Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич

• Название: Пальчун Владимир Тимофеевич
• Анкор: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 7.7 Mb.
• Имя файла: Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
• Тип: Документы; #64
• страница: 50 из 53

Глава 7
сосудов. На коже головы появляются красные или гиперпиг-ментированные пятна, которые в последующем трансформи­руются сначала в папулы и бляшки, а затем сливаются и образуют инфильтраты. Образование локализуется чаще в об­ласти ушных раковин и заушных складок, в полости рта на твердом и мягком небе, на слизистой оболочке щек, на мин­далинах, в гортани, что сопровождается осиплостью.

Диагностика. Установление диагноза ВИЧ-инфекции произ­водится на основании клинических данных, эпидемиологичес­кого анамнеза и лабораторных исследований. Методы лабора­торной диагностики ВИЧ-инфекции основаны на определении специфических анти-ВИЧ-антител в биологических жидкостях организма. Стандартной и наиболее доступной процедурой яв­ляется выявление антител к ВИЧ серологическим методом в реакции иммуноферментного анализа (ИФА) с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга. Антитела к ВИЧ появляются в период от 2 нед до 3 мес с момента заражения.

В последнее время для диагностики ВИЧ-инфекции стали применять метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), по­зволяющий оценить "вирусную нагрузку", которая резко воз­растает по мере прогрессирования заболевания.

Лечение. Средств, позволяющих радикально излечивать больных ВИЧ-инфекцией, в настоящее время не существует. Лечебные мероприятия направлены на предупреждение или замедление прогрессирования болезни. Основу составляют спе­цифические противовирусные препараты, в том числе антирет-ровирусные: зидовудин, диданозин, ловирдид, ритонавир, ин-динавир и др. Лечение антиретровирусными препаратами не­обходимо начать до развития сколько-нибудь существенного иммунодефицита и проводить пожизненно. Эффективность ле­чения контролируется систематическим измерением величины вирусной нагрузки и динамикой количества CD4⁺ Т-лимфо-цитов.

Применяют также разнообразные средства для лечения оп­портунистических инфекций, заболеваний крови, опухолей и т.д. Лечение вторичных инфекций ЛОР-органов у ВИЧ-инфи­цированных имеет свои особенности. Назначают большие дозы направленных против возбудителя препаратов, увеличивают срок их применения, проводят профилактический прием. Нельзя на­значать иммуностимулирующие и иммунодепрессивные средства.

Прогноз. При ВИЧ-инфицировании прогноз в целом небла­гоприятный, поэтому наиболее важное значение имеет обще­ственная и индивидуальная профилактика заболевания. Свое­временно начатая комплексная терапия позволяет отсрочить манифестацию патологических проявлений в виде СПИДа иног­да на десятилетие и более.

534

Окружи больного любовью и ра­зумным утешением, но, главное, оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что угрожает.

Гиппократ

НОВООБРАЗОВАНИЯ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ И УХА

Новообразования верхних дыхательных путей и уха встре­чаются сравнительно часто и составляют около 6—8 % ново­образований человека всех локализаций. Особенности клини­ческого течения, диагностика, эффективность лечения и про­гноз зависят от локализации и распространенности новооб­разования. В соответствии с международной классификацией, в основу которой положены гистологические различия и осо­бенности клинических проявлений, среди новообразований верхних дыхательных путей и уха вьщеляют доброкачественные и злокачественные опухоли, а также опухолеподобные образо­вания.

Клинические проявления раскрывают особенности роста новообразования, его способность метастазировать, прорастать в окружающие ткани; однако окончательное суждение о харак­тере образования обычно устанавливается лишь с учетом ре­зультатов гистологического исследования. Опухоли могут ис­ходить из эпителиальной, соединительной, мышечной, нерв­ной и других тканей. Наиболее часто они обнаруживаются в гортани; на втором месте по частоте стоят нос и околоносовые пазухи, затем глотка; сравнительно редко выявляются опухоли уха. В последующих разделах представлены наиболее распро­страненные новообразования ЛОР-органов.

7.1. Новообразования носа и околоносовых пазух

Как и в других отделах верхних дыхательных путей, в по­лости носа и околоносовых пазухах встречаются опухолеподоб­ные образования, доброкачественные и злокачественные опу­холи. Они отражены в Международной классификации и по частоте находятся на втором месте после новообразований гортани. Остановимся на рассмотрении тех из них, которые имеют наибольшее клиническое значение.

535

7.1.1. Опухолеподобные образования носа
и околоносовых пазух

Опухолеподобные процессы данной локализации довольно разнообразны, их необходимо разграничивать с опухолями.

Фиброзная дисплазия. Это своеобразный порок развития, представляющий собой самоотфаничивающееся неинкапсули-рованное образование, состоящее из фиброзной соединитель­ной ткани, развивающейся взамен нормальной костной. Фиб­розная дисплазия встречается редко, поражает чаще костные структуры верхней челюсти. У больного появляется безболез­ненная плотная припухлость в области щеки, которая медлен­но увеличивается. Распространение образования на боковую стенку носа проявляется затруднением носового дыхания, воз­можно развитие хронического гайморита вследствие наруше­ния оттока из этой пазухи. Рентгенологически наряду со сни­жением пневматизации верхнечелюстной пазухи нередко вы­являются дефекты костной ткани. Окончательный диагноз ус­танавливается на основании результатов гистологического ис­следования материала, полученного при вскрытии пазухи. Ле­чение хирургическое, совместно со стоматологом.

Ангиогранулема (кровоточащий полип перегородки носа). Медленно растущее образование, локализующееся чаще в хря­щевом отделе перегородки носа; имеет широкое основание, неровную буфистую поверхность, легко кровоточит при дотра-гивании. Чаще встречается у женщин, особенно в период бе­ременности, проявляется частыми кровотечениями из носа, обычно небольшими порциями. Диагноз подтверждается ре­зультатами гистологического исследования удаленного новооб­разования. Во избежание рецидива новообразование должно быть удалено с подлежащим участком надхрящницы и хряща. Некоторые отоларингологи применяют электрокоагуляцию или крио-, лазеродеструкцию фанулемы.

7.1.2. Доброкачественные опухоли носа
и околоносовых пазух

К доброкачественным опухолям носа и околоносовых пазух относятся папилломы, фибромы, ангиомы, хондромы и остео­мы, невромы, невусы (пигментные опухоли), бородавки.

Папиллома. Сравнительно редкая опухоль, одинаково часто выявляется у мужчин и женщин в возрасте старше 50 лет, однако бывает и в раннем возрасте. Различают фибовидные, инвертированные и переходно-клеточные папилломы. Грибо­видная папиллома локализуется в преддверии носа (перегород­ка носа, дно, внутренняя поверхность крыльев носа) и по внешнему виду напоминает цветную капусту. Инвертирован-

536

Рис. 7.1. Рентгенограмма. Остео­ма лобной пазухи.

ная и переходно-клеточная папилломы исходят из слизи­стой оболочки глубокораспо­ложенных отделов полости носа, чаще располагаются на боковой стенке. Поверхность такой опухоли гладкая и при осмотре новообразование мо­жет быть принято за обыкно­венный полип. Два последних типа папилломы способны раз­рушать мягкие ткани и кост­ные стенки, проникая в око­лоносовые пазухи и даже за их пределы. Инвертированная и переходно-клеточная папил­ломы склонны к малигниза-

ции, которая отмечается у 4—5 % больных. Существует мнение [Погосов B.C., Антонив В.Ф., 1994], что малигнизации доброка­чественных опухолей, в том числе папиллом, способствует

облучение.

Лечение хирургическое. После эксцизии фибовидной па­пилломы производят криовоздействие или гальванокаустику исходного места опухоли. Инвертированную и переходно-кле-точную папилломы удаляют с использованием доступа по Ден-керу, а при необходимости и по Муру, при этом следует стре­миться к полному удалению опухоли.

Сосудистые опухоли полости носа (гемангиомы — капилляр­ная и кавернозная, лимфангиомы) встречаются относительно редко, развиваются на перегородке носа, нижних носовых ра­ковинах, в области свода полости носа. Растут они медленно, периодически кровоточат, постепенно увеличиваются и могут заполнять полость носа, прорастать в решетчатый лабиринт, глазницу и верхнечелюстную пазуху, чаще имеют вид округлой буфистой синюшной опухоли. Следует иметь в виду, что ге­мангиомы, располагающиеся на латеральной стенке полости носа, имеют повышенную склонность к малигнизации. Лече­ние хирургическое.

Остеома. Доброкачественная опухоль, исходящая из кост­ной ткани и отличающаяся медленным ростом (рис. 7.1). Чаще располагается в лобных пазухах и в решетчатой кости, реже — в верхнечелюстных пазухах.

Остеомы маленьких размеров часто остаются незамеченны­ми и обнаруживаются случайно на рентгенофамме околоно-

537

совых пазух. При отсутствии функциональных, косметических и иных нарушений нет оснований к немедленному хирурги­ческому лечению остеомы. В таком случае проводят длительное наблюдение; заметный рост остеомы является показанием к ее удалению. Следует отметить, что иногда маленькие остеомы, особенно на церебральной стенке лобной пазухи, являются причиной упорной головной боли. После исключения других причин головной боли показано удаление такой остеомы. Иногда остеомы достигают больших размеров, могут распро­страняться в полость черепа, в глазницу, деформировать лице­вой скелет и являться причиной мозговых расстройств, голов­ной боли, понижения зрения, нарушения носового дыхания и обоняния. Лечение хирургическое. Остеомы средних и боль­ших размеров даже при отсутствии тяжелых симптомов подле­жат полному удалению.

7.7.3. Злокачественные опухоли носа и околоносовых пазух

Рак и саркома носа и околоносовых пазух встречаются сравнительно редко и составляют 1—3 % от злокачественных опухолей всех локализаций. Первичным злокачественным про­цессом чаще поражаются верхнечелюстные, затем решетчатые пазухи, на третьем месте по частоте — полость носа, затем лобные и клиновидные пазухи.

Рак. Наиболее часто встречающаяся злокачественная опу­холь носа и околоносовых пазух. В области наружного носа чаще развивается базально-клеточный рак, в полости носа — плоскоклеточный ороговевающий, реже в этой области встре­чается аденокарцинома.

Опухоли околоносовых пазух относительно быстро прорас­тают в соседние органы и ткани: в основание черепа, крыло-небную ямку, глазницу, полость рта. Метастазирование обычно наступает поздно, вначале в затылочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы, малодоступные для клинического иссле­дования, а затем и в шейные, хорошо определяемые пальпа-торно.

По распространенности в течении злокачественных опухо­лей полости носа выделяют четыре стадии. В I стадии новооб­разования не выходят за пределы полости носа, метастазы отсутствуют; во II — опухоль прорастает стенки полости носа или имеет единичные подвижные регионарные метастазы; в III — опухоль прорастает основание черепа с метастазами в регионарные узлы; в IV — опухоль имеет отдаленные метастазы или прорастает в полость черепа.

Клиника. Симптоматика при опухоли носа нарастает посте­пенно, вначале она носит неопределенный характер. Больных

538

беспокоит постепенно усиливающееся затруднение дыхания через одну половину носа, головная боль различной интенсив­ности и ощущение тяжести в определенной половине лица. Выделения из носа первоначально слизистые, затем с приме­сью крови, позже могут быть носовые кровотечения, заложен­ность уха, оталгия. Опухоль в полости носа бугристая, иногда полиповидная. Удаление таких полипов сопровождается обиль­ной кровоточивостью, что должно насторожить хирурга; гис­тологическое исследование помогает установить точный диа­гноз. Прорастание опухоли через решетчатый лабиринт в глаз­ницу вызывает экзофтальм и смещение глазного яблока; рас­пространение к основанию черепа и в лобную пазуху также сопровождается соответствующей симптоматикой. Опухоли, локализующиеся в задних отделах полости носа, быстро про­никают в носоглотку, нарушая носовое дыхание. При этом часто отмечаются гнойные выделения с примесью крови, воз­можны профузные носовые кровотечения, снижается слух на стороне поражения.

Первичная локализация опухоли в верхнечелюстной пазухе характеризуется длительным отсутствием клинических симпто­мов. Первыми признаками нередко являются невралгические боли, вторичное поражение зубов, деформация лицевого ре­льефа, вторичный воспалительный процесс в пазухе, экзоф­тальм. Из верхнечелюстной пазухи опухоль может прорастать через соустье в полость носа и решетчатую кость, а затем и в основание черепа. По степени распространенности опухоли и метастазов выделяют также четыре стадии ее развития.

Первичное поражение опухолью лобных и клиновидных пазух встречается редко; возникающая при этом симптоматика соответствует локализации опухоли. На первый план обычно выступают неврологические признаки.

При распространенных, распадающихся новообразовани­ях развиваются общие признаки воспаления: повышение температуры тела, снижение аппетита, изменение состава

крови.

Диагностика. Раннее выявление злокачественных опухолей носа и околоносовых пазух представляет значительные труд­ности. Проявляя онкологическую настороженность, следует всякий болезненный процесс в области верхних дыхательных путей оценивать с точки зрения возможности развития злока­чественного процесса. Опухоли этой локализации очень часто проявляются симптомами обычных, неопухолевых заболева­ний. Лишь тщательное выявление точных и полных причин возникновения того или иного симптома поможет заподозрить опухоль и не пропустить ранние стадии ее развития. Если опухоль заподозрена, с помощью существующих диагностичес­ких методик ее уже нетрудно распознать.

539



Рис. 7.2. Хирургические доступы при удалении распространенной

опухоли носа и околоносовых пазух.

а — по Муру; б — по Прайсингу; в, г — модификация разреза по Погосову.

Помимо эндоскопических методов, для диагностики приме­няют пункцию и зондирование околоносовых пазух с аспира­цией содержимого и введением в них контрастного вещества, рентгенографию в различных проекциях, КТ и МРТ пазух. С целью определения границ злокачественного опухолевого процесса используют радионуклидную диагностику, ангиогра­фию, термографию в сочетании с ультразвуковой биолокацией. Для окончательного уточнения диагноза производят биопсию и гистологическое исследование подозрительной на опухоль ткани.

Лечение. При злокачественных опухолях носа и околоносо­вых пазух используют хирургический, лучевой и химиотерапев-тический методы лечения, чаще в комбинации.

При ограниченных новообразованиях полости носа приме­няют наиболее щадящий хирургический доступ при операции по Денкеру. При более распространенных опухолях этот доступ не может обеспечить необходимой широты обзора и свободы действий хирурга. В этих случаях производят вмешательства с наружным подходом, через разрезы на лице. Используют раз­нообразные доступы, в частности челюстно-носовой, небный,

540

небно-альвеолярный и лицевой (рис. 7.2). Операцию проводят под интубационным наркозом. Косметические дефекты лица устраняют затем с помощью пластических операций и инди­видуальных протезов.

Прорастание опухоли в основание черепа, глубоко в кры-лонебную ямку делает невозможным радикальное иссечение опухоли. Таким больным проводят лучевое лечение и общую или регионарную химиотерапию.

7.2. Новообразования глотки

Среди различных новообразований верхних дыхательных путей опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли носо-, рото- и гортаноглотки по час­тоте находятся на третьем месте после гортани и носа.

7.2.7. Опухолеподобные заболевания глотни

Представлены, в частности, доброкачественной лимфоидной гиперплазией носоглотки — аденоидами, часто в сочетании с ги­перплазией небных миндалин. Эти образования, состоящие из гиперплазированной лимфаденоидной ткани, встречаются пре­имущественно в детском возрасте. Рассмотрены в соответству­ющих разделах.

Кисты глотки. Встречаются в различных ее отделах, чаще в миндалинах — фолликулярные (или ретенционные), заполнен­ные гноевидным отделяемым. Бывают интрамуральные (истин­ные) кисты, имеющие внутреннюю эпителиальную выстилку и заполненные светлым слизистым отделяемым. Истинные кис­ты локализуются чаще на мягком небе; размеры их небольшие, поэтому особых беспокойств они обычно не вызывают, однако иногда появляется ощущение инородного тела в глотке.

Диагностика кисты не вызывает особых затруднений. При осмотре определяется округлое эластичное образование с глад­кой поверхностью. При пункции можно получить жидкость, как правило, янтарного цвета. Лечение хирургическое.

7.2.2. Доброкачественные опухоли глотки

Наиболее распространенными являются папиллома, юве-нильная (юношеская) ангиофиброма и ангиома.

Папилломы. Обычно мягкие, чаще располагаются на небе и небных дужках, иногда на задней или боковой стенках глотки и язычной поверхности надгортанника. Обычно мало беспоко­ят больного. Имеют характерный вид: серовато-розового цвета, на широком основании или на ножке.

541

Рис. 7.3. Эндоскопи­ческая картина. Юно­шеская ангиофиброма.

Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гис­тологического исследования трудностей не представляет.

Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; возможно криовоздействие на участки папилломатозного перерождения. Иногда папилло­мы удаляют с помощью ультразвукового дезинтегратора, хи­рургического лазера. При рецидивировании папиллом показа­но повторное удаление, после чего — аппликации 30 % про-спидиновой мази на раневую поверхность ежедневно в течение 10—15 дней.