пензенский государственный университет В. Л. Мельников н. Н. Митрофанова
 Скачать 422.45 Kb.
|
7. Методы диагностики аллергических заболеванийСуществует множество способов диагностики аллергии. Пра- вильный диагноз можно поставить только после комплексного об- следования и никогда после одного анализа. Комплексное аллерго- логическое обследование включает сбор анамнеза [10]. Сбор анамнеза. Сбор аллергологического анамнеза является самым доступным и в то же время наиболее информативным и важ- ным методом специфического исследования. Он требует достаточно- го терпения со стороны как врача, так и пациента. Для удобства сбора анамнеза предложен ряд вопросников, которые позволяют расширить спектр получаемых сведений. Анамнез необходимо собирать в опре- деленной последовательности, по схеме: Аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем: а) у отца и его родственников; б) у матери и ее родственников; в) у братьев и сестер; г) у детей больного. Перенесенные ранее аллергические заболевания (перечислить). Реакции на введение сывороток и вакцин (какие и когда). Реакции на введение различных медикаментов (какие и когда). Сезонность заболевания (лето, зима, весна, даты). Влияние климата на течение заболевания. Влияние погоды и физических факторов (охлаждение, пере- гревание и т.д.). Влияние физических нагрузок, отрицательных эмоций и др. Связь с простудными заболеваниями (катарами верхних ды- хательных путей, ангинами, бронхитами, воспалением легких др.). Связь заболевания с менструацией, кормлением ребенка, бе- ременностью, родами. Где и когда чаще всего возникают приступы болезни (или ухудшение состояния) дома, на работе, на улице, в городе, в лесу, в поле и т.д., днем, ночью. Влияние на течение заболевания различных пищевых про- дуктов, напитков, алкоголя, косметических средств и средств защиты от насекомых, пыли, запахов и т.д., контакта с различными животны- ми, одеждой, постельными принадлежностями. Жилищная обстановка: дом каменный или деревянный, нали- чие плесени в помещении, тип отопления, наличие ковров, мягкой мебе- ли, книг, спальных принадлежностей, животных, аквариумных рыб и др.; Условия работы и ее изменения на протяжении жизни, нали- чие профессиональных вредностей. Аллергологический анамнез ребенка имеет свои особенности. Необходимо обратить внимание на течение беременности, так как существует возможность сенсибилизации плода в антенатальном пе- риоде. Важным является вопрос о характере питания беременной. Нарушение режима питания (избыточное питание), избирательное употребление какого-либо продукта, особенно из группы облигатных аллергенов молоко, орехи, кофе, шоколад, какао, яйца, цитрусовые, рыба и т.д. может привести к внутриутробной сенсибилизации пло- да. Существенным является вопрос о том, как питается кормящая женщина, так как известно, что часть пищевых аллергенов может по- падать ребенку с грудным молоком. Кожные пробы являются одним из основных методов спе- цифического аллергологического исследования. Пробы ставят после тщательного анализа аллергологического анамнеза и только в перио- де стойкой ремиссии основного заболевания. Показанием к проведению кожного тестирования являются предполагаемая специфическая повышенная чувствительность и на- личие аллергического заболевания. Противопоказаниями являются: Период обострения основного заболевания (частые приступы бронхиальной астмы, выраженный аллергический ринит, конъюнкти- вит, крапивница). Декомпенсированные заболевания почек и печени. Заболевания кожи. Декомпенсированные сердечно-сосудистые заболевания. Беременность. Туберкулезный процесс любой локализации в периоде обост- рения. Острая стадия ревматизма. Психические заболевания в периоде обострения. Острые интеркуррентные заболевания (ОРВИ). Кожные пробы могут быть прямыми, когда аллерген вводят на- кожно или внутрикожно больному, и непрямыми, когда внутрикожно здоровому человеку сначала вводят сыворотку с содержащимися в ней специфическими IgЕ-антителами, а затем в эту же точку вводят тестируемый аллерген. Существует несколько технических модифи- каций кожных проб: капельные, скарификационные, внутрикожные, прик-тест (тест уколом) и аппликационный (эпикутанный) метод. Выбор метода кожного тестирования зависит от заболевания, пред- полагаемой степени и вида повышенной чувствительности (немед- ленная, замедленная), а также от групповой принадлежности испы- туемого аллергена. Принцип данных проб основан на развитии в коже острой ал- лергической реакции в ответ на введение аллергена. Реакции могут протекать по немедленному и замедленному типу. В развитии реак- ций немедленного типа принимают участие медиаторы быстрого действия (гистамин и др.), освобождающиеся из тучных клеток под действием специфического иммунного комплекса «антиген + IgE»; результат этих реакций оценивается через 20 мин по площади волды- ря и гиперемии. При постановке проб с неинфекционными аллерге- нами (бытовыми, эпидермальными, пыльцевыми, пищевыми, лекар- ственными) реакции протекают по немедленному типу; пробы с грибковыми аллергенами могут давать немедленный, отсроченный (через 48 ч) и немедленный ответы. Специфичность кожных аллер- гических тестов не является абсолютной. Результаты кожного тести- рования могут быть как ложноположительными, так и ложноотрица- тельными (рис. 9).  Рис. 9. Методика постановки кожных аллергических проб Наиболее частыми причинами ложноположительных реакций являются следующие: Повышенная чувствительность капилляров кожи к механиче- скому раздражению. В таких случаях все пробы, в том числе и с тест- контрольной жидкостью, дают волдырную реакцию и не могут учи- тываться как положительные. Изменение РН экстракта аллергена вследствие неправильного его хранения. Чувствительность к консервантам (фенол и др.). Недостаточно тщательная обработка инструментария. Наиболее частыми причинами ложноотрицательных реакций являются: Потеря экстрактами аллергенов свойств при длительном и неправильном хранении. Отсутствие или снижение чувствительности кожи больного вследствие: а) низкого содержания реагиновых антител у детей до года; б) снижения содержания антител в периоде или после периода обострения; в) отсутствия кожно-сенсибилизирующих антител; г) снижения реактивности кожи, связанного с нарушением кро- вообращения, отеком, дегидратацией, влиянием УФЛ, общей кахек- сией и преклонным возрастом; д) приема больными непосредственно перед тестированием ан- тигистаминных препаратов, адреналина, эфедрина, препаратов, пре- пятствующих выделению биологически активных веществ из тучных клеток; е) приема глюкокортикостероидных гормонов перорально и па- рентерально. Поэтому за двое суток до предполагаемой пробы исключают прием антигистаминных препаратов и Н1-блокаторов, адреналина и за две недели пероральный и парентеральный прием глюкокортико- стероидов. Вопрос о том, за сколько дней до пробы следует прекра- тить прием препаратов мембраностабилизаторов, решают в каждом случае индивидуально; это зависит от длительности курса указанных препаратов. Скарификационные кожные пробы. Скарификационным мето- дом ставят пробы с любыми неинфекционными аллергенами (быто- выми, эпидермальными, пищевыми, лекарственными). Концентрация аллергенов 10 000 PNU/мл. Пробы ставят на клинически здоровой коже в области внутренней поверхности предплечья или на коже спины. Кожу обрабатывают 70 %-м спиртом. Стерильным скарифи- катором наносят парные скарификации соответственно числу тести- руемых аллергенов и контролей. Длина скарификаций 58 мм, рас- стояние между пробами 34 см. На первую скарификацию наносят каплю 0,01 %-го раствора гистамина, на следующие экстракты ал- лергенов в определенном порядке и на последнюю – тест-контроль- ную жидкость. Реакции читают через 20 мин. Размеры волдыря и ги- перемии определяют в мм по двум взаимно перпендикулярным диа- метрам. Оценка проб приведена в табл. 3. Таблица3 Оценка скарификационных аллергических проб
При отрицательной кожной пробе на гистамин результаты кож- ных проб с аллергенами не учитывают (ложноотрицательные). При положительной реакции на тест-контрольную жидкость реакции на аллергены тоже не учитывают (ложноположительные). Одновременно ставят не более 1015 проб. В некоторых случаях при положительном аллергологическом анамнезе скарификационные пробы с неинфекци- онными аллергенами бывают отрицательными. В этих случаях целесо- образно провести внутрикожные тесты. Так как внутрикожные пробы значительно чувствительнее скарификационных, аллерген следует применять в меньшей концентрации 100 PNU/мл. Аллерген в этой концентрации вводят строго внутрикожно в объеме 0,02 мл. Одно- временно внутрикожно вводят 0,02 мл 0,01 %-го раствора гистамина и 0,02 мл ТКЖ. Реакцию оценивают через 20 мин. Число проб должно быть ограниченным (12). Внутрикожные пробы с грибковыми аллергенами. Ставят внут- рикожно с использованием двух контролей 0,01 %-го раствора ди- гидрохлорида гистамина и ТКЖ. Объем вводимого аллергена, его концентрацию смотрят в инструкции, прилагаемой к выпускаемым промышленным способом грибковым аллергенам. Учет реакции производят через 20 мин, 6 ч и 24 ч по размеру гиперемии, волдыря и/или инфильтрата.Схема учета реакции приво- дится в инструкции. Однако наиболее информативны кожные реак- ции с грибковыми аллергенами отсроченного типа (через 68 ч) ин- тенсивностью более ++, коррелирующие с анамнезом и PACT. Особенности кожного тестирования у детей. Как правило, ре- акции при постановке кожных проб у детей раннего возраста менее специфичны; чем моложе ребенок, тем чаще отмечается появление ложноположительных реакций (часто это гиперемия и на аллергены, и на тест-контрольную жидкость). У детей до 1 года кожные пробы ста- вить вообще нецелесообразно. Выраженность специфической кожной реакции увеличивается с возрастом ребенка. Для заключения о диагностической значимости результатов кожного тестирования неинфекционных аллергенов достаточно сов- падения анамнестических данных с кожными реакциями от 2+ и вы- ше для детей после 3-х лет. Одновременно детям раннего возраста допустима постановка не более 5 проб, старшим детям 810 проб [8, 20]. Провокационные тесты с аллергенами. Цель постановки провокационных проб воспроизведение ал- лергической реакции при контакте шокового органа с причинно- значимым аллергеном. Аллерген наносят непосредственно на слизи- стую оболочку органа-мишени. Показания к проведению провокационных проб: Расхождения между результатами кожного тестирования и данными аллергологического анамнеза. Сомнительные результаты кожного тестирования. Ложноположительные и ложноотрицательные кожные пробы (например, у больных с уртикарным дермографизмом). Невозможность постановки кожных тестов у больных с по- ражением кожных покровов (например, у больных бронхиальной ас- тмой с сопутствующим диффузным нейродермитом). Противопоказаниями для проведения провокационных проб яв- ляются: Тяжелое течение основного заболевания и наличие его ос- ложнения. Период обострения основного заболевания. Обострение хронической очаговой инфекции. Обострение сопутствующих заболеваний. Острые интеркуррентные заболевания. Очень высокая степень чувствительности к аллергену (напри- мер, при аллергии к перепончатокрылым насекомым, пенициллину). Основным условием проведения провокационных проб являет- ся наличие у больного стойкой ремиссии заболевания. К числу провокационных проб на слизистых оболочках отно- сятся: конъюнктивальная; назальная; ингаляционная (бронхиальная). Провокационные пробы проводит только врач-аллерголог. Ин- галяционные провокационные пробы ставят в условиях стационара, постановка других проб возможна и в амбулаторных условиях. При заболеваниях, обусловленных бытовой сенсибилизацией, целесооб- разно проводить тест в условиях элиминации аллергена, т.е. во время отсутствия контакта с аллергеном. У больных поллинозом провока- ционные пробы лучше проводить зимой. За 48 ч до постановки проб необходимо исключить прием антигистаминных средств, адреналина. За две недели отменяют глюкокортикостероидные препараты. Отно- сительно мембраностабилизаторов вопрос о времени их отмены на- кануне проб решают индивидуально в зависимости от длительности курса лечения этими препаратами. Конъюктивальнаяпровокационнаяпроба Пробу проводят у больных с аллергическим конъюнктивитом или риноконъюнктивальным синдромом, связанным в основном с пыльцевой сенсибилизацией. Противопоказаниями являются блефа- рит, контактный дерматит век, эписклерит, вирусный конъюнктивит. Готовят десятикратные разведения экстракта аллергена, для че- го используют только разводящую жидкость. Стандартную концен- трацию аллергена (10 000 PNU/мл) разводят от 10-1 до, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл. До пробы оценивают общее состояние больного, внимательно осматривают конъюнктивы обоих глаз. Один глаз условно берут в качестве контрольного, другой опытного. Тест начинают с введе- ния тест-контрольной жидкости: на конъюнктиву опытного глаза с помощью соответствующей пипетки наносят 2 капли ТКЖ. Веки ос- торожно промокают марлевой салфеткой. В течение 10 мин ведут на- блюдение. При отсутствии изменений в конъюнктиве пробу продол- жают. В этот же глаз закапывают 2 капли раствора аллергена в разведении, например, 10-3, содержащей 10 PNU в 1 мл. На положительную реакцию (приблизительно через 1020 мин) указывает покраснение, отек конъюнктивы, сочетающиеся с появле- нием зуда и слезотечения, а временами и отека конъюнктивы. Иногда появляется ринорея. При первых признаках положительной реакции глаза промывают изотоническим раствором хлорида натрия, а после оценки результата пробы в конъюнктивальный мешок закапывают 12 капли раствора адреналина в разведении 1:1000. При отсутствии признаков положительной реакции в течение 30 мин с момента закапывания аллергена пробу продолжают: после- довательно с 30-минутными интервалами в опытный глаз закапывают нарастающие концентрации аллергена до 1000 PNU/мл. При появле- нии первых признаков положительной реакции пробу прекращают. В протоколе провокационной пробы отмечают время возникновения реакции, характер изменений и степень их выраженности, концен- трацию аллергена, вызвавшую положительный ответ, состояние больного на протяжении суток. Проведение конъюнктивальной пробы у детей младше 5 лет за- труднено. Больных детей старше 5 лет усаживают на стул и просят смотреть вверх. У маленьких детей пробу проводят в положении ле- жа на спине. Их просят смотреть вверх и оттягивают нижнее веко для того, чтобы можно было закапать капли аллергена в конъюнктиваль- ный мешок. Назальнаяпровокационнаяпроба Провокационную назальную пробу проводят больным с аллер- гическим ринитом. В пробе могут быть использованы бытовые, эпи- дермальные, пыльцевые аллергены. Обострение очагов хронической инфекции придаточных пазух носа и наличие полипозных изменений является противопоказанием к проведению пробы. Для пробы готовят тест-контрольную жидкость и десятикратные разведения соответствующего аллергена на разво- дящей жидкости. Необходимы настольная лампа, лобный рефлектор, двустворчатое носовое зеркало, стерильные маркированные пипетки, марлевые салфетки, теплый физраствор, сосудосуживающие средства (нафтизин, галазолин и т.д.), антигистаминные препараты в таблетках. Перед пробой оценивают общее состояние больного, характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию в первой (голова больного находится в прямом положении) и второй (голова больного запрокинута назад) позициях. При риноскопии обращают внимание на состояние нижнего и среднего носовых ходов, цвет слизистой оболочки и степень секреции в обеих половинах носа. Одну половину носа считают контрольной, другую опытной. Если имеется неболь- шое искривление носовой перегородки, то в качестве опытной берут половину носа с более широким носовым ходом. В опытную половину носа закапывают 4 капли тест-контроль- ной жидкости. При закапывании больной слегка отклоняет голову в бок, капли жидкости наносят на перегородку в пределах преддверья носа, крыло носа слегка прижимают к перегородке. В течение 10 мин ведут наблюдение за больным. Если его самочувствие и характер но- сового дыхания не изменились, а также отсутствуют изменения ри- носкопической картины, приступают к испытанию с аллергеном. С интервалами в 30 мин в опытную половину носа закапывают по- следовательно по 4 капли каждого разведения аллергена. При этом начальную концентрацию подбирают индивидуально. После введе- ния каждой концентрации аллергена через 102030 мин оценивают характер носового дыхания, проводят переднюю риноскопию. Признаками положительной реакции считают зуд и жжение в опытной половине носа, затрудненное носовое дыхание, чихание, во- дянистые выделения. Риноскопически отмечают гиперемию слизи- стой, нарастающий отек, сужение носовых ходов, усиление секреции. Вначале все изменения выражены только со стороны опытной поло- вины носа. Через несколько часов после этого может произойти приток эозинофилов и их появление в выделениях из носа. Пробу прекращают после появления первых признаков положительной реакции. Опытную половину носа промывают теплым физраствором, закапывают сосудо- суживающий препарат (например, нафтизин), внутрь дают антигиста- минный препарат. Необходим повторный осмотр больного через 24 ч. Проводят одну провокационную пробу в сутки. Интенсивность реак- ции, срок ее появления и концентрация аллергена отмечают в прото- коле провокационной пробы [20]. Элиминационные тесты Если контакт с аллергеном постоянный, то для подтверждения того, что данный конкретный аллерген вызывает клинические прояв- ления аллергии, используют элиминационные тесты. Элиминация это удаление аллергена. Типичный пример элиминационного теста элиминационная диета. Это диагностический прием, который заклю- чается в полном выведении из рациона предполагаемого аллергенно- го продукта. Если после исключения продукта в течение 714 дней наступает видимое улучшение течения болезни, то можно говорить о том, что этот продукт является причиной аллергии. Для диагностики аллергии и коррекции лечения врач может по- просить вести специальный дневник, в котором больной будет отме- чать время начала аллергии, проявления и возможную причину. Это позволить назначить профилактическое лечение или исключить кон- такт с аллергеном, например, в случае с аллергией на пыльцу или пищевой аллергией [19]. Лабораторные тесты Прямойрадиоиммуносорбентныйтест В норме концентрация суммарных (общих) IgE-антител очень мала и не превышает 0,05 % по сравнению с концентрацией IgG- антител. Общее количество IgE-антител начинает возрастать у ребен- ка после рождения и продолжает расти до 10–14 лет, после чего у здоровых людей стабилизируется на постоянном уровне и снижается после 60 лет. Повышение уровня концентрации общего IgE в крови наблюдается преимущественно при аллергических заболеваниях, развивающихся по механизму реакций гиперчувствительности I типа (атопические заболевания). В большинстве случаев повышение кон- центрации общих IgE выше 100 U/л у взрослых людей и более 20 U/л у детей до 4 лет может свидетельствовать об аллергическом заболе- вании. Помимо аллергических заболеваний, причиной повышения уровня общих IgE могут быть: паразитарные заболевания; тимусная аплазия (синдром Ди-Джорджи); иммунодефицитные состояния (СПИД, Вискотт-Олдриджа, синдром Джобса, синдром Незеллофа и др.); вирусные инфекции, вызывающие серьезные изменения в им- мунной системе; некоторые воспалительные и инфекционные заболевания (му- ковисцидоз, синдром Кавасаки, лепра, бронхопульмональный аспер- гиллез, аспергиломма и другие), при которых наблюдается сдвиг им- мунного ответа в сторону Т2-типа [21]. Тест для определения общего IgE в сыворотке крови. Исполь- зуют технику, при которой нерастворимые иммуносорбенты с «при- шитыми» антиIgЕ-антителами в течение 16 ч инкубируют либо со стандартом, либо с исследуемой сывороткой. Затем несвязанные IgE- антитела сыворотки удаляют отмыванием, после чего в течение 24 ч инкубируют с мечеными aнтиIgE-антителами. Несвязанные антиIgЕ- антитела снова удаляют отмыванием. По связанной радиоактивности определяют количество общего IgE. Радиоактивное мечение изотопом 131J, а в последнее время все чаще 125J это многократно проверенный и надежный метод. Одна- ко из-за того, что необходимые в этом случае реагенты опасны для здоровья и нестабильны в результате радиоактивного распада, были предложены и другие типы меток. Успешно применяют ферменты, в частности пероксидазу и фос- фотазу, которые при добавлении к реагирующим компонентам соот- ветствующего бесцветного субстрата, называемого хромогеном, воз- действуют на последний с образованием окрашенных продуктов реакции. На использовании ферментов основан, в частности, метод определения антител, а иногда и антигенов, называемый ELISA (от англ. enzyme linked immunosorbent assay) твердофазный иммуно- ферментный анализ ИФА. ПрямойметодвыявленияспецифическихIgЕ-антител. Радиоаллергосорбентный тест (PACT) используют для коли- чественной оценки антигенспецифических IgЕ-антител. Принципметода: содержание специфических IgЕ-антител в сы- воротке можно установить, используя их способность связываться с ан- тигеном (аллергеном), находящимся на нерастворимом сорбенте- носителе. Если в используемой сыворотке содержатся соответствую- щие антитела, то после инкубации они взаимодействуют с аллергенами. Несвязанные антитела сыворотки удаляют путем отмывания и ос- тавшийся комплекс инкубируют с IgЕ-антителами, меченными 125J. В том случае, если ранее (на 1 этапе реакции) произошло связы- вание реагинов с аллергенами, то молекулы aнтиIgE взаимодейству- ют с этими реагинами. Несвязанные aнтиIgE удаляют отмыванием. Количество антигенспецифических антител определяют по свя- занной радиоактивности, используя соответствующие стандарты. Преимущества PACT по сравнению с кожными пробами: больной тратит меньше времени на исследование; на результаты не влияют принимаемые лекарственные препа- раты; выполнение теста не связано с риском развития у больного анафилаксии; есть возможность количественной оценки. Недостатки PACT: не выявляет иных антител-реагинов, кроме IgE. PACT хорошо коррелирует с другими пробами, особенно про- вокационными. По сравнению с внутрикожными пробами PACT яв- ляется менее чувствительным, но более специфичным, т.е. практиче- 71 ски не дает ложноположительных результатов. PACT предпочтите- лен у детей до 5 лет, у которых кожные пробы непрактичны, у боль- ных экземой, которым они противопоказаны и при патологическом дермографизме, когда результаты проб ложноположительные. Иммуноферментныйанализ(ИФА). ИФА может быть использован для количественной оценки об- щего IgE в сыворотке крови. Метод основан на принципе «сандвича». К сорбированным на твердой фазе антиIgE-антителам добавляют ис- пытуемую пробу сыворотки, инкубируют, отмывают. Затем сюда же вносят конъюгат антиIgЕ-антител с ферментом в расчете на то, что этот конъюгат может связаться со вторым свободным активным цен- тром IgE-антител, находящихся в составе иммунных комплексов на твердой фазе. Затем стадии инкубации и отмывки, после чего вносят субстрат (хромоген), соответствующий использованному ферменту. О превращении субстрата свидетельствует изменение цвета в лунке или в пробирке с твердой фазой, причем окрашивание происходит только при наличии в составе сендвич-комплексов на твердой фазе, а соответст- венно и в исследуемой сыворотке крови иммуноглобулина E. Интен- сивность цветной реакции оценивают спектрофотометрически относи- тельно положительной и отрицательной контрольных проб [20]. Лабораторные методы диагностики аллергии это всего лишь часть комплексного аллергологического обследования. На их основа- нии врач может предположить причину аллергии. Точный диагноз можно поставить только при совокупности всех данных: опроса, ос- мотра, лабораторных данных и реакции на лечение [22].  |