пензенский государственный университет В. Л. Мельников н. Н. Митрофанова

• Название: пензенский государственный университет В. Л. Мельников н. Н. Митрофанова
• Дата: 06.01.2023
• Размер: 422.45 Kb.
• Имя файла: dl00000007.docx
• Тип: Документы; #874365
• страница: 13 из 16

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия (СИТ) впервые была предложе- на в 1911 г. при поллинозах.

Используется чаще всего при реагиновом IgE-зависимом типе и реализуется с помощью специальных лечебных аллергенов.

СИТ применяется в случаях, когда нельзя полностью прекра- тить контакт с аллергеном. В ряде случаев можно ограничить контакт с аллергенами: например, соблюдать санитарно-гигиенический ре- жим жилища, использовать безаллергенное постельное белье и т.д. при сенсибилизации к бытовым аллергенам. Для полного решения данной проблемы предпринимаются попытки специфической пассив- ной иммунотерапии, разработанной Д. К. Новиковым (1991), экстра- корпоральной специфической иммуносорбции (А. Г. Чучалин, 1987), применения плазмафереза с иммуносорбцией. Однако пока нет на- дежной альтернативы СИТ.

За время использования СИТ были разработаны различные ее модификации, появились и новые технологии приготовления лечеб- ных аллергенов.

По темпам проведения СИТ выделяют классические, быстрые и ускоренные методы.

Среди различных путей введения аллергенов при проведении СИТ (оральных, сублингвальных, ингаляционных, внутрикожных, внутривенных и других) наибольшее признание получило подкожное введение. Однако в настоящее время все большее внимание обраща-

ется на безынъекционные методы  пероральный, ингаляционный. Так, по данным Е. Н. Медунициной с соавторами (1998), С. Ф. Родин- ской с соавторами (1998), пероральная специфическая иммунотера- пия (ПСИТ) с микст-аллергенами пыльцы деревьев оказалась высоко- эффективной у 88 % больных с поллинозом. Вожена Гохова (1998) считает, что ПСИТ при лечении детей с поллинозом наиболее пер- спективна.

В процессе СИТ чаще используют водно-солевые экстракты лечебных аллергенов, которые, как правило, вводятся подкожно по специальной схеме.

Ряд лечебных аллергенов сорбируют на различных минераль- ных и органических веществах (фосфат кальция, гидроксид алюми- ния, 1-тирозин) с тем, чтобы, используя их депонирующий эффект, снизить количество инъекций, сохранив при этом иммуногенные свойства аллергена. При проведении СИТ с депонирующими аллер- генами крайне важно избежать неспецифических и специфических реакций на препарат. В связи с этим заслуживает внимания использо- вание для СИТ аллергоидов, производство которых основано на по- лимеризации аллергенов с помощью формальдегида или глютарового альдегида (Б. Н. Райкис, Н. И. Воронкин, 1987).

По данным И. A. Горячкиной (1998), специфическая иммуноте- рапия бронхиальной астмы с помощью аллергоида из домашней пы- ли, разработанного ФГУП «Аллерген», дала отличные и хорошие ре- зультаты у 87,5 % больных при минимуме побочных эффектов. Данный аллергоид представляет собой диализированный экстракт домашней пыли, обработанный формальдегидом. Его аллергенный потенциал ниже, чем у водно-солевых экстрактов, что позволяет при проведении СИТ в 20 раз увеличить первоначальную дозу ал- лергена.

P. M. Хаитов (1998) разработал аллерговакцины на основе комп- лекса аллергоидов (пыльцы тимофеевки, березы и синтетического по- лимера полиоксидония), апробировал их на сенсибилизированных жи- вотных и считает, что они обладают оптимальным набором качеств, необходимых для СИТ.

Как отмечают Р. В. Петров, P. M. Хаитов (1998), аллерговакцины на основе полиоксидония в комплексе с аллергоидами позволяют управлять иммунитетом в необходимом направлении: снизить до ми- нимума гиперпролиферативные реакции, связанные с повышением реагинов,  переключить синтез IgE на синтез IgG (блокирующих ан- тител) и повысить контролирующие функции Т-супрессоров. Подоб-

ная аллерговакцина, таким образом, обладает многоцелевым дейст- вием, чем отличается от искусственных антигенов.

Что касается механизма, в результате которого достигается вы- сокий клинический эффект при проведении СИТ, то, по-видимому, он многоцелевой. Это не только способ образования блокирующих анти- тел класса IgG, титр которых при этом может существенно возрастать (А. Д. Адо, 1976; Е. Н. Сидоренко, 1988, и др.). По-видимому, в дан- ной ситуации подобные блокирующие антитела класса IgG связывают аллерген, образуя иммунные комплексы, или блокируют рецепторы базофилов, Т-хелперов (Д. К. Новиков, 1991). Возможно, при этом снижается неспецифическая реактивность тканей на биологически ак- тивные вещества, повышается толерантность к ним, увеличивается их разрушение за счет возрастания активности гистаминазы и т.д.

При СИТ образующиеся аллергоспецифические (блокирующие) IgG перестраивают Т-клеточное представительство в сторону Тх1-кле- ток, т.е. переключают Тх2-реагинозависимый ответ на Тх1-зависимый IgG-ответ. Следует заметить, что подобная дифференцировка может усиливаться гамма-интерфероном и другими монокинами  ИЛ-12, ИЛ-8, ИЛ-10. Кстати, отдельные вирусы и внутриклеточные бактерии также могут стимулировать продукцию макрофагами ИЛ-12. Послед- ний индуцирует образование гамма-интерферона Т- и NK-клетками, что в конечном итоге снижает продукцию ИЛ-4, т.е. аллергическую гиперчувствительность (И. С. Гущин, 1998). Наряду с этим следует полагать, что СИТ может не давать желаемого эффекта у пациентов, проживающих в экологически неблагополучных регионах, поскольку такие загрязнители, как S02, S03, N02, озон в качестве триггеров спо- собны поддерживать механизмы гиперсекреции IgE В-клетками, про- воцируя индукцию ИЛ-4, лиганд CD40L, опосредованную Тх2.

Условия, необходимые для проведения специфической иммуно- терапии в аллергологическом кабинете:

• 
  во время проведения СИТ пациент в соответствии с разработан- ной схемой посещает врача и информирует его о своем самочувствии. Инъекции аллергена прекращаются за 2 дня до менструации и на время менструации, при резком обострении аллергического заболевания  бронхиальной астмы, аллергического ринита, конъюнктивита, крапив- ницы и т.д., возникновении инфекционного заболевания (ангины, грип- па и др.), обострении язвенной болезни, ИБС, при резком повышении артериального давления;
  
• 
  за час до инъекции аллергена и в течение 23 ч после нее ре- комендуется избегать больших физических нагрузок. В процессе про-
  

ведения СИТ запрещается принимать алкогольные напитки. Не сле- дует самовольно ускорять лечение или делать большие перерывы между инъекциями аллергена. В периоды проведения СИТ можно принимать только те медикаменты, которые прописывает аллерголог, запрещается проводить профилактические прививки против инфек- ционных заболеваний. После каждой инъекции аллергена аллерголог наблюдает за пациентом в течение 45 мин.

Порядок проведения специфической иммунотерапии

Перед началом лечения проводится аллергологическое обследо- вание. Для СИТ используются преимущественно аллергены из до- машней пыли и пыльцы растений.

При положительной реакции (например, на домашнюю пыль) осуществляется дальнейшее тестирование с разными сериями домаш- ней пыли и выбирается та, которая дает наиболее выраженную реак- цию на скарификационную пробу. Среди различных серий домашней пыли берется гостиничная пыль, а также перо подушки. Исходная концентрация для СИТ может быть разной. Например, при положи- тельной реакции, определяемой как «+++» по многим пыльцовым ал- лергенам, титрование проводится с разведения 10^13 10^14 м, т.е. вначале делается внутрикожная проба с разведением 10 м в количест- ве 0,02 мл. Если на нее есть реакция, берется разведение 10^20.

СИТ начинают с подкожных инъекций 0,1 мл аллергена того разведения, которое дало наименьшую реакцию при титровании. На следующий день доза (объем) возрастает до 0,4 мл того же разведе- ния. В последующие дни вводятся те же дозы со снижением разведе- ния аллергена на один порядок через каждые два дня.

Например:

3-й день  10⁸0,1 мл; 4-й день  10⁸0,4 мл; 5-й день  10⁷0,1 мл; 6-й день  10⁷0,4 мл; 7-й день  10⁶0,1мл; 8-й день  10⁶0,4 мл.

Начиная с разведения 10³ дозу аллергена меняют: 10³0,2 мл »

10³0,4 мл »

10³0,8 мл »

10²  0,1 мл »

10²0,2 мл »

10²0,3 мл »…10²  0,9 мл подкожно.
Достигнув объема введения 0,9 мл, в том же разведении про- должают вводить аллерген 2 раза (или 1 раз) в неделю.

Курс СИТ продолжается 34 мес. После перерыва в 46 мес. приступают ко второму курсу.

При сенсибилизации к пыльцовым аллергенам (райграс, мятлик, овсяница, пырей) начинают СИТ с декабря и проводят до 15 мая, к пыльце полыни, подсолнечника  до 15 июня, к пыльце деревьев  до середины апреля.