Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич

• Название: Пальчун Владимир Тимофеевич
• Анкор: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 7.7 Mb.
• Имя файла: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Тип: Документы; #64
• страница: 51 из 53

Юношеская (ювенильная) ангиофиброма. Это опухоль носо­глотки, исходящая из ее купола или области крылонебной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный ха­рактер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорас­тание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляю­щая себя как злокачественное образование (рис. 7.3).

Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте 10—18 лет, поэтому она называется юношеской; после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие. Считается, что фиброма носоглотки возникает из аномально отшнуровавших-ся в эмбриональном периоде остатков мезенхимы в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных со­единительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов. Источником роста опухоли может быть тело клиновидной кости, глоточно-клиновидная фасция и зад­ние ячейки решетчатой кости — это сфеноэтмоидалъный тип фибромы. Отсюда опухоль может прорастать в решетчатый ла­биринт, клиновидную пазуху, полость носа, глазницу и верхне­челюстную пазуху. Если опухоль растет из области свода носо­глотки — базалъный тип фибромы, она может прорастать по направлению к ротоглотке. Когда фиброма начинается из об­ласти крыловидного отростка клиновидной кости — птериго-

542

максиллярный тип опухоли, она может прорастать в ретромаксил-лярное пространство, крылонебную ямку, внутрь черепа, глазни­цу и полость носа. В соответствии с направлением роста фиб­ромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформиру­ются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения раз­личных отделов мозга, сдавлению нервных образований.

Клиника. Зависит от стадии распространения процесса. В практической работе удобна следующая классификация юно­шеских ангиофибром [Логосов B.C. и др., 1987]:

I стадия —опухоль занимает носоглотку и(или) полость

носа, костная деструкция отсутствует; II стадия — опухоль соответствует I стадии, но распростра­няется в крыловидную ямку, околоносовые па­зухи, возможна костная деструкция;

III стадия — опухоль распространяется в глазницу, голов-

ной мозг;

IV стадия — опухоль соответствует III стадии, но распро-

страняется в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.

В начале заболевания больной отмечает небольшое затруд­нение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну по­ловину носа полностью прекращается и затрудняется через другую, нарушается обоняние, изменяется голос, лицо приоб­ретает вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречае­мый симптом — рецидивирующие носовые кровотечения, вы­зывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним оти­том, что затрудняет своевременную диагностику.

При передней и задней риноскопии можно видеть округ­лую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может сви­сать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем отделе носоглотки.

Диагностика. Осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в том числе с использованием фиброэндоскопа), рентгенологического, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При опреде­лении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит КТ и МРТ (рис. 7.4). Дифференцировать юно­шескую ангиофиброму следует от аденоидов, хоанального по­липа, папилломы, саркомы, раковой опухоли, аденомы. Окон­чательный диагноз устанавливают на основании биопсии, ко-

543

Рис. 7.4. Компьютер­ная томограмма черепа больного с юношеской ангиофибромой (указа­на стрелкой). Прорас­тание опухоли в глаз­ницу, верхнечелюстную пазуху и решетчатые ячейки.

торая представляет определенные трудности и должна произ­водиться только в ЛОР-стационаре, где имеются все условия для остановки кровотечения.

Лечение. Только хирургическое и по возможности ради­кальное, так как наблюдаются рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли, операция должна быть произведена как можно раньше. Вмешательство выполняют под наркозом; хирургичес­кие подходы — эндооралъный, эндоназалъный и трансмаксиляр-ный. Можно использовать модификации радикальных опера­ций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюда­ется сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли производят пе­ревязку наружной сонной артерии, что значительно уменьшает кровопотерю.

В послеоперационном периоде проводят инфузионную, ге-мостатическую, антибактериальную терапию; при необходи­мости — лучевую дистанционную гамма-терапию. По месту жительства больному оформляется группа инвалидности.

7.2.3. Злокачественные опухоли глотки

В глотке чаще встречаются карциномы и саркомы, реже на­блюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитами, смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.

Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение нелов­кости или инородного тела в горле, першение, иногда распи-рание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носо­вого дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пи­щи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; 544

нарушение проходимости вначале для густой, а затем и для жидкой пищи и нарушение дыхания, если опухоль в гортано-глотке. Эти явления вначале расцениваются больным как ма­лозначащие, а врач нередко относит их за счет хронического фарингита или невроза.

Среди ранних симптомов опухоли носоглотки часто отмеча­ется гиперсекреция слизи с сукровичной примесью; выделения возможны через ротоглотку или нос. Из носоглотки опухоль часто дает регионарные метастазы, прорастает в полость чере­па, что сопровождается возникновением болей в челюсти, зу­бах и ухе одноименной стороны, появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли отмечаются сильные носо­вые кровотечения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливают на основании отмеченных признаков и данных эндоскопичес­кого, пальпаторного и рентгенологического исследований. Хи­рургическое лечение при злокачественных опухолях носоглот­ки малоприменимо; эффективность лучевого и химиотерапев-тического воздействия зависит от чувствительности к ним опу­холи.

При локализации опухоли в среднем отделе глотки (чаще — рак или саркома) выраженность симптомов зависит от вели­чины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии, поперхива-ния пищей, гнилостный запах изо рта являются признаками поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообра­зования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.

Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отде­ла глотки нужно от доброкачественных новообразований, па-ратонзиллита, ангины при заболеваниях крови, ангины Сима-новского—Плаута—Венсана. Лечение в раннем периоде ком­бинированное — хирургическое (диатермокоагуляция) и луче­вое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.

Гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухо­лями, чем вышележащие отделы глотки. Здесь обычно бывают эпителиальные новообразования — карциномы, иногда сме­шанные опухоли. Первыми признаками опухоли гортаноглотки могут быть различные неприятные ощущения в глотке; при осмотре можно отметить застой слюны в том или ином гру­шевидном кармане. Относительно быстро возникает дисфагия, и это является показанием для прямой гипофарингоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Если опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и закрывает часть входа в гортань, по­являются грубые признаки дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано изъязвляется, по­явление в мокроте примеси крови указывает на распад ново­образования.

При лечении опухолей гортаноглотки предпочтение отдает-

545

ся комбинированной терапии, при этом на первое место вы­ступает хирургическое удаление опухоли с применением диа-термокоагуляции и в дальнейшем лучевого воздействия на пути лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляются посредством боковой или передней фаринготомии. При значительном по­ражении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда при­ходится удалять и гортань.

7.3. Новообразования гортани

Чаще всего различные опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли локализуются в гортани. Все виды новообразований гортани имеют опреде­ленные клинические проявления, которые в немалой степени зависят от места локализации: в преддверии гортани, в области голосовой щели или в подголосовой полости. Лечение во всех случаях хирургическое и удаленные фрагменты новообразова­ния в обязательном порядке направляются на гистологическое исследование.

7.3.1. Опухолеподобные образования гортани

Встречаются полипы голосовых складок и диффузные полипоз-ные образования, отличающиеся значительным разнообразием по форме, размерам, локализации. Чаще они располагаются на голосовых складках и бывают двусторонними. Происхождение таких полипов объясняется особой формой воспаления суб­эпителиального пространства голосовых складок. Это прост­ранство, впервые описанное Reinke в 1895 г., находится между эпителием и краем эластического конуса голосовой складки и выполнено рыхлой соединительной тканью. При отеке этой ткани эпителий не в состоянии ограничить его; отек края голосовой складки постепенно увеличивается, развивается по­лип. Заболевание, представляющее собой своеобразный поли-позный ларингит, было описано Гаеком. Полипы, как правило, двусторонние, располагаются по свободному краю голосовых складок от передней комиссуры до голосового отростка черпа-ловидного хряща, на него обычно не распространяясь. Диа­гностика диффузных полипозных образований обычно не представляет труда. Лечение хирургическое, наиболее эффек­тивно удаление полипов под контролем микроскопа.

Певческие узелки ("узелки крикунов"). Бывают чаще у лиц "голосовых" профессий и представляют собой эпителиальное образование типа ограниченной мозоли, локализующееся на фанице между передней и средней третями голосовых складок (см. рис. 4.11). Образование часто двустороннее; основная и

546

нередко единственная жадоба при этом заболевании — охрип­лость, которая постепенно профессирует. Лечение преимуще­ственно хирургическое — эндоларингеальное удаление при не­прямой или прямой ларингоскопии, лучше под контролем микроскопа. Поочередно, с интервалом в 2—3 нед узелки уда­ляют гортанным выкусывателем или с помощью лазера. Уда­ленную ткань, как правило, направляют на гистологическое исследование.

Кисты гортани. Встречаются нечасто; обычно они локализу­ются на гортанной поверхности надгортанника по его краю, в области ямок надгортанника, а также вестибулярных и голо­совых складок. По происхождению кисты гортани преимуще­ственно ретенционные. Клинические проявления их зависят от локализации. Так, киста надгортанника некоторое время не причиняет больному никаких неприятностей, часто ее выявля­ют случайно во время диспансерного осмотра. Лишь по дости­жении определенного размера она вызывает ощущение ино­родного тела в глотке. Первым признаком кисты голосовой складки является нарушение голоса. При осмотре киста имеет вид образования шаровидной формы, с гладкой поверхностью, чаще розового цвета с желтоватым оттенком.

Ларингоцеле. Воздушная киста гортани развивается в слепом отростке желудочка гортани при наличии клапанного механиз­ма у входа в этот отросток. Воздух при кашле, чиханье или натуживании поступает в просвет желудочка, а вследствие су­жения входа в него при воспалительных процессах или опухо­лях нарушается отток воздуха и происходит постепенное рас­тяжение желудочка. Таким образом формируется ларингоцеле. Различают внутренние, наружные и комбинированные воздуш­ные кисты гортани. Внутренняя киста локализуется в толще вестибулярной складки и видна в просвете гортани. Увеличи­ваясь в размерах, киста достигает щитоподъязьгчной мембраны, расслаивает ее и появляется на боковой поверхности шеи — это наружная киста гортани. При смешанной форме ларинго­целе определяется и в просвете гортани, и на поверхности шеи.

Клиника ларингоцеле зависит от локализации кисты. При внутренней кисте больной отмечает слабость голоса, охрип­лость, а при увеличении кисты может возникнуть затруднение дыхания вплоть до стеноза. При наружной локализации кисты больной отмечает припухлость на боковой поверхности шеи, которая увеличивается при натуживании, а при надавливании, как правило, исчезает. Возможно полное нарушение связи воздушной кисты с желудочком гортани, полость кисты запол­няется жидкостью, может нагнаиваться.

Диагностика ларингоцеле обычно не представляет слож­ностей. При непрямой ларингоскопии в области вестибуляр­ной складки определяется шарообразное выпячивание на ши­роком основании с гладкой поверхностью, покрытое неизме-

547

ненной слизистой оболочкой. При наружной локализации ла-рингоцеле никаких изменений в гортани не выявляют. На рент­генограммах в прямой и боковой проекциях воздушная киста имеет вид четко очерченного просветления в проекции вести­булярной складки или на боковой поверхности шеи.

Лечение кист гортани хирургическое. Тактика хирурга зависит от величины, характера и локализации кисты. Мелкие кисты на свободном крае голосовой или вестибулярной склад­ки удаляют эндоларингеально с помощью гортанного выкусы-вателя. Кисты ямки надгортанника или язычной поверхности надгортанника удаляют при непрямой ларингоскопии под местным обезболиванием. Кисту захватывают длинным изо­гнутым зажимом и срезают ножницами у основания.

Крупные кисты гортани, особенно воздушные, удаляют под наркозом с использованием наружного хирургического подхода через ларингофиссуру или выполняют боковую, иногда по­перечную фаринготомию.

7.3.2. Доброкачественные опухоли гортани

Среди доброкачественных опухолей гортани наиболее рас­пространенными являются папилломы и сосудистые опухоли.

Папиллома. Доброкачественная фиброэпителиальная опу­холь верхних дыхательных путей, представляющая собой оди­ночные или чаще множественные сосочковые выросты; при­водящая к нарушению голосообразовательной и дыхательной функций и часто рецидивирующая.

Этиологическим фактором папилломатоза является вирус папилломы человека из семейства паповавирусов; в настоящее время определено более 70 типов этого вируса, однако при папилломатозе чаще обнаруживают типы 6, 11 или их сочета­ние. Заболевание встречается у детей до 10-летнего возраста, но чаще всего — на 2—5-м году жизни. Папиллома, как и ряд других доброкачественных опухолей, растет неравномерно: пе­риоды интенсивного роста сменяются периодами относитель­ного спокойствия. При половом созревании нередко наблюда­ется прекращение роста папиллом, однако если опухоль сохра­няется у взрослого, то вероятность ее малигнизации резко возрастает и составляет 15—20 %.

Гистологически папилломы состоят из соединительноткан­ной стромы и многослойного плоского эпителия, четко отгра­ниченных друг от друга базальной мембраной. В зависимости от количества соединительной ткани в строме опухоли разли­чают твердые и мягкие папилломы. Папилломы обычно имеют широкое основание и лишь изредка — небольшую ножку. Наи­более часто локализуются они в области комиссуры и передней трети голосовых складок. Из среднего отдела папилломатоз

548

Рис. 7.5. Папилломатоз гортани.

может распространяться на всю гортань и за ее пределы. По форме и виду поверхность папилломы напоминает туто­вую ягоду или цветную капусту, обычно имеет бледно-розовый цвет, иногда с сероватым от­тенком (рис. 7.5).

Основными симптомами заболевания являются охрип­лость, доходящая до афонии, и постепенное затруднение дыхания, которое может пе­рейти в удушье в результате обтурации просвета гортани опу­холью.

Диагностика. Основывается на характерной эндоскопи­ческой картине и результатах гистологического исследования биопсийного материала. Осмотр и манипуляции в гортани у детей выполняют под наркозом при прямой ларингоскопии; у взрослых основным методом осмотра является непрямая ларингоскопия. В настоящее время высокоинформативным методом исследования гортани является микроларингоско­пия.

Лечение. Папилломы могут быть удалены у взрослых под местной анестезией эндоларингеально при непрямой ларинго­скопии, у детей — обязательно под контролем прямой микро­ларингоскопии с последующим гистологическим исследовани­ем. Иногда при поражении всех отделов гортани не удается за один раз удалить опухоль полностью, поэтому вмешательство производят в несколько этапов. Следует стремиться к выпол­нению вмешательства в гортани до появления необходимости наложения трахеостомы, так как трахеальное канюленоситель-ство способствует распространению папиллом на трахею и даже бронхи.

Эффективной оказалась лазерная фотодеструкция, для про­ведения которой применяют хирургический СО₂-лазер, ИАГ-неодимовый и ИАГ-гольмиевый лазеры. Отмечены высокая точность воздействия луча лазера, возможность удаления па­пиллом из труднодоступных отделов гортани, малая кровото­чивость, хороший функциональный эффект.

С целью урежения рецидивов папилломатоза используют довольно значительный арсенал лечебных средств: проспидин внутримышечно, внутривенно и местно в виде мази; препараты интерферона (реаферон, виферон, интрон-А); лейкомакс, зо-виракс (ацикловир), дискретный плазмаферез и др.

549

Ангиома. Доброкачественная сосудистая опухоль гортани, формирующаяся из расширенных кровеносных (гемангиомы) или лимфатических (лимфангиомы) сосудов, локализующаяся на поверхности голосовых, вестибулярных или черпалонадгор^ тайных складок.

Растет медленно, обычно бывает единичной, небольших размеров. Цвет гемангиомы синюшный или красный; лимфан-гиома имеет бледно-желтую окраску. Гемангиомы могут быть диффузными и инкапсулированными.

Клиника. Проявления ангиомы зависят от локализации и распространенности опухоли. При локализации в верхнем от­деле гортани беспокоит ощущение инородного тела, иногда покашливание. Постепенно, в течение нескольких лет, симп­томатика нарастает: появляются охриплость, болезненность, а затем и примесь крови в мокроте. Если опухоль исходит из голосовой складки, то первым симптомом является постепен­ное изменение голоса от незначительной слабости до афонии. Нарушение дыхания характерно для крупных опухолей, исхо­дящих из нижнего отдела гортани.

Лечение ангиом хирургическое, чаще выполняется эндо-ларингеальным доступом. Следует учитывать возможность воз­никновения интраоперационного кровотечения. Распростра­ненные гемангиомы удаляют при наружном доступе с предва­рительной трахеостомией. При диффузных гемангиомах прово­дят повторное криовоздействие.

Тяжелую болезнь вначале легко вылечить, но трудно распознать. Когда же она усилилась, ее легче распознать, но уже труднее выле­чить.

Н. Макиавелли

7.3.3. Злокачественные опухоли гортани

Среди злокачественных опухолей верхних дыхательных пу­тей и уха первое место по частоте занимает рак гортани — злокачественное новообразование эпителиального происхождения, поражающее различные отделы гортани, способное к экзофитно-му или инфильтративному росту и в процессе развития дающее регионарные и отдаленные метастазы.

Рак гортани составляет от 2 до 8 % злокачественных обра­зований всех локализаций и до ²/з ^всех злокачественных обра­зований ЛОР-органов. Чаще эта опухоль бывает в возрасте 60—70 лет, но появление ее возможно также в детском и старческом возрасте. У мужчин рак гортани встречается более

550

чем в 10 раз чаще, чем у женщин, однако частота поражения увеличивается у курящих женщин. Городские жители болеют несколько чаще, чем жители села.

Среди факторов, способствующих развитию рака гортани, в первую очередь следует отметить курение, некоторые произ­водственные вредности (загазованность и запыленность возду­ха и др.), определенное значение имеют голосовая нагрузка и злоупотребление алкоголем. Нередко раковый процесс разви­вается на фоне разнообразных патологических процессов и состояний. Так, у 60 % больных возникновению рака гортани предшествовал хронический ларингит, чаще гиперпластичес­кий.

Понятием "предрак" обозначают те патологические состо­яния, которые могут дать начало развитию злокачественной опухоли. Предраковые опухоли принято делить на факульта­тивные и облигатные. К факультативной форме предрака от­носят редко малигнизируемые опухоли, а к облигатной — те, которые часто (не менее чем в 15 % наблюдений) переходят в рак. Так, к облигатному предраку относят твердую папиллому, которая озлокачествляется у 15—20 % больных.

По гистологическому строению рак гортани может быть представлен ороговевающим или неороговевающим плоско­клеточным эпителием (97 %); реже встречается аденокарцино-ма, крайне редко саркома (0,4 %). Раковая опухоль может развиваться по типу зрелой, дифференцированной, что отно­сится к ороговевающим формам, и незрелой, малодифферен-цированной и более злокачественной, свойственной неорого-вевающей форме.

Рост и метастазирование раковой опухоли находятся в пря­мой зависимости от ее дифференциации. Более дифференци­рованная опухоль растет медленнее, метастазирует реже и в более позднем периоде. Плоскоклеточный неороговевающий малодифференцированный рак распространяется быстро и ме­тастазирует рано, в то время как плоскоклеточный ороговеваю-щий дифференцированный рак растет медленно, а метастази­рует в позднем периоде.

По локализации различают:

• 
  рак верхнего отдела гортани;
  
• 
  рак среднего отдела;
  
• 
  рак нижнего отдела.
  

Чаще всего поражается верхний, реже — средний, еще реже — нижний отделы. С учетом возможностей распространения раковой опухоли в гортани и за ее пределами, а также мета-стазирования по регионарным лимфатическим путям наиболее неблагоприятной в прогностическом отношении считается верхняя (вестибулярная) локализация рака гортани (рис. 7.6).

551