Педиатрия билеты. Педиатрия 1
 Скачать 105.23 Kb.
|
Задания.1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3.Поведите дифференциальный диагноз между мелкопузырчатыми хрипами и шумом трения плевры. Эталоны ответов 1. Пневмония в нижней доле справа, средней степени тяжести. Обоснование: 1) данные субъективного исследования: синдром интоксикации; одышка, кашель со слизисто-гнойной мокротой; постепенное начало (после ОРЗ); 2) объективные данные: при перкуссии ‑ локальное притупление перкуторного звука; при аускультации ‑ дыхание более жесткое, звучные влажные мелкопузырчатые хрипы. 2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: очаговое затенение в легких. №14 Больная В., 43 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека. Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин. Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной. Задания.1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Продемонстрируйте сравнительную перкуссию легких сзади. Эталон ответа 1.. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких. Обоснование: 1) данные анамнеза: · ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты; · связь возникновения приступов с периодом цветения; · связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением; · наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников); · наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты; 2) объективные данные: · при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.; · при перкуссии легких - коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких; · при аускультации - сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха. 2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания - спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы. 3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность. №15 Больной А., 36 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются. Задания1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Назовите необходимые дополнительные исследования. 3. Продемонстрируйте пальпацию селезенки. Ответы. 1.Предворительный диагноз: Язвенная болезнь желудка. На основании жалоб: боли возникли через 30 мин. После приема пищи, рвоту приносящую облегчение. Обострения в осеннее- весенний период. Больной злоупотребляет курением. Язык обложен белым налетом. 2.Рентгеноскопия: - Рельеф Ниши – дефект наполнения при язвенной болезни. -ФГДС – основной метод диагностики. Подтверждает наличие язвы, уточняет ее локализацию , форму , глубину, резмеры. - Определение HELICOBACTER PYLORI. №16 Мужчина 23 лет обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, головную боль, повышение температуры тела до 37,50С, сухой кашель. Болен второй день, заболевание связывает с переохлаждением. Объективно: температура тела 37,20С. Общее состояние удовлетворительное. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы. ЧДД - 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС - 72 в мин, АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено. Задания. 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Перечислите необходимые дополнительные исследования. 3. Продемонстрируйте сравнительную перкуссию легких спереди. эталоны ответов 1. Острый бронхит. Обоснование: 1) данные анамнеза: • синдром интоксикации (общая слабость, недомогание, головная боль, повышение температуры тела), симптом поражения бронхов (сухой кашель); • острое начало заболевания; л • связь заболевания с переохлаждением 2) объективные данные: субфебрильная температура. • при аускультации - дыхание жесткое, рассеянные сухие жужжащие и свистящие хрипы с обеих сторон. 2. Общий анализ крови: возможен лейкоцитоз, увеличение СОЭ, микроскопическое исследование мокроты, бактериологическое исследование мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. №17 В ФАП доставлена женщина 52 лет с жалобами на острую боль в правом подреберье, которая появилась на 2-ой день после празднования Нового года. Боль иррадиирует в правое предплечье. Отмечается многократная рвота, не приносящая облегчения. При обследовании: состояние средней тяжести, склеры с иктеричным оттенком. Больная повышенного питания. Температура тела 37,6. Пульс 94 уд/мин, ритмичный. Живот умеренно вздут, правая половина отстает в акте дыхания. В правом подреберье пальпаторно определяется резкая болезненность и мышечное напряжение. Задания. 1.Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования. 3. Составить и аргументировать алгоритм оказания неотложной помощи. Эталон ответа 1. Диагноз: Острый холецистит. Ставится на основании: а) жалоб на острую боль в правом подреберье; б) данных анамнеза: погрешность в диете, а возможно и прием алкоголя - типичные провоцирующие факторы развития холецистита; в) данных объективного исследования: рвота не приносящая облегчения, самостоятельная острая боль в правом подреберье с иррадиацией в правое надплечье, той же локализации пальпаторная резкая боль и мышечное напряжение, признаки интоксикации. 2. Дополнительные фишкальные методы обследования. Для подтверждения диагноза существует ряд характерных симптомов. Дополнительно следует применить перкуссию для выявления симптома Ортнера (боль при поколачива-нии ребром кисти по правой реберной дуге), пальпацию для выявления симптома Образцова-Мерфи (резкая боль при введении кистей рук в область правого подреберья на высоте вдоха), симптома Мюсси (болезненность в точке диафрагманального нерва- между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Положительный симптом Щеткина-Блюмберга (резкая боль при пальпации брюшной стенки, еще более усиливающаяся при внезапном отнятии руки от брюшной стенки)- симптом раздражения брюшины, свойственный деструктивным формам острого холецистита, при решении вопроса о выборе метода лечения склоняет хирургов, как правило, к оперативной тактике. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) уложить пациента в удобное положение (для улучшения самочувствия), голову повернуть на бок (для профилактики аспирации рвотных масс при повторной рвоте); б) приложить холод на правое подреберье (для уменьшения боли и замедления развития воспалительного процесса); в) вызвать скорую помощь с целью госпитализации в отделение неотложной хирургии; г) ввести тонкий назогастральный зонд (для аспирации желудочного содержимого); д) при резко выраженном болевом синдроме ввести М-холинолитик (атропин, платифилин) либо спазмолитик (папаверин, но-шпа); е) наблюдать за состоянием пациентки до прибытия скорой помощи; ж) транспортировку осуществлять на носилках в положении лежа. Все манипуляции выполнять в перчатках. Противопоказано применение анальгетиков (особенно наркотических), клизм, тепла на область живота, любых средств энтерально; т.к.все эти действия либо маскируют симптомы острого холецистита, либо способствуют развитию деструктивного процесса и перфорации органа, ухудшению общего состояния. 4. Диагностическая и лечебная программа, В стационаре проводят общеклиническое обследование, клинические анализы крови (ускоренное СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево), мочи, биохимические исследования крови (холестерин, амилаза, сахар, общий билирубин и его фракции, АсАТ, АлАТ, щелочная фосфатаза, общий белок, белковые фракции), определяют группу крови, Rh-фактор. Возможно увеличение уровня прямого билирубина, т.к. иктеричность склер на вторые сутки заболевания предполагает частичный холестаз за счет отека слизистой либо наличия конкремента в общем желчном протоке. Целесообразно УЗИ гепатобилиарной системы, позволяющее выявить наличие холелитиаза и признаков, как воспалительного, так и деструктивного процесса в желчном пузыре. ФГДС, Ro трафия брюшной полости по показаниям. Экстренное оперативное вмешательство показано больным с картиной перитонита, при гангренозном и перфоративном холецистите. Все более широко применяется лапароскопическая холецистэктомия. При крайне тяжелом состоянии и показаниях к операции применяют лапароскопическую холецисто-стомию. В современной практике также применяется чрезкожное, чрезпеченочное дренирование желчного пузыря под контролем УЗИ (по показаниям). В остальных случаях лечение начинают с консервативных мероприятий. Консервативная терапия направлена на борьбу с инфекцией, восстановление оттока из желчного пузыря и желчных путей, снятие воспалительных явлений и интоксикации, коррекцию метаболических, электролитных и симптоматических нарушений. С этой целью применяют антибактериальные препараты: - антибиотики (в основном цефалоспорины) широкого спектра действия без гепатотоксического эффекта, внутривенно. - современные сульфаниламидные препараты продленного действия. Также назначают голод, аспирацию желудочного содержимого через назогастральный зонд, новокаино-вую блокаду круглой связки печени, спазмолитики (нош-па, атропин) и М-холинолитики (атропин, плати-филин), инфузионную терапию (до 3000 л) в сутки. №18 К фельдшеру ФАП обратился больной 52 лет, с жалобами на интенсивные приступообразные боли в поясничной области, иррадирующие в паховую область слева, низ живота, сопровождающиеся частыми, болезненными позывами к мочеиспусканию, сухостью во рту, тошнотой, была однократная рвота. Подобные приступы болей у больного наблюдались дважды в течение последних трех лет. Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 37,4. Пульс 68 уд/мин. АД 140/90 мм.рт.ст. Язык суховат, чистый. Живот мягкий, безболезненный. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого положительный слева. Задания. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. Составьте и обоснуйте алгоритм оказания неотложной помощи. Продемонстрируйте технику определения симптома Пастернацкого. Эталон ответа 1. Диагноз: левосторонняя почечная колика. Такое предположение основано на данных анамнеза (характерные для почечной колики боли, частые и болезненные позывы к мочеиспусканию, тошнота, рвота), объективных данных (сухость во рту, положительный симптом Пастернацкого слева). 2. Алгоритм оказания неотложной помощи: а) введение спазмолитических препаратов (но-шпа, раствор платифиллина, папаверина); б) введение анальгетиков (трамал, баралгин); в) назначение "литокинетиков" (цистенал, уролесан, пенабин, фитолизин); г) применение теплой грелки на область поясницы или общей теплой ванны с температурой воды +38-39°; д) госпитализация в отделение неотложной хирургии (или урологии). 3. Техника определения симптома Пастернацкого проводится согласно алгоритму. |