Педиатрия билеты. Педиатрия 1
 Скачать 105.23 Kb.
|
|
При осмотре: состояние удовлетворительное, выраженная бледность кожи слизистых оболочек, периферические лимфатические узлы не увеличены. Со стороны сердца: границы не изменены, выслушивается систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 2см из подреберья, стул 1раз в сутки, кашицеобразный, мочеиспускание безболезненное. Задания. 1.Обосновать и поставить предварительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы и лабораторные методы исследования для уточнения диагноза. 3. Продемонстрировать исследование лимфатических узлов у детей. Эталоны ответов 1. У ребенка можно предположить железодефицитную анемию. Основными симптомами заболевания являются: бледность кожи, утомляемость, раздражительность, потеря аппетита, вялость. В сердце ребенка выслушивается систолический шум, печень увеличена. Причины: одностороннее молочное питание, частые заболевания, плохой уход и плохие бытовые условия. 2. Для уточнения диагноза надо провести общий анализ крови, где можно обнаружить уменьшение количества Er менее 3,5х10 12 л, гемоглобина ниже 100 г/л, цветной показатель ниже 0,8. В мазках Er бледной окраски, уменьшаются в размерах, отмечаются умеренный лейкоцитоз, ретикулоцитоз. У больных возможны дополнительные симптомы заболевания: заеды в углах рта, восковой цвет ушных раковин, сухость кожи, тусклые ломкие волосы, мышечная гипотония. №11 Вы – фельдшер детского дошкольного учреждения. В средней группе детского сада 5 детям сделана реакция Манту с 2ТЕ. Один из этих детей, мальчик 5лет, год назад имел пробу Манту отрицательную. Данная реакция Манту с 2ТЕ – папула 8мм. Жалоб ребенок не предъявляет. Активный, эмоциональный тонус сохранен. Аппетит хороший. При осмотре: Состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, со стороны внутренних органов изменений не выявлено. Общий анализ крови, мочи – без патологии. Задания. Сформулируйте предварительный диагноз. Обоснуйте ответ. Ваша тактика? Как проводится оценка результатов пробы Манту. Эталон ответа к задаче. 1. У ребенка вираж туберкулиновых проб, т.е. впервые выявленная положительная проба Манту. 2. Обследовать у фтизиатра. Ребенка можно лечить амбулаторно, в домашних условиях. 3. Туберкулино-диагностика проводится постановкой пробы Манту, с использованием стандартного раствора туберкулина ППД-Л, который вводится в/к, в дозе 2ТЕ (0,1 мл.), в среднюю треть внутренней поверхности предплечья. Оценивается проба через 72 часа, путем измерения поперечного диаметра инфильтрата прозрачной линейкой. Проба считается: -отрицательной – след от укола; -сомнительной – гиперемия любого размера или папула диаметром 2-4 мм.; -положительной – диаметр папулы 5-17 мм. №12 Ребенок 13лет, обратился к фельдшеру ФАПа с жалобами на длительные, приступообразные боли в животе, длительные до 1-2часа, чаще на голодный желудок, после приема пищи уменьшаются, аппетит не нарушен. Анамнез: по линии родителей дедушка страдает язвенной болезнью желудка, мама - эрозивным гастритом. При осмотре: самочувствие удовлетворительное, кожа видимые слизистые бледно-розовые, подкожно-жировой слой развит слабо, периферические лимфоузлы не увеличены, изменений со стороны легких и сердца нет. Живот При пальпации болезненный в эпигастрии в области пупка, печень и селезнка не увеличены. Стула и мочеиспускание не нарушены. Задания. 1.Сформулируйте предположительный диагноз. 2.Составьте план диагностических исследований. 3. Продемонстрировать пальпацию желудка, кишечника у детей. Ответ 1. Диагноз: Язвенная болезнь желудка. На основании жалоб: длительные, приступообразные, чаще по ночам голодные боли, с облегчением после приема пищи, данных осмотра: пониженного питания, болезненность при пальпации в эпигастрии и области пупка, с учетом семейного анамнеза. 2. ФГС, фракционное зондирование желудка для определения кислотности желудочного содержимого, определение скрытой крови в кале. 3. Техника пальпации согласно алгоритму выполнения манипуляции. №13 Вы – фельдшер ФАПа. На приеме ребенка 2мес. мама пожаловалась, что у малыша в последние две недели значительно сократился интервал между кормлениями, постоянно беспокоится. Ребенок на грудном вскармливании. За последний месяц поправился на 400,0г и в настоящий момент весит 4200г. Масса при рождении 3400г. При контрольном взвешивании высасывает 110 мл грудного молока. Задания. 1. Обоснуйте и сформулируйте предварительный диагноз. 2. Подтвердите свои предположения расчетом. Ответ 1. Диагноз: Гипотрофия. На основании жалоб: сокращение интервалов между кормлениями, недостаточная прибавка в весе за последний месяц, 2. Сделать расчет разового количества пищи, необходимого ребенку. Количественное голодание ребенка может привести к развитию гипотрофии. Долженствующая масса (ДМ) =3400г+600г+800г=4800г, Фактическая масса = 4200г Дефицит массы равен 600г или 12,5%, что соответствует гипотрофии 1степени. №14 Вызов к ребенку 9 месяцев. Накануне был насморк, сухой кашель. Температура 37,5С. Анамнез: у ребенка проявления экссудативного диатеза. Ночью внезапно проснулся и стал беспокойным, появился лающий кашель, шумное дыхание, вдох, голос осипший. При осмотре: состояние ребенка средней тяжести, ребенок беспокоен. На щеках шелушение, гиперемия кожи. Из носа серозное отделяемое. В зеве гиперемия. В дыхании участвует вспомогательные мышцы. При аускультации: в легких сухие хрипы на фоне жесткого дыхания. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Стул неустойчивый. Задания. 1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента. 2. Продемонстрировать аускультацию легких у детей раннего возраста. Ответ 1. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп). 2. Техника аускультации согласно алгоритму выполнения манипуляции. №15 Ребенок 3-х лет, живет с родителями в общежитии, посещает детский сад. Заболел остро: температура 38,5С, боли в животе, рвота 1 раз, частый жидкий стул с примесью слизи, прожилками крови, ребенок беспокоен, тужится. При осмотре: ребенок бледный, вялый. При аускультации сердца: тахикардия, тоны приглушены. Пальпаторно: живот мягкий, печень и селезенка не увеличены, сигмовидная кишка сокращена, болезненна, анус податлив. Стула при осмотре не было. Задания. 1.Обосновать и поставить предварительный диагноз. 2. Назовите дополнительные симптомы и возможные осложнения, лабораторные методы исследования для уточнения диагноза. 3. Продемонстрировать исследование сигмовидной кишки у детей. Ответ 1.Диагноз: Дизентерия. На основании жалоб: повышение температуры, болей в животе, рвоты, частый, жидкий стул с примесью слизи, крови, тенезмов, клинических проявлений: бледный, вялый, приглушенность сердечных тонов, тахикардия, сигма сокращена, болезненна, податливый анус. 2. Дополнительные симптомы: головная боль, нарушение аппетита, спазм и болезненность нижнего отдела толстой кишки, тянущие боли, осложнения- выпадение прямой кишки. 3. Бакпосев на кишечную группу, копрограмма, общий анализ крови. Хирургия Задача № 0 К фельдшеру обратился больной О., 42 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода. Объективно: температура 36,50С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте схему необходимых дополнительные исследования ./ПК1.1/, интерпретация полученных данных/ПК 1.3./ 3. Перечислите возможные осложнения. 4. Продемонстрируйте технику исследования пульса Эталоны ответов задача 1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия. Обоснование: 1) данные анамнеза: головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон; онемение пальцев рук; перемежающаяся хромота; 2) объективные данные: при перкуссии: расширение границы сердца влево; при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД; при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп. 2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование. 3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника Задача № 1 В присутствии фельдшера ФАП мужчина, вынимая оконную раму, разбил стекло. Большой осколок вонзился в ткани нижней трети левого плеча. Мужчина сильно испугался, выдернул стекло, сразу же началось сильное кровотечение. Объективно: в области переднее-внутренней поверхности нижней трети левого плеча рана 5 см х 0,5 см с ровными краями, из раны пульсирующей струей выбрасывается алая кровь. Задания. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику наложения жгута применительно к данной ситуации. Эталон ответа 1. Предположительный диагноз: Резаная рана нижней трети левого плеча, осложненная артериальным кровотечением. Рана резаная, так как края ровные. Струя крови алого цвета, пульсирует – значит повреждена артерия. 2. Алгоритм действий по оказанию неотложной помощи: а) остановка кровотечения; б) введение анальгетиков (например, раствора анальгина); в) туалет раны; г) наложение стерильной повязки на рану; Все выше указанные манипуляции выполняются в перчатках; д) иммобилизация конечности шиной или косыночной повязкой; е) экстренная транспортировка пострадавшего в отделение неотложной хирургии машиной скорой помощи. Оказание неотложной помощи следует начать с остановки кровотечения, так как значительная кровопотеря опасна развитием геморрагического шока. В данном случае следует сначала прижать артериальный сосуд (плечевую артерию) к плечевой кости, а затем наложить жгут (если жгут под рукой, то сразу накладывается жгут). Затем края раны обрабатываются антисептическим раствором, на рану накладывается стерильный перевязочный материал при строгом соблюдении асептики для профилактики вторичного инфицирования. Иммобилизация конечности и введение анальгетика обязательны, так как ведут к уменьшению боли. Иммобилизация исключит и дополнительную травматизацию тканей. На голое тело жгут не накладывается – прокладка обязательна. Жгут накладывается проксимальнее раны и максимально близко к ней. Данному больному, конечно, целесообразно бы наложить жгут на среднюю треть плеча, но этого делать нельзя, так как будет травмирован лучевой нерв, лежащий в этом месте непосредственно на кости. Жгут в этой ситуации следует наложить на верхнюю треть плеча. Решающий тур первый, важно не ослабить его при наложении последующих. Концы жгута должны быть надежно закреплены. В сопроводительной записке следует указать время наложения жгута, так как сроки ограничены в виду опасности развития некроза. О необходимости иммобилизации конечности сказано выше. Если возникает необходимость продлить срок наложения жгута, то следует применить пальцевое прижатие, жгут ослабить на несколько минут (10-15) и наложить вновь на соседний участок. Эту манипуляцию при необходимости повторяют через каждые 30 минут. Задача №2 На улице остановили фельдшерскую бригаду скорой помощи, случайно проезжавшую мимо. В драке мужчине нанесли ножевое ранение в левую половину шеи по внутреннему краю кивательной мышцы, приблизительно на границе средней и верхней трети. Объективно: Состояние пострадавшего тяжёлое, бледен, заторможен, на шее имеется глубокая рана, длиной около 2 см, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета. Выраженная тахикардия. Пульс слабого наполнения. Дыхание поверхностное, частое. Задания. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм неотложной помощи. 3. Продемонстрируйте технику пальцевого прижатия артерии и наложение жгута с целью остановки кровотечения (на фантоме). Эталон ответа 1. Диагноз: Ножевое ранение левой сонной артерии. Артериальное кровотечение. Ставится на основании: а) анамнеза: со слов, окружающих, получена информация о факте ножевого ранения; б) объективного исследования: в проекции сонной артерии имеется глубокая рана, из которой ритмично выбрасывается кровь алого цвета, состояние пострадавшего тяжелое. 2.Алгоритм оказания неотложной помощи Должен выполняться четко, высоко профессионально, т.к. ранение сонной артерии – одно из самых опасных для жизни. а) Быстро остановить кровотечение пальцевым прижатием артерии к поперечному отростку шестого шейного позвонка, ниже раны. Проекционно эта точка находится у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее длины. Если до ближайшего неотложного травматологического или хирургического отделения более 10-15 минут пути, наложить кровоостанавливающий жгут, через шину или плечо, согнутой в локтевом суставе правой руки (во избежание сдавливания трахеи), т.к. метод пальцевого прижатия прост, скор, но не продолжителен. Категорически запрещается закрывать жгут повязкой или одеждой. Жгут должен бросаться в глаза! б) Пострадавшего уложить на носилки на спину в положение с приподнятыми нижними конечностями (улучшение кровоснабжения головного мозга). в) Срочно транспортировать пациента в отделение неотложной травматологии или хирургии (со звуковой и световой сигнализацией). г) Оценить состояние пострадавшего в машине скорой помощи с целью диагностики травматического шока. д) Начать оксигенотерапию, при необходимости ВВЛ, ИВЛ с целью повышения оксигенации крови. е) Приложить холод к голове с целью снижения чувствительности нейронов к гепоксии. ж) Начать восполнение ОЦК противошоковыми кровезаменителями. з) При необходимости проводить стабилизацию АД (глюкокорттикойдными гормонами). Все манипуляции выполняются в перчатках. Задача №3 К фельдшеру обратилась женщина, страдающая варикозным расширением вен нижних конечностей, во время уборки сахарной свеклы повредила тяпкой ногу. Жалобы на сильную боль в ране, кровотечение. Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 86 ударов в минуту, АД 115/70 мм.рт.ст. На внутренней поверхности правой голени и средней трети рубленая рана с неровными осадненными краями 4,5 х 3 см, загрязнена землёй, кровотечение непрерывной струей темного цвета. Задания. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Составьте алгоритм неотложной помощи. 3. Продемонстрировать технику остановки кровотечения применительно к данной ситуации. Эталон ответа 1. Диагноз: Рубленая рана средней трети внутренней поверхности правой голени, венозное кровотечение. Диагноз поставлен на основании: а) данных анамнеза и жалоб: удар тяжелым режущим предметом, боль; б) данных объективного исследования: наличия раны с истечением крови темного цвета. 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) произвести временную остановку кровотечения путем наложения давящей повязки с предварительным проведением туалета раны с целью профилактики инфекции; б) ввести 1-2 мл 50% р-ра анальгина для купирования боли; в) произвести транспортную иммобилизацию поврежденной конечности с помощью шин Крамера; г) вызвать бригаду скорой медицинской помощи для доставки пострадавшей в травмпункт или хирургическое отделение ЦРБ для проведения ПХО раны и профилактики столбняка; д) транспортировать в положении лежа на носилках, на спине с приподнятой поврежденной конечностью. Все манипуляции выполняются в перчатках. Задача № 4 Больной страдает язвенной болезнью желудка много лет, периодически лечится, лечение даёт эффект несколько месяцев. В настоящее время период обострения и через несколько дней должен был лечь в клинику. Собираясь на работу, отметил чувство слабости, головокружение, шум в ушах, тошноту и был чёрный, как дёготь, стул – такого состояния раньше никогда не было. Больного всегда мучили боли, а на сей раз они перестали беспокоить. При осмотре: некоторая бледность кожных покровов, пульс 96 ударов в 1 мин, наполнение снижено, АД 100/60 мм. рт.ст. (обычное давление больного 140/80 мм.рт.ст.), некоторое учащение дыхания. Язык суховат, обложен белым налётом, живот не вздут, мягкий, незначительно болезненный при пальпации в эпигастрии, симптом Щёткина-Блюмберга отрицателен. |