Онкогематология. Острый миелобластный лейкоз у взрослых

• Название: Острый миелобластный лейкоз у взрослых
• Дата: 22.10.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Онкогематология.docx
• Тип: Документы; #253234
• страница: 7 из 19

Инструментальные исследования:

• 
  Ультразвуковое исследование органов брюшной полости: печени, селезенки, размеров периферических лимфоузлов.
  

Показания для консультаций узких специалистов:

• 
  консультация врача по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению – установка центрального венозного катетера из периферического доступа (PICC);
  
• 
  консультация гастроэнтеролога/гепатолога – для диагностики и лечения заболеваний ЖКТ;
  
• 
  консультация гинеколога – беременность, метроррагии, меноррагии, консультация при назначении комбинированных оральных контрацептивов;
  
• 
  консультация дерматовенеролога – кожный синдром;
  
• 
  консультация инфекциониста – подозрение на вирусные инфекции;
  
• 
  консультация кардиолога – неконтролируемая АГ, хроническая сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, стенокардия;
  
• 
  консультация клинического фармаколога – для назначения рациональной сопроводительной терапии;
  
• 
  консультация невропатолога – неврологический дефицит;
  
• 
  консультация нейрохирурга – острое нарушение мозгового кровообращения, дислокационный синдром;
  
• 
  консультация нефролога (эфферентолога) – почечная недостаточность;
  
• 
  консультация онколога – подозрение на солидные опухоли;
  
• 
  консультация оториноларинголога – для диагностики и лечения воспалительных заболеваний придаточных пазух носа и среднего уха;
  
• 
  консультация офтальмолога – нарушения зрения, воспалительные заболевания глаза и придатков;
  
• 
  консультация проктолога – анальная трещина, парапроктит;
  
• 
  консультация психиатра – психозы;
  
• 
  консультация психолога – депрессия, анорексия и т.п.;
  
• 
  консультация реаниматолога – лечение тяжелого сепсиса, септического шока, синдрома острого легочного повреждения при синдроме дифференцировки и терминальных состояний, установка центральных венозных катетеров;
  
• 
  консультация ревматолога – ревматологическая патология;
  
• 
  консультация стоматолога – санация   ротовой полости;
  
• 
  консультация торакального хирурга – экссудативный плеврит, пневмоторакс, зигомикоз легких;
  
• 
  консультация трансфузиолога – для подбора трансфузионных сред при положительном непрямом антиглобулиновом тесте, неэффективности трансфузий, острой массивной кровопотере;
  
• 
  консультация уролога – инфекционно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы, МКБ, острая задержка мочи;
  
• 
  консультация фтизиатра – подозрение на туберкулез;
  
• 
  консультация хирурга – хирургические осложнения (инфекционные, геморрагические);
  
• 
  консультация челюстно-лицевого хирурга – инфекционно-воспалительные заболевания зубочелюстной системы.
  

Диагностические критерии постановки диагноза [10-12]:

• 
  Наличие филадельфийской хромосомы (сбалансированная транслокация t(9;22) (q34; q11) по данным стандартного цитогенетического исследования костного мозга3;
  
• 
  Наличие гена BCR-ABL1 в клетках костного мозга или периферической крови по данным молекулярно-генетических методов (FISH, полимеразно-цепная реакция в реальном времени);
  
• 
  Миелопролиферативный синдром – нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево до бластов (до 10%) с наличием всех переходных форм (отсутствует «лейкемический провал»), базофильно-эозинофильная ассоциация, в некоторых случаях тромбоцитоз, в миелограмме – костный мозг гиперклеточный, гиперплазия эритроидного ростка, спленомегалия (у 50% пациентов в ранней хронической фазе).
  

 
Частота динамического обследования больных ХМЛ, получающих ИТК [10]:
Таблица 5.

Исследование	Периодичность мониторинга
Клинический анализ крови	Каждые 15 дней до достижения и подтверждения полного гематологиечского ответа (ПГО), далее – как минимум каждые 3 месяца или по мере необходимости
Стандартное цитогенетическое исследование костного мозга (СЦИ – не менее 20 метафаз) (при невозможности FISH)	На 3-м, 6-м и 12-м месяцах терапии; каждые 6 месяцев до достижения и подтверждения ПЦО, - затем 1 раз в 12 месяцев при сохранении ПЦО. Всегда при неудаче лечения (первичная или вторичная резистентность) и при возникновении необъяснимой цитопении. При ДХА в клетках Ph+ и Ph- целесообразен более частый цитогенетический  мониторинг
Количественная ПЦР в реальном времени (измерение уровня BCR/ABL с указанием количества копий контрольного гена ABL)	Каждые 3 месяца до достижения и подтверждения БМО, затем каждые 6 месяцев. При достижении ПМО после 3 лет терапии рекомендован контроль 1 раз в 3  мес для оценки стабильности ПМО в течении года.
Мутационный анализ BCR/ABL	На момент диагноза анализ показан только больным в ФА и БК. При неудаче терапии первой линии, при переходе на другие ингибиторы тирозинкиназ (ИТК) или другие виды терапии.
Биохимический анализ крови	Каждые 15 дней в течении 1 месяца терапии; 1 раз в месяц в течении первых 3 месяцев терапии, далее -1 раз в 3 месяца до 12 месяцев терапии. После 12 месяцев терапии-1 раз в 6 месяцев. При необходимости оценки токсичности показан более частый контроль.
ЭКГ	У пациентов с факторами риска, сердечно-сосудистыми заболеваниями рекомендован мониторинг каждые 15 дней в течении 1 месяца терапии; далее – 1 раз в 3-6  месяцев до 12 месяцев терапии. После 12 мес – 1 раз в год. По клиническим показаниям.
Рентгенография/флюорография органов грудной клетки	1 раз в год или по клиническим показаниям

Дифференциальный диагноз


Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Диагноз хронического миелолейкоза в классических случаях не представляет затруднений. Трудности обычно возникают в начальном периоде заболевания, когда еще нет четких лейкемических изменений со стороны крови и выраженных признаков системной метаплазии в органах.
Основным патогномоничным признаком заболевания является обнаружение при цитогенетическом исследовании филадельфийской хромосомы (t(9;22)) и химерного гена BCR-ABL1.

Таблица 6.

Дифференциальный диагноз ХМЛ
	Хронический миелолейкоз (хроническая фаза)	ХММЛ	Атипичный ХМЛ	МДС/ХМПЗ
Картина ОАК	< 15 % бластных клеток,  < 20% базифилов в периферической крови.	Персистирующий моноцитоз  ≥1 × 109 / L, моноциты ≥10% от количества лейкоцитов. Моноцитоз сохраняется в течение по меньшей мере 3 месяцев	Лейкоцитоз в периферической крови за счет увеличения количества нейтрофилов и их предшественников (промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), включающей ≥10% от лейкоцитов)	Анемия, ассоциированная с дисплазией эритроидного ростка с/или мультилинейной дисплазией, ≥15% кольцевых сидеробластов, <1% бластов в периферической крови. Тромбоцитоз   ≥450 × 109/L
Картина костного мозга	< 15 % бластных клеток в костном мозге	<20% бластов в КМ	Гиперклеточный КМ с гранулоцитарной пролиферацией и дисплазией гранулоцитов, с/или дисплазией эритроидного и мегакариоцитарного ростков.<20% бластов в костном мозге	Дисплазия эритроидного ростка с/или мультилинейной дисплазией, ≥15% кольцевых сидеробластов,  <5% бластов в костном мозге
Генетические мутации	Транслокация t(9;22). Дополнительные хромосомные абберации в клетках Ph + (трисомия 8, изохромосома 17q, трисомия 19), комплексный кариотип или аномалии 3q26.2	Клональная цитогенетическая и молекулярно-генетическая поломка присутствующая в гемопоэтических клетках	Не доказанные перестройки PDGFRA, PDGFRB, или FGFR1, или PCM1-JAK2	Наличие мутации SF3B1 или, отсутствие мутации SF3B, отсутствие в анамнезе цитотоксической или колони стимулирующей терапии, которые могут быть причиной развития МДС/МПЗ . Отсутствие BCR-ABL1, отсутствие перестроек PDGFRA, PDGFRB, или FGFR1; или PCM1-JAK2; отсутствие (3;3)(q21;q26), inv(3)(q21q26) или del(5q)