Патологическая анатомия, ее задачи, методы. Классификация общепатологических процессов. Нарушения кровообращения. Венозное полнокровие

• Название: Патологическая анатомия, ее задачи, методы. Классификация общепатологических процессов. Нарушения кровообращения. Венозное полнокровие
• Дата: 02.04.2019
• Размер: 0.61 Mb.
• Имя файла: patan.docx
• Тип: Лекция; #72293
• страница: 20 из 39

Я.Б. следует отличать от симптоматических язв, которые встречаются при

Эпидемиология

Широко распространена во всем мире. По различным данным ею страдают от 2% до 10% населения. Жители городов в 2 раза чаще, чем сельских районов, мужчины в 2-7 раз чаще, чем женщины.

У детей на долю ЯБ приходится 4-5% всех заболеваний пищеварительной системы. Встречается у детей всех возрастов, наиболее часто в 11-13 лет.

Этиология

С начала изучения проблемы язвенной болезни существовало множество теорий ее этиологии. Это достаточно старые:

• 
  воспалительная (Ж.Крувелье, Г.Конечный),
  
• 
  сосудистая (Р.Вирхов),
  
• 
  пептическая (Е.Ригель)
  
• 
  механическая (П.Ашофф).
  

Были предложены

• 
  наследственно-конституциональная (Г.Бергман),
  
• 
  кортико-висцеральная (К.М.Быков, И.Т.Курцина),
  
• 
  теория нарушения слизеобразования,
  
• 
  иммунологическая теория,
  
• 
  теория нейроэндокринных сдвигов.
  

Каждая из них содержит рациональное зерно, но не может полностью объяснить возникновение болезни. Однако является составной частью общей схемы патогенеза Я.Б.

Патогенез

ЯБ характеризуется наличием рецидивирующей язвы в следующих отделах ЖКТ:

• 
  в теле желудка (медиогастральная язва)
  
• 
  в пилороантральной области
  
• 
  в 12п. кишке: в луковице на передней или задней ее стенке
  

Патогенез язвенной болезни 12п. кишки и с пироантральной локализацией сходен и кардинально отличается от патогенеза ЯБ желудка с медиогастральной локализацией ══> принято говорить о

1. 
   пилородуоденальных язвах, в 4-13 чаще
   
2. 
   язвах тела желудка
   

Местные патогенетические факторы:

Нарушение равновесия между факторами агрессии желудочного сока (HCl, пепсиноген) и факторами защиты слизистой оболочки желудка (слизистый барьер).

Общие патогенетические факторы:

Под влиянием различных внешних или внутренних причин происходит нарушение координирующей роли коры большого мозга в отношении подкорковых структур.

Пилородуоденальная язва: возбуждение центров гипоталамо-гипофизарной области → повышение продукции АКТГ и ГК → центра блуждающего нерва и его тонуса → повышение активности кислотно-пептического фактора и ускорение эвакуации желудочного содержимого (HCl еще не нейтрализовалась буферными компонентами пищи).

Язва тела желудка: подавление корой большого мозга функций гипоталамо-гипофизарной области → уменьшение уровня АКТГ и ГК → снижение активности кислотно-пептического фактора, но на первый план выступает ослабление факторов защиты слизистой.

Роль НР: усиливает факторы агрессии желудочного сока и ослабляет факторы защиты слизистой (уреаза расщепляет мочевину с образованием ионов аммония и углекислого газа).

Патологическая анатомия

В процессе формирования хроническая рецидивирующая язва (субстрат ЯБ) проходит стадии:

1. 
   Эрозии
   
2. 
   Острой и
   
3. 
   Хронической язвы.
   

Хроническая язва: чаще бывают одиночными (85,3% в желудке, 94,6% - в 12п. кишке).

Форма: Овальная, округлая, неправильная.

Размеры: от нескольких мм до 5-6 см в диаметре (гигантские язвы). Чаще 2-3 см.

Глубина: различна, иногда доходит до серозной оболочки.

Дно: может быть гладким, чистым или, напротив, шероховатым, грязным, т.е. покрытым гнойно-некротическими массами (при обострении).

Края валикообразно приподняты по всему периметру кратера, покрыты слегка нависающей слизистой, плотные, омозолелые из-за разрастания соединительной ткани (каллезная язва). На продольном разрезе каллезная язва имеет форму груши или электрической лампочки. Иногда плотный валик с нависающей слизистой есть только в подрытом крае, обращенном к привратнику, обращенный к привратнику – пологий или в виде террасы. Это обусловлено постоянным смещением краев при перистальтике желудка.

В дне и краях язвы можно видеть открытые или прикрытые тромбами сосуды с утолщенными стенками.

Серозная оболочка желудка над язвой часто утолщена и иногда спаяна с прилежащими органами – поджелудочной железой, печенью, сальником, поперечной ободочной кишкой.

Слизистая вокруг язвы гиперемирована и отечна из-за почти всегда существующего гастрита. При наличии рубцовых изменений ее складки могут радиально, подобно спицам колеса, сходиться к язвенному дефекту.

Микроскопическая картина хронической язвы желудка

Зависит от периода течения заболевания.

В период ремиссии: В дне и краях язвы видна рубцовая ткань, которая вытесняет мышечную оболочку на ту или иную глубину. Среди рубцовой ткани обнаруживаются одиночные сосуды со склерозированными стенками и суженным, иногда облитерированным просветом. Встречаются разрастания нервных волокон, напоминающие ампутационные невромы. С поверхности рубцовая ткань обычно покрыта слизистой (при гигантских язвах отсутствует).
В период обострения: в дне различают 4 зоны:

1. 
   Зона экссудации – поверхностный слой шириной 1-2 мм. Фибринозно-гнойный экссудат (бесструктурные некротические массы, слизь, фибрин, десквамированный эпителий, лейкоциты, эритроциты. Часто встречаются грибы и реже колонии микробов).
   
2. 
   Зона фибриноидного некроза.
   
3. 
   Зона грануляционной ткани с большим числом тонкостенных полнокровных сосудов и клеток, среди которых много ПЯЛ, эозинофилов. Она появляется через 48-72 часа после повреждения.
   
4. 
   Зона грубоволокнистой рубцовой ткани. Она всегда распространяется в стороны, далеко за пределы самого язвенного дефекта.
   

Признаки обострения язвы:

1. 
   Экссудативно-некротические изменения ее дна.
   
2. 
   Фибриноидные изменения стенок сосудов, нередко с тромбами в их просветах.
   
3. 
   Мукоидное и фибриноидное набухание рубцовой ткани в дне язвы.
   

Заживление язвы

• 
  Постепенное очищение дна язвы от некротических масс, рассасывание экссудата.
  
• 
  Зону некроза прорастает грануляционная ткань, постепенно созревая в грубоволокнистую рубцовую.
  
• 
  Регенерация эпителия, который с краев раны пролиферирует и «наползает» на дно язвы. Со временем в дне формируется полноценная слизистая оболочка. Подслизистая основа и мышечная оболочка в области дна не восстанавливается, а замещается рубцом.
  

Морфогенез и патологическая анатомия хронической язвы 12-перстной кишки принципиально не отличается от таковой при хронической язве желудка, за исключением срока заживления. Хроническая язва желудка заживает за 8 недель, а хроническая язва 12-перстной кишки - за 6 недель.

Однако, поскольку полной регенерации в дне язвы не происходит, заболевание протекает длительно и волнообразно, с обострениями и ремиссиями.
Прогрессирование язвенного процесса – расширение и углубление язвенного дефекта.

Расширение, два варианта:

1. 
   Центрифугальный – за счет разрушения краев язвы.
   
2. 
   Центрипетальный – за счет образования эрозий и острых язв вблизи хронической с последующим их слиянием.
   

Глубина увеличивается за счет некроза в области дна.

Морфологические признаки хронической язвы:

1. 
   Наличие разрастания соединительной ткани в краях и подслизистой основе
   
2. 
   Утолщение стенок сосудов с сужением их просветов
   
3. 
   Утолщение и деформация нервных стволов с образование невром
   
4. 
   Ряд структурных изменений слизистой в целом: форма, дно, края.
   

Осложнения язвенной болезни:

1. 
   Язвенно-деструктивные
   

• 
  пенетрация
  
• 
  перфорация
  
• 
  кровотечения
  

2. 
   Воспалительные
   

• 
  перигатрит
  
• 
  перидуоденит
  

3. 
   язвенно-рубцовые
   

• 
  стеноз входного и выходного отверстий желудка
  
• 
  деформация желудка
  
• 
  стеноз и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки
  

4. 
   Малигнизация, однако, сейчас озлокачествление язвы расценивают не осложнением, а развитием другого заболевания.
   
5. 
   Комбинированные осложнения.
   

Пенетрация – проникновение язвы за пределы стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в соседние органы. Около 5%. Чаще в поджелудочную железу, малый сальник, реже в печень.

Перфорация - при быстром разрушении дна язвы. Развивается перитонит. Чаще пилородуоденальные язвы – в 6 раз чаще, чем желудка.

Кровотечение - наиболее частое осложнение. Наступает у 16-37% больных с незажившими язвами. При пилородуоденальных язвах в два раза чаще. Чаще, расположенные в задней стенке луковицы.

Возникает за счет аррозии стенок сосудов, расположенных в дне язвы.

У детей течение язвенной болезни благоприятное.