Онкогематология. Острый миелобластный лейкоз у взрослых
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Другие виды лечения: Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются. Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: Лучевая терапия. Если вследствие осложнений или технических трудностей не представляется возможным провести полную программу профилактики нейролейкемии интратекальными введениями цитостатических препаратов, то больным рекомендуется выполнить краниальное облучение в дозе 24 Гр. Трансплантация костного мозга. Трансплантация стволовых гемопоэтических клеток от родственного донора показана всем больным в первой полной ремиссии острого лимфобластного лейкоза после завершения им программы индукции/консолидации, у кого есть HLA-идентичные сиблинги, за исключением группы стандартного риска (уровень доказательности В) [2-12]. Пациентам, у которых не удается получить полную ремиссию ни на одном этапе лечения, ТКМ при наличии донора может обсуждаться в качестве терапии «спасения». Трансплантация костного мозга проводится согласно показаниям, указанным в протоколе лечения пациента. Если проведение трансплантации не предусмотрено протоколом, пациент не является кандидатом для ТКМ. Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются. Хирургическое вмешательство: Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится. Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: проводится по жизненным показаниям при развитии острой хирургической патологии. Дальнейшее ведение: После завершения лечения согласно протоколу, пациенты в течение 2х лет получают поддерживающую терапию. При условии сохранения ремиссии заболевнаия, после окончания поддерживающей терапии, пациенты находятся на «Д» учёте и наблюдаются у гематолога по месту жительства в течение 5 лет. Индикаторы эффективности лечения: Критерии ремиссии: Периферическая кровь · отсутствие бластемии; · абсолютное количество нейтрофилов более 1,0 х109/л; · тромбоциты более 100 х 109/л; · отсутствие бластов и промиелоцитов в периферической крови. Костный мозг · менее 5% бластов при клеточном костном мозге; Отсутствие экстрамедуллярных очагов. Нейролейкоз · Отсутствие бластов в спинномозговой жидкости при цитологическом исследовании. Может наблюдаться цитоз более 5 кл/мкл, но данный признак не является обязательным [2]. Рефрактерность: · Отсутствие ремиссии после завершения I фазы индукции Прогрессия: · Увеличение не менее чем на 25% количества циркулирующих бластов или бластов в костном мозге или появление новых экстрамедуллярных очагов Рецидив: · Костно-мозговой рецидив – выявление при очередном исследовании в костном мозге более 5% бластов у пациента с ранее подтвержденной костно-мозговой ремиссией; · Нейрорецидив – выявление бластов в спинномозговой жидкости вне зависимости от цитоза или объемного внутричерепного образования с гистологическим подтверждением. При отсутствии возможности проведения биопсии образования может быть выполнена ПЭТ/КТ. · Тестикулярный рецидив – диагностируется на основании одно- или двустороннего безболезненного опухания яичка, уплотненного при пальпации. · Другие экстрамедуллярные рецидивы – поражение кожи, орбиты, средостения, лимфоузлов, миндалин и др. верифицируется гистологически и иммуногистохимически. ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ У ДЕТЕЙ (ПЕРВИЧНЫЙ) Категории МКБ: Лимфоидный лейкоз [лимфолейкоз] (C91) Разделы медицины: Онкология детская, Педиатрия Общая информация Острый лимфобластный лейкоз – это злокачественное заболевание системы кроветворения, состоящее в появлении опухолевого клона из клеток линий лимофидной дифференцировки, составляющего не менее 25% от других ядерных клеточных элементов, и в своем естественном течении неизбежно приводящее к фатальному исходу [1]. Соотношение кодов мкб-10 и мкб-9
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год (пересмотрен 2017 г). Пользователи протокола: ВОП, педиатры, онкологи/гематологи. Категория пациентов: дети от 0-18 лет, дети с установленным диагнозом ОЛЛ, достигшие 18-летия на этапах терапии. Шкала уровня доказательности
Классификация Морфологическая классификация ОЛЛ (FAB-классификация) [1,2,3]: L1 – микролимфобластный вариант, характеризующийся маленьким размером лимфобластов; чаще правильной формой ядра (иногда оно может быть расщеплено) с мелкими, плохо визуализируемыми нуклеолами или без них вообще; высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением (не более 20-25% ОЛЛ). L2 – наиболее вариабелен. Чаще лимфобласты имеют большой диаметр; их ядро неправильной формы (может быть расщеплено); нуклеолы (как правило, более одной) хорошо видны в световом микроскопе; цитоплазма бледной окраски, в умеренном количестве (около 70% случаев среди всех форм ОЛЛ). L3 –менее 5% случаев ОЛЛ. Лимфобласты крупные, напоминают таковые при лимфоме Беркита; их ядра правильной формы (в виде круга или овала); большая отчётливая нуклеола (одна или более); выражены базофилия и вакуолизация цитоплазмы, достаточной по количеству. Иммунологическая классификация ОЛЛ (Egil, 1995) [4]: · ни-Т-ОЛЛ; · Т-ОЛЛ; · ни-Т, ни-В-ОЛЛ. В свою очередь, ни-Т-ОЛЛ и Т-ОЛЛ подразделяются на иммунофенотипические подварианты внутри обеих групп в зависимости от того или иного набора антигенов, экспрессируемых подавляющим большинством опухолевых клеток внутри цитоплазмы или на её поверхности и определяющих возможный конечный уровень дифференцировки опухолевого клона.
Недифференцируемый ОЛЛ представляет собой гетерогенную группу ОЛЛ. При данном варианте бластные клетки не дают положительных цитохимических реакций, характерных для лимфоидных или миелоидных антигенов ОЛ. Они не реагируют со специфическими моноклональными антителами, определяющими принадлежность к той или иной линии дифференцировки, могут быть TdT-позитивными и TdТ-негативными, не экспрессируют цитоплазматический иммуноглобулин (Ig). Диагностика (амбулатория) ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии Жалобы и анамнез: на слабость, недомогание, повышение температуры тела, боли в костях и/или суставах, бледность, кровоточивость слизистых полости рта, носа, другие виды кровотечений, увеличение периферических лимфатических узлов, увеличение размеров живота, боли в животе, затруднённое носовое дыхание, одышку. При нейролейкозе – головные боли, рвота, судороги. При орхите – одно- или двухстороннее увеличение яичек, безболезненное. [1] Физикальное обследование Осмотр больного: оценка выраженности анемического, геморрагического, гиперпластического синдромов, инфекционного статуса, неврологического статуса. Клиническая симптоматика развёрнутой стадии ОЛЛ складывается из пяти основных синдромов [3]: · гиперпластического (умеренное и безболезненное увеличение лимфоузлов, печени и селезёнки (30-50%). У ¼ больных наблюдается увеличение миндалин, аденоидов, внутрибрюшных лимфоузлов и лимфоузлов средостения с симптомами сдавления. В 5-30% случаев первичного ОЛЛ имеется инициальное увеличение яичек у мальчиков, в частности. Появляются кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красновато-синеватых бляшек. Возможно значительное увеличение почек в результате лейкемической инфильтрации, реже инфильтрация миокарда и выпотной перикардит при обструкции путей лимфооттока между эндокардом и эпикардом. Увеличение тимуса или лимфоузлов средостения характерно для Т-клеточного ОЛЛ, возможна лейкемическая инфильтрация лёгочной ткани или кровоизлияния в неё; · геморрагического (от мелкоточечных и мелкопятнистых одиночных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений – носовых, маточных, желудочно-кишечных, почечных и других, вплоть до острых расстройств мозгового кровообращения); · анемического (слабость, вялость, головные боли, бледность кожных покровов, снижение аппетита); · интоксикационного; · инфекционных осложнений (наблюдаются у 80-85% больных ОЛ. Инфекционные осложнения бактериального происхождения составляют (70-80%) (включая пневмонии, сепсис, гнойные процессы), тяжёлые инфекционные осложнения вирусного (4-12%) и грибкового генеза (18-20%). Лихорадка связана с наличием инфекции, у детей с глубокой нейтропенией). · Болевой синдром (оссалгии и артралгии, боли в животе). Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты костей и опухолевое увеличение объёма костного мозга приводят к появлению болей. Лабораторные исследования: · ОАК – анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. Количество лейкоцитов может быть повышенным, сниженным или в норме. В лейкоцитарной формуле - лимфоцитоз, бласты (бластные клетки обнаруживаются не всегда). Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении – лейкемическое зияние. Отмечается гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения; Инструментальные исследования: · УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – позволяет оценить размеры инфильтрированных паренхиматозных органов и увеличение лимфоузлов брюшной полости, наличие свободной жидкости в брюшной полости; Диагностический алгоритм:  Диагностика (стационар) ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии на стационарном уровне Жалобы и анамнез, физикальное обследование: см. амбулаторный уровень. Лабораторные исследования [1-4]: · ОАК + лейкоформула ручным методом; · ОАК + лейкоформула ручным методом; Пункция костного мозга с исследованием миелограммы и его клеточности: · цитологическое исследование миелограммы – гипер- (нормо- или мало-) клеточный костный мозг, с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками – от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью. При установлении диагноза ОЛ с помощью морфоцитохимического исследования образец костного мозга исследуется на: · иммунофенотипирование – методом проточной цитометрии, необходимо для диагностики различных вариантов ОЛЛ, подтверждения рецидива ОЛЛ. · антигены, специфичные для В-лимфобластов – CD10+, CD19+, CD79а+, сCD22+, sCD22+, CD24+, РАХ+, TdT+, возможна экспрессия CD34+, CD20+; - антигены, специфичные для Т-лимфобластов – CD1а+, CD2+, CD3+, CD4+,CD5+, CD7+, CD8+, CD34+. · цитогенетическое исследование метафаз в лейкемических клетках – необходимо для выявления случайных транслокаций. Особенно значимыми при ОЛЛ являются транслокации t(9;22), t(4;11), t(12;22). · молекулярный анализ методом флюоресцентной метки in situ (FISH) на наличие BCR/ABL, MLL-gen, TEL-AML1. Молекулярно-генетическое исследование: при остром лимфобластном лейкозе возможно обнаружение следующих, характерных генетических нарушений: · гиперплоидия – 47 – 65 хромосом без структурных аномалий; · гипоплоидия – менее 46 хромосом; · транслокация t(9;22) (q34;q11.2) – ген BCR/ABL1; · транслокация t(v;11q23) – реаранжировка гена MLL; · транслокация t(12;22) (p13;q22) – ген TEL-AML1; · транслокация t(1;19) (q23;p13.3) – ген Е2А-РВХ1;• транслокация t(5;14) (q31; q32) – ген IL3-IGH. · молекулярный анализ на Минимальную Резидуальную Болезнь (МРБ) – наличие остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии. Техника выявления MРБ заключается в определении клеток с аномалиями кариотипа с помощью цитогенетических методов (можно обнаружить 1 аномальную клетку на 100 нормальных), или ПЦР (позволяет обнаружить 1 на 105 нормальных клеток). Очень чувствительным методом является проточная цитофлюориметрия, позволяющая обнаружить клетки с аномальным иммунофенотипом. Определение высокого уровня MРБ после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом [6]. · цитохимические исследования бластных клеток – для выявления специфических для различных бластов ферментов. При ОЛЛ определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу [2]. Цитохимические критерии ОЛЛ
· Исследование ликвора – первая люмбальная пункция перед началом циторедуктивной профазы должна проводиться только опытным врачом под общим наркозом с целью снижения риска травматичности и механического заноса бластных клеток периферической крови в ЦНС. При проведении люмбальной пункции оценивается степень давления спиномозговой жидкости, прозрачность и цвет ликвора. Проводится биохимическое исследование ликвора на количества белка, сахара и хлоридов. Морфологическое исследование ликвора включает оценку клеточности ликвора (в норме ликвор клеток не содержит), определение всех типов имеющихся клеток. При подозрении на поражение ЦНС обязательным условием является приготовление цитопрепарата на цитоцентрифуге [7]. Инструментальные исследования: - ЭКГ – диагностика нарушений сердечной деятельности при поражении сердца лейкемической инфильтрацией и при терапии антрациклинами; - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространств – для выявления органомегалии, наличие опухолевидного образования, увеличение внутрибрюшных лимфоузлов, структурных изменений в органах, наличие свободной жидкости; - Рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях (прямой и правой боковой) – для верификации диагноза (увеличение средостения, выпотной плеврит, инфильтраты в лёгких). | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||