Главная страница
Навигация по странице:

  • 554 • .■ "■ : " ■ ■■"■... V ■ \

  • _ : • :■■.■ " ■■ ; ■.■: :■■■■■■■ ■■■ . : ■■■ :. ■■ ■ 555

  • Кожный рог.

  • Гемангиома. В

  • Пальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г.. Пальчун Владимир Тимофеевич


    Скачать 7.7 Mb.
    НазваниеПальчун Владимир Тимофеевич
    АнкорПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    Дата28.01.2017
    Размер7.7 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаПальчун В.Т. Учебник по ЛОР М.Медицина 2002г..doc
    ТипДокументы
    #64
    страница52 из 53
    1   ...   45   46   47   48   49   50   51   52   53


    Рис. 7.6. Рак гортани — вестибу­лярная локализация.


    Рис. 7.7. Рак нижнего отдела гор­тани.

    Эта область наиболее богата рыхлой клетчаткой и жировой тканью, лимфатическая сеть преддверия гортани широко свя­зана с яремными и надключичными лимфатическими узлами. При раковой опухоли преддверия гортани наблюдается наибо­лее раннее и обширное метастазирование. Следует учесть так­же, что формирование опухоли преддверия гортани сопровож­дается на ранних стадиях весьма скудной субъективной симп­томатикой, напоминающей проявления банального катара глотки (фарингита), и это приводит к тому, что заболевание нередко распознается лишь на более поздних стадиях.

    Рак нижнего отдела гортани встречается реже, чем верхнего и среднего отделов (рис. 7.7). Нижний отдел гортани значи­тельно менее богат лимфатической сетью, которая связана с предгортанными, предтрахеальными и надключичными лим­фатическими узлами, из которых отток осуществляется в глу­бокую яремную лимфатическую сеть. Для опухолей нижнего отдела характерен эндофитный рост, они почти не возвыша­ются над слизистой оболочкой. Еще одно отличие от новооб­разований верхнего и среднего отделов, склонных расти впе­реди и кверху, состоит в том, что опухоли нижнего отдела чаще растут книзу.

    Рак среднего отдела гортани встречается приблизительно у 35—40 % больных, уступая по частоте лишь верхнему отделу (рис. 7.8). Это наиболее "благоприятная" в прогностическом отношении локализация рака гортани. Чаще опухоль возни­кает в передних 2/з голосовой складки, поражая ее верхнюю поверхность и свободный край. На голосовой складке могут быть экзофитные и инфильтративные формы, причем послед­ние встречаются несколько реже. В процессе роста опухоль вначале ограничивает подвижность голосовой складки, а затем полностью иммобилизует ее. Опухоль, как правило, плотная,

    552

    бугристая, чаще бледно-розово­го цвета. В поздних стадиях наступает изъязвление, кото­рое покрывается беловатым фибринозным налетом. Экзо-фитно растущая раковая опу­холь постепенно уменьшает ширину просвета гортани, при­водя к стенозу. Область голосо­вых складок имеет всего 1 или 2 лимфатических капиллярных сосуда, поэтому метастазирова­ние здесь наблюдается значи­тельно реже и позже, чем при других локализациях рака гор­тани.

    Рак гортани в отличие от других локализаций метаста-зирует в отдаленные органы и ткани сравнительно редко и, как правило, лишь в поздних стадиях (рис. 7.9). Возможно метастазирование в область лимфатических узлов трахеи и корня легкого; очень редко в печень, позвоночник, почки, желудок. Метастазирование зависит не только от диффе­ренциации злокачественной опухоли, экзофитного или эн-дофитного роста и локализа­ции, но и от возраста больно­го, вторичного инфицирова­ния, различных вмешательств (биопсия, манипуляции в гор­тани и т.д.). У лиц молодого возраста опухоли растут и ме-тастазируют обычно быстрее, чем у пожилых.

    Существует Международная классификация рака гортани по стадиям в системе TNM, где Т (тумор) — величина, степень распространения первичного процесса, N (нодуль-узел) — регионарные метастазы, М — отдаленные метастазы (эта классификация не применима для саркомы).



    Рис. 7.8. Рак голосовой склад­ки — начальная стадия.



    Рис. 7.9. Пути распространения раковой опухоли гортани в зави­симости от первичной локализа­ции.

    1. — верхний отдел надгортанника;

    2. — основание надгортанника; 3 —
      голосовые складки; 4 — подголосо-
      вая полость.

    553

    Каждый орган, в том числе гортань, разделен на анатоми­ческие элементы для того, чтобы оценить рост (величину) первичной опухоли по распространенности ее в пределах этих частей. Гортань применительно к системе TNM имеет такие анатомические части: а — гортанная поверхность лепестка над­гортанника, б — стебелек, в — гортанная поверхность черпало-видного хряща, г — гортанная поверхность черпалонадгортан-ной складки, д — вестибулярная складка, е — голосовая склад­ка, ж — межчерпаловидное пространство, з — подголосовая по­лость и др. Первичная опухоль характеризуется следующим образом: Т1 — опухоль ограничивается одним анатомическим элементом гортани, не захватывая его границы; Т2 — опухоль полностью занимает один анатомический элемент и доходит до его границы; ТЗ — опухоль распространяется за пределы одного анатомического элемента; Т4 — опухоль распространя­ется за пределы гортани, имеются отдаленные метастазы.

    Поражение раком регионарных лимфатических узлов: N0 — узлы не увеличены и не пальпируются; N1 — имеются увели­ченные односторонние смещаемые узлы; N2 — пальпируются увеличенные односторонние фиксированные лимфатические узлы или односторонние крупные пакеты узлов, прорастающих в окружающие ткани.

    На основании перечисленных критериев рак гортани (и во­обще верхних дыхательных путей) распределяется по стадиям, например: I стадия — T1N0M0, II стадия — T1N1M0, или T2N0M0, III стадия - T1N2M0 или T2N1-3M0 или T3-4N0-2М0; IV стадия - T1-3N3M0 или T1-3N0-3M.

    Клиника. Рак гортани долгое время может развиваться бес­симптомно или же симптомы бывают так слабо выражены, что сам больной не придает им должного значения и не обращает на них внимания. Симптоматика рака каждого из отделов гортани имеет свои особенности.

    При локализации опухоли в верхнем отделе гортани клини­ческие проявления заболевания довольно скудные. Ранняя ди­агностика основывается не на патогномичных и постоянных симптомах, а на сочетании ряда банальных признаков, которые позволяют заподозрить опухоль. Например, у многих больных в течение нескольких месяцев до установления диагноза отме­чаются сухость, першение, ощущение инородного тела в глот­ке. Несколько позже появляются утомляемость и глухота го­лоса, неловкость при глотании, а затем и болезненность. Боли вначале возникают только по утрам при глотании слюны, в последующем они усиливаются, становятся постоянными, мо­гут иррадиировать в ухо. Схожесть указанной симптоматики с признаками хронического фарингита или ларингита нередко I является причиной диагностической ошибки. Эти и другие, так называемые малые признаки, позволяют насторожить врача и | заподозрить опухоль в самом раннем периоде.

    554 • .'■ "■ :" ' ' ■ ■■"■... V ' ■ \-

    Опухоль среднего отдела гортани уже в начальной стадии проявляется нарушением голосообразования, возникают сла­бость голоса, легкая утомляемость при голосовой нагрузке, а затем охриплость и позже афония. Сравнительно часто при локализации процесса в среднем отделе развивается затрудне­ние дыхания. Изъязвление опухолей среднего отдела отмечает­ся реже, чем при вестибулярной локализации, поэтому появ­ление кровянистой примеси в мокроте и гнилостного запаха изо рта при поражении голосовых складок наблюдается обычно в более поздних стадиях. Дисфагия при поражении среднего отдела гортани свидетельствует обычно о распространении опухоли на верхний отдел гортани или же о прорастании на переднюю поверхность щей.

    Рак нижнего отдела гортани в ранней стадии имеет до­вольно скудную симптоматику. Первым симптомом может быть приступообразный кашель с кратковременным затруд­нением дыхания. Такие приступы постепенно учащаются, затруднение дыхания усиливается и становится постоянным. Нередко данную симптоматику первоначально принимают за проявление воспалительного заболевания, больного обследу­ют и в течение нескольких месяцев лечат по поводу бронхита или астмы.

    При локализации опухоли в нижнем отделе вблизи нижней поверхности голосовой складки возможно появление охрип­лости уже в начальной стадии заболевания. Дисфагия при данной локализации рака развивается лишь при распростране­нии новообразования на все отделы гортани.

    Нарушение дыхания чаще связано с разрастанием опухоли в области голосовых складок, однако большие опухоли пред­дверия гортани, черпаловидных хрящей, надгортанника и др. могут также привести к стенозированию гортани. Нередко опухоль нарушает двигательную иннервацию, что вызывает паралич соответствующей половины гортани, а при наличии опухоли в ее просвете ведет к стенозу. В поздних стадиях заболевания у больного развивается апатия, ухудшается аппе­тит, нарастает кахексия.

    Наружные изменения гортани зависят от распространеннос­ти ракового процесса. Болевые ощущения при пальпации воз­никают в связи с перихондритом гортани. Может исчезнуть определяемый в норме хруст хрящей гортани при смещении ее в стороны. Увеличение и подвижность регионарных лимфати­ческих узлов (шейные, подбородочные, надключичные) выяв­ляют пальпаторно. Известно, что острый или хронический воспалительный процесс вышерасположенных органов и тка­ней — полости носа, зубов, околоносовых пазух, глотки и гор­тани — также может быть причиной увеличения регионарных лимфатических узлов.

    Основным ларингоскопическим признаком рака гортани

    _ : • :■■.■ " ■■ '; ■.■: :■■■■■■■ ■■■ '.: ■■■ :. ■■' ■ 555

    является наличие на стенках ее опухоли (часто говорят "плюс ткань"). Величина и расположение опухоли могут быть различ­ны. Характерна бугристая опухоль, однако при эндофитном росте слизистая оболочка может быть гладкой и неизмененной, лишь инъецированность ее сосудами иногда бывает признаком злокачественного процесса. В более поздней стадии на поверх­ности опухоли могут быть видны блюдцеобразные углубления, иногда покрытые белесоватым налетом — это распад опухоли в виде изъязвлений. При фонации можно наблюдать ограни­чение подвижности только голосовой складки либо всей поло­вины гортани вплоть до полной их неподвижности.

    Диагностика. Усилия врача должны быть направлены на раннее выявление злокачественной опухоли гортани, потому что начальные формы рака хорошо излечиваются. Очень важ­ным является тщательное выяснение жалоб, сбор анамнеза и правильная оценка ранних признаков заболевания. Охриплость, изменение голоса, неприятные ощущения в горле, кашель — все эти признаки бывают при раке гортани, особенно в соче­тании. Однако они же могут наблюдаться и при других забо­леваниях верхних дыхательных путей, поэтому при обследова­нии больного следует определенно установить причину той или иной жалобы и при оценке эндоскопической картины необхо­димо исключить наличие опухоли.

    Важным звеном в раннем распознавании опухоли является оценка ларингоскопической картины, поэтому необходим тща­тельный осмотр гортани. Иногда непрямая ларингоскопия за­труднена из-за повышенного рефлекса или анатомических осо­бенностей, чаще всего надгортанника — его лепесток отклонен кзади или свернут в трубку. В этом случае производится по­верхностная анестезия слизистой оболочки корня языка, зад­ней стенки глотки и верхнего отдела гортани. Если надгортан­ник закрывает поле зрения, то гортанным зондом с накручен­ной на него ваткой или специальной гортанной ложкой над­гортанник оттягивают кпереди, прижимают к корню языка и в этот момент производят ларингоскопию.

    В ряде случаев, особенно при локализации опухоли в под-голосовой полости, а также если непрямая ларингоскопия не позволяет получить четкого представления о состоянии органа, возникает необходимость выполнения прямой ларингоскопии. Для этой цели используют бронхоэзофагоскоп или гибкую оптику. С помощью фиброскопа можно исследовать желудочки гортани, нижний отдел ее, определить распространение опухо­ли книзу.

    Ценным вспомогательным методом ранней диагностики опухолей является микроларингоскопия, для осуществления ее используют микроскопы с фокусным расстоянием 300—400 мм. Непрямую микроларингоскопию применяют преимущественно с диагностической целью. Если предполагается необходимость

    556

    какого-либо вмешательства, производят прямую микроларин^ госкопию.

    При исследовании гортани широко применяют рентгеногра­фию и томографию, в том числе КТ и MPT. KT в отличие от обычной томографии позволяет исследовать гортань в горизон­тальных срезах, что дает возможность определить состояние не только передней и боковой стенок гортани, но также гортано-глотки и шейной части пищевода.

    Гистологическое исследование имеет решающее значение при установлении диагноза злокачественной опухоли.

    Биопсию желательно производить непосредственно перед началом лечения, для исследования берут кусочек на видимой границе здоровой и опухолевой ткани. При несоответствии клинической картины и данных гистологического исследова­ния биопсию повторяют. Если повторные (не более 3) биопсии не разрешили несоответствия клинических и гистологических данных, выполняют тирео- или ларинготомию, иссекают всю опухоль или основную ее часть и направляют на срочное исследование (цитодиагностика). В зависимости от результатов экстренного гистологического исследования вскрытие гортани может завершиться резекцией или полным удалением гортани.

    Метастазы рака гортани в регионарные лимфатические узлы широко определяются пальпаторно — сам факт увеличения этих узлов необходимо оценивать как метастазирование. Паль­паторно стараются определить величину, форму, консистен­цию, подвижность, болезненность узла. Метастатический лим­фатический узел увеличивается медленно и неуклонно, он без­болезнен, округлой формы, вначале подвижный, а по мере роста подвижность его уменьшается вплоть до полной фикса­ции. Для диагностики метастазов в редких случаях применяют лимфангиографию и лимфонодулографию, используют также радионуклидную диагностику.

    Папилломатоз гортани отличается по ларингоскопической картине от рака тем, что разрастается по поверхности без изъязвления и инфильтрации подлежащей ткани и имеет вид сосочковой опухоли, напоминая цветную капусту. Раку более свойственна бугристая поверхность, гладкая и ровная харак­терна для эндофитного роста, который встречается относитель­но редко.

    Гиперпластический ларингит, как правило, поражает обе половины гортани симметрично, а рак локализуется обычно в одном участке. При подозрении на озлокачествление гипер-плазированной ткани показана биопсия.

    Пахидермия представляет собой разрастание и ороговение плоского эпителия обычно в межчерпаловидном пространстве и является по существу ограниченным гиперпластическим ла­рингитом. Поверхность пахидермии, как правило, плоская; при

    557

    появлении здесь значительных утолщений возникает подозре­
    ние на озлокачествление, поэтому необходима биопсия. Такой
    больной должен находиться на диспансерном наблюдении. я

    Не всегда просто при осмотре дифференцировать рак от туберкулеза и сифилиса. Правильной диагностике помогут тщательно собранный анамнез и соответствующие лаборатор­ные исследования, включая биопсию

    Лечение. Основными методами лечения рака гортани явля­ются хирургический, лучевой и химиотерапевтичес-кий. Первые два метода могут применяться самостоятельно, хи­миотерапия — лишь в качестве вспомогательного. Выбор метода зависит от стадии заболевания, гистологического строения рако­вой опухоли и в определенной степени от ее локализации.

    В I стадии многие предпочитают лучевой метод, в то же время эндоларингеальное удаление, а затем лучевое воздейст­вие кажутся более надежными.

    Во II стадии наиболее обоснованным является сочетание хирургического и лучевого методов, хотя тот и другой могут быть применены раздельно. Опухоль удаляют в пределах здо­ровых тканей и затем осуществляют лучевое воздействие на пути лимфооттока.

    В III стадии ведущим является комбинированный метод: сначала проводят хирургическое лечение, а затем лучевое. При лучевом воздействии поражаются отдельные раковые клетки и их небольшие скопления, в то время как крупные раковые образования под влиянием актинотерапии обычно не подвер­гаются полной резорбции.

    При хирургическом лечении больных раком гортани приме­няют три основных вида операций:

    • полное удаление гортани (ларингэктомия);

    • различные варианты резекции;

    • реконструктивные вмешательства.

    Тактика хирургического лечения вырабатывается в зависи­мости от стадии рака гортани, локализации опухоли, ее гисто­логического строения, общего состояния больного. Основные принципы, которыми руководствуется хирург, — обязательная абластичность удаления опухоли и максимальное сохранение органа. Во IIIII стадии заболевания врач, ориентируясь по ларингоскопической картине, оценивает возможность аблас-тичного удаления не всей гортани, а ее части (резекция), чтобы сохранить дыхательную и голосовую функции органа.

    Хордэктомия — удаление одной голосовой складки — одна из эффективных и небольших по объему операций. Показанием к хордэктомии является опухолевое поражение одной голосовой складки без перехода процесса на комиссуру и голосовой отрос-1 ток черпаловидного хряща, без иммобилизации складки. При опухолях средней трети голосовой складки без нарушения ее J

    558

    подвижности хордэктомию можно произвести эндоларинге-ально.

    Гемиларингэктомия — половинная резекция гортани — по­казана при поражении опухолью одной половины гортани. Если при этом имеется небольшой переход опухоли через пе­реднюю комиссуру, эта часть может быть удалена одним бло­ком с пораженной половиной гортани. Оставшаяся часть соста­вит примерно 2/з одной половины гортани. Эта операция на­зывается переднебоковой (или диагональной) резекцией гортани.

    Передняя (фронтальная) резекция гортани заключается в уда­лении передней комиссуры и прилежащих к ней участков обеих голосовых складок в тех случаях, когда эти отделы ока­зываются пораженными опухолевым процессом.

    При локализации опухоли в преддверии, когда пораженная часть органа резецируется, а голосовые складки могут быть сохранены, операция обозначается как горизонтальная резекция гортани.

    При вовлечении в процесс регионарных лимфатических узлов производят резекцию гортани единым блоком с шейной клетчаткой, глубокими яремными узлами соответствующей по­ловины шеи или выполняют операцию типа Крайла, когда вместе с узлами и клетчаткой удаляют внутреннюю яремную вену. После заживления раны проводят лучевую терапию.

    Если не представляется возможным абластично произвести резекцию гортани (у больных с первичной опухолью III ста­дии), показана ларингэктомия, обычно вместе с подъязычной костью и корнем языка. Сначала производят абластичное фор­мирование постоянной трахеостомы — полное рассечение тра­хеи на уровне 1—2 колец и вшивание ее в кожу. Затем гортань выделяют кверху и отсекают в пределах здоровых тканей. По­сле введения носопищеводного зонда рану послойно зашивают кетгутом и шелком. Операции на гортани производят, как правило, под интубационным наркозом. В послеоперационном периоде назначают активную антибактериальную терапию, местное и общее лечение.

    Рекоструктивные операции на гортани представляют собой довольно сложные, часто многоэтапные различного типа плас­тические операции, выполняемые после объемных резекций, а в ряде случаев и после экстирпации гортани. При этом пре­следуется цель восстановления естественного дыхания, голосо-образовательной функции и глотания.

    Один из вариантов реконструктивной операции, выполняе­мой с целью восстановления боковой стенки гортани (по Паль-чуну), включает выкраивание кожного лоскута на боковой поверхности шеи, отступив 3—4 см латерально от края сре­динного разреза (рис. 7.10). Форма лоскута прямоугольная, по размеру дефекта гортани. После выкраивания кожный лоскут

    559



    Рис. 7.10. Пластика боковой стенки гортани по Пальчуну.

    не отсепаровывают от подлежащей ткани, а вместе с ней про­водят в просвет гортани по специально сформированному тун­нелю через ткани шеи к боковому краю задней стенки гортани. Затем лоскут перемещают таким образом, чтобы он полностью выполнял дефект боковой стенки гортани; края его подшивают кетгутом по всему периметру дефекта. Тканевая питающая нож­ка кожного лоскута выполняет не только трофическую функ­цию, но и удерживает лоскут в крайнем боковом положении, что обеспечивает сохранение просвета гортани.

    Следует отметить, что существует метод предоперационной лучевой терапии, который в ряде случаев позволяет в той или иной мере уменьшить опухоль. Однако при этом нужно иметь в виду, что послелучевые реакции облученных тканей могут значительно осложнять послеоперационный период, особенно после частичного удаления органа.

    Прогноз жизненный и функциональный (выживаемость бо­лее 5 лет) при ранней диагностике (I и II стадия) и своевре­менно проведенном лечении рака гортани у подавляющего большинства больных благоприятный. В III стадии заболева­ния прогноз благополучен более чем у половины больных; в Г/ стадии у многих больных возможно продление жизни.

    7.4. Новообразования уха

    Различают опухолеподобные образования, доброкачествен­ные и злокачественные опухоли наружного, среднего и внут­реннего уха. Опухолеподобные образования — это невус, ке­лоиды, кожный рог; некоторые авторы относят к ним кисты, свищи, полипы, атеромы. Доброкачественные опухоли отлича­ются большим разнообразием, наиболее часто встречаются па­пилломы, фибромы, остеомы, гемангиомы. Из доброкачест­венных опухолей внутреннего уха на первом месте стоит нев-

    560 ■■

    ринома преддверно-улиткового (VIII) нерва. Из злокачествен­ных опухолей уха чаще всего встречаются плоскоклеточный и базально-клеточный рак. Редко наблюдаются саркомы, мела-номы, гемангиоэндотелиомы.

    ТАЛ. Опухолеподобные образования уха

    Чаще всего встречаются невусы. Их происхождение связы­вают с пороками развития меланобластов дермы или шваннов-ской оболочки нервов, расположенных в дерме. Клинические проявления и гистологическое строение невусов отличаются большим разнообразием. В клинике их разделяют на врожден­ные и приобретенные. Врожденные невусы малигнизируются редко, но прогноз при их озлокачествлении тяжелый. Приоб­ретенные невусы перерождаются значительно чаще, чем врож­денные. Предпочтительно не применять хирургического воз­действия, поскольку возможно озлокачествление.

    Келоид. Соединительнотканное опухолеподобное образова­ние, относящееся к фиброматозам; развивается после механи­ческой травмы или ожога. Келоид представляет собой избы­точное разрастание рубцовой ткани в дерме и глубжележащих тканях с гиалинозом пучков коллагеновых волокон. Причины развития келоидов не выяснены. По-видимому, кроме травмы и воспаления имеет значение индивидуальная склонность тка­ней к гиперплазии. Хирургическое лечение применяют с осто­рожностью — возможно повторное разрастание келоида.

    Кожный рог. Образование эпидермального происхождения, состоящее из массы ороговевших клеток (очаговый гиперкера­тоз). Кожный рог обычно рассматривают как облигатный пред-рак.

    Атеромы. Чаще бывают на мочке уха или на задней поверх­ности ушной раковины. Они возникают в результате закупорки сальных желез и представляют собой круглые, мягкие, четко отграниченные образования. Кожа над атеромой обычно спаяна с ее капсулой и не смещается. Врожденные околоушные кисты и свищи чаще локализуются кпереди и выше козелка на уровне ножки завитка ушной раковины и развиваются из остатков не-заращенной I жаберной щели. Лечение хирургическое.

    7.4.2. Доброкачественные опухоли уха

    Среди доброкачественных новообразований наружного уха редко встречается папиллома — опухоль эпителиального проис­хождения, располагающаяся обычно на коже наружного слу­хового прохода и на ушной раковине. Растет папиллома мед-

    561

    ленно, редко достигает больших размеров. Лечение хирурги­ческое, диатермокоагуляция, крио- или лазерная деструкция.

    Остеома. Локализуется в костном отделе наружного слухо­вого прохода; развивается из компактного слоя задней, реже верхней или нижней стенок. Она может быть в виде экзостоза на тонкой ножке, распознавание и удаление которого обычно не представляет сложности. В других случаях это гиперостоз, имеющий широкое плоское основание, частично или полнос­тью закрывающий просвет наружного слухового прохода; иног­да гиперостоз располагается в области барабанного кольца и даже распространяется на стенки барабанной полости. В этих случаях его хирургическое удаление осуществляется заушным доступом. Возможен эндофитный рост остеомы в толщу сосце­видного отростка.

    Гемангиома. В области уха она встречается нечасто. Наблю­даются преимущественно кавернозные инкапсулированные, капиллярные (поверхностные и глубокие), ветвистые (артери­альные и венозные) гемангиомы. Гемангиомы могут локализо­ваться в любом отделе уха, однако несколько чаще они возни­кают в наружном ухе. Сосудистые опухоли среднего уха растут медленно, способны разрушать окружающие ткани и выходить далеко за пределы уха. Некоторые из них могут изъязвляться и сопровождаться интенсивным кровотечением. Лечение хи­рургическое.

    Из доброкачественных опухолей среднего уха заслуживает внимания хемодектома, развивающаяся из гломусных телец, содержащихся в слизистой оболочке барабанной полости и располагающаяся по ходу нервных волокон и сосудов. Гломус-ные скопления локализуются в адвентициальной оболочке верхней луковицы внутренней яремной вены и в толще пира­миды височной кости. Если хемодектома развивается из гло­мусных телец барабанной полости, то субъективно она уже в ранней стадии проявляется пульсирующим шумом в ухе и снижением слуха; эти симптомы быстро нарастают. По мере роста хемодектома постепенно заполняет среднее ухо и про­свечивает через барабанную перепонку, затем может разрушить ее и в виде ярко-красного "полипа" появляется в наружном слуховом проходе. Следует отметить, что начальные признаки гемангиомы и хемодектомы барабанной полости во многом сходны, однако при гемангиомах отмечаются кровотечения из уха, для хемодектомы не характерные. Опухоли способны раз­рушить костные стенки барабанной полости и распространить­ся на основание черепа или проникнуть в его полость. О ра­спространении опухоли в полость черепа свидетельствует по­явление признаков раздражения мозговых оболочек и пораже­ния языкоглоточного (IX), блуждающего (X) и добавочного (XI) нервов. Эти признаки появляются довольно рано, если

    562

    опухоль первично возникает в области яремной ямки (из ярем­ных гломусов).

    При гемангиомах и хемодектомах описана положительная проба Брауна: повышение давления воздуха в наружном слу­ховом проходе сопровождается пульсацией опухоли, а больной при этом отмечает появление или усиление пульсирующего шума в ухе. При сдавлении сосудов на шее пульсирующий шум уменьшается или прекращается, при этом гемангиома иногда бледнеет, уменьшается в размерах. Дополнительным методом диагностики указанных опухолей является селективная ангио­графия. Она позволяет уточнить границы опухоли, состояние верхней луковицы внутренней яремной вены, выявить сосуды, снабжающие кровью опухоль. Надежным методом диагностики является КТ и МРТ.

    Лечение больных с доброкачественными опухолями средне­го уха в основном хирургическое. Своевременное удаление этих новообразований следует рассматривать как эффективную меру профилактики их малигнизации. Операции по поводу хемодектом и гемангиом сопровождаются интенсивным кро­вотечением. Предварительная перевязка наружной сонной ар­терии и эмболизация мелких кровеносных сосудов для опухо­лей данной локализации оказались малоэффективными. Крио-воздействие в ходе операции также не оправдало первона­чальных надежд на возможность бескровного удаления опухо­ли. При опухолях, не выходящих за пределы барабанной по­лости, ограничиваются эндауральной тимпанотомией или ат-тикоантротомией. Если новообразование выходит в наружный слуховой проход, то выполняют трепанацию сосцевидного от­ростка.

    7.4.3. Злокачественные опухоли уха

    Среди злокачественных опухолей наружного уха чаще встре­чаются плоскоклеточный или базально-клеточный рак. В том и другом случае новообразование вначале имеет вид "пятнышка" или "прыщика" и постепенно увеличивается, в течение не­скольких месяцев не причиняя больному каких-либо беспо­койств. Затем опухоль изъязвляется, образуется неглубокая яз­вочка, прикрытая сухой корочкой, после удаления которой появляется капелька крови. Опухолевому процессу сопутствует воспаление, поражение надхрящницы и хряща сопровождается хондроперихондритом, появляются боли, интенсивность кото­рых постепенно усиливается. Надхрящница и хрящ препятст­вуют проникновению опухоли вглубь, поэтому она распростра­няется в основном по поверхности. Плоскоклеточный рак рас­тет быстрее, чем базально-клеточный, и проявляет склонность к метастазированию.

    563

    Злокачественную опухоль в наружном слуховом проходе диагностировать труднее. Иногда первым ее признаком явля­ется снижение слуха вследствие обтурации наружного слухо­вого прохода, позже появляются гнойные выделения, нередко с примесью крови. Новообразования нижней стенки слухового прохода могут через санториниевы щели распространяться на околоушную слюнную железу, а опухоли костного отдела бы­стро прорастают в барабанную полость. Определить первичную локализацию процесса иногда очень трудно или просто невоз­можно. Диагноз устанавливают на основании результатов гис­тологического исследования.

    Злокачественные опухоли среднего уха чаще развиваются у больных, длительно страдающих хроническим гнойным сред­ним отитом с явлениями пролиферации. Наиболее распростра­ненным видом опухоли височной кости у взрослых является рак, у детей — саркома. Ранняя диагностика таких опухолей чрезвычайно сложна. Симптоматика сходна с тем, что наблю­дается при обострении хронического отита: больной отмечает усиление гноетечения из уха, постепенно нарастают болевые ощущения, в гнойных выделениях появляется примесь крови. Затем может развиться парез мышц, иннервируемых лицевым нервом, возможно головокружение и приступообразная голов­ная боль. С распространением опухоли на основание черепа в процесс вовлекаются языкоглоточный (IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Все эти симптомы развиваются в те­чение нескольких месяцев.

    При отоскопии у большинства больных злокачественную опухоль первоначально принимают за грануляции или полипы. При установлении диагноза учитывают форму хронического гнойного среднего отита, неуклонное нарастание симптомати­ки независимо от проводимого лечения. Рентгенография и КТ височных костей позволяют определить границы процесса в пределах костных структур черепа; подспорьем в диагностике являются радионуклидное исследование и ангиография. Окон­чательный диагноз устанавливают на основании результатов гистологического исследования, нередко опухолевые клетки удается выявить лишь после повторных биопсий.

    Сложность диагностики является причиной того, что зло­качественные опухоли среднего уха выявляют в поликлинике в раннем периоде менее чем у 10 % больных, и большинство поступают в стационар с распространенным (III—IV стадия) опухолевым процессом.

    Лечение больных со злокачественными опухолями наружно­го уха — хирургическое и лучевое, а также их комбинация. Лучевой метод успешно применяют при поражении ушной раковины, опухоли наружного слухового прохода плохо подда­ются лучевому воздействию, в этом случае высокой эффектив­ностью отличается хирургический метод. Даже при опухолях

    564

    I—II стадии с поражением хрящевого отдела слухового прохода этот отдел желательно удалить полностью, а при локализации процесса на нижней и передней стенках показана резекция прилежащей части околоушной слюнной железы. Если опухоль переходит на кожу костного отдела слухового прохода, то сле­дует произвести общеполостную операцию.

    У больных со злокачественными опухолями среднего уха выполняют радикальное вмешательство, при котором удаляют большую часть височной кости (за исключением внутренней части пирамиды) и прилегающей к ней чешуи затылочной кости, околоушную слюнную железу, височно-нижнечелюст-ной сустав и клетчатку бокового отдела шеи с глубокими шейными лимфатическими узлами. Через 2 нед после опера­ции проводят облучение. Излечение или продление жизни возможно у части больных в незапущенных случаях.

    7.4.4. Невринома преддверно-улиткового (VIII) нерва

    Заболевание составляет до 13 % от всех опухолей головного мозга, чаще бывает у женщин среднего возраста. По гистоло­гическому строению это опухоль доброкачественная, исходя­щая из шванновской оболочки предцверной части преддверно-улиткового нерва, обычно она имеет капсулу и потому сдавли­вает, но не инфильтрирует окружающие ткани. В поздних стадиях невринома достигает больших размеров и вызывает тяжелые церебральные осложнения.

    Ранним проявлением невриномы является одностороннее постепенное снижение слуха вплоть до глухоты. Тугоухость иногда развивается незаметно для больного, и ее обнаруживают случайно, когда слух уже отсутствует. Нередко у больного диагностируют одностороннюю нейросенсорную тугоухость, и в течение 5—6 лет он продолжает сохранять трудоспособность. Во всех подозрительных на невриному случаях необходимо делать КТи МРТ (рис. 7.11).

    Выраженность симптомов при невриноме зависит от разме­ров опухоли, соответственно различают три стадии заболева­ния.

    В I стадии (начальной) заболевания, которую назы­вают отоларингологической, размер опухоли не превы­шает в диаметре 1,5 см. Характерна нейросенсорная тугоухость или глухота на одно ухо, сопровождающаяся отсутствием фе­номена ускоренного нарастания громкости. Характерным при­знаком невриномы является отсутствие латерализации звука в опыте Вебера при четкой латерализации ультразвука в здоро­вую сторону. Обращает на себя внимание тонально-речевая диссоциация: полностью или почти полностью утрачивается разборчивость речи, в то время как чистые тоны, в том числе

    565







    1   ...   45   46   47   48   49   50   51   52   53


    написать администратору сайта