Патологическая анатомия
 Скачать 2.84 Mb.
|
Что такое Острый диффузный гломерулонефрит -Острый диффузный гломерулонефрит - полиэтиологическое инфекционно-аллергическое воспаление (гломерулонефрит) с преимущественным поражением клубочков, а также промежуточной ткани почек. Дегенерация канальцевого эпителия выражена сравнительно слабо. Болезнь возникает как следствие инъекций, отравлений, простуд, травм, аллергической десенсибилизации. Сенсибилизирующую роль играют переохлаждение, недоброкачественные корма, неудовлетворительные условия содержания животного. Нефрит может быть вызван нефротоксинами, ядовитыми веществами (скипидаром, дегтем, гербицидами, удобрениями). Патогенез (что происходит?) во время Острого диффузного гломерулонефрита:В настоящее время общепринятой является иммуноаллергическая теория патогенеза острого диффузного гломерулонефрита. Появлению симптомов нефрита после перенесенной инфекции предшествует 1-3-недельный латентный период, во время которого изменяется реактивность организма, повышается его чувствительность к возбудителю инфекции, образуются антитела к микробам. Экспериментальные исследования позволяют предположить 2 возможных механизма развития нефрита: 1) образование в крови циркулирующих комплексов антиген -антитело, которые фиксируют в клубочках и повреждают почки, или 2) продуцирование противопочечных аутоантител в ответ на повреждение почек комплексами экзогенных антител с белками - антигенами клубочков. Патологическая анатомия Почки чаще нормального размера, реже - слегка увеличены; коричневого или серо-коричневого цвета. На поверхности и на разрезе почек видны бугорки красновато-серого цвета, представляющие собой увеличенные почечные клубочки («пестрая» почка). При микроскопическом исследовании обнаруживается воспаление почечных капилляров с увеличением клубочков. В начальный период заболевания почечные клубочки гиперемированы; позже отмечается их ишемия (вследствие спазма капиллярных петель), фибриноидное набухание стенок клубочковых капилляров, пролиферация их эндотелия, скопление белкового экссудата между петлями капилляров и капсулой клубочков, стазы крови, тромбозы капиллярных петель, кровоизлияния. Морфологические изменения касаются ткани обеих почек. Эпителий почечных канальцев страдает в меньшей степени. В более позднем периоде воспалительные явления в почечной ткани стихают, уменьшается пролиферация эндотелия клубочковых петель и восстанавливается проходимость капилляров. Причины мезангиокапиллярного (мембранопролиферативного) гломерулонефрита Причины мезангиокапиллярного гломерулонефрита делят на вирусные и бактериальные инфекции. Нередко мезангиокапиллярный гломерулонефрит I типа развивается при инфицировании HBV, но в последнее время особое внимание обращают на связь мезангиокапиллярного гломерулонефрита I типа с HCV. У 50-60% больных мезангиокапиллярным гломерулонефритом I типа, инфицированных HCV, выявляют криоглобулины. Описаны случаи, связанные со стрептококковой инфекцией, инфекционным эндокардитом, а также с развитием мезангиокапиллярного гломерулонефрита при шистосомозе, лёгочном туберкулёзе, малярии. Наряду с идиопатической формой мезангиокапиллярный гломерулонефрит выявляют при системной красной волчанке, смешанной криоглобулинемии, синдроме Шегрена, неспецифическом язвенном колите, саркоидозе, лимфомах, неоплазмах и др. В развитии мезангиокапиллярного гломерулонефрита определённую роль могут играть генетические факторы. Описаны семейные случаи болезни у сиблингов, а также в нескольких поколениях. Особенностью мезангиокапиллярного гломерулонефрита является гипокомплементемия со снижением уровня С3- и/или С4-компонентов, которую особенно часто выявляют при II типе. Гипокомплементемия обусловлена нарушением синтеза и катаболизма комплемента, а также наличием в сыворотке крови особого иммуноглобулина - С3-нефритического фактора, направленного против С3-конвертазы. Мезангиокапиллярный гломерулонефрит (чаще II типа) сочетается иногда с парциальной липодистрофией (заболеванием, которое также протекает с гипокомплементемией). Заболевают несколько чаще мужчины молодого возраста, а также дети (возраст моложе при I типе). У пожилых встречается редко. 160. Дайте клинико-морфологическую характеристику нефропатий с нефротическим синдромом (гломе-рулонефрит с минимальными изменениями, мембранозный гломерулонефрит, фокальный сегментарный склероз). Назовите их исходы и осложнения. Гломерулонефрит с минимальными изменениями — гломерулярное заболевание, единственным клиническим проявлением которого выступает нефротический синдром. Морфология. При световой микроскопии клубочки не изменены. При иммунофлюоресценции не выявляется отложение иммуноглобулинов и комплемента. При электронной микроскопии обнаруживается характерный признак — слияние отростков подоцитов («болезнь эпителиальных клеток»), которое является неспецифическим, т.к. происходит в результате повышенного выхода белков из капилляров клубочка. Часто встречается микровиллезная трансформация свободной поверхности подоцитов, которая дает возможность реабсорбировать больше профильтровавшегося белка. Это заболевание также известно под названием липоидный нефроз, поскольку в клетках канальцев обнаруживаются жировые вакуоли, что является наиболее значимым признаком. Клинические проявления. ГН с минимальными изменениями проявляется нефротическим синдромом и встречается у 90 % детей в возрасте до 10 лет и в 50 % случаев — от 10 до 20 лет. Протеинурия в большинстве случаев высоко селективна с потерей только низкомолекулярных анионных белков. Гематурия и гипертензия отсутствуют. Заболевание в 90 % случаев характеризуется гормончувствительностью. Примерно у половины больных нефротический синдром может рецидивировать. Прогноз в детском возрасте хороший. Возможен переход в фокальный сегментарный склероз и гиалиноз, хотя некоторые исследователи считают, что это отдельные заболевания. Причины Этиология и патогенез неизвестны • Заболевание часто развивается после инфекции верхних дыхательных путей, аллергических реакций, иногда в связи с неопластическими заболеваниями • Повышенную проницаемость базальной мембраны клубочков для белка связывают с продукцией Т - лимфоцитами лимфокинов, в частности ИЛ - 2 и - 4. Патоморфология. При световой микроскопии изменения в клубочках не видны, при электронной микроскопии — слияние ножек подоцитов. Иммунные депозиты отсутствуют. Диагностика Лабораторные данные • Резко повышены СОЭ, содержание в крови IgE или IgM, фибриногена, снижено — IgG, не изменён уровень С3 - фракции комплемента • В моче — протеинурия более 3,5 г/сут, лейкоциты (лимфоцитурия), иногда (до 25% случаев) — умеренная преходящая эритроцитурия • Азотемия (25–33% случаев). Диагностическая тактика • Впервые развившийся нефротический синдром у взрослых требует проведения биопсии. У детей вероятность гломерулонефрита с минимальными изменениями при изолированном нефротическом синдроме — без артериальной гипертензии, гематурии, азотемии, с нормальным уровнем комплемента — настолько велика, что необходимости делать биопсию нет. В пользу диагноза свидетельствует быстрый эффект от ГК. Дифференциальная диагностика • Исключаю другие заболевания, при которых развивается нефротический синдром: гломерулярные заболевания (в порядке убывания частоты) — мембранозный гломерулонефрит, фокально - сегментарный гломерулосклероз, мембранозно - пролиферативный гломерулонефрит, мезангиопролиферативный гломерулонефрит; волчаночный нефрит, интоксикации золотом и ртутью, лекарственные нефропатии, диабетический гломерулосклероз, амилоидоз, тиреоидит и др. Особенности течения у детей. Часто развивается анасарка, асцит характеризуется в т.ч. болью в животе. Течение и прогноз. Продолжительность ремиссии коррелирует с длительностью терапии ГК: полные ремиссии нефротического синдрома у 95% детей развиваются в течение 4 нед лечения ГК, у 50–60% взрослых — в течение 8 нед и у 80% — в течение 16 нед • 5 - летняя выживаемость более 95% • ХПН развивается редко (чаще у пожилых) • Летальный исход возможен от осложнений: гиповолемического шока, нефротического криза, тромбозов, тяжёлых инфекций. Синонимы • Липоидный нефроз • Нефротический синдром с повреждениями малых ножек подоцитов • Болезнь минимальных изменений. Мембранозный гломерулонефрит — гломерулонефрит с диффузным утолщением базальных мембран. Причины Этиология • Идиопатический (первичный) гломерулонефрит • Вторичный ГН •• инфекции: HBV, HCV, сифилис, малярия, шистосомоз, филяриатоз, эхинококкоз •• различные заболевания: СКВ, синдром Шёгрена, аутоиммунный тиреоидит, СД, псориаз и др. •• новообразования: карциномы лёгкого, кишечника, желудка, молочных желёз и почки; лимфомы; лейкоз; хронический лимфолейкоз •• ЛС: препараты ртути, золота, пеницилламин, каптоприл, НПВС. Патоморфология. Утолщение, расщепление и удвоение базальных мембран вследствие субэпителиальных отложений иммунных комплексов; клеточная пролиферация отсутствует. Симптомы (признаки) Клиническая картина • У 85% взрослых нефротический синдром • Изолированная протеинурия и/или микро - макрогематурия (25–40%) • Артериальная гипертензия (на поздних стадиях) • Функции почек ухудшаются медленно. Диагностика Лабораторные данные. Нормокомплементемия. Течение • Относительно благоприятное. Возможны спонтанные ремиссии (20–30% случаев) • ХПН развивается у 50% больных • 10 - летняя выживаемость составляет 60–65% • Прогностически неблагоприятные факторы: мужской пол, возраст старше 50 лет, тяжёлый нефротический синдром (протеинурия >10 г/сут), артериальная гипертензия, повышение креатинина сыворотки, отсутствие ремиссий. Осложнения. Возможны тромбоз почечных вен, ТЭЛА и артериальный тромбоз, снижение ОЦК и почечного кровотока при лечении диуретиками. Фокально - сегментарный гломерулосклероз — частая причина нефротического синдрома или массивной протеинурии, характеризующаяся фокальным склерозом в отдельных (не во всех) гломерулах и сегментарным поражением внутри почечных клубочков. Морфология. Микроскопически большинство клубочков выглядят нормальными, при этом они увеличены в размере. В некоторых клубочках — сегментарный склероз, синехии. В очагах склероза часто выявляется гиалиноз при помощи PAS-реакции. Свободных просветов капилляров в этой части клубочка нет. В пораженных дольках отмечается увеличение мезангиального матрикса и пролиферация мезангиальных клеток. Гиалиноз развивается главным образом на периферии петель клубочков нередко в непосредственной близости от боуменовых капсул, тогда как склероз чаще поражает мезангий. По мере прогрессирования заболевания увеличивается количество пораженных клубочков с развитием глобального гломерулосклероза. Иммуногистохимически в зонах сегментарного склероза выявляются гранулярные депозиты IgМ и С3. Электронно-микроскопическим признаком ФСГС является потеря педикул подоцитов, утолщение, расслоение и складчатость гломерулярной базальной мембраны, субэндотелиальные плотные депозиты. Клинические проявления. Нефротический синдром с микроскопической гематурией. Возможна артериальная гипертензия. Иммуносупрессивная терапия малоэффективна. В половине случаев ФСГС приводит к хронической почечной недостаточности в течение 10 лет, у отдельных больных — через 2–3 года от начала заболевания. При асимптоматической протеинурии и/или гематурии отмечается замедление прогрессирования заболевания. В редких случаях (при спонтанной ремиссии нефротического синдрома) развитие гиалиноза и склероза клубочков приостанавливается. Причины Этиология • Идиопатический • Вторичный: в некоторых случаях возникает при СПИДе, применении героина и других парентеральных средств, при хроническом пузырно - мочеточниковом рефлюксе, односторонней агенезии почки, анальгетической нефропатии, HCV - инфекции. Патоморфология. Характерное поражение в виде очагового и сегментарного гломерулосклероза проходит в своём развитии через несколько стадий, включая невыраженное набухание мезангия, потерю клеточности клубочков и спадение капиллярных петель. Симптомы (признаки) Клиническая картина и диагностика • Нефротический синдром — почти в 100% случаев • Артериальную гипертензию и почечную недостаточность редко наблюдают в детском возрасте, чаще — у взрослых • Для постановки окончательного диагноза необходимо проведение биопсии почки. 161. Охарактеризуйте амилоидоз почек: причины, патогенез, морфологическая характеристика стадий, осложнения, исходы. Почки поражаются в 80-90% случаев вторичного амилоидоза и в приблизительно 30% при первичном амилоидозе. У таких больных обнаруживается выраженная протеинурия или нефротический синдром. Почечные проявления у 50% больных являются первым проявлением заболевания. В почках амилоид откладывается в стенках сосудов, в капиллярных петлях, что сопровождается утолщением базальной мембраны, в мезангиуме клубочков, в базальных мембранах канальцев и в строме. При электронной микроскопии выявляется специфический фибриллярный белок амилоида (АА-амилоид). Почки становятся плотными, большими и “сальными”. По мере нарастания процесса клубочки и пирамиды полностью замещаются амилоидом, разрастается соединительная ткань и развивается амилоидное сморщивание почек. Патологическая анатомия. В течении амилоидоза почек различают следующие стадии: · латентную; · протеинурическую; · нефротическую; · азотемическую (уремическую). В разные стадии изменения почек различны и отражают динамику процесса. В латентной стадии внешне почки изменены мало, хотя в пирамидах (сосочках) обнаруживаются склероз и отложение амилоида по ходу прямых сосудов и собирательных трубок. Изменения клубочков состоят в утолщении и двухконтурности мембран их капилляров, просветы которых аневризматически расширены. В интермедиарной зоне и пирамидах строма пропитана белками плазмы. В протеинурической стадии амилоид появляется не только в пирамидах, но и в клубочках в виде небольших отложений в мезангиуме и отдельных капиллярных петлях, а также в артериолах. Склероз и амилоидоз пирамид и пограничного слоя резко выражены и ведут к атрофии многих глубоко расположенных нефронов, редукции путей юкстамедуллярного кровотока и лимфотока в мозговом веществе почек. Эпителий канальцев главных отделов в состоянии гиалиново-капельной или гидропической дистрофии; в просвете канальцев обнаруживаются цилиндры. Почки увеличены, плотны, поверхность их бледно-серая или желто-серая. На разрезе корковый слой широкий, матовый, мозговое вещество серо-розовое, “сального” вида, нередко цианотичное (большая сальная почка). В нефротической стадии количество амилоида в почках увеличивается. Он обнаруживается во многих капиллярных петлях большинства клубочков, в артериолах и артериях, по ходу собственной мембраны канальцев, однако выраженный склероз коркового вещества отсутствует. Канальцы расширены, заполнены цилиндрами. В эпителии канальцев в строме много липидов (холестерина). Почки имеют вид, типичный для так называемого амилоидно-липоидного нефроза. Они становятся большими, плотными, восковидными – большая белая амилоидная почка. В азотемической (уремической) стадии в связи с нарастающим амилоидозом и склерозом наблюдаются гибель большинства нефронов, их атрофия, замещение соединительной тканью. Почки обычных размеров или несколько уменьшены. Они очень плотные, со множеством рубцовых западений на поверхности (амилоидно-сморщенные почки) В этой стадии нередко развивается гипертрофия сердца, особенно левого желудочка, что связано с развитием нефрогенной артериальной гипертензии. Клинически, отложение амилоида проявляется повышением сосудистой проницаемости гломерулярных капилляров, что приводит к развитию нефротического синдрома. Амилоидоз довольно быстро прогрессирует. Хроническая почечная недостаточность является основной причиной смерти больных амилоидозом. 162. Приведите классификацию тубулопатий. Охарактеризуйте острую почечную недостаточность: этио-патогенез, морфология, осложнения, исходы. тубулопатии - это заболевания почек с первичным ведущим поражением канальцев, хар-ы прежде всего концентрационной, реабсорбционной и секреторной ф-ций канальцев. Классификация:1) приобретенные – представлены некротическим нефрозом, лежащим в основе острой почечной нед-ти, «миеломной почкой» и «подагрической почкой»; 2) наследственные – представлены различными формами канальцевых ферментопатий. Острая Почечная Недостаточность – это синдром, хар-ся некрозом эпителия канальцев и глубокими нарушениями почечного крово- и лимфообращения. Причины: 1) подострый, острый ГЛНФ; 2) резкие шоковые состояния; любые массивные интоксикации – гиповолемия, шок; отравления солями тяж. мет. (ртуть, свинец, хром и др.); кислотами (серная, щавелевая, фосфорная; наркотическими в-вами (барбитураты, хлороформ); сульфаниламидами («сульфамиламидная почка»); травматические повреждения (синдром длительного раздавливания – краш-синдром; обширных ожогах и др.) 3) инфекции – бр. тиф, паратиф, сепсис, дифтерия, холера. Стадии:I стадия – шоковая – спазм, отек и начальная дистрофия. II стадия –олигоанурическая – моча не выделяется, т.к. некроз; клетки слущиваются и забивают просвет канальцев --- снижается выделение мочи высокой плотности; в крови – повышены азотистые основания, повышена мочевина, повышен креатинин, белка мало; в моче – высокая плотность за счет малого кол-ва жидкости и большого кол-ва белков. Терминальная стадия –уремии – почки прекращают функционировать; отмечаются белковые гранулы в клубочках; на первом плане внепочечные изменения – выделение через кожу --- кожа выделяет мочевину (запах); почки не производят ф-цию выделения вообще; воспалительный процесс носит серозно-фибринозный и геморрагический характер (крупозный тип); серозные полости, плеврит, отек легких, кровоизлияния в головной мозг, перикардит, перитонит. III стадия – восстановление диуреза (тубулорексис – некроз базальной мембраны эпителия почечных клубочков) – растет соединительная ткань и идет полная регенерация. Участки некроза эпителия канальцев чередуются с островками-регенератами из светлых эпителиальных клеток. Морфология почек при ОПН разной этиологии сходна, хотя и имеет некоторую специфику в зав-ти от хар-ра причинного фактора – прим.: при отравлении сулемой («сулемовая почка») появояются массивные отложения солей кальция в уч-ах некроза; для гемолитической почки хар-ны скопления в канальцах гемоглобина в виде аморфных масс и гемоглобиновых цилиндров; при отравлении антифризом в просвете канальцев обнаруживаются кристаллы оксалата кальция; при отравлении сульфаниламидами – сульфаниламидные кристаллы. Осложнения: сегментарный или тотальный некроз коркового в-ва почек. Исход: при лечении гемодиализом – выздоровление; смерть – от уремии (в шоковой или олигоанурической стадии). 163. Охарактеризуйте тубуло-интерстициальный нефрит. Этиология, патогенез, классификация. Патологи-ческая анатомия острого и хронического тубуло-интерстициального нефрита, осложнения, исходы. Тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН)– это мультифакториальное (не бактериальное!) заболевание почек с преимущественным поражением тубулоинтерстициальной ткани, отличное от гломеруло- (не поражаются почечные клубочки) и пиелонефрита (нет инфекции). ТИН бывает острымихроническим, а по патогенезу –иммунным(чаще) инеиммунным. 1.Первичный интерстициальный нефрит -развивается без какого-либо предшествующего заболевания 2.Вторичный интерстициальный нефрит - на фоне уже ранее существовавшего заболевания почек или на фоне таких заболеваний, как миеломная болезнь, лейкемия, сахарный диабет, подагра, сосудистые поражения почек, гиперкальциемия, оксалатная нефропатия. |