Пародонт. пародонт. Пародонт морфофункциональный комплекс, включающий десну, кость альвеолы, периодонт, ткани зуба. Десна
 Скачать 0.77 Mb.
|
Клиническая морфологияВоспаление десен, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов и протекающее без нарушения целостности зубодесневого соединения, называется гингивитом. Гингивит может проявляться как самостоятельное заболевание или являться симптомом других болезней. При остром гингивите наблюдаются отек, гиперемия десен, кровоточивость, иногда изъязвление. При хронических гингивитах преобладает воспаление продуктивного характера, с гиперплазией десен. Среди школьников очень распространены гингивиты в результате недостаточной гигиены полости рта, множества нелеченых кариозных зубов. Гингивиты распространены у детей, страдающих общими заболеваниями: ревматизмом, туберкулезом, сахарным диабетом, заболеваниями печени и желчевыводящих путей, нефропатиями и пр. После удаления зуба происходит уменьшение костного объема альвеолярного гребня. При толстом биотипе десны контур мягких тканей изменяется незначительно. Использование методики формирования десневого объема с помощью временных ортопедических конструкций позволяет сохранить физиологический контур десны после удаления зуба. При тонком биотипе морфологические изменения в костных и мягких тканях более выражены. Травматическое удаление зуба также приводит к резорбции костных стенок альвеолы после экстракции. В связи с этим изменяется физиологический контур десны с образованием различных дефектов. Традиционные способы протезирования предлагают замену утраченных мягких тканей в виде искусственной десны или удлиненной исскуственной коронки. Методы современной пародонтальной пластической хирургии позволяют устранять дефекты альвеолярного гребня с помощью пересадки соединительной ткани с неба. Биотип, или в данном случае скорее толщина мягких тканей, определяется путем простого прокола кератинизированной десны пародонтологическим зондом под прямым углом к поверхности кости. Десна толщиной менее 1,5 мм считается тонкой. Интересные фактыИзвестно, что рецепторы слизистой оболочки полости рта являются мощным источником рефлексов, которые оказывают влияние на секреторную и моторную деятельность желудочно-кишечного тракта. В то же время полость рта является эффекторным полем обратного влияния «патологических» рефлексов с внутренних органов. В развитии заболеваний слизистой оболочки полости рта и всего желудочно-кишечного тракта определенная роль принадлежит инфекционному фактору. Так, создаются условия, когда сапрофиты и условно-патогенная флора кишечника приобретают вирулентные свойства и вызывают патологические процессы в слизистой оболочке кишечника и слизистой оболочке полости рта. Кроме того, огромное количество бактерий, заглатываемых из полости рта, в указанных условиях также могут стать патогенными. При нарушении функционального состояния печени наблюдаются повышенная кровоточивость, различные формы гингивита. Десневая жидкость является физиологической средой организма сложного состава, включающей в себя лейкоциты, слущенные эпителиальные клетки, микроорганизмы, электролиты, белковые компоненты, ферменты и другие вещества. Лейкоциты. Это показатель здоровья полости рта. Если здесь локализован воспалительный процесс или нарушена гигиена, происходит рост числа этих клеток. Клетки эпителия. В случае развития воспаления их количество растет, на что, в свою очередь, влияет изменение обменных процессов межклеточного вещества. При этом они могут скапливаться на поверхности зубов, образуя впоследствии зубной налет. Белковые компоненты: общий белок в концентрации около 6,1-6,8 г в 100 мл, альбумины глобулины, система комплемента. Иммуноглобулины обеспечивают защитную функцию, а белковые компоненты укрепляют соединение зубной зуба с эпителием. Микроорганизмы: бактерии, аналогичные входящим в состав зубного налета, стафилококки, стрептококки, спирохеты, простейшие. Ферменты — гиалуронидаза, лизоцим, эластаза, катепсины, лактатдегидрогеназы, фосфатазы. Каждый из них выполняет свою функцию. Так, лизоцим способствует разрушению бактериальных клеток, что влечет за собой высвобождение внутриклеточных ферментов. 1.Она поставляет в слюну клетки, в том числе лейкоциты, белки, минеральные вещества и микроэлементы, в том числе, фтор. 2.Десневая жидкость также вносит вклад в амортизационные свойства зуба в ответ на жевательную нагрузку. 3.Изменения количества и состава десневой жидкости сказываются на подвижности зубов и функциях зубного ряда, а также на составе слюны. Образование ДЖ включает: 1. поступление в десневую бороздку транссудата сыворотки крови через посткапиллярные венулы, проницаемость которых более выражена по сравнению с капиллярами и артериолами (капиллярная фильтрация); 2. удаление этого транссудата по лимфатическим сосудам десны (лимфатическое дренирование) Десна (gingiva) является частью слизистой оболочки рта. Десна покрывает альвеолярные отрост-ки челюстей и непосредственно прилежит к зубам. Десна вместе со слизистой оболочкой твердого нёба по структурно-функциональным особенностям относится к слизистой оболочке жевательного типа. Многослойный плоский ороговевающий эпителий десны, отсутствие в десне желез и подслизистой основы, неподвижность десны, вызванная ее соединением с надкостницей челюстей, невысокая проницаемость обусловливают механическую устойчивость при жевании (рис. 1). Десна состоит из многослойного плоского ороговевающего эпителия и собственной пластинки с поверхностным сосочковым и более глубоким сетчатым слоем. Многослойный плоский эпителий десны в норме обнаруживает явления ороговения, особенно на вестибулярной поверхности. Ороговение эпителия десны следует рассматривать как защитную реакцию на механические раздражения, которые она испытывает при жевании. При неполном ороговении в поверхностных плоских клетках сохраняются пикнотичные вытянутые ядра, интенсивно красящиеся гематоксилином (паракератоз). Обновление эпителия десны происходит значительно быстрее, чем в других частях слизистой оболочки полости рта. Клетки базального слоя часто делятся. Среди клеток базального слоя имеются меланоциты, меланин которых обусловливает соответствующую пигментацию. Собственная пластинка десны по строению напоминает дерму кожи. Ее поверхностный сосочковый слой представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью с кровеносными капиллярами и многочисленными чувствительными окончаниями. Среди нервных окончаний много усиковидных и кустиковидных, а также клубочковых. Имеются инкапсулированные тельца типа телец Мейсснера или Краузе. Сосочковый слой вдается в эпителий десны в виде длинных высоких сосочков. Сетчатый слой образован толстыми переплетающимися коллагеновыми волокнами. Железы в десне отсутствуют. В десне выделяют прикрепленную десну, свободную десну, межзубной сосочек и переходные отделы десны. Поскольку в десне нет подслизистой основы, на большем протяжении собственная пластинка десны плотно срастается с надкостницей альвеолярных отростков челюстей. В области шейки зуба в собственную пластинку десны вплетаются волокна круговой связки зуба, что также способствует более плотному прикреплению десны к поверхности зуба. Часть десны, сращенную с надкостницей альвеолярных отростков и поверхностью шейки зуба, называют прикрепленной десной. Краевая часть десны, свободно прилежащая к поверхности зуба и отделенная от него лишь узкой зубной щелью, или бороздой, входит в состав свободной десны. Она несколько подвижна, так как не прикрепляется к надкостнице. На границе между свободной и прикрепленной частью десны имеется неглубокий десневой желобок, идущий параллельно краю десны на расстоянии 0,5—1,5 мм от него. Он располагается на уровне дна клинической десневой борозды или несколько апикальнее. В промежутках между соседними зубами располагаются межзубные десневые сосочки и десневой перешеек. В апикальном направлении десна сменяется слизистой оболочкой альвеолярного отростка. Граница между ними имеет вид неровной волнистой линии (слизисто-десневое соединение). Эпителий в этих участках не ороговевает, появляется подслизистая основа и железы. Слизистая оболочка альвеолярного отростка рыхло спаяна с надкостницей и постепенно дает начало переходным складкам губ и щек. На внутренней стороне верхней и нижней челюстей десна переходит в слизистую оболочку краевой зоны твердого нёба или дна полости рта. Зубодесневое соединение представлено эпителием прикрепления и круговой связкой зуба. Десневая борозда (гистологическая) или щель, тянется в виде углубления по всей окружности зуба, там, где он выступает над поверхностью десны (рис. 2). В нормальных условиях дно этой борозды находится на уровне пришеечной эмали или в области цементоэмалевой границы. Эпителиальная выстилка десневой борозды у десневого края переходит в эпителий десны, а в области шейки зуба переходит в эпителий прикрепления. Последний выстилает дно десневой борозды и плотно прикрепляется к эмали зуба, покрытой кутикулой. В десневой борозде находится десневая жидкость. В ней содержатся вода, белки, иммуноглобулины, ферменты, электролиты, слущенные эпителиоциты, лейкоциты, микроорганизмы. В норме в течение суток образуется 0,5—2 мл десневой жидкости, поступающей в слюну. При воспалении десны из-за повышения проницаемости кровеносных сосудов в десневой борозде увеличивается образование десневой жидкости. В результате воздействия продуктов жизнедеятельности бактерий при воспалении тканей пародонта увеличивается количество лейкоцитов, мигрирующих в десневую жидкость. Эпителий прикрепления не ороговевает, он тоньше, чем эпителий десны. Собственная пластинка слизистой оболочки, подстилающая соединительный эпителий, не образует сосочков, поэтому граница между эпителием и соединительной тканью ровная. В эпителии прикрепления и в подлежащей соединительной ткани встречаются в небольшом количестве мигрирующие из ее сосудов нейтрофилы и моноциты. Эпителий прикрепления считают производным эмалеобразующего эпителия. Эмалевый орган после образования эмали редуцируется, а остатки его клеток превращаются в редуцированный эмалевый эпителий. Этот эпителий напоминает многослойный плоский и возникает главным образом за счет наружного слоя эмалевого органа. Когда зуб начинает прорезываться, редуцированный эмалевый эпителий в области верхушки коронки сливается с эпителием полости рта, а на остальном протяжении превращается в эпителиальное прикрепление. В дальнейшем, по мере того как прорезывающиеся зубы достигают плоскости смыкания, эпителиальное прикрепление постепенно отделяется от поверхности эмали. Однако даже по окончании прорезывания зуба ⅓ или ¼ поверхности эмали еще покрыта эпителием. Дно десневой борозды находится там, где эпителиальное прикрепление отделяется от поверхности зуба. Эпителиальное прикрепление, окружающее в норме шейку зуба и плотно соединенное с кутикулой эмали, играет важную роль в защите околозубных тканей от проникновения инфекции и действия вредных агентов внешней среды. Оно представляет собой «эпителиальный замок» или барьер. Однако для прочного соединения зуба с десной необходима подлежащая соединительнотканая строма десны в области шейки зуба и особенно волокна циркулярной связки, которые и обусловливают плотное прилегание края десны к поверхности зуба, создавая опору для эпителиального прикрепления. Эпителий прикрепления имеет ряд структурнофункциональных особенностей. Его клетки уплощены и расположены параллельно поверхности зуба. Поверхностные эпителиоциты, при помощи полудесмосом связанные с внутренней базальной мембраной, способствуют прикреплению десны к поверхности эмали. Эти эпителиальные клетки не отторгаются, что отличает их от поверхностных клеток многослойного эпителия. В просвет десневой щели интенсивно отторгаются клетки, лежащие под поверхностным слоем эпителия прикрепления. Эпителий прикрепления оказывается расположенным как бы между двумя мембранными структурами. Роль одной из них (внутренней) играет кутикула, покрывающая эмаль, а другой (наружной) — продолжение базальной мембраны десны (рис. 3). Клетки эпителия прикрепления обновляются гораздо быстрее, чем клетки эпителия десны. Восстановление эпителия после повреждения за счет митотического деления клеток базального слоя занимает 5 сут. В клетках эпителиального прикрепления, в отличие от десны, слабо развиты тонофиламенты и хорошо представлены гранулярная эндоплазматическая сеть и комплекс Гольджи. Цитокератины эпителиоцитов прикрепления отличаются от таковых в многослойном эпителии. Считают, что клетки разных участков соединительнотканной основы десны через факторы роста влияют на дифференцировку эпителия десны. Эпителий прикрепления относят к малодифференцированным клеткам. Между клетками эпителия находятся большие межклеточные промежутки, что наряду с уменьшенным количеством десмосом способствует миграции лейкоцитов и высокой проницаемости для веществ в обоих направлениях, поступлению антигенов во внутреннюю среду из слюны и, наоборот, антибактериальных из кровеносных сосудов собственной пластинки десны в десневую жидкость. Некоторые вещества могут накапливаться в десне в больших концентрациях (например, антибиотики типа тетрациклина). При нарушении целостности эпителиального прикрепления и обнажении подлежащей соединительной ткани десневая борозда патологически углубляется, достигая 3 мм, и превращается в карман. Пролиферация эпителия, разрушение волокон циркулярной связки, дистрофические изменения в альвеолярных отростках, воспалительная инфильтрация кармана наблюдаются, например, при пародонтите. Согласно теории непрерывного пассивного прорезывания зуба, первоначально предложенной Готтлибом, прорезывание зубов продолжается всю жизнь и сопровождается постепенным отделением эпителиального прикрепления от поверхности эмали и обнажением корня зуба. Непрерывное обнажение корня и выдвижение зуба над поверхностью края челюсти называется пассивным прорезыванием зуба. По мере старения и стирания зубов на жевательной поверхности зубов происходит компенсаторное отложение цемента в области верхушки корней, которое сопровождается их удлинением и выдвижением над поверхностью челюсти. Одновременно эпителиальное прикрепление и дно десневой борозды смещаются в апикальном направлении, что также ведет к обнажению корня зуба. Различают 4 стадии пассивного прорезывания зубов. В I стадии от момента прорезывания зубов до 20—30 лет дно десневой борозды находится на уровне эмали. II стадия (40 лет и позже) характеризуется ростом эпителия вдоль поверхности цемента и смещением дна борозды до цементо-эмалевой границы. В III стадии эпителиальное прикрепление полностью переходит с коронки зуба на поверхность цемента. Наконец, в IV стадии обнажается значительная часть корня зуба; эпителий десны и дно борозды целиком перемещаются на поверхность цемента. |