Билет. Основоположники отечественной дерматологии (Московская и Петербургская школы)
 Скачать 0.52 Mb.
|
|
Билет 51 1. Специальные исследования в дерматологии (пальпация, поскабливание, диаскопия, изоморфная реакция, кожные пробы, смазывание маслом, йодом, симптом Никольского, осмотр элементов в отраженном и люминесцентном свете). 2. Стрептококковая эктима. Этиология, патогенез, клинические разновидности, дифференциальная диагностика, принципы лечения. 3.Пустулезный сифилид, разновидности, дифференциальный диагноз 1. К специальным дерматологическим методам обследования относят: поскабливание, пальпацию (ощупывание), диаскопию, определение изоморфной реакции, характера дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы. К лабораторным методам обследования дерматологического и венерологического больного относятся как общие (анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т.д.), так и специальные (серологические, микроскопическое, гистологическое и гистохимическое исследования биоисированного кусочка кожи из очага поражения). Метод поскабливания высыпаний в дерматологической практике при- меняют главным образом при подозрении на чешуйчатый лишай и псориаз. Поскабливание производят предметным стеклом, скальпелем и др. При псориазе удается получить последовательно три характерных симптома: «стеаринового пятна», «пленки» и «кровяной росы», или точечно. Консистенцию элементов определяют пальпацией; если крайние состояния консистенции оценить сравнительно несложно, то ее переходные формы требуют соответствующего навыка. При методе диаскопии, иначе говоря, витропрессии, надавливают стеклянной пластинкой (предметным стеклом или часовым стеклышком) на участок кожи, тем самым обескровливая его, что помогает изучению ряда элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать элементы вульгарной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочною желе»). При некоторых дерматозах на клинически видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают высыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакцией раздражения. Эта реакция может возникать спонтанно, без предварительного вмешательства врача, на местах, подвергавшихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облучению, напри-мер у больных экземой, нейродермитом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно — раздражением при псориазе (симп-том Кебнера), красном плоском лишае в прогрессирующей стадии. Уртикарный дермографизм при крапивнице также является примером изоморфной реакции. Методом просветления рогового слоя вазелиновым маслом иногда пользуются при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки» Уикхема. Различают тесты накожные (аппликационные), скарификационные, и внутрикожные (интра- дермальные). Чаще применяют аппликационную пробу, осуществляемую с помощью компрессного (лоскутного) метода Ядассона, или капельную пробу, предложенную В.В. Ивановым и Н.С. Ведровым. В некоторых случаях комбинируют скарификационный и компрессный (скарификационно-аипликационный) методы; предложены также камеры и пленочные методы. Кожные и внутрикожные реакции с туберкулином (Пике, Манту, На- тан—Коллоса) применяют у больных с туберкулезными поражениями кожи. Внутрикожные пробы с грибковыми фильтратами и вакцинами применяют при некоторых дерматомико- зах, хотя иногда наблюдаются положительные неспецифические результаты. Внутрикожные тесты со специфическими антигенами используют при проказе (с лепромином), паховом лимфогранулематозе (реакция Фрея), К накожным пробам с возможными пищевыми аллергенами (при экземе, атопическом дерматите и др.) в дерматологической практике прибегают крайне редко. Обычно проводят клиническое наблюдение за больным при условии исключения из пищи тех или иных продуктов, подозреваемых в создании аллергического фона заболевания. 2. Стрептококковая эктима. 1)Вульгарная эктима - глубокое стрептококковое поражение кожи, которое представляет собой пустулы с лесной орех с гнойным содержимы, гиперемия по периферии, затем темно-коричневая слоистая корка как бы погруженная в дерму(удаляется с трудом, болезненно), образуется глубокая овальная язва(1-2 см в диаметре с отечными краями) оставляет рубец.. Наиболее частая локализация эктим – кожа голеней, обычно элементы эктимы единичны (описано не более 10 элементов). Реже эктимы локализуются на ягодицах, бедрах, туловище. Дифференциальный диагноз проводят с сифилитическими эктимами, которые не имеют выраженного островоспалительного компонента; серологические реакции на сифилис и исследование на бледную трепонему положительны. Лечение: антибиотики (линкомицин, диклоксациллин, цефалексин и др.), при гангренозной форме присоединяют кортикостероиды, ангиопротекторы; наружно: на язву трипсин, химопсин (для очищения от гноя), затем солкосерил в смеси с антибиотиками, на окружающий инфильтрат 20%-ная ихтиоловая мазь, винилин и др. Показаны УВЧ, УФО, лазеротерапия. 2) проникающая эктима – у детей и стариков. На ягодицах и бедрах большое кол-во глубко расположенных узелков с горошину, на вершине – пустула, затем язва с некротическим налетом( до 5 см в диаметре). Резкая интоксикация, прогноз серьезный(может быть сепсис). Лечение то же. 3. Пустулезный сифилид, клиника,диф.диагноз. Пустулезный сифилид (Syphilis pustulosa). Встречается редко у больных вторичным сифилисом и является признаком злокачественного течения заболевания. Часто сопровождается лихорадкой, головной болью, общей слабостью, мышечными и костными болями, протекает нередко с отрицательными классическими серологическими реакциями. Различают угревидный, оспенновидный, импетигинозный(поверхностные формы), эктиматозный и рупиоидный(глубокие формы) сифилиды. Первые три клинические разновидности чаще регистрируются при вторичном свежем сифилисе, последние — при вторичном рецидивном. Их возникновению способствуют туберкулезная инфекция, малярия, наркомания, алкоголизм, токсикомания, гипо- и авитаминозы, механические травмы. Пустулезные сифилиды более упорно противостоят специфическому лечению. Угревидный, или акнеиформный, сифилид (Acne syphilitica) представляет собой мелкие пустулы конической формы размером с булавочную головку, правильной округлой формы, сидящие на плотном основании. Содержимое пустул быстро ссыхается, и образуется папуло-корочковый элемент. Через 2—6 дней желтая или бурая корочка отпадает, оставляя после себя едва заметные вдавленные рубчики. Локализуется обычно на коже волосистой части головы, шеи, лба, груди, задней поверхности туловища, хотя не исключается его расположение на любом участке кожного покрова. Высыпания угревидного сифилида связаны с устьями сально-волосяных фолликулов и могут сочетаться с другими вторичными проявлениями.При вторичном свежем сифилисе угревидный сифилид отличается обилием элементов, остротой течения (иногда с повышением температуры тела), при рецидивном — скудностью высыпаний и медлительностью течения процесса при нормальной температуре тела (acne syphilitica conferta). Всегда имеется ложный полиформизм. Без лечения высыпания держатся 1 —1,5 мес. Угревидный сифилид нужно дифференцировать от простых, некротических, йодистых и бромистых угрей, папуло-некротического туберкулеза. Оспенновидный сифилид ( Vericella syphilitica) встречается редко. Сочетается обычно с розеолой и папулезным сифилидом. Появляется у ослабленных больных при вторичном свежем сифилисе. Возникают полушаровидные пустулы величиной с чечевицу или горошину, окруженные резко ограниченным инфильтратом медно-красного цвета. Центр пустулы быстро ссыхается в корочку, что и делает ее похожей на морфологический элемент при оспе. После отпадения корочек остается бурая пигментация, иногда атрофический рубец. Количество элементов не превышает 10—20. Течение процесса и возникновение новых элементов могут затягиваться до 5—7 нед. По клинической картине может напоминать натуральную и ветряную оспу. Импетигинозный сифилид (Impetigo syphilitica) начинается с возникновения папулы темно-красного цвета величиной от горошины до трехкопеечной монеты. Через 3—5 дней происходит нагноение и образование поверхностной пустулы с резко ограниченным плотным инфильтратом, которая быстро ссыхается в корку. Вследствие просачивания жидкости и ее последовательного засыхания корка приобретает слоистость, достигая иногда больших размеров и значительно возвышаясь над уровнем нормальной кожи.При слиянии импетигинозных элементов образуются обширные бляшки. После освобождения от корок обнажается красного цвета дно, сочное, с вегетирующимися разрастаниями, напоминающее ягоду малины (фрамбезиформный сифилид). Л. Н. Машкиллейсон описал редкую форму импетигинозного сифилида, похожего на глубокую трихофитию (Syphilis kerionoformis), который локализуется чаще всего на коже волосистой части головы, лице, бороде, носогубных складках, лобке. Однако при тяжелом течении высыпания могут распространяться по всему кожному покрову.В. В. Иванов различал поверхностную и глубокую формы импетигинозного сифилида. Иногда глубокая форма сифилида приобретает склонность к серпигинизации, тогда говорят об impetigo rodens (разъедающий). Сифилитическое импетиго чаще всего сочетается с лентикулярным папулезным сифилидом. Течение импетигинозного сифилида медленное. После отпадения корки некоторое время инфильтрат еще держится. После разрешения элементов временно остается пигментное пятно, впоследствии исчезающее. Импетигинозный сифилид нужно дифференцировать от импетигинозной пиодермии. Сифилитическая эктима (Ecthyma syphiliticum) — редкая, но тяжелая форма пустулезного сифилида. Обычно возникает спустя 5 мес после заражения при вторичном рецидивном сифилисе. У ослабленных больных она появляется в более ранние сроки. Представляет собой глубокую пустулу, покрытую грязно-бурой или черно-бурой мощной коркой, округлой, овальной или неправильно-овальной формы, величиной от копеечной до рублевой монеты, а иногда и больше. После отпадения корки обнажаются язвы разной глубины с пологими или обрывистыми плотными краями, слегка возвышающимися над окружающей нормальной кожей. Вокруг них имеется плотный синюшный ободок. Корка, покрывающая язву, толстая, плотная, слоистая, часто отстает от краевого валика, вследствие чего образуется периферическая в виде кольца полоска язвенной поверхности. Число эктим не превышает 4—5. Локализуются на конечностях, особенно на голенях. После заживления, которое протекает медленно (обычно в течение 2—3 нед), эктима всегда после себя оставляет пигментированный рубец. В зависимости от глубины залегания первичной пустулы различают поверхностные и глубокие эктимы. Сифилитическая эктима часто осложняется гнойной инфекцией,что затрудняет ее диагностику. Необходимо также иметь в виду, что стандартные серореакции могут быть отрицательными, иногда под влиянием специфической терапии переходить в положительные, РИБТ-и РИФ-положительные. Сифилитическую эктиму необходимо дифференцировать от вульгарной эктимы. Сифилитическая рупия (Rupia syphilitica) — разновидность эктимы (размером 3—5 см) со слоистой конусо-образной коркой, под которой определяется большая глубокая болезненная язва с инфильтрированными крутыми краями, грязно-кровянистым отделением, заживающая втянутым рубцом. Возникает в конце первого года, чаще на 2—3-м году болезни. Отличается медленным течением. Количество сифилитических рупий всегда невелико. Располагаются они чаще на конечностях. Распространяются вглубь и по периферии. Могут сочетаться с другими сифилидами. В пустулезных сифилидах бледные трепонемы находятся в небольшом количестве. Сифилитическую рупию следует отличать от редко встречающейся рупиоидной пиодермии Билет 52 1. История развития дерматологии в России. 2. Стрептостафилодермии. Этиология, патогенез, классификация, клиника, дифференциальная диагностика, принципы лечения. 3. Поражение внутренних органов и систем при вторичном сифилисе. 1.История развития дерматологии в России. Наша отечественная дерматология на всём пути развития по своим материалистическим установкам и творческим достижением шла впереди зарубежной науки. Становление дерматологии в России приходится на 60е годы 19в. До этого дня была частью общей медицины. Отечественная дерматологическая школа формируются как самостоятельные оригинальная школа под влиянием передовых идей Боткина, Мечникова, Сеченова, Захарьина, Остроумова, Павлова. Основатель отечественной дерматологии Полотёбнов (!837-1907) сформулировал идею целостного воспроизведения организма с участием физиологических и морфологических особенностей. Пропагандировали комплексный подход и профилактику. Основные положения дерматологической школы: 1) кожные болезни – болезни всего организма и изучение их должно вестись с позиции целостного организма, его внешних и внутренних связей, с участием ведущей роли нервной системы. 2) необходимо изучать не только патоморфологические изменения кожи, но и функциональные изменения в ней. 3) Следует развивать профессиональные направления в дерматологии. 4) при лечении проводят комплексную терапию дерматоза с воздействием на весь организм. 2 Стрептостафилодермии. общее название пиодермий, возбудителями которых являются одновременно стрептококки и стафилококки. Различают поверхностные (вульгарное импетиго) и глубокие хронические стрептостафилодермии (язвенная, язвенно-вегетирующая, абсцедирующая и шанкриформная). Вульгарное импетиго характеризуется поражением лица и верхних конечностей, вначале пузырек с серозным содержимыи, которое становится гнойным, образуются рыхлые соломенно-желтые корки из отдельных крупинок напоминающих мед. Беспокоит зуд. Через 6-8 дней корка отпадает, остаются пятна. Лечение. Обработка кожи вокруг очагов дезинфицирующими средствами (2-5% салициловый спирт). Смазывание раствором бриллиантовой зелени, метиленовой синью, мазями, содержащими антибиотики. При обширных поражениях кожи внутрь или парентерально антибиотики (клеацил, таривид сумамед, нетромицин и др.), сульфаниламидные препараты. Хроническая диффузная пиодермия возникает через 6 месяцев из острой стрептодермии или длительно текущего вульгарного импетиго. В очаге инфильтрация, поверхностные эрозии, плохо поддается терапии. Хроническая глубокая язвенно-вегетирующая пиодермия чаще на волосистй части головы, верхних конечностях, лобке, голенях, в подмышках, в паху. Из пустул возникают папилломоподобные разрастания с корками(под ними гной). Шанкриформная пиодермия напоминает сифилитический твердый шанкр. На лице, губах, веках, у муж на гениталиях. На коже эрозии и язвы.отличие – нет спирохеты на дне и близ л/у! 3. Поражения внутренних органов и систем при II сифилисе. Особенно страдает НС, ССС, печень, почки, опорно-двигательный аппарат,однако изменения не органического,а функционального характера. Поражение печени в начале II свежего сифилиса как проявление септицемии, клинически напоминает сывороточный гепатит. Печень увеличена, болезненна, в крови повышен билирубин, в моче желчные пигменты,функции печени нарушены.Течение доброкачественное, быстро разрешающееся. Поражение почек одновременно с поражением печени- доброкачественная протеинурия, липоидный нефроз. Изменения НС: нарушения сна, повышенная раздражительность, невротические реакции. У части больных возможен скрытый сифилитический менингит или подострый базальный менингит с доброкачественным разрешением после начала лечения. Поражение ОДА : боли в костях,особенно трубчатых,усиливающиеся в ночное время(Dolores osteocopi nocturni),не сопровождающиеся деформацией костей. Иногда возможны периоститы и остеопериоститы(большеберцовые кости и лобная кость), также проявляющиеся ночными болями. Билет 53 1. Деонтология в практике дерматовенеролога. 2. Аллергодерматозы. Определение, этиология, патогенез, классификация. 3. Поражение слизистых оболочек при третичном сифилисе, дифференциальный диагноз Деонтология в практике врача дерматовенеролога. Этика врача включает совокупность принципов и норм поведения, обусловленные спецификой его деятельности и его социальным положением. Квалифицированный врач должен обладать знаниями, опытом и тактом. Больному нужно встретить в кабинете врача не только специалиста, но и человека, который поймет его, которому можно поведать все не только о своей болезни, но и о своих горестях и радостях, рассказать ему то, что хотелось утаить от своих близких. Психология больного может значительно отличаться от психологии здорового человека, поэтому щадящее отношение к больному – важнейшее условие нормальных взаимоотношений врача и больного. Следует постоянно помнить, что неосторожное слово может вызвать болезненную реакцию у больного. Слово может принести как огромную пользу, так и серьезный вред. Никогда не нужно в присутствии больного высказывать различные диагностические и прогностические соображения, делать неосторожные замечания, которые могут травмировать психику пациента, воспроимчивость которого к словам врача повышена и часто обосрена. Больному должны быть недоступны записи в истории болезни, результаты лабораторных анализов. Дерматовенеролог должен делать все возможное, чтобы вывести больного из состояния психической подавленности, вселить веру в выздоровление, объяснить причины возможных обострений и нежелательных последствий нерегулярного лечения. Больной должен быть информирован о сущности заболевания и настроен на необходимость длительного, многокурсового лечения с обязательным соблюдением мер профилактики рецидивов. Дерматовенеролог при общении с больным не должен проявлять признаков брезгливости и высказывать сомнения в успехе проводимого лечения. В ообом отношении нуждаются больные, у каторых очаги поражения локализуются на отрытых участках тела, особенно на лице. Изредка среди пациентов встречаются люди, стремящиеся управлять врачами, допускающие грубость, бестактность, а порой и агрессивно ведущие себя с персоналом. Нет нужды напоминать, что даже при самых возмутительных поступках больных, врач должен сохранять свое профессиональное достоинство. 2. Аллергодерматозы. Заболевание кожи, характеризующееся зудом, лихеноидными папулами, лихенификациями и хроническим рецидивирующим течением. Имеет четкую сезонную зависимость: зимой - обострения и рецидивы, летом - частичные или полные ремиссии. Характерен белый дермографизм. Основные проявления аллергодерматозов: атопический дерматит; аллергическая крапивница; контактный дерматит. Возникают в ответ на контактное действие раздражителя(моновалентная сенсибилизация), на лекарств в-ва(особ антибиотики), биологич ф-ры(растения – ясенец, борщевик, первоцвет), при зождении по росе, отдыхе на луговых травах. Помимо проявлений со стороны кожи, аллергия на пищевые продукты и лекарства может проявляться симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта. Это может быть отек губ, языка (отек Квинке), тошнота, рвота, спастические боли в животе, диарея (аллергическая энтеропатия). Заболевание впервые может проявиться в одной из трех возрастных фаз - младенческой, детской и взрослой, приобретая, как правило, упорное течение. Во всех фазах беспокоит сильный, подчас мучительный зуд. Младенческая фаза охватывает период с 7-8-й недели жизни ребенка до 1,5-2 лет. Заболевание носит в этот период острый, экземоподобный характер с преимущественным поражением кожи лица (щеки, лоб), хотя может распространиться и на другие участки кожи 3. Поражение слизистых при III сифилисе, диф.диагноз. Чаще развиваются солитарные гуммы и гуммозная инфильтрация, реже бугорковые сифилиды. Излюбленная локализация- слизистая носа, твердое и мягкое небо, небная занавеска и язычок, реже задняя стенка глотки и язык. Отмечается яркое окрашивание, заметная отечность, выраженная экссудация(связано с большим количеством сосудов в подслизистой ткани). В остальном эволюция и течение не отличается от процесса на коже. Гуммы слизистых оболочек исходят из подлежащих костей и хряща, реже из самой слизистой оболочки и мышц. Начинается с узла размерами 1-2 см, чаще одиночного. Их изъязвление глубокое ,обширное разрушение не только мышечной ткани,но и костей. Бугорковый сифилид на слизистых. М.б. в виде изолированных бугорков красно-коричневого цвета, распадающихся с образованием небольших язв и оставляющих сгруппированные рубцы или в виде более обширных очагов с фестончатыми очертаниями, быстро изъязвляются. В дальнейшем инфильтрация или разрешение или распад с образованием поверхностных язв. Дифференциальный диагноз. Третичные сифилиды слизистой оболочки полости рта дифференцируют с раковыми, туберкулезными и травматическими язвами. Правильной диагностике способствуют хорошо собранный анамнез, знание клинических проявлений третичного сифилиса, результаты исследований крови (РВ, МРП, РИБТ, РИФ) и биопсии |