Онкогематология. Острый миелобластный лейкоз у взрослых
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Диагностика (амбулатория) ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Жалобы на слабость, недомогание в течение нескольких месяцев, повышение температуры тела, боли в костях и/или суставах, бледность, кровоточивость слизистых полости рта, носа, другие виды кровотечений, увеличение периферических лимфатических узлов, увеличение размеров живота, боли в животе, затруднённое носовое дыхание, одышку. При нейролейкозе – головные боли, рвота, судороги. При орхите – одно- или двухстороннее увеличение яичек, безболезненное. Клиническая симптоматика развёрнутой стадии ОМЛ складывается из пяти основных синдромов: · гиперпластического; · геморрагического; · анемического; · интоксикационного; · инфекционных осложнений. Гиперпластический синдром связан с распространением бластных клеток в лимфатические узлы и паренхиматозные органы и проявляется умеренным и безболезненным увеличением лимфоузлов, печени и селезёнки (30-50%). У ¼ больных наблюдается увеличение миндалин, аденоидов, внутрибрюшных лимфоузлов и лимфоузлов средостения с симптомами сдавления. Появляются кожные лейкозные инфильтраты (лейкемиды) в виде красновато-синеватых бляшек. Известны случаи значительного увеличения почек в результате лейкемической инфильтрации, при этом клинические симптомы поражения почек могут отсутствовать. Редким осложнением является инфильтрация миокарда и выпотной перикардит при обструкции путей лимфооттока между эндокардом и эпикардом. Нарушения со стороны дыхательной системы могут быть связаны с увеличенным тимусом или лимфоузлами средостения, лейкемической инфильтрацией лёгочной ткани или кровоизлияниями в неё. Иногда сложно дифференцировать эти осложнения с инфекционным процессом. Геморрагический синдром связан как с тромбоцитопенией, так и с внутрисосудистым тромбозом (особенно при гиперлейкоцитозе) и наблюдается у 50-60% больных. Геморрагические проявления весьма вариабельны: от мелкоточечных и мелкопятнистых одиночных высыпаний на коже и слизистых оболочках до обширных кровоизлияний и профузных кровотечений – носовых, маточных, желудочно-кишечных, почечных и др. Кровоизлияния очень часто сопровождаются неврологическими нарушениями, острыми расстройствами мозгового кровообращения. Для интоксикационного и анемического синдромов характерны слабость, вялость, головные боли, бледность кожных покровов, снижение аппетита. Инфекционные процессы, наблюдаемые у 80-85% больных ОЛ, являются грозным, трудно купируемым осложнением. Наиболее многочисленна группа инфекционных осложнений бактериального происхождения (70-80%), включая пневмонии, сепсис, гнойные процессы. Тяжёлые инфекционные осложнения вирусного и грибкового генеза наблюдаются реже: соответственно у 4-12 и 18-20% больных. В последнее время уменьшилась роль стафилококковой инфекции и возросло значение грамотрицательной флоры. Грибковые инфекции обнаруживают тенденцию к увеличению. Вирусные инфекции стали протекать тяжелее, участились случаи цитомегаловирусной инфекции, герпеса. Лихорадка обычно связана с наличием инфекции, особенно у детей с глубокой нейтропенией (менее 500/мкл). Частым симптомом при ОЛ являются оссалгии и артралгии. Лейкемическая инфильтрация надкостницы и суставной капсулы, инфаркты костей и опухолевое увеличение объёма костного мозга приводят к появлению болей. Боли и отёки суставов могут быть приняты за симптомы ревматоидного артрита или других заболеваний. Физикальное обследование: оценка выраженности анемического, геморрагического, гиперпластического синдромов, инфекционного статуса, неврологического статуса. Лабораторные исследования: · ОАК – в периферическом анализе крови могут отмечаться анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. В лейкоцитарной формуле - лимфоцитоз, бласты. Между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении – лейкемическое зияние. Как правило, отмечается гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения; · биохимический анализ крови - увеличение уровня креатинина, мочевины, мочевой кислоты, гиперкалийемия, гипопротеинемия. При наличии септических очагов может наблюдаться повышение уровня С-реактивного белка; · коагулограмма – гипокоагуляция за счет первой фазы гемостаза, обусловленная тромбоцитопенией. Инструментальные исследования: · УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – для оценки размеров инфильтрированных паренхиматозных органов, увеличение лимфоузлов брюшной полости, наличие свободной жидкости в брюшной полости; · УЗИ увеличенных лимфоузлов – для оценки количества, структуры и размеров лимфоузлов. · УЗИ яичек, мошонки – для оценки размеров, структуры яичек, наличие жидкости в мошонке; · рентгенография грудной клетки в 2-х проекциях – для выявления выпотного плеврита, инфильтрации в лёгком, тумора средостения), оптимально – компьютерная томография грудной клетки; · КТ брюшной полости – позволяет оценить размеры, структуру инфильтрированных паренхиматозных органов, увеличение лимфоузлов брюшной полости, наличие образований и свободной жидкости в брюшной полости; Диагностический алгоритм:  Диагностика (стационар) ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Диагностические критерии на стационарном уровне: Жалобы, анамнез и физикальное обследование: см.амбулаторный уровень. Лабораторные исследования: · ОАК –анемия, тромбоцитопения, ускорение СОЭ. В лейкоцитарной формуле лимфоцитоз, бласты (бластные клетки обнаруживаются не всегда, между бластными клетками и зрелыми гранулоцитами почти нет промежуточных форм, что отражает провал в кроветворении – лейкемическое зияние). Отмечается гипорегенераторная нормохромная анемия и тромбоцитопения; · цитологическое исследование миелограммы – обнаруживается гиперклеточный костный мозг, с суженными ростками нормального кроветворения и инфильтрацией бластными клетками от 25% до тотального замещения костного мозга опухолью. Морфологическое сходство злокачественных лимфобластов и нормальных клеток-предшественников требует определения процентного соотношения лимфобластов в мазках костного мозга; · цитохимическое исследование бластных клеток:
· иммунофенотипирование бластных клеток – для определения клеточной принадлежности бластной популяции и прогноз заболевания (важно для выбора терапии). Использование панели моноклональных антител к кластерам дифференцировки и определение процентного соотношения их экспрессии в бластной популяции позволяет указать к какой (Т- или В-) линии относится лейкемический клон у данного больного; · ликворограмма – перед началом циторедуктивной профазы, при проведении люмбальной пункции оценивается степень давления спиномозговой жидкости, прозрачность и цвет ликвора. Проводится биохимическое исследование ликвора на количества белка, сахара и хлоридов. Морфологическое исследование ликвора включает оценку клеточности ликвора (в норме ликвор клеток не содержит), определение всех типов имеющихся клеток. При подозрении на поражение ЦНС обязательным условием является приготовление цитопрепарата на цитоцентрифуге; · цитогенетическое исследование (стандартное, D-FISH), и молекулярно-генетические – для оценки состояния хромосомного аппарата (количество хромосом и их структурные изменения - транслокации, инверсии, делеции); · МРБ – на наличие остаточных лейкемических клеток у пациента в ремиссии (определение высокого уровня МРБ после индукции ремиссии или перед поддерживающей терапией коррелирует с плохим прогнозом); · биохимический анализ крови – увеличение ЛДГ, калий, фосфор могут повышаться при лизисе опухоли, кальций снижается, возможно повышение уровня мочевины, креатинина (при почечной недостаточности, остром лизис опухоли); · общий анализ мочи – отмечается гематурия. Инструментальные исследования: проводятся для исключения синдромосходных заболеваний и диагностики осложнений, смотреть пункт 9, подпункт 1. Диагностический алгоритм:  Перечень основных диагностических мероприятий : · цитоморфология костного мозга, периферической крови, клеточность (цитоз); · МРБ костного мозга; · проточная цитометрия костного мозга; · молекулярная генетика костного мозга; · цитогенетика костного мозга; · ликворограмма; · вирусологические исследования; · определение группы крови с определением фенотипа; · бактериологические исследования на флору кровь, моча, фекалии, мазки из зева, носа, глаз; · рентгенография органов грудной клетки; · ЭКГ; · УЗИ брюшной полости; · КТ головы для исключения нейролейкемии; · HLA-типирование больных. Перечень дополнительных диагностических мероприятий: · коагулограмма ; · ОАМ; · проба на галактоманнан; · копрология; · биохимический анализ крови; · исследование крови на прокальцитонин; · ЭКГ; · рентгенография грудной клетки в двух проекциях; · УЗИ; · реоэнцефалография; · электроэнцефалография; · ЭХО-энцефалография; · КТ брюшной полости и суставов; · УЗИ областей увеличенных лимфоузлов, яичек, органов малого таза. Дифференциальный диагноз
Лечение Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
|