|
|
Онкогематология. Острый миелобластный лейкоз у взрослых
Для установления диагноза бифенотипического лейкоза необходимо не менее 2 баллов по двум линиям
стандартное цитогенетическое исследование и исследование методом FISH позволяет выявить маркеры благоприятного прогноза (t(8;21)/RUNX1/AML1; inv(16)/CBFB/MYH11) и прогностически неблагоприятные маркеры (моносомальный кариотип, t(9;11)/MLL, комплексные хромосомные абберации и др.) в связи с чем, должно проводиться всем пациентам до начала химиотерапии. Около 50% пациентов имеют те или иные цитогенетические аномалии. [3,9]
молекулярно-генетическое исследование выявляет генетические аномалии, такие как FLT3, NMP1, KIT, CEBPA, MLL имеющие прогностическое значение и позволяющие проводить мониторинг минимальной остаточной болезни. [2-4]
Цитогенетические маркеры необходимо определять в течение первых 5 – 7 дней от момента установления диагноза. Генетические мутации NPM1 и FLT3 необходимо определять в течение 48 – 72 часов (как минимум, у пациентов, являющихся кандидатами для проведения интенсивной химиотерапии и ТКМ), и другие генетические маркеры – в течение первого индукционного цикла. [10]
Диагностический алгоритм
Основные исследования
|
ОАК с лейкоцитарной формулой
Цитологическое исследование костного мозга
Иммунофенотипирование костного мозга (экспрессия миелоидных антигенов)
Цитохимическое исследование костного мозга - миелопероксидаза и/или (судан черный В, хлорацетатэстераза, или неспецифическая эстераза).
|
Генетические исследования
|
Стандартное цитогенетическое исследование костного мозга
FISH исследование костного мозга по показаниям в случаях, когда в результате стандартного цитогенетического исследования не получено митозов, а также в ситуациях, когда выявлен нормальный кариотип, но при этом имеются яркие клинико-лабораторные симптомы
(FLT3-ITD, NPM1, CEBPA KIT, и другие мутации важны для прогноза у определенной группы пациентов (уровень доказательности 2А) и могут служить для определения тактики терапии (уровень доказательности 2В. Их можно использовать у пациентов с нормальным кариотипом (особенно мутации FLT3-ITD, NPM1). Если в лечебном учреждении определение данных молекулярных аномалий невозможно, необходимо сохранить материал исходного диагностического образца для возможного его молекулярного анализа в другой лаборатории после получения полных цитогенетических данных.FLT3-ITD мутация является фактором высоко риска при установленном нормальном кариотипе во всем остальном, и эти пациенты должны рассматриваться как кандидаты для доступных клинических исследований.
|
Дополнительные исследования
|
Исследование спинномозговой жидкости у пациентов с клиническими симптомами поражения ЦНС, при лейкоцитозе более 30*109/л
Гистологическое исследование биоптата (гребень подвздошной кости) – при получении «сухих» пунктатов
КТ и/или ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза (по показаниям) - оценка размеров, структуры инфильтрированных органов, наличие образований и свободной жидкости
Сбор жалоб, анамнеза – наличие и время появления. Оценка общего состояния (ECOG / ВОЗ)
Биохимический анализ крови (глюкоза, натрий, калий, кальций, креатинин, аспартат аминотрансфераза, аланин аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, билирубина, мочевины, общий белок, мочевая кислота, креатинин).
Коагуляционные тесты: протромбиновое время, международное нормализованное отношение, активированное частичное тромбопластиновое время.)
Общий анализ мочи (может наблюдаться гематурия)
ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster) ВИЧ
|
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [6, 11]
Диагноз
|
Обоснование для дифференциальной диагностики
|
Обследования
|
Критерии исключения диагноза
|
Миелодиспластический синдром с избытком бластов
|
Цитопения в ОАК
Количество бластов в ОАК до 19%
|
Цитологическое исследование костного мозга
ИФТ костного мозга на проточном цитофлюориметре (панель острых лейкозов)
Гистологическое исследование костного мозга
|
Количество бластов в костном мозге 5-19%, то есть не превышает 20%
Дисмиелопоэз
|
Хронический миелолейкоз в фазе акселерации/бластного криза
|
Уровень лейкоцитов > 10×109/л
Бластные клетки в периферической крови или костном мозге
|
Цитологическое
Цитогенетическое исследование костного мозга
Исследование костного мозга методом FISH (t (9;22) BCR/ABL)
|
Наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда
Отсутствует «лейкемический» провал
Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до бластов
Костный мозг гиперклеточный, гиперплазия эритроидного ростка
Увеличение количества лейкоцитов, размеров селезенки несмотря на проводимую терапию
Выявляется t(9;22) и/или химерный ген BCR/ABL
|
Хронические миелопролиферативные заболевания
|
Лейкоцитоз (количество лейкоцитов ≥11 × 109 /л) Пальпируемая спленомегалия
Повышение уровня ЛДГ
|
Цитологическое исследование костного мозга
Гистологическое исследование костного мозга
Молекулярно-генетическое исследование периферической крови
Стандартное цитогенетическое исследование костного мозга
|
Пролиферация и атипия мегакариоцитов, сочетающаяся с ретикулиновым /или коллагеновым фиброзом костного мозга; при отсутствии выраженного ретикулинового фиброза – повышенная клеточность костного мозга с пролиферацией клеток гранулоцитарного ряда и угнетением эритропоза
Дисплазия в 1 или более миелоидных ростках
Наличие мутаций JAK2, CALR или MPL
|
Бифенотипический острый лейкоз
|
Смешанный иммунофенотип популяции бластных клеток
Коэкспрессия лимфоидных маркеров
|
Цитологическое исследование костного мозга
ИФТ костного мозга на проточном цитофлюориметре (панель острых лейкозов)
|
Оценка баллов по шкале ВОЗ, Европейской группы иммунологической характеристики лейкемий (EGIL).
|
Критерии диагностики острых лейкозов со смешанным фенотипом в соответствии с классификацией ВОЗ [12]
Миелоидная линия
MPO (проточная цитометрия, иммуногистохимия, цитохимия) или моноцитоидная дифференцировка (по крайней мере 2 из перечисленных: α-нафтилацетатэстераза, ингибируемая натрия фторидом, CD11c, CD14, CD64, лизоцим)
|
Т-лимфоидная линия
Цитоплазматический CD3 (цитофлуориметрически с помощью антитела к ε-цепи CD3; иммуногистохимически (для исследования материала трепанобиопсии костного мозга) с помощью неспецифического поликлонального анти-CD3) или поверхностный CD3 (редко используется для диагностики острого лейкоза смешанного фенотипа)
|
В-лимфоидная линия
Яркая экспрессия CD19 + один из следующих маркеров: CD79a, cytCD22, CD10; или слабая экспрессия CD19 + яркая экспрессия по крайней мере двух из перечисленных маркеров: CD79a, cytCD22, CD10
|
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Губка гемостатическая
|
Азацитидин (Azacitidine)
|
Аллопуринол (Allopurinol)
|
Амброксол (Ambroxol)
|
Амикацин (Amikacin)
|
Аминокапроновая кислота (Aminocaproic acid)
|
Амлодипин (Amlodipine)
|
Амфотерицин B (Amphotericin B)
|
Анидулафунгин (Anidulafungin)
|
Антиингибиторный коагулянтный комплекс (Antiingibitorny coagulant complex)
|
Ацикловир (Acyclovir)
|
Бупивакаин (Bupivacaine)
|
Ванкомицин (Vancomycin)
|
Вориконазол (Voriconazole)
|
Ганцикловир (Ganciclovir)
|
Гентамицин (Gentamicin)
|
Гепарин (Heparin)
|
Гидроксикарбамид (Hydroxycarbamide)
|
Даунорубицин (Daunorubicin)
|
Дексаметазон (Dexamethasone)
|
Децитабин (Decitabine)
|
Дротаверин (Drotaverinum)
|
Идарубицин (Idarubicin)
|
Имипенем (Imipenem)
|
Иммуноглобулин человека нормальный (IgG+IgA+IgM) (Immunoglobulin human normal (IgG+IgA+IgM))
|
Итраконазол (Itraconazole)
|
Каптоприл (Captopril)
|
Каспофунгин (Caspofungin)
|
Колистиметат натрия (Colistimethate sodium)
|
Концентрат тромбоцитов (КТ)
|
Лактулоза (Lactulose)
|
Левофлоксацин (Levofloxacin)
|
Лидокаин (Lidocaine)
|
Лизиноприл (Lisinopril)
|
Линезолид (Linezolid)
|
Меркаптопурин (Mercaptopurine)
|
Меропенем (Meropenem)
|
Метотрексат (Methotrexate)
|
Метронидазол (Metronidazole)
|
Микафунгин (Micafungin)
|
Митоксантрон (Mitoxantrone)
|
Надропарин (Nadroparin)
|
Омепразол (Omeprazole)
|
Ондансетрон (Ondansetron)
|
Офлоксацин (Ofloxacin)
|
Пиперациллин (Piperacillin)
|
Плазма свежезамороженная
|
Повидон (Povidone)
|
Позаконазол (Posaconazole)
|
Прокаин (Procaine)
|
Спиронолактон (Spironolactone)
|
Сульбактам (Sulbactam)
|
Сульфаметоксазол (Sulphamethoxazole)
|
Тобрамицин (Tobramycin)
|
Торасемид (Torasemide)
|
Трамадол (Tramadol)
|
Триметоприм (Trimethoprim)
|
Фамотидин (Famotidine)
|
Филграстим (Filgrastim)
|
Флударабин (Fludarabine)
|
Флуконазол (Fluconazole)
|
Фолиевая кислота (Folic acid)
|
Фуросемид (Furosemide)
|
Хлоргексидин (Chlorhexidine)
|
Цефепим (Cefepime)
|
Цефоперазон (Cefoperazone)
|
Цефтазидим (Ceftazidime)
|
Циклофосфамид (Cyclophosphamide)
|
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
|
Цитарабин (Cytarabine)
|
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
|
Эритроцитарная масса
|
Эртапенем (Ertapenem)
|
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
I этап: для первичных пациентов – выявление заболевания, госпитализация в профильное отделение.
II этап: для пациентов с установленным диагнозом поддерживающая химиотерапия может проводиться в амбулаторных условиях, контроль показателей общего анализа крови (лейкоформула + тромбоциты) каждые 1 – 3 месяца в течение 2-х лет, затем каждые 3 – 6 месяцев до 5 лет.
Немедикаментозное лечение:
режим: общеохранительный
диета: стол №15 (общая).
Медикаментозное лечение
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Лекарственная группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС
|
Способ применения
|
Уровень доказательности
|
Антинеопластические и иммуносупрессивные лекарственные средства
|
Цитарабин
|
Внутривенное, подкожное введение
|
А
|
Циклофосфамид
|
Внутривенное введение
|
В
|
Меркаптопурин
|
Внутрь
|
В
|
Гидроксимочевина
|
Внутрь
|
В
|
Ингибиторы гипометилирования
|
Децитабин
|
Подкожное введение
|
В
|
Азацитидин
|
Внутривенное, подкожное введение
|
В
|
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
|
Ондансетрон
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
С
|
Трамадол
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
А
|
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения)
Лекарственная группа
|
Международное непатентованное наименование ЛС
|
Способ применения
|
Уровень доказательности
|
Лекарственные средства, ослабляющие токсическое действие противоопухолевых препаратов
|
Аллопуринол
|
Внутрь
|
-
|
Антибактериальные средства
|
Офлоксацин
|
Внутривенное введение
|
С
|
Цефоперазон сульбактам
|
Внутривенное введение
|
С
|
Метронидазол
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
А
|
Левофлоксацин
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
-
|
Ципрофлоксацин
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
С
|
Сульфаметоксазол
/триметоприм
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
А
|
Противогрибковые лекарственные средства
|
Вориконазол
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
В
|
Итраконазол
|
Внутрь
|
В
|
Флуконазол
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
С
|
Позаконазол
|
Внутрь
|
В
|
Противовирусные лекарственные средства
|
Ацикловир
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
А
|
Лекарственные средства, влияющие на свертывающую систему крови
|
Надропарин
|
Подкожное введение
|
С
|
Эноксапарин
|
Подкожное введение
|
С
|
Другие лекарственные средства
|
Бупивакаин, Лидокаин, Прокаин
|
Местное применение
|
D
|
Омепразол
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
А
|
Фамотидин
|
Внутривенное введение
|
А
|
Амброксол
|
Внутрь
|
|
Амлодипин
|
Внутрь
|
В
|
Дротаверин
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
|
Каптоприл
|
Внутрь
|
В
|
Лизиноприл
|
Внутрь
|
В
|
Лактулоза
|
Внутрь
|
В
|
Спиронолактон
|
Внутрь
|
В
|
Повидон – йод
|
Наружное применение
|
-
|
Тобрамицин
|
Внутривенное введение
|
-
|
Торасемид
|
Внутрь
|
-
|
Фолиевая кислота
|
Внутрь
|
-
|
Фуросемид
|
Внутривенное введение
Внутрь
|
А
|
Хлоргексидин
|
Наружное применение
|
-
|
|
|
|
Скачать 1.28 Mb.