Онкогематология. Острый миелобластный лейкоз у взрослых

• Название: Острый миелобластный лейкоз у взрослых
• Дата: 22.10.2021
• Размер: 1.28 Mb.
• Имя файла: Онкогематология.docx
• Тип: Документы; #253234
• страница: 13 из 19

Другие лекарственные средства
·       бупивакаин, раствор для инъекций 5 мг/мл, 4 мл;
·       лидокаин, раствор для инъекций, 2% по 2 мл;
·       прокаин, раствор для инъекций 0,5% по 10 мл;
·       иммуноглобулин человека нормальный [IgG+IgA+IgM] раствор для внутривенного введения 50 мг/мл- 50 мл;
·       омепразол, капсула 20 мг, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 40 мг;
·       фамотидин, порошок лиофилизированный для приготовления раствора для инъекций 20 мг;
·       амброксол, раствор для инъекций, 15 мг/2 мл, раствор для приема внутрь и ингаляций, 15мг/2мл, 100мл;
·       амлодипин, таблетка/капсула 5 мг;
·       ацетилцистеин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь, 3 г;
·       дексаметазон, капли глазные 0,1% 8 мл;
·       дифенгидрамин, раствор для инъекций 1% 1 мл;
·       дротаверин, раствор для инъекций 2%, 2 мл;
·       каптоприл, таблетка   50мг;
·       кетопрофен, раствор для инъекций 100 мг/2мл;
·       лактулоза, сироп 667г/л по 500 мл;
·       левомицетин, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин         мазь для наружного применения 40г;
·       лизиноприл, таблетка 5мг;
·       метилурацил, мазь для местного применения в тубе 10% 25г;
·       нафазолин, капли в нос 0,1% 10мл;
·       ницерголин, лиофилизат для приготовления раствора инъекций 4 мг;
·       повидон– йод, раствор для наружного применения 1 л;
·       сальбутамол, раствор для небулайзера 5мг/мл-20мл;
·       смектитдиоктаэдрический, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 3,0 г;
·       спиронолактон, капсула 100 мг;
·       тобрамицин, капли глазные 0,3% 5мл;
·       торасемид, таблетка 10мг;
·       трамадол, раствор для инъекций 100 мг/2мл, капсулы 50мг, 100 мг;
·       фентанил, система терапевтическая трансдермальная 75 мкг/ч (для лечения хронических болей у онкологических больных);
·       фолиевая кислота, таблетка, 5 мг;
·       фуросемид, раствор для инъекций 1% 2 мл;
·       хлорамфеникол, сульфадиметоксин, метилурацил, тримекаин   мазь для наружного применения   40г;
·       хлоргексидин, раствор 0,05% 100мл
·       хлоропирамин, раствор для инъекций 20 мг/мл 1мл.
 
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: не проводится.
 
Другие виды лечения:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: не применяются.
 
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне:
    Показания к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Аллогенная трансплантация костного мозга является основным методом лечения при рефрактерности и/или вариантах с del(17p) и мутациями р53. Аутологичная трансплантация не улучшает результаты в сравнении с хемоиммунотерапией. [2]
 
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не применяются.
 
Хирургическое вмешательство:

Хирургическое вмешательство, оказываемое в амбулаторных условиях: не проводится.
 
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях: при развитии инфекционных осложнений и жизнеугрожающих кровотечений пациентам по экстренным показаниям могут проводиться хирургические вмешательства. 

Индикаторы эффективности лечения

Таблица 1. Критерии ответа на терапию хронического лимфолейкоза (NCCN, 2014). [2]

Параметр	Полный ответ	Частичный ответ	Прогрессия заболевания	Стабилизация заболевания
Лимфоаденопатия	Не более 1 см	Уменьшение более, чем на 50%	Увеличение более, чем на 50%	Изменения размеров от -49% до +49%
Размеры печени и/или селезенки	Нормальные размеры	Уменьшение более, чем на 50%	Увеличение более, чем на 50%	Изменения размеров от -49% до +49%
Конституциональные симптомы	Нет	Любые	Любые	Любые
Лейкоциты	Более 1,5х109/л	Более 1,5х109/л или улучшение на 50%	Любые	Любые
Циркулирующие В-лимфоциты	Нормальные	Снижение более 50% от исходного	Повышение более 50% от исходного	Изменения от -49% до +49%
Тромбоциты	Более 100 х109/л	Более 100 х109/л или повышение более 50% от исходного	Снижение более 50% от исходного	Изменения от -49% до +49%
Гемоглобин	Более 110 г/л без трансфузий	Более 20 г/л от исходного	Менее 20 г/л от исходного	Повышение менее 110 г/л или менее 50% от исходного или снижение менее 20 г/л

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ ЛЕЙКОЗ У ВЗРОСЛЫХ

Категории МКБ: Острый лимфобластный лейкоз (C91.0), Хронический миелоидный лейкоз (C92.1)

Разделы медицины: Онкогематология

Общая информация


Определение:
Острые лимфобластные лейкозы представляют собой гетерогенную группу опухолевых заболеваний системы крови, характеризующуюся неконтролируемой пролиферацией в костном мозге, периферической крови и других органах лимфобластов [2].  
 

Название протокола: Острый лимфобластный лейкоз у взрослых.
Код протокола:   Код МКБ - 10: С91.0 – острый лимфобластный лейкоз С92.1 – хронический миелолейкоз, фаза бластного криза
Дата разработки протокола: 2015 год.   Сокращения, используемые в протоколе: АГ – артериальная гипертензия АД – артериальное давление АЛаТ – аланинаминотрансфераза АСаТ – аспартатаминотрансфераза ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ГГТП – гаммаглютамилтранспептидаза ГСК – гемопоэтические стволовые клетки ИФА – иммуноферментный анализ КТ – компьютерная томография ЛДГ – лактатдегидрогеназа МДС – миелодиспластический синдром МПО – миелопероксидаза МРБ – минимальная резидуальная (остаточная) болезнь НЭ – нафтилэстераза ОАК – общий анализ крови ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз ОМЛ – острый миелобластный лейкоз ОПЛ – острый промиелоцитарный лейкоз ПХТ – полихимиотерапия ПЦР – полимеразная цепная реакция ПЭТ/КТ – позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография СОЭ – скорость оседания эритроцитов ТКИ – тирозинкиназные ингибиторы ТКМ – трансплантация костного мозга стволовых клеток УЗДГ – ультразвуковая допплерография УЗИ – ультразвуковое исследование ФВ – фракция выброса ФГДС – фиброгастродуоденоскопия ЧД – частота дыхания ЧСС – частота сердечных сокращений ЭКГ – электрокардиография ЭхоКГ – эхокардиография ЯМРТ – ядерно-магнитная резонансная томография 6-МП – 6-Меркаптопурин Ara-C         – цитозин-арабинозид CALGB – Cаncer and Leukemia Group B DNR – даунорубицин EBMT – European Group for blood and Marrow Transplantation ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group FAB классификация – франко-американско-британская классификационная система FISH – флюоресцентная in situ гибридизация GMALL – German Multicenter Study Group for Adult Acute Lymphoblastic Leukemia HD – высокие дозы HLA – система лейкоцитарных антигенов человека Mtx – метотрексат NCCN – National Comprehensive Cancer Network PAS реакция – реакция на гликозаминогликаны с реактивом  Шиффа PICC – peripherally inserted central catheter
Категория пациентов: взрослые пациенты с острым лимфобластным лейкозом, лимфоидным вариантом бластного криза хронического миелолейкоза.   Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, онкологи, гематологи.

Классификация

Клиническая классификация [2].

FAB классификация:

L1 – микролимфобласты:
Размер клеток – малый, популяция гомогенная.
Ядро круглое, иногда складчатое с гомогенной нежной структурой. Цитоплазма скудная, базофилия не выраженная.
L2 – гетерогенные формы бластов:
 Преобладают крупные клетки, популяция гетерогенная. Ядро имеет одно или несколько нуклеол, распределение хроматина нежное или грубое, в ядрах встречаются расщелины, складки, углубления. Цитоплазма обильная, базофилия различной степени выраженности.
L3 – беркиттоподобные бласты:
Клетки большого размера, популяция гомогенная. Ядро овальной формы или круглой формы с грубым распределением хроматина, с одной крупной нуклеолой. Интенсивно базофильная цитоплазма с множеством вакуолей.

Цитохимическая характеристика лимфобластов:

Миелопероксидаза	Отрицательная
Судан черный (липиды)	Отрицательная
PAS реакция (реакция на гликозаминогликаны с реактивом Шиффа)	Положительная, крупногранулярная
α-нафтилэстераза	Отрицательная
Хлорацетатэстераза	Отрицательная

Классификация Всемирной Организации Здравоохранения:

·          Острые лимфобластные лейкозы из предшественников В-клеток (цитогенетические подгруппы):
1)    t(9;22)(q34;q11); BCR/ABL;
2)    t(v; 11q23); реаранжировка MLL;
3)    t(1;19)(q23;p13); E2A/PBX1;
4)    t(12;21)(q23;p13); ETV/CBF-a;
·          Острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т-клеток;
·          Острый лейкоз/лимфома Беркита (обычно соответствует FAB варианту L3).

Иммунофенотипическая классификация Европейской группы по иммунологической характеристике лейкозов (EGIL).

Иммунологическая подгруппа	Иммунофенотипические особенности
В-линейные ОЛЛ	CD19+ и/или СD79α+ и/или CD22+
В-I (pro-В)	Нет В-клеточныхдифференцировочных антигенов (только HLA-DR, TdT, CD34)
B-II (common B)	CD10+
B-III (pre-B)	cyIgμ+
B-IV (mature B)	cyIg or sIgκ+ илиλ+ илиsIgM+
Т-линейные ОЛЛ	Цитоплазматический или поверхностный CD3+
T-I (pro-T)	CD7+
T-II (pre-T)	CD2+ и/или СD5+ и/или СD8+
T-III (cortical T)	CD1a+
T-IV (mature T)	TCR α/β+ TCR γ/δ+

Критерии высокого риска  [2, 11-14]:

1)    Лейкоцитоз более 30 х10⁹/л для В-ОЛЛ и 100 х10⁹/л для Т-ОЛЛ
2)    Наличие t(4;11)/MLL
3)    ≥3 хромосомныхаберраций
4)    Гиподиплоидия (менее 46 хромосом)
5)    Иммунофенотипические варианты B-I, T-I, T-IV
6)    Отсутствие ремиссии после завершения I фазы индукции (при отсутствии перерывов в терапии на 21 день курса);
7)    Нейролейкоз в дебюте
При наличии хотя бы одного признака пациента относят к группе высокого риска, в противном случае – к группе стандартного риска. Если после завершения 1 фазы индукции у пациента отсутствует ремиссия, то вне зависимости от остальных признаков пациента относят к группе высокого риска. 

Диагностика


Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·         общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·         миелограмма.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
·         цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);
·         иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·         стандартное цитогенетическое исследование;
·         исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
·         общий анализ мочи;
·         коагулограмма;
·         группа крови и резус фактор;
·         биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок, щелочная фосфотаза);
·         ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·         ИФА на маркеры ВИЧ;
·         ИФА на маркеры вирусов герпес-группы;
·         ЭКГ;
·         УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), у женщин - малого таза;
·         рентгенография органов грудной клетки.
 
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·           миелограмма;
·           группа крови и резус фактор;
·           биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий билирубин, прямой билирубин, креатинин, мочевина, АЛаТ, АСаТ, глюкоза, ЛДГ, С-реактивный белок);
·           УЗИ органов брюшной полости, селезенки, лимфатических узлов;
·           УЗИ органов малого таза – для женщин.
 
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·           общий анализ крови (подсчет лейкоформулы, тромбоцитов в мазке);
·           миелограмма;
·           цитохимическое исследование бластных клеток (МПО, гликоген, альфа-НЭ, судан черный);
·           иммунофенотипирование «панель для острых лейкозов» методом проточной цитофлуориметрии;
·           стандартное цитогенетическое исследование;
·           исследование методом FISH и молекулярно-генетическое исследование;
·           HLA – типирование;
·           общий анализ мочи;
·           группа крови и резус фактор;
·           коагулограмма;
·           определение антитромбина III в плазме крови;
·           количественное определение уровня D - димеров в плазме крови;
·           биохимический анализ крови (белок, альбумин, АЛаТ, АСаТ, билирубин, щелочная фосфатаза, ГГТП, креатинин, мочевина, мочевая кислота, электролиты, ЛДГ, глюкоза, С-реактивный белок, иммуноглобулин G, A, M);
·           проба Реберга;
·         ИФА на маркеры вирусных гепатитов;
·           ИФА на маркеры на ВИЧ;
·           рентгенография органов грудной клетки.
 
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
·           pro-BNP (предсердный натрийуретический пептид) в сыворотке крови;
·           определение антитромбина III в плазме крови;
·           количественное определение уровня D - димеров в плазме крови;
·           бактериологическое исследование биологического материала;
·           цитологическое исследование биологического материала;
·           иммунограмма;
·           гистологическое исследование биоптата (лимфоузел, гребень подвздошной кости);
·           исследование спинномозговой жидкости;
·           ПЦР на вирусные инфекции (вирусные гепатиты, цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус Эпштейна-Барр, вирус Varicella/Zoster);
·           эхокардиография;
·           УЗИ органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), лимфатических узлов, у женщин - малого таза;
·           рентгенография придаточных пазух носа;
·           рентгенография костей и суставов;
·           КТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
·           ЯМРТ грудного сегмента, брюшного сегмента, головы, малого таза;
·           ФГДС;
·           УЗДГ сосудов;
·           бронхоскопия;
·           колоноскопия;
·           суточное мониторирования АД;
·           суточное мониторирование ЭКГ;
·           спирография.