укрепляют полосками пластыря и кожный разрез зашивают. Иглу извлекают следующим образом: обрезают нити-фиксаторы или снимают полоски пластыря. Узел кетгутовой нити распускают, не снимая кожных швов, иглу извлекают и затягиванием кетгутовой лигатуры перевязывают верхний конец вены, а концы кетгутовой нити обрезают. Если края раны не смыкаются, накладывают дополнительный кожный шов. В настоящее время вместо иглы в просвет вены чаще вводят стеклянную канюлю или пластмассовый катетер, который значительно меньше травмирует стенку вены и реже тромбируется. Перед введением венозный катетер необходимо заполнить жидкостью. При внутривенном переливании растворов возможны осложнения, поэтому при наложенной капельной системе для внутривенного вливания больной должен находиться под непрерывным наблюдением. Наиболее часто происходит выпадение иглы из вены. Для пре- дупреждения этого осложнения руку фиксируют в шине, а иглу, введенную в вену, укрепляют полоской липкого пластыря. При выпадении иглы из вены жидкость может поступать в подкожную клетчатку, что легко заметить по появлению мягкой припухлости в области вкола. В таких случаях приходится начать вливание в другую вену. Вторым осложнением может быть тромбирование иглы или вены, что выявляется прекращением тока по системе. При каждом прекращении поступления капель в капельницу надо проверить, не слишком ли туго завинчен зажим выше капельницы, нет ли перегиба трубки или неправильного стояния иглы. Если наступил тромбоз вены, вливание необходимо прекратить. ГЛАВА IX, НАБЛЮДЕНИЕ И УХОД ЗА БОЛЬНЫМИ С НАРУШЕНИЕМ ФУНКЦИИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Основными симптомами при заболеваниях органов дыхания являются одышка, кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, повышение температуры. Одышка — нарушение частоты и глубины дыхания — является одним из ранних симптомов заболеваний органов дыхания. Количество дыхательных движений грудной клетки в мин называется частотой дыхания. У здорового человека она колеблется от 16 до 20 в минуту. Чтобы подсчитать частоту дыхания, надо положить руку на грудную клетку больного или на верхнюю часть живота и считать минуту или полминуты. Чтобы больные умышленно не задерживали дыхания, их следует незаметно отвлекать. При появлении одышки у больного медицинская сестра тут же должна сообщить врачу и принять срочные меры для облегчения дыхания: придать больному возвышенное положение, подложив подголовник или несколько подушек под спину или приподняв верхнюю часть функциональной кровати, освободить больного от тяжелого одеяла и стесняющей одежды, обеспечить максимальный приток свежего воздуха, открыв форточку или окно, а также дать больному кислородную подушку. Кашель — защитно-рефлекторный акт, вследствие которого организм освобождается от инородных частиц или мокроты, скопившейся в бронхах. Кашлевой толчок состоит из внезапного и резкого выдоха при закрытой голосовой щели. Кашель может быть сухим и влажным, т. е. с выделением мокроты. Мокрота — патологический секрет легких и дыхательных путей (бронхи, трахея и гортань), выделяющийся при кашле или отхаркивании. Различают мокроту слизистую, серозную, гнойную, слизисто-гной-ную, серозно-гнойную и кровянистую, Медицинская сестра должна следить за выделением больным мокроты: ее количеством, цветом, запахом, примесями. Если в мокроте появляются прожилки крови, необходимо собрать ее в баночку и показать врачу. При наличии полости в легких у больного выделяется большое количество мокроты. Для лучшего от-хождения ее необходимо найти наиболее удобное положение больного — это так называемый дренаж положением. При одностороннем процессе это положение больного на здоровом боку. Дренаж положением проводится 2—3 раза в день по 20—30 мин. Медицинская сестра должна следить, чтобы больной регулярно проводил эту процедуру. Сплевывать мокроту больной должен в плевательницу — сосуд из темного стекла с завинчивающейся крышкой. Для суточного измерения мокроту из карманной плевательницы переливают в сосуд из светлого прозрачного стекла с крышкой и делениями и хранят в темном прохладном месте. Для исследования в лабораторию направляют либо утреннюю мокроту, полученную после сна, либо все суточное количество. Для исследования мокроты на чувствительность к антибиотикам больной утром должен сделать несколько плевков в стерильную чашку Петри. На сосуде с мокротой должна быть этикетка с указанием фамилии, имени и отчества больного и цели исследования. Медицинская сестра должна следить, чтобы карманные плевательницы или банки для мокроты всегда были чистыми. Для этого ежедневно нужно хорошо промывать их теплой водой и кипятить 30 мин в 2% растворе натрия гидрокарбоната. На дно плевательницы наливают 5% раствор карболовой кислоты, 2% раствор калия перманганата или 3% раствор хлорамина. При обеззараживании общих плевательниц мокроту заливают дезинфицирующим раствором хлорамина, осветленным раствором хлорной извести, а затем содержимое спускают в канали- зационную сеть. В противотуберкулезных медицинских учреждениях мокроту в плевательнице смешивают с опилками или торфом и сжигают в специальных печах. При сухом, раздражающем и изнуряющем больного кашле применяют успокаивающие средства по назначению врача. При уходе за больными с кашлем медицинская сестра до прихода врача должна придать больному удобное (сидячее или полусидячее) положение, при котором уменьшается кашель, дать теплое питье, желательно теплое молоко с содой или пополам с боржомом. Более радикальные меры борьбы с кашлем применяются по назначению врача. Значительно облегчают состояние больного и уменьшают кашель горчичники, банки на грудную клетку. Больных следует тепло укрывать, чтобы они не переохлаждались. Появление крови в мокроте в виде прожилок или большого количества алой крови указывает на легочное кровотечение. Кровохарканье, даже незначительное, опасно, так как нельзя быть уверенным, что оно не перейдет в угрожающее жизни больного легочное кровотечение, требующее неотложных мероприятий. Иногда трудно определить имеется ли у больного легочное кровотечение или желудочное, а для оказания срочной помощи больному требуется немедленное решение этого во- проса. При легочных кровотечениях кровь появляется при покашливании, она алого цвета, пени- стая, имеет щелочную реакцию. Желудочное кровотечение сопровождается рвотными движениями, тошнотой; кровь пере- мешана с пищей, темная, кислой реакции, иногда свернувшаяся. Больного надо успокоить, создать ему полный психический и физический покой, запретить разговаривать и курить. В постели следует придать больному возвышенное, сидячее или полусидячее положение, со всех сторон обложив подушками. Пищу надо давать в холодном виде, полужидкую, легкоусвояемую, содержащую витамины. Питье только холодное. Если известно, из какого легкого кровотечение, на эту сторону грудной клетки кладут пузырь со льдом. При появлении во время кровохарканья кашля необходимо приостановить его всеми доступными средствами, так как кашель усиливает кровохарканье и ухудшает состояние больного. Необходимо помнить, что при кровохарканьи и легочном кровотечении банки, горчичники, грелки на грудную клетку строго противопоказаны. Если больной не в состоянии самостоятельно ополоснуть рот, сестра берет стерильную салфетку, наматывает на шпатель и осторожно протирает полость рта, удаляя остатки кровянистой мокроты. По назначению врача медицинская сестра выполняет манипуляции по прекращению кровохарканья: вводит внутривенно 10 мл 10% раствора кальция хлорида очень осторожно, чтобы не попасть под кожу и не вызвать омертвение ткани, его можно заменить натрия хлоридом; внутримышечно — викасол, внутривенно — аскорбиновую кислоту; в тяжелых случаях прибегают к переливанию крови. Сестра должна неотлучно находиться у постели больного до полного прекращения кровохарканья. Необходимо следить за состоянием сердечно-сосудистой системы, так как возможны явления коллапса. Медицинская сестра считает пульс, измеряет артериальное давление и всегда должна иметь наготове стерильный шприц с иглами для введения необходимых лекарств. Одним из симптомов заболеваний органов дыхания являются боли в грудной клетке, которые обычно связаны с раздражением плевры. Положение больного на стороне поражения ограничивает движения плевры и тем самым уменьшает боль. Показаны горчичники, банки, теплые компрессы, перцовый пластырь, смазывания кожи настойкой йода и т. д. По назначению врача дают больным обезболивающие препараты. Заболевания органов дыхания очень часто сопровождаются лихорадкой и ознобом. При этом необходимо согреть больного, обложить его грелками, хорошо укутать, напоить горячим сладким крепким чаем. При значительном повышении температуры тела на голову можно положить пузырь со льдом. Снижение температуры нередко сопровождается обильным потоотделением. В таких случаях больного следует протереть сухим полотенцем, сменить белье и следить, чтобы он ни одной минуты не находился в мокром белье. Сестра должна регулярно считать пульс, измерять артериальное давление, следить за дыханием и при малейшем ухудшении срочно вызвать врача. КИСЛОРОДОТЕРАПИЯ |