Онкогематология. Острый миелобластный лейкоз у взрослых
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: · сбор жалоб и анамнеза заболевания; · физикальное обследование (определение ЧД, ЧСС, оценка кожных покровов, определение размеров печени, селезенки, периферических лимфатических узлов). Диагностические критерии Основным критерием острого лимфобластного лейкоза является наличие более 20% бластов в костном мозге, определяемых по иммунологическим и цитохимическим характеристикам как лимфобласты [2]. Основной критерий лимфобластного типа бластного криза хронического миелолейкоза – наличие более 30% бластов, определляемых по иммунологическим и цитохимическим характеристикам как лимфобласты [16]. Жалобы на: · слабость; · потливость; · утомляемость; · лихорадка; · познабливание; · боли в костях или суставах; · снижение массы тела; · геморрагические высыпания в виде петехий на коже и слизистых; · повышенная кровоточивость; · увеличение лимфоузлов, печени, селезенки [3]. Анамнез: следует обратить внимание на: · длительно сохраняющуюся слабость; · быструю утомляемость; · частые инфекционные заболевания; · увеличение лимфоузлов, печени, селезенки; · повышенную кровоточивость; · появление геморрагических высыпаний на коже и слизистых оболочках [3]. Физикальное обследование: · бледность кожных покровов; · геморрагические высыпания на коже, слизистых оболочках; · одышка; · тахикардия; · увеличение лимфоузлов; · увеличение печени; · увеличение селезенки [3]. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: проводится подсчет лейкоцитов, эритоцитов и тромбоцитов. Данный анализ проводится одним из первых у пациентов с подозрением на заболевание крови. Этот анализ может выявить патологические клетки в периферической крови - лимфобласты, характерные для острого лимфобластного лейкоза. Однако данного анализа недостаточно для установки диагноза, необходимо проведение исследования клеточного состава костного мозга [2]. Морфологическое исследование костного мозга: острый лимфобластный лейкоз, характеризуется наличием более 20% лимфобластов в мазке [2]. Иммунофенотипирование клеток костного мозга: данный анализ позволяет установить вариант заболевания, в зависимости от наличия и выраженности экспрессии определенных антигенов: 1) Антигены, специфичные для В-лимфобластов – CD10+, CD19+, CD79а+, сCD22+, sCD22+, CD24+, РАХ+, TdT+, возможна экспрессия CD34+, CD20+; 2) Антигены, специфичные для Т-лимфобластов – CD1а+, CD2+, CD3+, CD4+, CD5+, CD7+, CD8+, CD34+ [2]. Цитологический анализ спинномозговой жидкости: при обнаруужении более 5% бластов в маке спинномозговой жидкости констатируется нейролейкемия. Молекулярно-генетическое исследование: при остром лимфобластном лейкозе возможно обнаружение следующих, характерных генетических нарушений: · гиперплоидия – 5 – 65 хромосом без структурных аномалий; · гипоплоидия – менее 46 хромосом; · транслокация t(9;22) (q34;q11.2) – ген BCR/ABL1; · транслокация t(v;11q23) – реаранжировка гена MLL; · транслокация t(12;22) (p13;q22) – ген TEL-AML1; · транслокация t(1;19) (q23;p13.3) – ген Е2А-РВХ1; · транслокация t(5;14) (q31;q32) – ген IL3-IGH [1]. Инструментальные исследования: УЗИ органов брюшной полости и селезенки: увеличение размеров печени, селезенки. УЗИ периферичесих и внутрибрюшных лимфоузлов – увеличение размеров и изменение структуры лимфоузлов. КТ грудного сегмента: инфильтративные изменения легочной ткани, увеличение размеров внутригрудных лимфоузлов, органов средостения. ЭКГ: нарушение проводимости импульсов в сердечной мышце. ЭхоКГ: признаки сердечной недостаточности (ФВ<60%), снижение сократимости, диастолическая дисфункция, легочная гипертензия, пороки и регургитации клапанов. ФГДС: признаки эзофагита, гастрита, бульбита, дуоденита (поверхностный, катаральный, эрозивный, язвенный). Показания для консультации узких специалистов: · врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC); · гепатолог – для диагностики и лечения вирусного гепатита; · гинеколог – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов; · дерматовенеролог– кожный синдром; · инфекционист – подозрение на вирусные инфекции; · кардиолог – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости; · невропатолог острое нарушение мозгового кровообращения, менингит, энцефалит, нейролейкоз; · нейрохирург – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром; · нефролог (эфферентолог) – почечная недостаточность; · онколог – подозрение на солидные опухоли; · оториноларинголог – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха; · офтальмолог – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков; · проктолог – анальная трещина, парапроктит; · психиатр – психозы; · психолог – депрессия, анорексия и т.п.; · реаниматолог – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров. · ревматолог – синдром Свита; · торакальный хирург – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких; · трансфузиолог – для подбора трансфузионных сред при положительном непрямомантиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере; · уролог – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы; · фтизиатр – подозрение на туберкулез; · хирург – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические); · челюстно-лицевой хирург – инфекционно-воспалительные заболевания зубо-челюстной системы. Дифференциальный диагноз Дифференциальный диагноз. Дифференциальный диагноз при лейкоцитозе и/или панцитопении включает в себя острые миелобластные лейкозы, миелодиспластичесие синдромы, врожденную апластическую анемию, лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов и другие лимфомы, миелофиброз (первичный и вторичный), метастатическое поражение костного мозга, мегалобластные анемии, классическую пароксизмальную ночную гемоглобинурию [3]. · Острые миелобластные лейкозы. Инфильтрация костного мозга бластами (более 20%) свидетельствует о лейкемии. Проведение иммуногистохимического исследования и иммунофенотипирования клеток костного мозга, позволяет установить вариант заболевания. · Миелодиспластические синдромы. Для МДС характерны признаки диспоэза, избыток бластов в костном мозге, хромосомные аберрации, в т.ч. повторяющиеся (моносомия 7 хромосомы, 5q-). При количестве бластов более 20%, проведение иммуногистохимического исследования и иммунофенотипирования клеток костного мозга, позволяет установить вариант заболевания. · Апластическая анемия исключается на основании отсутствия бластоза, а также, характерных клинических признаков (низкорослость, на коже пятна цвета «кофе с молоком», аномалии скелета, почек) и отрицательных тестов ломкости хромосом. В некоторых случаях клинические проявления могут отсутствовать. Заболевание диагностируется чаще всего в возрасте 3-14 лет, но в некоторых случаях выявляется после 40 лет. · Лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов, лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы с миелофиброзом исключаются на основании данных проточной цитометрии (особенно важно для лейкоза из больших гранулированных лейкоцитов и волосатоклеточного лейкоза) и данных гистологического и иммуногистохимического исслелования костного мозга (выявляется очаговая или диффузная пролиферация лимфоцитов и/или признаки миелофиброза). · Первичный миелофиброз исключается на основании наличия признаков фиброза по данным гистологического исследования. Изменения в ОАК в терминальной стадии заболевания могут соответствовать ОЛЛ, но их отличает особая форма дизэритропоэза – выявляется дакриоциты и характерен высокий нормоцитоз, отсутствие бластоза [26]. · Метастатическое поражение костного мозга исключается на основании гистологического исслдования. Косвенным признаком поражения костей могут быть осслагии и нормоцитоз в ОАК, значительное ускорение СОЭ. · Мегалобластные анемии. Основным методом диагностики является оценка урвоня витамина В12 и фолиевой кислоты. Косвенными признаками, характерными для мегалобластных анемий являются повышение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах, повышение среднего объема эритроцитов, мегалобластный тип кроветворения, отсутствие бластоза по данным миелограммы. Лечение Цели лечения: Достижение и удержание ремиссии. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: Режим: общеохранительный. Диета: нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В) [17-23]. Медикаментозное лечение: Протокол ALL-2013 Kz. Лечение острого лимфобластного лейкоза начинается в условиях стационара. В перерывах между блоками химиотерапии и на этапе поддерживающего лечения возможно проведение терапии в амбулаторных условиях или условиях отделения стационарзамещающей помощи. Всем пациентам после верификации диагноза острого лимфобластного лейкоза проводится предфаза. Всем пациентам с ОЛЛ и их сибсам вне зависимости от факторов высокого риска на этапе диагностики проводится HLА-типирование. Пациентам из группы высокого риска при условии достижения ремиссии заболевания после первого курса консолидации при наличии родственного или совместимого неродственного донора проводится аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток. (A) [2, 4-12]. Если после завершения I фазы индукции ремиссия не достигнута (21й день курса), пациента относят к группе высокого риска, проводят лечение по программам для резистентных форм (FLAG±Ida, HyperCVAD, ALL-Rez BFM 2002) при условии достижения ремиссии и наличии донора также выполняют аллогенную ТКМ. При выявлении t (9; 22) /BCR-ABL пациенты переводятся на лечение по протоколу с использованием ингибиторов тирозинкиназ (уровень доказательности А) [9, 14, 15, 27] (протокол Ph+All 2013 Kz). Лечение пациентов с установленным лимфоблатсным типом бластного криза проводится по протоколу лечения острого Ph (+) лимфобластного лейкоза [16]. Пациентам из группы стандартного риска и пациентам из группы высокого риска проводят 5 курсов консолидации ремиссии и далее в течение 2х лет поддерживающую терапию. Перерывы в терапии допустимы только в случаях инфекционных осложнений, в т.ч. фебрильной нейтропении, в случае отсутствия эффекта от стартовой антибактериальной терапии. Лейкопения (агранулоцитоз) и/или тромбоцитопения сами по себе не являются достаточным основанием для прерывания химиотерапии в периоде индукции. Если число лейкоцитов менее 1,0х109/л, но отсутствуют инфекционные осложнения – терапия не прекращается. При установлении инвазивного аспергиллеза глюкокортикостероидная терапия прекращается сразу. Химиотерапия возобновляется при отсутствии лихорадки в течение 3-х дней (при сохраняющемся агранулоцитозе – 5 дней) с того момента, когда была прервана (за исключением инвазивного аспергиллеза и септического шока). Развитие лейкопении (агранулоцитоза) без признаков тяжелой инфекции не является основанием для отмены L-аспарагиназы. II фаза индукции и все курсы консолидации начинаются при соблюдении следующих условий: отсутствие тяжелого мукозита (III-IV ст), неконтролируемых инфекционных осложнений, активность трансаминаз не более 2-3х норм, гранулоциты более 1х109/л. Поддерживающая химиотерапия. Начало поддерживающей терапии возможно при соблюдении следующих условий: · сохранение ремиссии заболевания (пункция костного мозга перед началом поддерживающей терапии на 179 день) · отсутствие инфекционныхосложнений · лейкоциты более 2,5х109/л · гранулоциты более 750/мкл · тромбоциты более 100х109/л. Поддерживающая терапия проводится амбулаторно. Доза Меркаптопурина и метотрексата корригируется в зависимости от уровня лейкоцитов и тромбоцитов [27]. Протокол ALL-2013 Kz.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||