Педиатрия. Экзамен. Ответы. Ответы
 Скачать 0.89 Mb.
|
В каких случаях ребенку искусственнику лучше выбрать кисломолочную смесь.Такие смесиимеют более вязкую консистенцию, чем сладкие (обычные) смеси, быстрее перевариваются в желудке и быстрее эвакуируются из желудка в кишечник, поэтому их можно использоватьпри упорных срыгиваниях. За счет сбраживания этих смесей в процессе приготовления в них уменьшено содержание лактозы, а молочнокислые бактерииеще и помогают организму перерабатывать лактозу в кишечнике. Поэтому эти смеси могут использоваться в питании детейс легкой степенью лактазной недостаточности. Молекулы белка втаких смесях подвергнуты частичной ферментации, расщеплению поэтому белок в них легче усваивается и реже вызывает аллергию. Поэтому в лечении ребенкас кожными аллергическими высыпаниями или с недостаточностью некоторых пищеварительных ферментов (ферментопатией)можно использовать вскармливание кисломолочными смесями. За счет содержания живых молочнокислых бактерий, а также продуктов кисломолочного брожения эти смеси препятствуют размножению патогенной микрофлоры в кишечнике и стимулируют размножение полезных бактерий. Поэтому такие смеси используются в питании детейс нарушением кишечной микрофлоры: при дизбактериозах, в период восстановления после кишечных инфекций, при склонности к поносам. Учитывая, что у детей на искусственном вскармливании обычными смесями кал становится более густым и такие дети чащестрадают запорами, для нормализации стулаим показана замена 1-2 кормлений (при необходимости заменяется большее число кормлений, до достижения регулярного стула) кисломолочной смесью. Кисломолочные смеси кроме всего прочего усиливают перистальтику кишечника. За счет уменьшенного содержания лактозы, содержания в своем составе молочной кислоты и полезных бактерий эти смеси уменьшают процессы брожения в кишечнике, снижают газообразование, следовательно их можно использоватьв питании детей с кишечними коликами. Из кисломолочных смесей лучше, чем из стандартных усваивается железо, поэтому их рекомендуется включать в рациондетей искусственников с анемией. 26. Грудное вскармливание. Хар-ка женского молока. Грудно́е, или есте́ственное вска́рмливание — форма питания новорождённого человека, является единственным физиологически адекватным питанием новорождённого и грудного ребёнка. Кроме собственно высасывания ребёнком молока непосредственно из молочных желёз женщины-матери грудное вскармливание включает в себя цепь сложных психо-физиологических взаимодействий между ребёнком и матерью. Важным элементом успешного налаживания естественного вскармливания является совместное пребывание матери и новорождённого ребёнка сразу после родов. Среди грудного вскармливания следует различать: -кормление грудью биологической или приемной матерью, которое является неотъемлемой -частью естественного воспитания, -вскармливание кормилицей, -вскармливание сцеженным материнским молоком, -вскармливание сцеженным донорским молоком. Женское молоко — питательная жидкость, вырабатываемая молочными железами женщины. Меняет свой состав как по стадиям беременности–родов–грудного кормления — молозиво–переходное–зрелое молоко, так и во время каждого кормления — переднее–заднее молоко. По своему составу максимально соответствует пищевым требованиям ребёнка в период грудного вскармливания, а также выполняет функции иммунной защиты и регуляции роста ребёнка. Состав Сухие вещества — 11,9 % Жир — 3,9 % Белок — 1,0 % (в том числе казеина — 0,4 %) Лактоза — 6,8 % Минеральные вещества — 0,2 % Белки Общее количество белков в женском молоке составляет 0,9-1,0 %, что в 2-3 раза ниже, чем в коровьем молоке. Содержание казеина низкое в начале лактации (соотношение сывороточные белки/казеин 90:10); в зрелом молоке пропорция казеина выше (соотношение сывороточные белки/казеин 60:40))[2] . Размер казеиновых мицелл равен 42 нм. Комплекс частично развернутого альфа-лактальбумина (сывороточный белок грудного молока) и олеиновой кислоты, получивший название HAMLET (аббревиатура от Human Alpha-Lactalbumin Made Lethal to Tumor Cells) вызывает программируемую гибель (апоптоз) опухолевых клеток как in vitro, так и in vivo [3]. Условия, необходимые для образования комплекса HAMLET, присутствуют в желудке ребёнка на грудном вскармливании: низкий pH может развернуть молекулу белка за счёт высвобождения кальция; там же происходит гидролиз триглицеридов молока кислоточувствительными липазами с высвобождением олеиновой кислоты. Жиры Две порции сцеженного грудного молока одной и той же матери. Порция слева - переднее молоко, сцеженное перед кормлением из полной груди. Порция справа - заднее молоко, сцеженное из практически опустошенной груди. Концентрация жира в заднем молоке выше Содержание жира колеблется от 2,1 до 5,3 %, при этом жир женского молока содержит в 1,5-2 раза больше ненасыщенных жирных кислот (в том числе незаменимых) по сравнению с жиром коровьего молока. Жир молока тонко диспергирован, что способствует лучшему всасыванию жира организмом ребёнка. Жирность молока обратно пропорциональна наполненности груди: в начале кормления из полной груди ребёнок получает т.н. переднее молоко, содержание жира в котором невелико. Такое молоко хорошо утоляет жажду ребёнка. По мере того, как ребёнок опорожняет грудь, концентрация жира в молоке плавно возрастает. "Заднее" молоко, которое ребёнок получает в конце кормления, содержит больше жира. Диета матери не влияет на общее содержание жира в молоке. Но при этом состав жирных кислот в молоке зависит от типа жиров в питании женщины. Углеводы Женское молоко содержит много лактозы — 6.8 % и около 1 % других более сложных олигосахаридов, которые стимулируют развитие в кишечнике грудного ребёнка бифидобактерий. Лактоза важна для усвоения кальция. Высокое содержание лактозы, которая расщепляется на глюкозу и галактозу при переваривании молока, обеспечивает энергией быстро растущий мозг ребёнка. В грудном молоке обнаружено около 130 разновидностей олигосахаридов. Олигосахариды могут блокировать антигены и предотвращать их прикрепление к клеткам эпителия. Например, этот механизм блокирует адгезию пневмококка. Олигосахаридом является и содержащийся в грудном молоке бифидус-фактор, который стимулирует рост бифидобактерий в кишечнике ребёнка. Ферменты Грудное молоко содержит активные гидролитические ферменты: липазу, амилазу, протеазу, ксантиноксидазу[4] и характеризуется менее активной пероксидазой и щелочной фосфатазой. Активируемая желчными солями липаза, вырабатываемая молочной железой матери и поступающая в организм ребёнка с женским молоком, компенсирует низкое количество собственных ферментов новорождённого и помогает ребёнку усваивать жиры. Свободные жирные кислоты, которые образуются при расщеплении жиров в желудочно-кишечном тракте ребёнка липазой женского молока, имеют сильное противовирусное и антипротозойное действие. Активируемая желчными солями липаза является основным фактором, инактивирующим патогенных простейших. Иммунные факторы Женское молоко содержит широкий спектр факторов иммунологической защиты. Основными типами иммунных клеток, которые содержатся в женском молоке являются фагоциты (в основном, макрофаги) (90% популяции клеток), Т-лимфоциты и В-лимфоциты (10% популяции клеток грудного молока). Эти клетки остаются активными в желудочно-кишечном тракте ребёнка. Основной класс иммуноглобулинов женского молока составляет секреторный иммуноглобулин А (sIgA). Этот иммуноглобулин защищает слизистые ребёнка – главные ворота инфекции для детей этого возраста. В молозиве содержание sIgA достигает 5 г/Л, в зрелом молоке - до 1 г/Л. Секреторный иммуноглобулин А резистентен к низкому рН и протеолитическим ферментам и остаётся активным в ЖКТ ребёнка, покрывая его стенки защитным слоем. Несмотря на то, что концентрация иммуноглобулинов А в зрелом молоке ниже, ребёнок получает достаточно этих антител за счёт того, что поглощает больший объём молока. Было подсчитано, что в течение всего периода кормления грудью ребёнок ежедневно получает приблизительно 0,5 г секреторного иммуноглобулина А в сутки. Это в пятьдесят раз больше, чем суточная доза IgA, которую получают пациенты с гипоглобулинемией Иммуноглобулины, которые поступают с грудным молоком к ребёнку, специфичны к патогенам ребёнка. Это происходит потому, что каждый раз, когда мать контактирует с ребёнком – кормит грудью, носит на руках, целует, нюхает, касается ребёнка, меняет его подгузники, купает ребёнка – она вдыхает и/или проглатывает бактерии и другие патогенные микроорганизмы (которые находятся на коже ребёнка, в фекалиях и т.д.). Эти патогены активируют В-лимфоциты, которые находятся в лимфоузлах кишечно-ассоциированной и бронхиально-ассоциированной лимфоидной ткани матери. Часть этих активированных лимфоцитов мигрируют в молочную железу и производят секреторный иммуноглобулин А, поступающий через грудное молоко к ребёнку. Таким образом, с каждым прикладыванием к груди ребёнок получает антитела, специфичные именно тем патогенным микроорганизмам, воздействию которых подвергаются он и его мать[1]. Антимикробную защиту широкого спектра обеспечивают ферменты лизоцим и лактоферрин. Лактоферрин составляет от 10% до 15% всей белковой составляющей женского молока. На втором году лактации концентрации лизоцима, лактоферрина, общего и секреторного иммуноглобулина А выше, чем на первом году лактации. Гормоны и факторы роста Женское молоко содержит эпидермальный фактор роста, фактор роста нервов, человеческие факторы роста I, II и III, инсулиноподобный фактор роста, эритропоэтин, тироксин и тиреотропин-рилизинг гормон, холецистокинин, бета-эндорфины, простагландины, пролактин, лептин, грелин, адипонектин, резистин, обестатин [6] . Женское молоко имеет следующие физико-химические и технологические свойства: кислотность = 3÷6°Т, рН = 6,8÷4,7 плотность = 1026÷1036 кг/м³ термоустойчивость высокая (более 50 минут при 130 °C), что объясняется низким содержанием ионизированного кальция. Производятся специальные адаптированные молочные смеси для искусственного вскармливания младенцев, которые по какой-то причине не получают грудное молоко. Методы адаптирования молочных смесей из коровьего молока сводятся к снижению количества белков, сбалансированию незаменимых кислот, полинасыщенных жирных кислот, минеральных веществ (Са, Р, Na), витаминов, повышению содержания лактозы. Тем не менее, все смеси содержат лишь часть желательного для получения младенцем состава веществ, и соответствуют лишь минимальным требованиям адаптации к женскому молоку. В смесях отсутствуют иммунные факторы, гормоны и факторы роста. Дети, выросшие на искусственном вскармливании, отличаются худшим иммунитетом и общим здоровьем, чем дети, вскормленные грудью. 27. Питание больного ребенка. Роль лечебного питания при различных заболеваниях в детском возрасте достаточно велика. При некоторых видах заболеваний — это единственный действенный метод лечения. К этим заболеваниям относят врожденные нарушения обмена веществ — энзимопатии. Если этой группе больных детей не обеспечить адекватное питание, их ждет либо глубокая инвалидность, либо летальный исход. Это такие заболевания как: пищевая аллергия, лактозная недостаточность, галактоземия, фенилпировиноградная кетонурия, другие заболевания. При аллергических заболеваниях, ожирении, сахарном диабете и хронических поражениях желудочно-кишечного тракта — диетотерапия является ведущим методом лечения. При составлении рационов питания учитывают возраст, характер и стадию заболевания. В настоящее время считается, что ребенок должен получать полноценное питание уже в ранние периоды заболевания, длительные пищевые ограничения переносятся детьми очень тяжело. Организм ребенка быстро истощается, легко возникают дистрофии. При организации питания больных детей необходимо особое внимание уделять культуре еды: внешнему виду, вкусу блюд, разнообразию используемых продуктов, объему порций для детей различных возрастных групп. 28. Питание детей второго года жизни. Общие принципы вскармливания детей старше года Питание детей к полутора годам, как правило, становится четырехкратным. Кулинарная обработка: до года пища дается вареная и протертая, с года ребенку предлагаются паровые котлеты, детям старше года можно дать тушеные и печеные блюда. В 2-3 года ребенок переходит на кусочковое питание. Жареное не дается детям до трех лет. Молоко и молочные продукты: До трех лет ребенок потребляет в день, в среднем до 600г молочных продуктов, С трех лет- 500г К 5-ти годам 400г. Сметана дается с обязательной тепловой обработкой. Например, ее можно положить в суп за несколько минут до готовности. Детям до двух лет лучше давать йогурты, только специально предназначенные для детского питания. Творог можно давать в виде запеканки, с трех лет можно дать сырники. Яйца: Яйца до года можно давать не чаще 2-3-х раз в неделю по половине желтка, после года - половину яйца с белком, целое яйцо – в три года. В 2,5-3 года – омлет. Овощи: Овощи даются вареные, тушеные, в виде рагу. В обед можно предложить салат из свежих овощей, заправленный растительным маслом (например, салат из свежей моркови). Сырую капусту лучше не использовать в питании детей до 3-х лет. Из пряной зелени на первом году жизни можно укроп, после года – петрушку, лук. Грибы лучше давать детям, начиная с 5 лет. Фрукты: Детям до года даются фруктовое пюре (до 50-70г), фруктовые соки. Подробнее о соках После года – фрукты 50 – 100г, ягоды, фруктовые соки, напитки (кисели, компоты). Хлеб и мучные изделия: Чем меньше возраст, тем больше доля пшеничного хлеба. Можно давать печенье, булочки (без крема). В разумных пределах можно давать сладости, например, джем, повидло, зефир, мармелад. 29, 31, 32. Оценка эффективности и расчет питания. Оценка эффективности питания детей — один из разделов работы врача по контролю за правильной организацией детского питания в учреждении. Наиболее адекватными показателями обеспечения детей рациональным питанием являются такие клинико-физиологические параметры, как удовлетворительное общее состояние ребенка, соответствие его физического и нервно-психического развития возрастным нормативам, положительный эмоциональный тонус, достаточная активность. Одним из наиболее объективных показателей правильной организации питания детей является нарастание массы тела ребенка. Поэтому в дошкольном учреждении необходимо строго следить за соблюдением графика взвешивания детей (если ребенок в тот день, когда производилось взвешивание детей группы, отсутствовал, его надо взвесить по возвращении в учреждение). На основание месячных прибавок массы тела детей врач оценивает динамику их физического развития. Измерение роста и окружности груди также дает врачу необходимую информацию о темпах физического развития детей. Эти измерения производятся для детей раннего возраста 1 раз в квартал, для дошкольников— 1 раз в 6 месяцев. При клинической оценке состояния здоровья ребенка врач учитывает также состояние кожи, слизистых оболочек, развитие подкожно-жирового слоя, мышечной и костной систем, функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и других внутренних органов и систем. Иногда врач прибегает к лабораторным исследованиям крови, мочи, кала. Критерием эффективности питания детей может служить и уровень заболеваемости (особенно острыми респираторными и кишечными заболеваниями): при недостаточном, избыточном или разбалансированном питании снижается иммунитет и сопротивляемость организма ребенка. Искусственное вскармливание - вскармливание ребенка на первом году жизни, когда он полностью или почти полностью (менее 1/5 от суточной потребности) лишен грудного молока. Искусственное вскармливание должно проводиться адаптированными искусственными молочными смесями последнего поколения. Режим питания при искусственном вскармливании существенно отличается от такового при грудном вскармливании (вскармливание по требованию). При искусственном вскармливании, как правило, не рекомендуется ночное кормление. При данном виде вскармливания необходимо проводить расчет количества пищи в сутки, на прием, в зависимости от возраста, так как опасность недокорма и особенно перекорма значительно выше, чем при естественном вскармливании. Расчет необходимого количества питания проводится объемным или калорийным методом. Объемный метод: количество пищи на день ребенку зависит от его возраста и настоящей массы тела. от 2-х недель до 6 недель ----------- 1/5 массы тела от 6-ти нед. до 4-х мес.--------------- 1/6 массы тела от 4-х мес. до 6-ти мес.--------------- 1/7 массы тела старше 6-ти мес.------------------ 1000-1200 мл./ день Количество приемов пищи в день при искусственном вскармливании: до 2-х мес.--- 7 раз с 6 час. ночным перерывом от 2-х до 4-х мес.--- 6 раз в день с 6,5 час. ночным перерывом от 4-х до 12 мес.--- 5 раз в день с 8 час. ночным перерывом Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста грудным молоком матери с последующим введением прикорма с 4,5-5 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5. Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров. Расчёт необходимого объёма пищи Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка). С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях или Джоулях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка. Калорийный (энергетический) способ расчёта: в 1-ю четверть первого года жизни ребёнку необходимо 115-120 ккал/кг/сут (502 кДж/кг/сут), во 2-ю - 115 ккал/кг/сут (480 кДж/кг/сут), в 3-ю - 110 ккал/кг/сут (460 кДж/кг/сут), в 4-ю - 100 ккал/кг/сут (440 кДж/кг/сут). Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X). Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 500 ккал/сут. 1 л грудного молока содержит около 700 ккал, следовательно: X = (500 × 1000) - 700 = 710 мл Объёмный способ расчёта: более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём пищи. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре). Следует иметь в виду, что потребность ребёнка в объёме молока индивидуальна. |