цукцу. педддд. Пациент приходит к врачу со своими жалобами

• Название: Пациент приходит к врачу со своими жалобами
• Анкор: цукцу
• Дата: 24.06.2022
• Размер: 6.99 Mb.
• Имя файла: педддд.docx
• Тип: Документы; #613210
• страница: 73 из 107

Количественные и качественные особенности женского молока

В первые дни после рождения ребенка молочные железы роженицы вырабатывают молозиво -- густое молоко желтого или серо-желтого цвета. При нагревании молозиво легко створаживается. Плотность молозива значительно выше плотности зрелого женского молока и составляет 1050 - 1060. В молозиве содержится больше белка, антител и других факторов защиты, чем в зрелом молоке. В молозиве содержится больше, чем в зрелом молоке, каротина и витамина А, аскорбиновой кислоты, витаминов В12 и Е, в 1,5 раза больше солей. Казеин в молозиве не выявляется и появляется только с 4-го дня после родов, его количество постепенно увеличивается, но и в дальнейшем сохраняется преобладание альбуминовой и глобулиновой фракций белков. Количество жиров и углеводов в молозиве меньше, чем в зрелом молоке (таблица).
Состав молозива и зрелого женского молока (на 100 мл)

Компоненты	Единицы измерения	Молозиво	Зрелое молоко
Энергия	ккал	58	70
Зола	г	12,8	12,0
Лактоза	»	5,3	7,3
Общий белок	»	2,3	0,9
казеин	мг	-	187
альфа-лактоальбумин	»	218	161
лактоферрин	»	330	167
изолейцин	»	121	67
лейцин	»	221	110
таурин (связанный)	»	-	8
Иммуноглобулин А	»	364	142
Жир общий	г	2,9	4,2
Жирные кислоты:	(% от жира)
лауриковая		1,8	5,8
миристиковая		3,8	8,6
пальмитиновая		26,2	21,0
стеариновая		8,8	8,0
олеиновая		36,6	35,5
линолевая		6,8	7,2
линоленовая		-	1,0
С-20 и С-22 полиненасыщеные		10,2	2,9
Холестерин	мг	27	16
Витамины жирорастворимые:
витамин А	мкг	89	47
бета-каротин	»	112	23
витамин D	»	-	0,04
витамин Е	»	1280	315
Витамины водорастворимые:
тиамин	мкг	15	16
рибофлавин	»	25	35
витамин В6	»	12	28
витамин В12	нг	200	26
фолиевая кислота	мкг	-	5,2
витамин К-1	»	0,23	0,21
пантотеновая кислота	»	183	225
аскорбиновая кислота	»	4,4	4,0
Соли:
кальций	мг	23	28
магний	»	3,4	3,0
натрий	»	48	15
хлор	»	74	58
фосфор	»	14	15
сера	»	22	14

Молозиво обладает мягким послабляющим эффектом и способствует своевременному очищению кишечника новорожденного от мекония, что уменьшает длительность физиологической и предотвращает развитие патологической желтухи у малыша. Молозиво также способствует развитию и нормальному становлению функций кишечника ребенка после его рождения, предупреждает развитие аллергии и непереносимости другой пищи. Учитывая уникальный состав молозива, очень важно, чтобы ребенок получал его с первых часов жизни. Оно содержит все необходимые компоненты и полностью обеспечивает потребности ребенка в питательных веществах до появления зрелого молока у матери.



Зрелое молоко, которое выделяется в начале каждого кормления называется раннее (переднее) молоко. Оно имеет голубоватый оттенок, богато белком, лактозой, содержит много воды, обеспечивая потребности ребенка в жидкости. В конце кормления выделяется позднее (заднее) молоко. Оно более белого или желтоватого цвета, по сравнению с ранним молоком, обогащено жирами (в 4-5 раз больше). Этот жир является основным источником энергии при грудном вскармливании. Поэтому нельзя во время кормления отрывать ребенка от груди преждевременно, необходимо позволить ему высосать всё позднее молоко, иначе он может остаться голодным.
С 4-5-го дня секретируется переходное молоко и со 2 - 3 недели после родов образуется зрелое молоко.

• 
  Начало формы
  
• 
  Преимущества грудного молока
  
• 
  Достоверно доказано, что женское грудное молоко превосходит все заменители, в том числе детские питательные смеси промышленного производства. Женское молоко имеет ряд очень важных преимуществ по сравнению с молоком животного происхождения. В Украине наиболее часто используется при кормлении детей грудного возраста коровье молоко.
  
• 
  Таблица. Средний химический состав женского молока в сравнении с коровьим молоком (на 100 г продукта)
  

  Элемент	Женское молоко	Коровье молоко
  Пищевые вещества, г
  Вода	87,5	87,3
  Сухие вещества	12,0	12,4
  Белок, всего	1,25	3,2
  Казеин	0,5	2,7
  Альбумин	0,75	0,5
  Жиры	3,5	3,6
  Углеводы -- лактоза	6,0-7,5	4,7-4,8
  Зола	0,2	0/7
  Витамины, мг
  А	0,6	0,03
  B-каротин	0,025-0,040	0,02
  D	0,4-0,6 МЕ	0,00005
  Е	*	0,09
  С	*	1,50
  В6	0,10	0,05
  В12	0,0003	0,0004
  РР	0,14-0,18	0,10
  В2	0,030-0,180	0,15
  В2	0,010-0,050	0,04
  Биотин	0,0008	0,00032
  Пантотеновая кислота	0,24	0,38
  Фолацин	*	0,0005
  Холин	*	23,6
  Макроэлементы, мг
  Калий	58.4	146
  Кальций	33	120
  Магний	4	14
  Фосфор	15	90
  Натрий	13,9	50
  Сера	17	29
  Хлор	45,5	110
  Микроэлементы, мкг
  Железо	150	67
  Медь	40	12
  Цинк	530	400
  Энергоценность, кДж	284,5	259,3

• 
  Примечание.* -- нет данных.
  
• 
  Состав грудного молока не постоянен, а изменяется во время кормлений, в зависимости от времени суток, а также в процессе лактации. 
  
• 
  Белки. В женском молоке общее количество белка почти в 2 раза меньше, чем в коровьем и его качественный состав также имеет значительные отличия. В состав грудного молока входит 18 белков, идентичных по структуре белкам сыворотки крови. Соотношение альбумина и казеиногена в грудном молоке составляет 3:2 (преобладает фракция альбуминов), в коровьем молоке - 1:4 (преобладает фракция казеиногена). Под влиянием соляной кислоты желудка казеиноген створаживается и превращается в казеин. Молекула казеина коровьего молока в 3 раза крупнее молекулы казеина грудного молока (соответственно 100 и 30 ммкн). Этим объясняется более легкое переваривание казеина грудного молока. Кроме того, благодаря биологической близости белков грудного молока к белкам сыворотки крови, около 30% белков грудного молока всасываются в неизмененном виде (без расщепления). Перевариваемость, полнота всасывания белков женского молока достигает 98-99%, для коровьего же молока эта цифра значительно меньше.
  Из белков грудного молока в наибольших количествах присутствуют альфа-лактальбумин и лактоферрин, которые представляют собой источник всех незаменимых аминокислот для грудного ребенка. В противоположность этому, главный белок, присутствующий в коровьем молоке (а значит и в детских питательных смесях), - это бета-лактоглобулин, который не содержится в грудном молоке и который может вызывать отрицательную антигенную реакцию при кормлении им грудных детей.
  В грудном молоке содержатся протеолитические ферменты, способствующие более легкому и быстрому перевариванию белков.
  
• 
  Жиры.  Почти 50% энергетической ценности грудного молока покрывается за счет жиров. Хотя количество жира в женском и коровьем молоке почти одинаково, по своему составу жир женского молока значительно отличается от жира коровьего молока.  Основным компонентом жира грудного молока являются триглицериды. Коэффициент усвоения жира женского молока достигает 95%, а коровьего - 80-85%.
  В жировом компоненте грудного молока огромное значение имеют полиненасыщенные незаменимые жирные жирные кислоты (около 11%), которые не синтезируются в организме ребенка и обеспечивают более низкую точку плавления жира женского молока в отличие от коровьего молока. К ним относятся a-линоленовая кислота (омега 3) и линолевая (омега 6), превращающиеся в результате метаболизма в длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты - арахидоновую кислоту и докозагексаеновую кислоту. Синтез длинноцепочечных полиненасыщенных жирных кислот у новорожденных протекает значительно медленнее, чем у взрослых из-за незрелости ферментативных систем ребенка. Вместе с тем, их функции очень важны и разнонаправлены. Они входят в  состав всех клеточных мембран, составляют 60% основных жирных кислот  фосфолипидов коры головного мозга, способствуют трансмембранному транспорту ионов, участвуют в формировании иммунитета, психомоторного и интеллектуального развития, зрительного анализатора, миелинизации нервных волокон, участвуют в становлении процессов электрогенеза в мышечной ткани сердца и в нервных клетках головного мозга. Более того, оптимальное соотношение этих кислот в женском молоке  при длительном, не менее года, грудном вскармливании ребенка, с возрастом становится фактором ранней профилактики атеросклероза.
  Наличие эссенциальных ненасыщенных жирных кислот значительно повышает процент усвояемости белков. При естественном вскармливании потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг веса, а при искусственном - в 2 раза больше.
  Кроме того, жиры являются регулятором насыщения ребенка, что объясняет их высокую концентрацию в молоке в конце кормления.
  Большое значение имеет высокая концентрация в жире женского молока фосфатидов (в зрелом молоке - 1,7%, в коровьем в пределах 0,049 - 0,058%). Фосфатиды обусловливают замыкание привратника при переходе пищи в двенадцатиперстную кишку, что обеспечивает равномерную эвакуацию из желудка, более раннее и обильное поступление в кишечник желчи и более интенсивную резорбцию жира в верхних отделах тонкой кишки. Фосфатиды, среди которых основное место занимает лецитин, ограничивают отложение балластного жира и способствуют синтезу белка в организме.
  Жир женского молока лучше расщепляется, всасывается и усваивается. Это обусловлено тем, что фермент липаза, содержащийся в женском молоке, принимает непосредственное участие в расщеплении жира в желудке ребенка. В коровьем молоке активность липазы значительно ниже, а при пастеризации или кипячении она полностью разрушается. Более высокая степень дисперсности жиров женского молока, в свою очередь, облегчает их эмульгирование и всасывание. Поэтому при естественном вскармливании переваривание жира и его усвоение происходят легче, чем при вскармливании детей коровьим молоком. А это уже важный фактор профилактики заболеваний печени и поджелудочной железы -- органов, на которые падает основная нагрузка по перевариванию жира.
  Содержащиеся в молоке жиры также являются носителями для поглощения жирорастворимых витаминов А, D, Е и К. 
  
• 
  Углеводы. В грудном  молоке содержание молочного сахара (лактозы) больше, чем в молоке животных. Кроме того, в женском молоке содержится b-лактоза, а в коровьем молоке - a-лактоза. b-лактоза грудного молока медленнее усваивается в тонком кишечнике, успевает дойти до толстого кишечника, где стимулирует рост лактобацилл и содействует развитию благоприятной микрофлоры. b-лактоза также стимулирует синтез витаминов группы В.
  В 1949 г. австрийские ученые Petuely F. и Kristen G. выделили из состава грудного молока вещество, активизирующее рост бифидобактерий, и, не зная его химического строения, определили его как «бифидус-фактор». Далее выяснилось, что «бифидус-фактор» имеет химическое строение углевода из группы дисахаридов, и ему дали другое (второе) название - лактулоза.
  В настоящее время общепринято считать, что классическим «бифидус-фактором» являются углеводы животного происхождения - олигосахариды, присутствующие исключительно в женском молоке. Олигосахариды (пребиотики) -субстрат для образования бифидо- и лактофлоры кишечника.Концентрация олигосахаридов в женском молоке составляет 8-12г/л.     Под воздействием олигосахаридов бифидогенность грудного молока в 40 раз выше молока животного происхождения.
  Олигосахариды попадают в кишечник в неизмененном виде, не разрушаясь пищеварительными ферментами. В кишечнике они служат субстратом для образования собственных бифидобактерий и лактобактерий. Олигосахарид лактоза, которой богато грудное молоко, наиболее активно метаболизируется лактобациллами и бифидобактериями, стимулируя их рост. Это способствует опережающему размножению бифидобактерий и их повышенному содержанию в кишечнике новорожденных при естественном вскармливании. При достаточном количестве олигосахаридов бифидо- и лактофлора интенсивно размножается, занимая доминирующее положение в биоценозе кишечника.
  Бифидо- и лактобактерии в результате своей жизнедеятельности выделяют короткоцепочечные жирные кислоты, снижающие pH кишечника, определяя этим размножение собственных бифидо и лактобактерий,  образующих непрерывную защитную биопленку на всей внутренней поверхности кишечника, Эту микрофлору называют индигенной (собственной, пристеночной) и губительной для условно патогенной и патогенной флоры.
  Нормальная микрофлора кишечника стимулирует синтез секреторного IgА и других неспецифических факторов за­щиты: лизоцима, интерферона, цитокинов, участвует  в синтезе витаминов: В1, В2, В6, В12, К, никотиновой, пантотеновой и фолиевой кислот, биотина, обладает холестеринснижающей активностью,  обеспечивает образование пищеварительных ферментов, влияет на нормальный синтез лактазы, улучшает процессы всасывания, влияет  на усвоение кальция, железа и витамина D.
  В женском молоке содержатся преимущественно дисахариды (лактоза), которые обладают в 2 раза большей энергетической ценностью, но такой же осмолярностью, как и моносахариды, содержащиеся в коровьем молоке.
  Жирные кислоты, которые выделяются бифидо- и лактофлорой в процессе жизнедеятельности улучшают трофику и состояние кишечного эпителия, стимулируя его фунуциональные способности к перевариванию и всасыванию, а также к выделению поверхностью кишечника защитного слоя муцина.
  Слой неповрежденного эпителия, покрытого муцином с растворенным в нем IgA, лизоцимом и интерферонами в сочетании  с индигенной бифидо- и лактофлорой на всем протяжении кишечника - это составные полноценного кишечного барьера, препятствующего проникновению во внутреннюю среду организма  патогенных микробов, потенциальных аллергенов, токсинов и т.п. Также в кишечный барьер входят лимфоидные структуры кишечника (одиночные лимфоидные клетки и их скопления-фолликулы, пейеровые бляшки), которые функционируют нормально при адекватно сформированной пристеночной микрофлоре.
  Укрепление кишечного барьера ведет к нормализации кровообращения в стенке кишечника, в результате чего лимфоидные клетки кишечника, в том числе и  пейеровые бляшки нормально функционируют и вырабатывают секреторный IgA (sIgA). Секреторный IgA - это основной, неспецифический защитный фактор всех слизистых оболочек, который эффективно нейтрализует вирусы, бактерии и их токсины. Увеличение sIgA в слизистой оболочке ЖКТ ведет к уменьшению заболеваемости кишечными инфекциями.Таким образом, с помощью олигосахаридов укрепляется иммунная система ребенка природным путем. У ребенка при грудном вскармливании снижается также риск возникновения инфекционных и аллергических заболеваний. 
  
• 
  Минеральный состав.  Количество минеральных солей в грудном молоке меньше, чем в молоке животного происхождения, что позволяет избегать задержки осмотически активных ионов в организме ребенка на фоне относительно низкой экскреторной функции почек.
  Соотношение фосфора и кальция в женском молоке составляет 1:2, а в коровьем молоке - 1:1, что влияет на всасывание. Коэффициент усвоения кальция в грудном молоке составляет более 60%, а коровьего молока - всего лишь 20%, что имеет существенное значение для минерализации костной ткани. На это влияет также содержание витамина D: в грудном молоке его активность выше, чем в коровьем. 
  Женское молоко по сравнению с молоком животного происхождения  значительно богаче железом, цинком, медью (всего 18 жизненно важных и незаменимых микроэлементов). Одновременно и степень биодоступности этих элементов из женского молока выше, чем из коровьего.
  В женском молоке концентрация железа составляет 0,5 мг/л, а в молочных смесях на основе коровьего молока - 1,5 мг/л. Однако, степень его биодоступности (усвоения), соответственно 50% и 5%.
  Концентрации железа в грудном молоке не зависят от содержания железа в организме матери, и на них относительно мало влияет содержание железа в рационе питания матери. Низкие уровни гемоглобина или анемия у матери не являются противопоказанием для грудного вскармливания. Фактически потери железа из организма матери с молоком во время грудного вскармливания меньше, чем потери при менструации.
  Концентрация цинка в грудном молоке относительно низка, но он отличается высокой биологической доступностью и всасывается намного лучше, чем цинк, содержащийся в детских питательных смесях промышленного производства или в коровьем молоке.
  В грудном молоке содержится в 4 раза меньше натрия, чем в коровьем. Избыточные нагрузки натрием могут быть причинами развития в дальнейшем вегето-сосудистой дистонии с колебаниями артериального давления.
  На количество минералов, выделяемых в грудное молоко, практически не влияют ни их потребление матерью с пищей, ни запасы в материнском организме.
  Содержание же витаминов в грудном молоке (особенно водорастворимых) во многом зависит от их употребления с пищей.
  Витамин А имеет жизненно важное значение для роста и развития и дифференциации тканей, особенно эпителия желудочно-кишечного и дыхательного трактов. Грудное молоко, в особенности молозиво, является хорошим источником витамина А. У детей на грудном вскармливании редко бывают признаки недостаточности витамина А даже при малых дозах потребления матерью. Однако, в случае дефицита витамина А у матери у ребенка может проявляться субклинический гиповитаминоз.
  Содержание витамина D  у новорожденного зависит от степени содержания витамина D в организме матери. При недостаточности витамина D у матери во время беременности и лактации у новорожденного тоже будет низкая концентрация в плазме и низкий уровень запасов витамина D. 
  
• 
  Трудно переоценить иммунобиологическую роль женского молока. Давно известно, что дети, находящиеся на грудном вскармливании в несколько раз реже болеют инфекционными заболеваниями.В молозиве и женском молокесодержатся антитела к возбудителям кишечных инфекций (к антигену сальмонелл, эшерихий, шигелл, холере, ротавирусам, энтеровирусам и др.), респираторных инфекций (грипп, реовирусная инфекция, гемофилюс инфлюэнца, хламидии, пневмококки и др.), к возбудителям вирусных заболеваний (вирус полиомиелита, цитомегаловирус, вирусы эпидемического паротита, герпеса, краснухи), к бактериальным инфекциям.
  В женском молоке, и особенно молозиве, содержатся иммуноглобулины всех классов (IgA, M, G, D). В молозиве особенно значительно содержание IgA, на него приходится почти 90% всех иммуноглобулинов молозива и молока. В дальнейшем его количество снижается, однако увеличивается общее количество молока, поэтому ребенок получает достаточное количество IgA в сутки. Секреторный IgA, содержащийся в женском молоке, обладает высокой устойчивостью к низким величинам рН желудочного содержимого, действию протеолитических ферментов, и поэтому у детей, находящихся на грудном вскармливании, он обнаруживается в копрофильтратах. IgA очень чувствителен к нагреванию, поэтому если ребенок получает донорское молоко, он не обнаруживается.
  В первые недели лактации в женском молоке в значительном количестве присутствует лактоферрин (бактерицидный железосвязывающий белок), который активизирует фагоцитоз и связывает содержащееся в кишечнике ионизированное железо и тем самым блокирует новообразование бактериальной флоры. В дальнейшем его концентрация снижается, но остается достаточной в связи с повышением суточного количества молока и приближается к 1г в сутки. Он практически не разрушается в желудочно-кишечном тракте ребенка. В коровьем молоке содержание лактоферрина в 10 - 15 раз ниже.
  Считается общепринятым, что лактоферрин является ключевым фактором врожденного иммунитета млекопитающих (в том числе человека), а его присутствие в биологических жидкостях и слизистой (слюна, слезная жидкость, кровь, молоко) указывает на то, что этот белок входит в первую линию защиты организма млекопитающих против широкого спектра патогенных микроорганизмов, включая, бактерии, вирусы и микрофлору.
  В женском молоке содержание лизоцима в 100 - 300 раз выше, чем в коровьем.
  Наряду со специфическими и неспецифическими факторами защиты, определяющими гуморальное звено иммунитета, в женском молоке обнаруживается большое количество различных клеток (лимфоциты, плазматические клетки, макрофаги и нейтрофилы), причем 70 - 80% этих клеток жизнеспособны и могут синтезировать интерферон, лактоферрин, лизоцим, компоненты комплемента C3, C4, лимфокины и стимулируют рост эпителия кишечника.
  
• 
  Регуляторная рольгрудного молока связана с наличием в нем различныхгормонов: гипоталамических рилизинг - гормонов,  гипофизарных, тиреоидных, стероидных, гормонов поджелудочной железы, простагландинов, факторов роста, (эпидермального, инсулиноподобного, нейроростового).
  Эти вещества обеспечивают:
  1) постепенный переход от амниотрофного к лактотрофному питанию ребенка;
  2) способствуют созреванию, в первую очередь, пищеварительного тракта ребенка;
  3) предотвращают перегрузке гипоталамо-гипофизной системы новорожденного;
  4) регулируют процессы ассимиляции и синтеза белка.
  Кроме того, в женском молоке содержатся более 30 ферментов, которые участвуют в гидролизе составных частей молока, что, по существу, способствует аутолизу женского молока и тем самым в условиях низкой секреторной способности органов пищеварения ребенка обеспечивает высокий уровень усвоения женского молока.
  Молочные железыу кормящей материявляютсямощнейшимбарьером,крайне редко пропускающим болезнетворные микробы, соли тяжелых металлов и другие вредные для ребенка продукты. Токсичные вещества, например, диоксины, при неблагоприятной экологической обстановке могут попадать в женское молоко, но не установлены до сих пор такие отрицательные эффекты от них, которые бы перевешивали положительное воздействие грудного вскармливания на развитие ребенка. Поэтому нужно достаточно осторожно относиться к таким рекомендациям, как отказ от естественного вскармливания и перевод на молочные смеси из-за неблагоприятной экологической обстановки в данном регионе.
  Существенным преимуществом грудного молока является и то, что ребенок получает его стерильным и в теплом виде, благодаря чему также облегчается усвоение пищевых веществ. При пастеризации даже грудного (донорского) молока в нем исчезают антитела, иммуноглобулины, разрушаются ферменты и бактерицидные вещества, уменьшается общее количество белка, изменяется соотношение белковых фракций.
  Грудное вскармливание во многом определяет наличие заболеваний в последующие периоды жизни ребенка.
  Нередко ожирение взрослых людей уходит корнями в период раннего детского возраста. Искусственное вскармливание способствует ожирению грудных детей, что связано, в основном, с белковым перекормом.