Онкогематология. Острый миелобластный лейкоз у взрослых
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Лечение Цели лечения: · достижение и удержание ремиссии. Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: Режим: общеохранительный. Диета: нейтропеническим пациентам не рекомендуется соблюдать определенную диету (уровень доказательности В). [7-12] Медикаментозное лечение Показания к началу лечения [2-5]: · Наличие В-симптомов, ухудшающих качество жизни; · Анемия и/или тромбоцитопения, обусловленные инфильтрацией костного мозга лейкемическими клетками (продвинутая стадия болезни: С по Binet, III—IV по Rai); · Массивная лимфаденопатия или спленомегалия, создающая компрессионные проблемы; · Удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее чем за 6 мес (только у пациентов с лимфоцитозом более 30×109/л); · Аутоиммунная гемолитическая анемия или тромбоцитопения, резистентные к стандартной терапии. · Показания к началу терапии необходимо оценивать критически. · При аутоиммунных осложнениях (гемолитическая анемия, тромбоцитопения) если нет дополнительных показаний к началу терапии ХЛЛ, проводится лечение по протоколам лечения аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении. Лечение ранних стадий ХЛЛ без признаков прогрессирования (стадии A и В по Binet, стадии 0-II по Rai с симптомами, стадии III–IV по Rai). Терапия ранних стадий ХЛЛ не увеличивает выживаемость. Стандартная тактика при ранних стадиях – стратегия «watch and wait» (англ. наблюдать и ждать). Контрольное клинико-лабораторное обследование с обязательным исследованием развернутого ОАК должно проводиться каждые 3-6-12 месяцев. Лечение продвинутых стадий ХЛЛ стадии A и B по Binet с признаками активности, стадия С по Binet; стадии 0–II по Rai с симптомами, стадии III–IV по Rai (уровень доказательности В) [2-5]. · В данной группе у пациентов имеются показания к проведению химиотерапии. Выбор лечения зависит от соматического статуса пациента и наличия сопутствующих заболеваний. · У пациентов моложе 70 лет без сопутствующих заболеваний терапией первой линии являются FCR (Флударабин + Циклофосфамид + Ритуксимаб), BR (Бендамустин +Ритуксимаб). Пентостатин и кладрибин могут использоваться в качестве терапии первой линии ХЛЛ, но комбинация FCR является более предпочтительной. Использование Бендамустина в составе первой линии терапии является менее токсичным вариантом лечения в сравнении с FCR, более эффективным, чем Хлорамбуцил (медианы бессобытийной выживаемости 21,6 месvs 8,3 мес; р<0,0001) и может быть рекомендовано при наличии противопоказаний к Флударабину. · У пациентов старше 70 лет и/или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями стандартной терапией первой линии является Хлорамбуцил. Наиболее частыми альтернативами могут быть Бендамустин, монотерапия Ритуксимабом или курсы с редуцированными дозами пуриновых аналогов. Лечение ХЛЛ с del(17p) и del(11q) (уровень доказательности В) [16]. · Время начала химиотерапии у пациентов с ХЛЛ не зависит от результатов цитогенетического и молекулярно-генетического исследований. Однако при наличии показаний к лечению тактика терапии в некоторых случаях при прогностически неблагоприятных хромосомных аномалиях может меняться. · Пациенты, имеющие хромосомный дефект del (17p) или мутацию p53 -препаратом выбора является Ибрутиниб. Ибрутиниб - первый препарат, специфической мишенью которого является тирозинкиназа Брутона, белок, играющий важную роль в созревании и функционировании B-лимфоцитов, задействованный в патогенезе В-клеточных онкогематологических заболеваний. В качестве ингибитора тирозинкиназы Брутона, ибрутиниб уничтожает опухолевые B-лимфоциты и, в отличие от других методов химиотерапии, почти не влияет на здоровые Т-лимфоциты. Это означает, что его воздействие на иммунную систему пациента является не столь негативным, как при действующей терапии, что улучшает самочувствие больного во время лечения и ускоряет процесс выздоровления. · Пациентам молодого возраста, имеющим HLA-идентичного донора, после достижения ответа на терапию необходимо направить на аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток. Лечение рецидивов и рефрактерных вариантов ХЛЛ (уровень доказательности С) [17]. Препаратом выбора при лечении рецидивов и рефрактерных вариантов ХЛЛ является Ибрутиниб. Эффективность показана в исследованиях Resonate (Рандомизированное, многоцентровое, открытое исследование, Фаза 3. Ибрутиниб (PCI-32765) в сравнении с Офатумумабом у пациентов с рецидивирующим или резистентным хроническим лимфолейкозом малых лимфоцитов / лимфомы). Применяется Ибрутиниб в дозе 420 мг (3 x 140-мг в капсулах). Показания для лечения ибрутинибом: · ECOG статус 0-1. · Диагноз ХЛЛ, установлен в соответствии с критериями межунанародной рабочей группы по изучению ХЛЛ, 2008 года; · Наличие показаний к началу терапии (см. выше). · Пациенту должнен быть проведен хотя бы один курс терапии ХЛЛ с включением пуриновых аналогов или выявлена del(17p). Противопоказания для лечения ибрутинибом: · Лимфома и лейкемия с поражением ЦНС. · Нет документации цитогенетических и / или FISH в записях пациентов до назначения первой дозы препарата или диагноз ХЛЛ не верифицирован с использованием иммунофенотипирования. · Наличие в анамнезе трансформации или пролимфоцитарной лейкемии или синдром Рихтера. · Неконтролируемая аутоиммунная гемолитическая анемия или идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП). · Раннее уже было проведено лечение с офатумумабом или ибрутинибом. · В течение 6 месяцев после предшествующей аутотрансплантации до первой дозы препарата. · В течение 6 месяцев после предшествующей аллогенной трансплантации стволовых клеток или каких-либо доказательств реакции трансплантата против хозяина болезни или потребности в иммунодепрессантах в течение 28 дней до первой дозы исследуемого препарата. · Наличие в анамнезе предшествующего злокачественного заболевания, за исключением некоторых рака кожи и злокачественных опухолей, пролеченных и не имеющих признаков активного заболевания более 3 лет. · Серологический статус, подтверждающий наличие активного гепатита B или C. · Пациент не способен проглотить капсулы или болезнь, влияющая на функции желудочно-кишечного тракта. · Неконтролируемые активные системные грибковые, вирусные и бактериальные инфекции · Требуется проведение антикоагулянтной терапии с варфарином. Трансфузионая поддержка. Показания к проведению трансфузионной терапии определяются в первую очередь клиническими проявлениями индивидуально для каждого пациента с учетом возраста, сопутствующих заболеваний, переносимости химиотерапии и развития осложнений на предыдущих этапах лечения. Лабораторные показатели для определения показаний имеют вспомогательное значение, в основном для оценки необходмиости профилактичесиких трансфузий концентрата тромбоцитов. Показания к трансфузиям также зависят от времени, после проведения курса химиотерапии – принимаются во внимание прогнозируемое снижение показателей в ближайшие несколько дней. Эритроцитарная масса/взвесь (уровень доказательности D): · Уровень гемоглобина не нужно повышать, пока обычные резервы и компенсационные механизмы достаточны для удовлетворения потребностей тканей в кислороде; · Существует только одно показание для трансфузий эритроцитсодержащих сред при хронических анемиях – симптомная анемия (проявляющаяся тахикардией, одышкой, стенокардией, синкопе, de novo депрессией или элевацией ST); · Уровень гемоглобина менее 30 г/л является абсолютным показанием для трансфузии эритроцитов; · При отсутствии декомпенсированных заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких показаниями для профилактической трансфузии эритроцитов при хронических анемиях могут быть уровни гемоглобина:
Концентрат тромбоцитов (уровень доказательноти D): · При снижении уровня тромбоцитов менее 10 х109/л или появлении геморрагических высыпаний на коже (петехии, синячки) проводится профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов. · Профилактическая трансфузия аферезных тромбоцитов у пациентов с лихорадкой, пациентам, которым планируется инвазивное вмешательство может проводится при более высоком уровне - 10 х109/л. · При наличии геморрагического синдрома петехиально-пятнистого типа (носовые, десневые кровотечения, мено-, метроррагии, кровотечения других локализаций) трансфузия концентрата тромбоцитов проводится с лечебной целью. Свежезамороженная плазма (уровень доказательноти D): · Трансфузии СЗП проводятся у пациентов с кровотечением или перед проведением инвазивных вмешательств; · Пациенты с МНО ³ 2.0 (при нейрохирургических вмешательствах ³1.5) рассматриваются как кандидаты для трансфузии СЗП при планировании инвазивных процедур. При плановых вмешательствах возможно назначение не менее, чем за 3 дня до вмешательства фитоменадиона не менее 30 мг/сут внутривенно или внутрь. Таблица 2.Основные схемы терапии ХЛЛ в различных клинических группах (уровень доказательности В) [15].
Таблица3. Сопроводительная терапия (уровень доказательности В) [2-5].
|