Педиатрия билеты. Педиатрия 1

• Название: Педиатрия 1
• Анкор: Педиатрия билеты
• Дата: 13.09.2022
• Размер: 105.23 Kb.
• Имя файла: Bilety.docx
• Тип: Документы; #675720
• страница: 4 из 9

Задача № 14

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных симптомах для подтверждения предположительного диагноза.

3. Рассказать о диагностической и лечебной программе в стационаре.

Эталон ответа

1. Диагноз - острый аппендицит.

Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра - болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, - анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления.

2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза

Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

Симптом Образцова - больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).

Симптом-Разддольского - легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

Симптом Бартомъе- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине;

3. Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови и мочи.

Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.

Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтраци-онной анестезией. Детей оперируют под наркозом.

Операция - аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом - это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. д.

Задача № 15

Мужчина 42 лет почувствовал сильнейшую боль в верхнем отделе живота, которую сравнил с ударом кинжала. Боль появилась в момент физической нагрузки, рвоты не было. Много лет страдает язвенной болезнью желудка по поводу чего многократно лечился в терапевтических клиниках. Вызвана скорая медицинская помощь, приехавший фельдшер осмотрел больного. Больной бледен, покрыт холодным потом, выражение лица страдальческое, положение вынужденное – лежит на боку, ноги приведены к животу, пульс 80 уд/мин, язык суховат, обложен слегка белым налетом. Живот в акте дыхания не участвует, пальпацией определяется резкое напряжение мышц, болезненность, положительный симптом Щеткина-Блюмберга.

Задания.

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите дополнительные симптомы для уточнения диагноза.

3. Продемонстрируйте технику снятия швов (на фантоме).

Эталон ответа

1.Диагноз. Перфоративная язва желудка.

Можно предположительно поставить диагноз на основании прежде всего жалоб больного: в момент физической нагрузки больной почувствовал сильнейшие боли в верхнем отделе живота, которые можно сравнить с ударом кинжала.

Положение больного на боку с приведенными к животу ногами тоже характерно для перфорации.

В пользу предполагаемого диагноза говорят и результаты исследования живота — в акте дыхания передняя брюшная стенка не участвует, пальпация резко болезненна, мышцы брюшного пресса напряжены, положителен симптом Щеткина- Блюмберга.

2.Дополнительные симптомы

Дополнительно можно проверить симптом сглаженности или отсутствия печеночной тупости, который объясняется поступлением воздуха в брюшную полость через перфоративное отверстие стенки желудка.

Этот симптом определяется практически всегда при перфорации язвы желудка. В отлогих местах можно определить притупление перкуторного звука за счет поступления в брюшную полость жидкого желудочного содержимого. Пальцевое ректальное и вагинальное исследования могут выявить болезненность тазовой брюшины.

Задача № 16

В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое предплечье.

Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения.

При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6. Пульс 94 уд/мин, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования.

3. Составить и аргументировать алгоритм оказания неотложной помощи.

Эталон ответа

1. Диагноз: Острый холецистит.

Ставится на основании:

а) жалоб на острую боль в правом подреберье;

б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя - типичные провоцирующие факторы развития холецистита;

в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации.

2. Дополнительные фишкальные методы обследования.

Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов.

Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачива-нии ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва- между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки)- симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте);

б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса);

в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии;

г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого);

д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа);

е) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи;

ж) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа.

Задача № 17

43-хлетний мужчина несколько лет страдает пахово-мошоночной грыжей. Часа полтора тому назад во время подъема груза почувствовал сильную боль в правой паховой области. Боли продолжали беспокоить и в положении лежа, была однократная рвота. Ранее вправимое в положении лежа грыжевое выпячивание стало невправимым и очень болезненным. Жена вызвала соседа-фельдшера. Фельдшер оценил общее состояние больного как удовлетворительное. При осмотре отметил образование в пахово-мошоночной области справа, при пальпации резко болезненное, напряженное.

Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте алгоритм неотложной помощи с обоснованием каждого этапа.

3. Продемонстрировать технику технику наложения повязки – суспензорий на мошонку

Эталон ответа:

1.Диагноз – ущемленная правосторонняя пахово-мошоночная грыжа.

Основанием для постановки такого диагноза служит прежде всего характерный анамнез – больной давно страдает пахово-мошоночной грыжей, резкие боли

е выпячивание стало болезненным, напряженным и, в отличие от прежнего состояния, невправимым. Данные объективного осмотра тоже говорят за ущемление – в правой пахово-мошоночной области определяется болезненное, напряженное, невправимое образование.

2. Алгоритм неотложной помощи

1. Введение сердечных средств по показаниям.

2. Транспортировка в отделение неотложной хирургии в положении лежа специальным транспортом (машиной скорой медицинской помощи).

Недопустимо на догоспитальном этапе введение наркотических средств, спазмолитиков, применение ванн и тепла на область грыжи, т.к. это может способствовать вправлению грыжи. Ущемление нарушает кровообращение содержимого грыжевого мешка, в результате могут развиться грубые изменения ущемленных органов, вплоть до некроза, вправление такого органа в брюшную полость ведет к развитию перитонита. Нельзя прибегать и к ручному вправлению грыжи. Транспортировать больного надо в экстренном порядке, т.к. от сроков с момента ущемления зависит объем операции и, конечно, результаты лечения.

Задача № 18

Фельдшер скорой помощи осматривает мужчину 60 лет с жалобами на схваткообразные боли в животе, неоднократную рвоту кишечным содержимым через каждые 15 минут (рвота сопровождается икотой и мучительной отрыжкой), неотхождение стула и газов.

Заболел 3 часа назад. При обследовании: пульс 60 уд/мин, АД 100/70 мм.рт.ст. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот вздут неравномерно, увеличена больше левая половина, на глаз видна перистальтика кишечника. При пальпации живота определяется разлитая болезненность.

Из анамнеза выяснено, что в течение последних двух лет больного беспокоили запоры, тенезмы, кал имел лентовидную форму, в кале обнаруживалась периодически алая кровь.
Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Рассказать о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения.

3. Составить набор инструментов для интубации трахеи.
Эталон ответа

1.Диагноз: Острая кишечная непроходимость. Рак прямой кишки?

Диагноз поставлен на основании классических симптомов заболевания: схваткообразные боли в брюшной полости, рвота, икота, неотхождение газов и стула. За рак прямой кишки свидетельствуют следующие анамнестические данные: запоры в течение двух лет, лентовидный кал, алая кровь в кале.

2.Дополнительные объективные методы исследования

Из методов дообследования показана аускультация органов брюшной полости, при которой в ранние сроки выявляется усиленная перистальтика, урчание, шум падающей капли.

В поздних стадиях заболевания перистальтика прекращается, симптом называется “ гробовое молчание”.

При сотрясении передней брюшной стенки (симптом должен выявляеться осторожно, возможен разрыв кишки) слышен “ шум плеска”.

При перкуссии передней брюшной стенки- тимпанит с металлическим оттенком. Симптом Валя – это видимая на глаз перистальтика.
Задача № 19

К фельдшеру ФАП обратился больной 52 лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, сухостью во рту, тошнотой, была однократная рвота. Подобные приступы болей у больного наблюдались дважды в течение последних трех лет.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,4. Пульс 68 уд/мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева.
Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрируйте технику определения симптома Пастернацкого.
Эталон ответа:

1.Диагноз: левосторонняя почечная колика.

Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом Пастернацкого слева).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) введение спазмолитических препаратов (но-шпа, раствор платифиллина, папаверина);

б) введение анальгетиков (трамал, баралгин);

в) назначение “литокинетиков” (цистенал, уролесан, пенабин, фитолизин);

г) применение теплой грелки на область поясницы или общей теплой ванны с температурой воды +38-39 0;

д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии).
Задача № 20

На прием обратилась женщина 43 лет, работающая в условиях частых изменений температуры, в помещении сквозняк. Кроме того, на предприятии не созданы необходимые условия санитарно-гигиенического характера для женщин; общественный туалет - во дворе.

Жалобы: частое и болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, боль в низу живота постоянного тупого характера. Больная обратила внимание, что в последних каплях мочи имеется примесь крови. Заболела сутки назад.

Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 37. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. Пульс 76 ударов в минуту, АД 110/70 мм. рт. ст., язык чистый, влажный. Живот мягкий, при глубокой пальпации усиливается тупая боль над симфизом и появляется императивный позыв к мочеиспусканию. При перкуссии тимпанический звук в низу живота. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.
Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Объясните больной сбора мочи для бак.посева.
Эталон ответа

1. Диагноз: острый цистит.

Заключение основано на данных анамнеза, а именно: жалобы, типичные для данного заболевания (частое, болезненное мочеиспускание, резь в конце мочеиспускания, постоянные тупые боли в низу живота), наличие простудного фактора и, со слов больной, терминальная гематурия.

Данные объективного исследования, подтверждающие диагноз: усиление болей в низу живота при пальпации, с появлением позыва к мочеиспусканию императивного характера, но отсутствие при этом симптома Щеткина – Блюмберга, тимпанический звук над лоном, что исключает острую задержку мочи.

2. Алгоритм оказания неотложной помощи.

Острый цистит – заболевание, при котором показана специализированная врачебная помощь и госпитализация в урологическое отделение стационара, так как имеется опасность восходящей инфекции мочевыводящих путей (острый пислонефрит).

Доврачебная помощь заключается в следующем:

а) введение спазмолитиков (но-шпа, раствор платифиллина и т.д.);

б) назначение внутрь цистенала или уролесана (8 – 10 капель на сахаре под язык);

в) назначение внутрь одного из уроантисептиков (фурагин, нитроксолин, палин и т.д.);

г) применение теплой грелку на низ живота с целью облегчения боли;

д) вызов бригады скорой медицинской помощи и направление больной в урологический стационар.
Задача № 21

В составе фельдшерской бригады станции скорой медицинской помощи по вызову Вы приехали к больному на дом.

Больной жалуется на сильные боли в области правой половины мошонки. Боли отдают в пах и половой член. Заболевание связывает с простудой на рыбалке накануне.

Объективно: температура тела 38,2. При осмотре правая половина мошонки значительно увеличена, пальпация яичка и придатка резко болезненна, размеры их увеличены, покраснение и отечность кожи мошонки.
Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи.

3. Продемонстрировать технику наложения суспензория или Т-образной повязки на мошонку.
Эталон ответа

1. Диагноз: острый правосторонний орхозпидидимит.

Предположительный диагноз подтверждается данными анамнеза (простудный фактор, острое начало заболевания, характерная локализация и иррадиация болей).

При объективном исследовании: повышенная температура тела до 38,2°, увеличение размеров мошонки, резкая болезненность при пальпации правого яичка и придатка, отечность и покраснение кожи мошонки).

2. Алгоритм оказания неотложной помощи:

а) введение растворов анальгина 50% -2мл и димедрола 1%-2 мл в/м как жаропонижающего, обезболивающего и десенсебилизирующего средств;

б) наложение повязки - суспензорий;

в) транспортировка больного в отделение неотложной хирургии (урологии) для стационарного лечения, так как запоздалое лечение может стать причиной тяжелых гнойных осложнений (например, абсцесса яичка с придатком).
Задача №22

Вы работаете фельдшером сельского ФАПа. К Вам обратился пожилой мужчина 75 лет с жалобами на затрудненное, учащённое мочеиспускание. Моча выделяется тонкой, слабой струёй, временами только каплями, ночью встаёт от 3 до 5 раз. Считает себя больным около 4 лет, заболевание постепенно прогрессировало. Отмечает неудовлетворенность после мочеиспускания, испытывает чувство остаточной мочи.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,9 гр. С. Кожа чистая, обычной окраски, язык суховат, обложен беловатым налётом. Живот мягкий, несколько болезненный над лобком, где при перкуссии - притупление.
Задания.

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о необходимых физикальных методах исследования и технике их проведения.

3. Подготовьте все необходимое для катетеризации мочевого пузыря.
Эталон ответа

1. Диагноз: предположительный диагноз: аденома предстательной железы.

Заключение основано на данных анамнеза (затрудненное, учащенное мочеиспускание, тонкая и слабая струя мочи, никтурия), постепенное прогрессирование заболевания, пожилой возраст пациента.

2. Физикальные методы исследования.

Данные объективного исследования: некоторая болезненность над лобком и притупление при перкусии (наличие остаточной мочи после мочеиспускания и сопутствующего цистита) также свидетельствуют об аденоме предстательной железы.

Ректальное исследование предстательной железы, которая при аденоме значительно увеличивается, также облегчает постановку диагноза.

Акушерство и гинекология.

№1

К фельдшеру ФАП обратилась пациентка 29 лет.

Жалобы: на тупые, ноющие боли, чувство тяжести внизу живота, увеличение живота.

Анамнез: менструации с 19 лет, по 3-5 дней нерегу­лярные, болезненные. Замужем с 24 лет, в течение 5 лет при регулярной половой жизни без применения контра­цептивов беременность не наступала. В течение последних б месяцев появились боли в животе, наблюдается увеличе­ние живота, беспокоят частые мочеиспускания.

Объективно: женщина пониженного питания, кожные покровы бледные, АД 110/70 мм рт ст., пульс 80 ударов в минуту.. Живот увеличен в размере, при глубокой пальпа­ции над симфизом справа через брюшную стенку пальпи­руется плотная бугристая опухоль.
Задание:

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обо­снуйте его.

2. Перечислите дополнительные методы исследования и лечения.

3. взятие мазка на онкоцитологию
Эталон ответа:

1. Диагноз: подозрение на опухоль яичника (псевдому-цинозная кистома).

Опухоль яичника заподозрена на основании анамнеза: позднее наступление менархе, нерегулярные, болезненные менструации, первичное бесплодие в течение 5 лет.

Псевдомуцинозная кистома подозревается на основании жалоб и клинических симптомов:

• боли внизу живота;

• увеличение живота;

• пальпация опухоли через брюшную стенку.

Для псевдомуцинозной кистомы характерны односто­роннее поражение, гигантские размеры опухоли.

2. Дополнительные методы обследования-

• УЗИ;

• лапароскопия;

• ректально-абдоминальное исследование.
Лечение— хирургическое.

3.Набор инструментов для мазка на онкоцитологию

Оснащение: кресло, перчатки, раствор антисептика, зеркало Куско, шпатель Эйра или его модификации, предметное стекло, направление в лабораторию.

Техника выполнения:

1. 
   Объяснить больной цель и значение исследования.
   
2. 
   Сообщить о необходимости опорожнить мочевой пузырь.
   
3. 
   Уложить больную на гинекологическое кресло в положение «на спине», ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены.
   
4. 
   Объяснить, что во время исследования дыхание должно быть свободным.
   
5. 
   Подготовить к осмотру наружные половые органы, обработав их и внутреннюю поверхность бедер раствором антисептика.
   
6. 
   Вымыть руки и надеть стерильные перчатки.
   
7. 
   Обнажить шейку матки на зеркалах.
   
8. 
   Если во влагалище и на шейке матки имеются бели, осушить ватным шариком на корцанге шейку матки.
   
9. 
   С помощью шпателя Эйра взять соскоб вокруг входа в цервикальный канал.
   
10. 
    Нанести мазок на предметное стекло, осторожно, тонким слоем не раздавливая.
    
11. 
    Удалить зеркало из влагалища, постепенно закрывая его.
    
12. 
    Оформить направление в лабораторию на мазок (фамилия, имя, отчество; возраст; диагноз; дата взятия материала; цель - мазок на степень чистоты).
    

№2

На ФАЛ к фельдшеру обратилась женщина 25 лет.

Жалобы: на боли, рези при мочеиспускании и обиль­ные бели.

Анамнез: менструациях 13 лет, по 4-5 дней регуляр­ные. Были 1 роды и 1 медицинский аборт. Замужем. Ра­бота мужа связана с командировками, из последней вер­нулся 5 дней назад. У мужа также появились рези при мочеиспускании.

Объективно: состояние удовлетворительное. Со сторо­ны внутренних органов патологии не выявлено, симптом Пастернацкого отрицательный. При осмотре половых ор­ганов фельдшер обнаружил отек и гиперемию губок урет­ры. Пальпация уретры через переднюю стенку влагалища болезненна, она пальпируется в виде плотного валика, из уретры выделяется гнойный экссудат желтоватого цвета.

 

Задания:

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обо­снуйте его.

2. Перечислите дополнительные методы исследования при остром и хроническом течении заболевания для под­тверждения дагноза.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику взятию мазков на гонорею

 

Эталон ответа:

1. Предположительный диагноз: гонорейный уретрит.
Диагноз устанавливается на основании:

• данных анамнеза (заболевание возникло через 5 дней
после возвращения мужа из командировки, и у мужа также имеются подобные проявления, инкубацион­ный период гонореи составляет 3—5, реже до 15 дней);

• наличия жалоб и клинических симптомов: боли и рези при мочеиспускании, обильные бели желтого цвета, гнойного характера;

• обследования — отечность и гиперемия области урет­ры, болезненность при пальпации.

2. Для подтверждения диагноза необходимы:

• микроскопия мазка из уретры, цервикального кана­ла и прямой кишки;

• посев белей на питательные среды;

• при подостром и хроническом течение применяется провокация;
• химическая провокация заключается в обработке сли­зистой оболочки уретры на глубину 1—2 см 1-2% раствором нитрата серебра или раствором люголя на глицерине;

• биологическая провокация заключается в однократном внутримышечном введении гоновакцины (500 млн микробных тел) или пирогенала (200 ми­нимальных пирогенных доз МПД);

• физиологической провокацией является взятие маз­ков во время менструации (2, 3, 4 день менстру­ации);

• термическая — применение тепла (индуктотермия, электрофорез);

• алиментарная — употребление, острой, соленой пищи и алкоголя. После провокации берут мазок через 24, 48, 72 часа.

3.взятие мазка на гонорею

Оснащение рабочего места:

1) зеркала ложкообразные или створчатые;2) ватные тампоны;3) предметные стекла;4) пинцет;5) шпатель;6) желобоватый зонд;7) ложечка Фолькмана;8) корнцанг;9) бланки направления;10) гинекологическое кресло;11) индивидуальная пеленка;12) стерильные перчатки.

Основной этап выполнения манипуляции.

1. Взятие мазка из уретры. Для этого пальцем, введенным во влагалище слегка массируют ее через переднюю стенку влагалища. Первую порцию выделений из уретры полагается снять ватным шариком, а затем ввести ложечку Фолькмана или желобоватый зонд в мочеиспускательный канал – на глубину не более 1,5 –2 см. Материал из уретры получают легким поскабливанием и наносят на предметное стекло в виде кружочка и обозначают буквой – U.

2. После взятия мазков из уретры, во влагалище вводят стерильное зеркало, обнажают шейку матки и протирают стерильным ватным тампоном. Второй конец стерильной ложечки Фолькмана вводят в цервикальный канал и легким поскабливанием берут мазок и в виде штриха наносят на предметное стекло обозначенное буквой С (шейка).

3. Взятие мазка из влагалища. Мазок берется шпателем или пинцетом из заднего свода влагалища и в виде штриха наносится на предметное стекло обозначенное буквой V (влагалище).

№3

Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 ⁰, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются.
Эталон ответа:

Диагноз – острый аппендицит.

Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра – болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, – анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беремеДля уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа).

Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце).

Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль.

Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине.

Диагностическая и лечебная программа.

В больнице делаются анализы крови и мочи.

Лечение по поводу острого аппендицита только оперативное.

Когда получено согласие на операцию, начинается подготовка к ней: бреется операционное поле, больная должна помочиться, проводится премедикация. Операцию обычно проводят под местной инфильтрационной анестезией. Детей оперируют под наркозом.

Операция – аппендэктомия. Вопрос о показаниях к дренированию брюшной полости решается хирургом – это зависит от изменений отростка, вовлечения в воспалительный процесс брюшины, наличия экссудата, его характера и количества и т. Д.

Последующая медикаментозная терапия тоже диктуется тем процессом, который обнаружен при операции.

Нная матка давит на область воспаления.

№4

На ФАП к фельдшеру на очередной осмотр приглашена беременная женщина 19 лет, срок беременности 32 недели. При сборе субъективной информации выявлено, что у беременной появились жажда, уменьшение количества мочи, отеки на ногах.

Объективно: рост 158 см. масса тела 62 кг, за неделю прибавка массы тела составила 450 грамм. АД 130\80, 125\75 мм. рт ср., пульс 80 в мин. Со стороны внутренних органов без патологии. На стопах и голенях отеки. Окружность живота 75см. Высота дна матки 30 см. Положение плода продольное, первая позиция, предлежит головка, баллотирует над входом в малый таз, сердцебиение плода 130 уд./мин. При проведении пробы с сульфасалициловой кислотой в моче обнаружен белок.
Задания

1. Сформулируйте диагноз и обоснуйте его.

2. Определить степень тяжести .

3.продемонстрируйте технику выслушивания сердцебиения плода.
Эталон ответа к задаче

1. Диагноз: беременность 32 - 33 недели, юная первобеременная. ОПГ - гестоз, легкая степень.

Из условия задачи следует, что у беременной состоящей на диспансерном учете у фельдшера, появились жажда, отеки на ногах, незначительное повышение АД, белок в моче, и прибавка массы тела за неделю 450,0 (норма до 300,0), что характерно для ОПГ - гестоза легкой степени.

2. Гестоз легкой степени.

Потенциальные проблемы:

- переход в более тяжелую форму гестоза,

- преждевременная отслойка плаценты,

- кровотечение , ДВС синдром и коагулопатия в родах,

- задержка внутриутробного развития плода,

- гипотрофия, гипоксия плода.

3. Выслушивание сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа

Ресурсы: акушерский стетоскоп, секундомер, кушетка.
Алгоритм действия.

1. Предупредите беременную о предстоящем исследовании.

2. Уложите беременную на кушетку на спину с выпрямленными ногами.

3. Определите предлежание, позицию и вид плода приёмами Леопольда-Левицкого (см. стандарт «Приёмы наружного акушерского исследования»).

4. Выслушайте сердцебиение плода со стороны его спинки ближе к головке с помощью акушерского стетоскопа, плотно прижав его к брюшной стенке. При необходимости передвигайте стетоскоп, пока не найдёте точку наиболее ясного выслушивания сердцебиения плода.

5. Подсчитайте количество сердечных ударов плода в одну минуту.

6. Одновременно сосчитайте пульс у беременной (во избежание того, чтобы не принять его за сердцебиение плода).

7. Отметьте полученный результат.

8. Помогите беременной встать с кушетки (повернувшись на бок).

9. Вымойте руки.

10. Стетоскоп протрите ветошью, смоченной в дез.растворе.
№5

Вызов к беременной женщине 27 лет. Жалобы : на тянущие боли внизу живота,
Анамнез- беременность третья, желанная, состоит на учете в женской консультации. Две первые беременности закончились искусственными абортами. Последняя менструация три месяца назад.
Объективно; состояние удовлетворительное, пульс 80 ударов в минуту АД 120\80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, Кровянистые выделения из половых путей отсутствуют.
Задания

1.Сформулируйте диагноз и обоснуйте его,

2.техника бимануального исследования
Эталон ответа
1. Диагноз: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт,
Беременность 11 - 12 недель устанавливается на основании данных анамнеза: последняя менструация три месяца назад, На самопроизвольное начало угрозы аборта указывает тот факт, чтобеременность желанная и женщина состоит на учете в женской консультации. Симптомами угрозы выкидыша являются; тянущие боли внизу живота, в пояснице (в анамнезе два медицинских аборта, которые спровоцировали угрозу прерывания беременности).
2. Общие сведения: бимануальное исследование является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюшины и клетчатки, определения срока беременности.

 Оснащение рабочего места:

1)  гинекологическое кресло;

2) перчатки;

3) емкости с дезинфицирующим  средством;

4) индивидуальная карта беременной и родильницы;

5) медицинская карта амбулаторного больного;

6) антисептическое средство;

7) ветошь.

 Основной этап выполнения манипуляции.

1. 
   Левой рукой раздвинуть  большие и  малые половые губы.
   
2. 
   Второй  и третий пальцы правой руки ввести во влагалище по задней стенке.
   
3. 
   Выяснить состояние влагалища: объем, складчатость, растяжимость, наличие патологических процессов, опухоль, рубцы, сужения,  состояния влагалищных сводов.
   

10.Выяснить состояние шейки матки, определить ее форму, консистенцию, подвижность, чувствительность при смещении.

11.Чтобы определить состояние матки, левую руку положить на низживота, правую – в передний свод, при этом можно определить положение,  форму  матки, величину, консистенцию, подвижность болезненность.

12.Чтобы определить состояние придатков матки,  пальцы наружной и внутренней руки переводят от углов матки к боковым поверхностям таза (исследуются яичники и маточные трубы, величина, форма, болезненность, подвижность). В норме придатки не пальпируются.

13.Пропальпировать с помощью внутренней руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, наличие экзастозов).

14.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотреть на наличие выделений, их характер.

№6

На ФАП доставлена женщина 28 лет.

Жалобы: на слабость, головокружение и сильные боли внизу живота, которые возникли внезапно, боли иррадиируют во влагалище и прямую кишку.

Анамнез:считает себя беременной, последняя менструация пять недель назад.

Объективно: состояние средней тяжести, кожа бледная, АД 90\55мм рт ст. Пульс 100 ударов в минуту, живот резко болезненный, симптом Щеткина - Блюмберга положительный. При попытке встать с кушетки женщина потеряла сознание.
Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте диагноз.

2. Составьте алгоритм действия фельдшера и обоснуйте каждый этап.

3. Подготовьте инструменты к пункции заднего свода влагалища.
Эталон ответа

1. Диагноз: прервавшаяся внематочная беременность.

Диагноз подтверждают:

- данные анамнеза: задержка менструации на пять недель.

- клинические симптомы: внезапно возникшие боли внизу живота, слабость и головокружение, тахикардия, гипотония, и обморок - свидетельствуют о внутреннем кровотечении, которое возникло при разрыве маточной трубы.

2. Алгоритм действий фельдшера:

- уложить женщину, опустив головной конец, для увеличения притока крови к головному мозгу;

- на низ живота положить пузырь со льдом для сокращения сосудов и уменьшения кровотечения;

- ввести кровоостанавливающие средства, 10% р-р кальция хлорида -10 мл. внутривенно, 1% р-р викасола -1 мл. внутримышечно для повышении свертываемости крови;

- немедленная госпитализация в гинекологическое отделение для оперативного лечения, в сопровождении фельдшера. Транспортировка осуществляется в горизонтальном положении.

3. Инструменты для пункции заднего свода влагалища:

- ложкообразное зеркало. Зеркало-подъемник для выведения шейки матки;

- корнцанг для обработки стенок влагалища;

- пулевые щипцы для захватывания шейки;

- шприц с длинной иглой для прокола и отсасывания содержимого Дугласового кармана;

- спирт 70°;

- ватные шарики.
№7

К фельдшеру ФАП обратилась женщина 22 лет.

Жалобы: на зуд во влагалище, обильные бели.

Анамнез: менструальная функция без особенностей. Половая жизнь с 20 лет, не замужем. Пять дней назад была случайная половая связь.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые чистые. Внутренние органы без патологии. Осмотр половых органов: наружные половых органы развиты правильно, малые половые губы и слизистая влагалища ярко гиперемирована, отечная, во влагалище обильные пенистые бели желто - зеленого цвета с неприятным запахом. Матка и придатки без особенностей.
Задания.

1. Сформулируйте предположительный диагноз и обоснуйте его.

2. Назовите дополнительные методы обследования.

3. Продемонстрируйте технику взятия мазка на трихомониаз.
Эталон ответа:

1. Предположительный диагноз: трихомонадный кольпит.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: заболевание возникло через 5 дней после случайного полового сношения , а также на основании жалоб и клинических признаков: зуд во влагалище, обильные пенистые бели, гиперемия и отечность слизистой влагалища.

2. Дополнительные методы исследования:

а) микроскопия патологического материала

б) посев на искусственные питательные среды.

3. Для взятия мазка женщину укладывают на гинекологическое кресло. Сначала берут мазок из уретры, для этого пальцем, введенным во влагалище, слегка массируют переднюю стенку влагалища, затем в мочеиспускательный канал вводят ложечку Фолькмана и легким поскабливанием получают материал, который наносят на предметное стекло в виде буквы "u". После взятия мазка из уретры во влагалище вводят стерильное зеркало Куско, обнажают шейку матки и после протирания ватным шариком другим концом ложечки Фолькмана берут мазок из цервикального канала и наносят на предметное стекло в виде буквы "С". Из прямой кишки мазок наносят в виде буквы "r"

Далее берут выделения из заднего свода влагалища пинцетом и наносят в виде буквы "v". Мазки высушивают и отправляют в лабораторию.
Офтальмология

ЗАДАЧА № 1

Вы работаете на базе отдыха без врача. К вам обратилась пациентка 48 лет, с жалобами на сильную боль в правом глазу, иррадиирующую в правую височную область, резкое снижение зрения – до светоощущения, тошноту, рвоту. Состояние ухудшилось после того, как она в течение 5-ти часов собирала грибы. Острота зрения снижена до светоощущения.

Объективно: застойное инъецирование правого глазного яблока, роговица отечная, зрачок шире, чем на другом глазу, радужка отечная.
Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациента.

2. Продемонстрируйте технику исследования внутриглазного давления.
Эталоны ответов

1. Предварительный диагноз. Острый приступ глаукомы правого глаза.

Заключение основано на данных:

- анамнеза: приступ болей в глазном яблоке возник внезапно, иррадиирует в правую височную область, тошнота, рвота;

- объективного обследования: застойное инъецирование глазного яблока, роговица отечная, зрачок шире, чем на другом глазу, радужка отечная.

Характерным провоцирующим фактором возникновения данного заболевания была длительная работа с наклоном головы вниз (собирала грибы).

3. Внутриглазное давление исследуют тонометрическим методом (в норме 17,0-26,0 мм рт. ст.) в соответствии со стандартом.

Способы измерения внутриглазного давления

Бесконтактная тонометрия – компьютерное измерение, принцип которого основан на реакции роговицы под воздействием воздушного потока. При этом учитывается степень и скорость изменения роговицы. Бесконтактный способ – наиболее щадящий и нетравматичный, нет прямого контакта с глазом и болезненного для пациента воздействия, отсутствует риск занесения инфекции. Процедура занимает несколько секунд, не требуется подготовки пациента, он не ощущает дискомфорта.
Аппланационная тонометрия – измерение внутриглазного давления на основании закона Эмбер-Фика. Согласно этому закону, внутренне давление определяется как соотношение внешней силы и размера области воздействия.

Импрессионная тонометрия – вдавливание роговицы стержнем с закругленным концом. В основном метод используется при повышенном В.д. и для измерения давления при искривленной поверхности роговицы, когда невозможно захватить большую площадь.

Динамическая контурная тонометрия – метод контактной тонометрии, основанный на измерении внутриглазного давления по контуру роговицы. В центральную часть роговицы помещается зонд с интегрированным в него датчиком давления на интегральных чувствительных элементах из монокристаллов. Сила давления зонда на роговицу постоянна. Датчик фиксирует сопротивление глаза и получает до 100 результатов/сек. На основании этих данных выводится результат измерений.

Неврология и психиатрия

Вызов на дом. Молодая женщина с криком, рыданиями катается по полу, отмечаются хаотичные судорожные движения конечностей с выразительным выгибанием тела дугой. На вопросы не отвечает. При попытке определения реакции зрачков на свет, больная плотно сжимает веки. Со слов мужа этому состоянию предшествовала ссора.

Задания

1. Определите состояние, развившееся у пациентки. С чем следует его дифференцировать?

2. Составьте алгоритм ваших действий.

Эталоны ответов

1. У пациентки судорожный истерический припадок, который следует дифференцировать с эпилептическим припадком.

В отличие от эпилептического истерический припадок возник после конфликта с мужем. У пациентки отсутствуют ушибы, увечья, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание, нет характерного чередования тонической и клонической фаз. Движения больной демонстративны, сознание и реакция зрачков на свет сохранены.

2. Излишнее сочувствие и внимание к больной может способствовать удлинению припадка, поэтому желательно спокойное отношение, полезно сказать вслух, что больной ничего не угрожает. Припадок может прекратиться под влиянием резкого оклика, обрызгивания холодной водой, болевого раздражителя.

Если указанные мероприятия оказываются неэффективными, целесообразно назначение 1-2- таблеток седуксена или феназепама, 25-50 мг аминазина внутрь или 1-3 мл 2,5:% раствора внутримышечно.

Терапия

№1

Фельдшера вызвали на дом к больному Б., 40 лет, который жалуется на сильные боли в области сердца давящего характера, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, чувство жжения за грудиной. Приступ возник 2 ч. назад. Прием нитроглицерина эффекта не дал. Заболевание связывает со стрессовой ситуацией на работе.

Объективно: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, температура 36,8⁰С. Больной мечется, беспокоен. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные. Дыхание везикулярное, ЧДД 20 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин. АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.