ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Клинические протоколы РК
|
Российские национальные рекомендации.
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в амбулаторной практике.
|
Международные рекомендации
|
ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У БЕРЕМЕННЫХ
|
БЕССИМПТОМНАЯ БАКТЕРИУРИЯ
|
Лечение бессимптомной бактериурии и острого цистита у беременных проводится в течение 3 суток по одной из следующих схем:
- Амоксициллин 250-500 мг через 8 часов (3 раза в сутки);
- Амоксициллин/клавуланат 875-500 мг через 8-12 часов (2-3 раза в сутки);
- Цефазолин 1 мг 2 раза в сутки);
- Фурагин 50 мг через 6 часов;
При повторном выявлении бактериурии необходимо назначить поддерживающую
терапию до родов и еще 2 недели после родов (однократный прием препарата вечером после еды) по одной из предложенных схем:
Нитрофурантоин 100 мг на ночь;
Фурагин 50 мг через 6 часов;
Амоксициллин 250 мг на ночь;
Цефазолин 1,0 в/м на ночь;
|
Препараты выбора:
Цефиксим вн. 0,4 г 1 р/с.
Фосфомицин вн. 3 г
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 0,625 г 3 р/с
Длительность терапии 7 дн., фосфомицин – однократно
|
Препараты первой линии
Нитрофурантоин по 50 мг внутрь 4 раза в сутки, 7дн., или по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, 7дн.
или
Фосфомицин 3г внутрь, однократно.
У беременных женщин с асимптомной бактериурией преимущество применения однократной дозы антибиотика по сравнению с 3-5 дн. курсом не доказано.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/298/treatment/details.html
|
ЦИСТИТ У БЕРЕМЕННЫХ
|
Препараты выбора:
Цефиксим вн. 0,4 г 1 р/с.
Фосфомицин вн. 3 г
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 0,625 г 3 р/с
Длительность терапии 7 дн.,
фосфомицин – однократно (Доказательные данные у беременных ограничены; вызывает опасение, что однократная доза, достаточная при остром неосложненном цистите, может быть недостаточна при лечении цистита у беременных.)
|
Препараты первой линии
Нитрофурантоин по 50 мг внутрь 4 раза в сутки, 7дн., или по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, 7дн.
или
Фосфомицин 3г внутрь, однократною
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/298/treatment/details.html
|
КОММЕНТАРИЙ: В настоящее время в РК для лечения бессимптомной бактериурии и цистита у беременных существует КП 2006 г. Анализ с позиций клинической фармакологии и рациональной АБТ показывает, что КП не лишен недостатков. Нерационально использование цефазолина и фуразидина, который представлен под торговым наименованием - фурагин. Фуразидин не входит в международные и национальные рекомендации других стран. Данные по сравнительной клинической эффективности носят ограниченный характер.
|
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
|
Антибактериальное лечение: основной курс – цефтриаксон по 1,0 мл х 1раз в
день (7-10 дней).
-Альтернативные препараты: макролиды в течение 7-10 дней.
- Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии: флюконазол по 150 мг однократно или итраконазол, оральный раствор из расчета 5 мг/кг/день, детям старше 5 лет
- Препараты нитрофуранового ряда 2 мг/кг 1 раз на ночь до 4 недель.
- Местное лечение путем инстилляции в полость мочевого пузыря растворов
антисептиков.
№ 23 от «12» декабря 2013 года
|
Препараты выбора:
Цефиксим вн. 0,4 г 1 р/с.
Цефтибутен вн. 0,4 г 1 р/с.
Фосфомицин вн. 3 г однократно.
Нитрофурантоин 0,05–0,1 г 4 р/с.
Длительность терапии 5–7 дн.
|
Препараты первой линии
Нитрофурантоин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, 5 дн.
или
Триметоприм/сульфаметоксазол по 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки, 3дн.
или
Препараты второй линии
Левофлоксацин по 250 мг внутрь1 раз в сутки, 3дн.
или
Ципрофлоксацин по 250 мг внутрь 2 раза в сутки, 3 дн.
или
Норфлоксацин по 400 мг 2 раза в сутки, 3 дн.
или
Ломефлоксацин по 400 мг внутрь 1 раз в сутки, 3дн.
или
Фосфомицин 3 г внутрь однократно.
Препараты третьей линии
Цефалексин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дн.
или
Цефподоксим по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дн.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/298/treatment/details.html
|
ОСЛОЖНЕННЫЙ ЦИСТИТ
(цистит в сочетании с аномалиями МВП, обструкцией, мочекаменной болезнью, диабетом)
|
|
Препараты выбора:
Левофлоксацин вн. 0,5 г 1 р/с.
Нитрофурантоин вн. 0,1 г 4 р/с.
Фуразидин калий вн. 0,05–0,1 г
3 р/сут
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 0,625 г 3 р/с.
Цефиксим вн. 0,4 г 1 р/с
Длительность терапии не менее 7 дн.
|
Препараты первой линии
Левофлоксацин по 250 мг внутрь 1 раз в сутки, 7 – 14 дн.
или
Ципрофлоксацин по 250 -500 мг внутрь 2 раза в сутки, 7-14 дн.
или
Норфлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в сутки, 7-14 дн.
или
Ломефлоксацин по 400 мг внутрь 1 раз в сутки, 7-14 дн.
Препараты второй линии
Цефподоксим по 100-200 мг внутрь 2 раза в сутки, 7 дн.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/298/treatment/details.html
|
КОМЕНТАРИЙ: По лечению цистита в настоящее время действует протокол 2013г, в котором отсутствует распределение в зависимости от осложняющих факторов инфекций МВП. Антибактериальная терапия не соответствует европейским и российским стандартам. Использование цефтриаксона парентерально не рационально, когда есть фторированные хинолоны для приема внутрь, которые являются препаратами выбора при инфекциях МВП. Применение макролидов оправдано при циститах на фоне хламидиной инфекции. Имеют место необоснованные рекомендации к использованию антимикотиков – итраконазола и флуконазола. Тогда как установлено, что при применении современных АМП у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано.
|
ПИЕЛОНЕФРИТ
|
Антибактерильная терапия с учетом этиологии (цефалоспорины, аминогликозиды, уросептики).
от 7 апреля 2010 года № 239
|
НЕОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
(не требующий госпитализации)
Препараты выбора:
Цефиксим вн. 0,4 г 1 р/с.
Левофлоксацин вн. 0,5–0,75 г 1 р/с
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 0,625 г 3 р/с или 1,0 г 2 р/с
Длительность терапии 10–14 дн.
При наличии показаний – госпитализация и назначение АМП парентерально
ОСЛОЖНЕННЫЙ ПИЕЛОНЕФРИТ
(в сочетании с аномалиями МВП, обструкцией, мочекаменной болезнью, диабетом, не требующий госпитализации)
Препараты выбора:
Левофлоксацин
вн. 0, 5–0,75 г 1 р/с
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/
клавуланат вн. 0,625 г 3 р/с
или 1,0 г 2 р/с.
Цефиксим вн. 0,4 г 1 р/с
Длительность терапии не
менее 14 дн. При наличии
показаний – госпитализация и назначение АМП парентерально
|
Препараты первой линии
Цефиксим по 400 мг внутрь 1 раз в сутки, 14 дн.
или
Ципрофлоксацин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 7-14дн.
или
Офлоксацин по 200-300 мг внутрь 2 раза в сутки 7-14 дн.
Препараты второй линии
Левофлоксацин по 250-500 мг внутрь 1 раз в сутки, 7-14 дн.
или
Триметоприм / сульфаметоксазол по 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки, 14 дн.
или
Амоксициллин / клавулановая кислота по 875 мг внутрь 2 раза в сутки 14 дн или по 500 мг внутрь 3 раза в сутки 14 дн.
Препараты первой линии
Цефтриаксон: 1 г внутривенно один раз в сутки, 14 дн.
или
Ципрофлоксацин: 400 мг внутривенно каждые 12 часов, 14дн.
или
Офлоксацин: 200-400 мг внутривенно каждые 12 часов, 14дн.
или
Ампициллин / сульбактам: 3 г внутривенно каждые 6 часов, 14дн.
или
Гентамицин: 3-5 мг/ кг/сут внутривенно
Препараты второй линии
Левофлоксацин: 250-500 мг внутривенно один раз в день, 14дн.
или
Пиперациллин / тазобактам: 3,375 г внутривенно каждые 6-8 часов, 14дн.
или
Имипенем / циластатин: 250-500 мг внутривенно каждые 6-8 часов,14дн.
Или
Цефтазидим / авибактам: 2,5 г внутривенно каждые 8 часов, 14дн.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/551/treatment/details.html
|
КОММЕНТАРИЙ: По лечению пиелонефрита в настоящее время действует протокол 2010 г. Антибактериальная терапия не соответствует европейским и российским стандартам. В представленном протоколе в качестве препаратов выбора представлены цефалоспорины и аминогликозиды. Необходимо указывать конкретные антибактериальные средства, так как не все препараты из перечисленных групп являются препаратами выбора для лечения пиелонефрита. Согласно европейским рекомендациям аминогликозид – гентамицин является препаратом первой линий при осложненном пиелонефрите. В КП отсутствуют фторхинолоны, которые являются основными препаратами при инфекциях МВП.
|
ОБОСТРЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА
|
Ликвидация этиологического фактора (антибиотикотерапия согласно чувствительности микробной флоры)
фторхинолоны (норфлоксацин по 400 мг 2 раза в день, ципрофлоксацин по 250-500 мг 2 раза в день), цефалоспорины 2,3 поколения,
амоксициллин+клавулановая кислота и клиндамицин, макролиды (кларитромицин,
сумамед, азивок, рокситромицин), тетрациклины и др.
Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг\сут течение 7 дней.
|
Препараты выбора:
Левофлоксацин вн. 0,5 г 1 р/с.
Ципрофлоксацин вн. 0,5 г 2 р/с.
Доксициклина моногидрат вн.
0,1 г 2 р/с.
Джозамицин вн. 0,5 г 3 р/с
Длительность терапии 2–6 нед.
|
Препараты первой линии
Ципрофлоксацин по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, 2-4 нед.
или
Левофлоксацин по 500 мг внутрь один раз в сутки, 2-4 нед.
Препараты второй линии
Триметоприм / сульфаметоксазол по 160/800 мг внутрь 2 раза два раза в сутки
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/172/treatment/details.html
|
КОММЕНТАРИЙ: Действует КП 2006г. В КП «Воспалительные заболевания предстательной железы» в перечень АМП включен клиндамицин, что является нерациональным. Клиндамицин не обладает активностью против грамотрицательных микроорганизмов, значимых при инфекциях МВП, назначение его обоснованно при подозрении на хламидийную этиологию простатита. Указаны коммерческие названия АМП (сумамед, азивок). Не оправдано использование антимикотиков.
|
ИНФЕКЦИИ В АКУШЕРСТВЕ И ГИНЕКОЛОГИИ
Клинические протоколы РК
|
Российские национальные рекомендации.
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в амбулаторной практике.
|
Международные рекомендации
|
БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ
|
Метронидазол перорально (однократно или семидневным курсом) или гелем
метронидазола вагинально 5 дней.
Не менее эффективно применение клиндамицина (вагинальный крем в течение 10 дней или таблетки внутрь в течение 5 дней).
|
Препараты выбора:
Местно: клиндамицин крем 2% – 5 г (разовая доза) 7 дн.
Метронидазол гель 0,75% –
5 г (разовая доза) 5 дн. или
Метронидазол вн. 0,5 г 2 р/с 7 дн.
Орнидазол вн. 0,5 г 2 р/с 5 дн.
Альтернативные препараты:
Клиндамицин
овули 0,1 г интравагинально 3 дн.
Клиндамицин вн. 0,3 г 2 р/с 7 дн.
Метронидазол вн. 2,0 г
однократно
|
Препараты первой линии
Местно: Метронидазол или Клиндамицин;
Внутрь: Метронидазол
Препараты второй линии
Внутрь: Тинидазол или Клиндамицин
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/treatment/step-by-step.html
|
КОММЕНТАРИЙ: По лечению бактериального вагиноза в настоящее время действует протокол 2006 г. КП соответствует европейским и российским рекомендациям.
|
КАНДИДОЗНЫЙ ВУЛЬВОВАГИНИТ
|
Острый вульвовагинальный кандидоз: клотримазол 1% крем 5,0 во влагалище 7-14 дней;
клотримазол – влагалищные таблетки 100 мг один раз в сутки 7 дней;
или
клотримазол в вагинальных таблетках 100 мг 2 раза в день 3 дня;
клотримазол 500 мг влагалищные таблетки однократно;
миконазол 2% крем 5.0 во влагалище в течение 7 дней;
итраконазол 200 мг\сут в течение 7 дней, флуконазол per os 150 мг однократно
или 50 мг 3 дня.
Возвратный кандидоз:
флуконазол 100 мг в неделю в течение 6 месяцев (клотримазол вагинально 500 мг в неделю в течение 6 месяцев, итраконазол по 200 мг 2 р\сут в первый день менструации на протяжении 6 циклов.
При тяжелых проявлениях
вульвовагинального кандидоза в течение 7-14 дней назначается местное лечение 150 мг флуконазола в 2 последовательных приема (через 72 часа). При частых рецидивах
заболевания рекомендуется кетоканазол 400 мг 14 дней с последующим длительным применением клотримазола местно 1 раз в неделю или кетоканазола 100 мг в день до 6 месяцев или по 400 мг 5 дней ежемесячно.
|
Препараты выбора:
Натамицин ваг.суп. 0,1 г 1 р/с.
Клотримазол ваг.таб. 0,2 г 1 р/с 3 дн. или 0,1 г 1 р/с 7 дн. или 1% крем интравагинально 5 г 1 р/с 7–14 дн.
Миконазол ваг.суп. 0,1 г 1 р/с 7 дн.
Альтернативные препараты:
Флуконазол вн. 0,15 г однократно.
Итраконазол вн. 0,2 г 1 р/c 3 дн.
Итраконазол ваг. таб. 0,2 г 1 р/с 10 дн.
Кетоконазол вн. 0,2 г 1 р/c
Длительность терапии 3–7 дн., флуконазол – однократно
|
Неосложненный кандидозный вульвовагинит
Пероральные и местные азолы
Осложненный кандидозный вульвовагинит
короткий курс противогрибковой терапии (перорально или местно), затем поддерживающая терапия (перорально или местно) в течение 6 месяцев.
Беременным женщинам местные азолы, не более чем на 7 дней.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/75/treatment/step-by-step.html
|
КОММЕНТАРИЙ: По лечению кандидозного вульвавагинита в настоящее время действует протокол 2006 г. Принципиальных различий от европейских и российских рекомендаций нет.
|
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА
(нетяжелые, допускающие терапию в амбулаторных условиях)
|
Применяется только одна из предложенных схем лечения:
Схема №1:
цефтриаксон 500 мг в/в ,в/м 2 раза в день или цефокситин 2 г в/в, в/м однократно + доксициклин по 100 мг в/в либо доксициклин по 100 мг по 2 раза в сутки + метронидазол 400 мг перорально, 14 дней; Применение цефалоспоринов может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения, доксициклин продолжают до 14 дней терапии.
Схема №2:
клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов, до клинического улучшения + гентамицин в/в или в/м (2 мг/кг массы тела), с последующей поддерживающей дозой (1,5 мг/кг) каждые 8 часов. Парентеральное лечение может быть прекращено через 24 часа после клинического улучшения; пероральная терапия должна продолжаться и состоять из клиндамицина 450 мг внутрь четыре раза в день, 14 дней или доксициклин по 100 мг по 2 раза в сутки +метронидазол 400 мг перорально, 14 дней.
Схема №3:
ампициллин/сульбактам по 3 г каждые 6 часов – до клинического улучшения;
доксициклин в/в каждые 12 часов до клинического улучшения далее по 100 мг перорально – 14 дней.
Схема №4:
цефтриаксон 250мг внутримышечно в разовой дозе;
доксициклин 100 мг в/в либо перорально два раза в день в течение 14 дней;
метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней.
Схема №5:
цефокситин 2 г в/м в разовой дозе;
пробенецид 1 г перорально одновременно в одной дозе;
доксициклин 100 мг перорально дважды в день в течение 14 дней;
метронидазол 500 мг перорально два раза в день в течение 14 дней. При наличии тубоовариального абсцесса, применение схемы с клиндамицином более эффективно. У женщин с положительным тестом на гонорею при невозможности применения цефалоспоринов, возможно использование азитромицина: 2 грамма перорально однократно
«20» ноября 2015 года Протокол №16
|
Препараты выбора:
Амоксициллин/клавуланат вн. 1,0 г 2 р/c + доксициклина моногидрат вн. 0,1 г 2 р/с
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 1,0 г 2 р/c +
джозамицин вн. 0,5 г 3 р/с.
Ципрофлоксацин вн. 0,5 г 2 р/с + доксициклина моногидрат вн. 0,1 г 2 р/с + метронидазол вн. 0,5 г 2 р/с
Офлоксацин вн. 0,4 г 2 р/с + метронидазол вн. 0,5 г 2 р/с.
Левофлоксацин вн. 0,5 г 1 р/с + метронидазол вн. 0,5 г 2 р/с.
Моксифлоксацин вн. 0,4 г 1 р/с
Длительность терапии 14 дн. При наличии
показаний – госпитализация и назначение АМП парентерально. При подозрении
на гонококковую этиологию ВЗОМТ требуется назначение цефалоспоринов
III поколения (цефтриаксон, цефотаксим,
цефиксим) или спектиномицина
|
Препараты первой линии
Цефтриаксон 250 мг внутримышечно в виде однократной дозы + доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 14 дней
или
Цефокситин 2 г внутримышечно в виде однократной дозы + пробенецид 1 г перорально в однократной дозы + доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней
или
Цефотаксим 500 мг внутримышечно в виде однократной дозы + доксициклин по 100 мг внутрь 2 раза в сутки, в течение 14 дней
+
Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 14дн.
Препараты второй линии
Левофлоксацин по 500 мг внутрь один раз в сутки в течение 14 дней
или
Офлоксацин по 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней
или
Моксифлоксацин по 400 мг внутрь один раз в сутки в течение 14 дней
+
Метронидазол по 500 мг внутрь 2 раза в сутки 14дн.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/195/treatment/details.html
|
КОММЕНТАРИЙ: По лечению ВЗОМТ в настоящее время действует протокол 2015 г. Принципиальных различий от европейских и российских рекомендаций нет.
|
ИНФЕКЦИИ ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Клинические протоколы РК
|
Российские национальные рекомендации.
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в амбулаторной практике.
|
Международные рекомендации
|
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
|
Амоксициллин 250 мг 3 раза/сут 7-10 дней, амоксициллин/ клавулановая кислота 250 мг - 3 раза/сут внутрь - 7-10 дней.
Клинический протокол «Острый и хронический средний отит у детей» № 23 от «12» декабря 2013 года
|
Препараты выбора:
Амоксициллин
вн. 40–90 мг/кг/сут в 3 приема
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 40–90 мг/кг/сут в 3 приема (по амоксициллину)
Цефтриаксон в/м 50 мг/кг 1–2 р/с
Джозамицин вн. 40–50 мг/кг/сут в 2–3 приема
Азитромицин вн. 10 мг/кг/сут в 1 прием
Кларитромицин вн.
15 мг/кг/сут в 2 приема
Длительность терапии – 10 дн. у детей <5 лет, 5–7 дн. у детей >5 лет
Для азитромицина – 3 дн. Для цефтриаксона
– возможно однократное введение
|
Препараты выбора:
Дети в возрасте до 4 лет:
Амоксициллин 80 мг/кг/сут, разделенная на 2 приема, 5-10дн.
Дети старше 4 лет:
Амоксициллин 40-60 мг/кг/сут разделенная на 2 приема, 5-10дн.
В случае аллергии на амоксициллин Азитромицин в дозе 30 мг/кг, однократно.
При отсутствии эффекта через 72 часа, Амоксициллин/клавуланат 80 мг/кг/сут разделенная на 2 приема, 10дн.
или Азитромицин 20 мг/кг в день в течение 3-х дней.
Clinical Care Guidelines
Published by: University of Michigan Health System Last published:2013
Эти рекомендации предназначены для детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет с диагнозом острого среднего отита (ОСО). Препаратом первой линии является амоксициллин.
Clinical practice guideline: the diagnosis and management of acute otitis media(external link)
Published by: American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians Last published: 2013
|
КОММЕНТАРИЙ: В настоящее время для терапии ОСО у детей на амбулаторном этапе действует КП 2013г. В представленном протоколе не представлена альтернативная антибактериальная терапия, при развитии аллергии к β-лактамным АБС. Имеются различия в продолжительности антибактериальной терапии (в российских рекомендациях длительность терапии составляет 5 дней, в действующем КП РК – 7-10 дней). По препаратам выбора АБТ ОСО не отличается от американских и российских рекомендаций.
|
ОСТРЫЙ РИНОСИНУСИТ
|
-
|
Препараты выбора:
Амоксициллин вн. 40–90 мг/кг/сут в 3 приема
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 40–90* мг/кг/сут в 3 приема (по амоксициллину)
Цефтриаксон в/м 50 мг/кг/сут 1–2 р/с
Джозамицин вн. 40–50 мг/кг/сут в 2–3 приема
Азитромицин вн. 10 мг/кг в 1 прием
Кларитромицин вн. 15 мг/кг/сут в 2 приема Длительность терапии – 10–14 дн.
Длительность терапии для азитромицина – 3 дн.
|
Препараты первой линии
Амоксициллин/клавуланат 90 мг/кг сут, внутрь, разделенная на 2 приема;
Препараты второй линии
Клиндамицин 30-40 мг/кг/сут, внутрь, разделенная на 3 приема;
-- и --
Цефиксим 8 мг/кг/сут, внутрь, разделенная на 1-2 приема;
или
Цефподоксим 10 мг/кг/сут, внутрь, разделенная на 2 приема;
или
Цефтриаксон 50 мг/кг/сут, в/в, разделенная на 2 введения
или
Цефотаксим 100-200 мг/кг/сут в/в, разделенная на 4 введения.
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/14/treatment/details.html#expsec-5
|
КОММЕНТАРИЙ: В настоящее время в РК не разработан КП для лечения острого риносинусита.
|
ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛИТ
|
Антибактериальная терапия: при легких формах - амоксициллин + клавулановая кислота 20-40 мг/кг х 3 раза в сутки, внутрь - 10 дней, при ср/тяжелой и тяжелой форме - бензилпенициллина натриевую соль 100-150 тыс ЕД/кг/сут на 4 раза- 7-10 дней, при невозможности пенициллинотерапии используются макролиды: кларитромицин гранулы для приготовления суспензии 125 мг или 250 мг 7,5мг/кг 2 раза в сутки, азитромицин 12мг/кг в 1 прием - 5дней, цефалоспорины 1-2 поколения: цефтриаксон - 20-75мг/кг/сут в 1 - 2 введения, цефепим- детям старше 2 мес по 50 мг/кг/сут в 3 введения, цефтазидим 1-6 г/сутки-10 дней;
Клинический протокол «Острый и хронический тонзиллит у детей» от 2013 г.
|
Препараты выбора:
Амоксициллин вн. 40–60 мг/кг/сут в 3 приема Феноксиметиллпенициллин вн. 25–50 мг/кг/сут
в 3–4 приема
Альтернативные препараты:
Цефалексин вн. 25–50 мг/кг/сут в 4 приема
Джозамицин вн. 40–50 мг/кг/сут в 2–3 приема
Азитромицин вн. 12 мг/кг/сут в 1 прием
Кларитромицин вн. 15 мг/кг/сут в 2 приема.
Цефиксим вн. 8 мг/кг/сут в 1–2 приема
Длительность терапии – 10 дн.
Для азитромицина – 5 дн.
|
Препараты первой линии
Феноксиметилпенициллин дети с массой тела ≤27 kg: 250 мг, внутрь, 2-3 раза в сутки, 10 дн; с массой тела >27 kg: 500 мг, внутрь, 2-3 раза в сутки, 10дн.
или
Бензатин бензилпенициллин дети с массой тела ≤27 kg: 600,000 ЕД в/м однократно; дети с массой тела >27 kg: 1.2 млн ЕД в/м однократно
или
Амоксициллин: 5 мг/кг/сут, внутрь, разделенный на 2 приема, 10 дн, max 1000 мг/сут;
Препараты второй линии
Азитромицин: 12 мг/кг/сут, внутрь, один раз в сутки, 5 дн, max 500 мг/сут;
или
Кларитромицин: 15 мг/кг/сут, внутрь, разделенный на 2 приема, 10 дн, max 500 мг/сут;
или
Эритромицин: 25-50 мг/кг/сут, внутрь, разделенный на 4 приема, 10 дн. max 2000 мг/сут;
или
Цефалексин: 25-50 мг/кг/сут, внутрь, разделённый на 2 приема, 10 дн., max 1000 мг/сут;
или
Цефадроксил: 30 мг/кг/сут, внутрь, 1-2 аmg/kg/day orally given in 1-2 раза в сутки, 10 дн., max 1000 мг/сут;
или
Клиндамицин: 20 мг/кг/сут, внутрь, разделенный на 3 приема, 10 дн., max 1800 мг/сут;
http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/598/treatment.html
|
КОММЕНТАРИЙ: В настоящее время действует КП «Острый и хронический тонзиллит у детей» 2013г. Указанные в протоколе рекомендации по использованию цефалоспоринов в качестве альтернативных препаратов при аллергии к пенициллинам не корректны, т.к. возможна перекрестная аллергия. Достаточно проблематично использование бензилпенициллина в амбулаторных условиях, особенно в педиатрической практике из-за необходимости введения его 4 раза в сутки. В КП из цефалоспоринов рекомендованы цефалоспорины I – II поколений, но перечислены цефалоспорины III – IV поколений (цефтриаксон, цефтазидим, цефепим).
|
ИНФЕКЦИИ НИЖНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ
Клинические протоколы РК
|
Российские национальные рекомендации.
Стратегия и тактика применения антимикробных средств в амбулаторной практике.
|
Международные рекомендации
|
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
|
Не следует назначать антибиотики детям с ОРВИ и острым бронхитом, они эффективны при лечении бактериальной инфекции.
Клинический протокол «ОРВИ и острый бронхит у детей» от 2006г №764
|
Алгоритм принятия решения о необходимости назначения антибиотика при остром бронхите может быть следующим:
1. При остром бронхите длительностью до 2 недель рекомендовать ведение без назначения антибиотиков.
2. При длительности кашля более 2 недель: выявление причин кашля и проведение соответствующей терапии, включая назначение антибиотиков при бактериальной этиологии.
|
|
НЕТЯЖЕЛАЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ
|
У детей в возрасте о 6 мес до 6 лет лечение нетяжелых, неосложненных
пневмоний проводится амбулаторно с назначением пероральных препаратов.
Антибиотиками первого выбора являются амоксициллин и макролиды,
альтернативными - амоксициллин/клавуланат, цефуроксим аксетил.
У детей со склонностью к аллергическим реакциям предпочтительно назначать
современные макролиды.
Клинический протокол «Пневмония у детей» № 23 от «12» декабря 2013 года
|
Препараты выбора:
Амоксициллин вн. 40–90 мг/кг/сут в 3 приема
Альтернативные препараты:
Амоксициллин/клавуланат вн. 40–90* мг/кг/сут
в 3 приема (по амоксициллину)
Цефуроксим аксетил вн. 30–40 мг/кг/сут в 2 приема
Джозамицин вн. 40–50 мг/кг/сут в 2 приема
Азитромицин вн. 10 мг/кг/сут в 1 прием.
Кларитромицин вн. 15 мг/кг/сут в 2 приема
Длительность терапии – 5–7 дн.
|
Streptococcus pneumoniae
Пероральная терапия:
Препараты выбора: Амоксициллин (90 мг/кг/сут, 2 раза в сутки или 45 мг/кг/сут, 3 раза в сутки;
Альтернативные препараты: цефалоспорины второго или третьего поколения (цефподоксим, цефуроксим, цефпрозил); пероральнo левофлоксацин, (16–20 мг/кг/сут, разделенный на 2 приема, для детей от 6 мес до 5 лет; и 8–10 мг/кг/сут 1 раз в сутки для детей от 5 до 16 лет;
мax сут доза 750 мг) или перорально линезолид (30 мг/кг/сут, разделенный на 3 приема, детям 12 лет и старше 20 мг/кг/сут
2 раза в сутки)
Mycoplasma pneumoniae
Препараты выбора: азитромицин (10 мг/кг/сут в первый день, затем 5 мг/кг/сут, 1 раз в день, 2-5дн.);
Альтернативные препараты: кларитромицин (15 мг/кг/сут, разделенный на 2 приема) или перорально эритромицин (40 мг/кг/сут, 4 раза в сутки);
Для детей 7 лет и старше доксициклин (2–4 мг/кг/сут, разделенный на 2 приема; для подростков левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (400 мг один раз в сутки)
Haemophilus influenza
Препараты выбора: амоксициллин (75-100 мг/кг/сут разделенный на 3 приема), или амоксициллин/клавуланат (амоксициллин компонент 45 мг/кг/сут, разделенный на 3 приема или 90 мг/кг/сут, разделенный на 2 приема).
Альтернативные препараты: Цефдинир, Цефиксим, Цефподоксим, или Цефтибутен
Chlamydophila pneumonia
Препараты выбора: азитромицин (10 мг/кг/сут в первый день, затем 5 мг/кг/сут, 1 раз в день, 2-5дн.);
Альтернативные препараты: кларитромицин (15 мг/кг/сут, разделенный на 2 приема) или перорально эритромицин (40 мг/кг/сут, 4 раза в сутки);
Для детей 7 лет и старше доксициклин (2–4 мг/кг/сут, разделенный на 2 приема; для подростков левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (400 мг один раз в сутки)
|
КОММЕНТАРИЙ: По лечению пневмонии у детей в настоящее время действует КП 2013 г. Принципиальных различий от европейских и российских рекомендаций нет.
|
ОТВЕТЫ НА ЧАСТО ЗАДАВАЕМЫЕ ВОПРОСЫ ПО АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ
1.Что такое «параллельный ущерб»?
- Негативным феноменом использования АМП является «параллельный ущерб», заключающийся в селекции полирезистентных микроорганизмов. Отличительным моментом параллельного ущерба как более широкого понятия является селекция резистентности не только и не столько среди штаммов возбудителей, на которых была направлена антибактериальная терапия (АБТ), но и среди микроорганизмов, не являвшихся этиологически значимыми, более того – среди микроорганизмов, изначально даже не входивших в спектр активности препарата
2.Какие антибиотики наиболее часто вызывают параллельный ущерб?
Цефалоспорины являются наиболее «неблагонадёжными» антибиотиками, использование которых сопровождается выраженным параллельным ущербом.
3.Какие антибиотики менее способны вызывать параллельный ущерб?
-Карбапенемы и комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз являются в этом смысле относительно безопасными
4.Как сдерживать феномен параллельного ущерба?
-Для борьбы с паралелльным ущербом надо сдерживать развитие селекцию полирезистентных микроорганизмов. Ограничиельные меры по использованию цефалоспоринов, особенно Ш поколения. Шире использовать
карбапенемы и комбинации бета-лактамов с ингибиторами бета-лактамаз являются.
5. Какая структура потребления антибиотиков в РК?
- В Казахстане отмечены существенные региональные отличия потребления системных антибиотиков в госпитальном секторе. Потребление основных подгрупп (пенициллины, другие бета-лактамы, хинолоны) отличались в регионах по годам. Вместе с тем можно в большинстве регинов отметить тренды избыточного потребления подгрупп «другие бета-лактамы» (цефалоспорины первого поколения, антисинегнойные цефалоспорины), снижения потребления группы «пенициллины» (низкие показатели потребления защищенных аминопенициллинов), значительный рост потребления подгруппы «хинолонов» за изучаемый период. Использование этих групп связано с риском селекции развития полирезистентных штаммов.
6. Какая структура потребления антибиотиков в ЕС?
- В ЕС структура потребления несколько отличалась, там часто назначались препараты подгруппы «пеницилинов», следующим по частоте назначения были подгруппы «другие бета-лактамы» и «хинолоны»
7. Где можно найти информацию по потреблению антибактериальных препаратов в международной практике?
- информацию можно найти на сайте европейского центра профилактики и контроля заболеваний http://ecdc.europa.eu/ где
8. Какая информация о лекарственных средствах является официальной?
- Постановление Правительства Республики Казахстан от 14 июля 2010 года № 712 в пункте 10 устанавливает требования к безопасности при применении лекарственных средств в информации для потребителя, которая указывается в инструкции.
В 70-й статье данного постановления говорится, что «инструкция утверждается государственным органом при государственной регистрации и предназначена для представления достоверной и исчерпывающей информации о лекарственном препарате, обеспечения безопасного и рационального его применения и назначения, а также в целях защиты потребителя от отрицательных последствий, которые могут наступить в результате неправильного применения».
Возможны изменения в нормативно-правовых актах, касающихся порядка применения ЛС в связи с внедрением казахстанского национального формуляра.
9. Врач-консультант назначил по поводу внебольничной пневмонии у беременной женщины (18 недель) цефуроксим. Какой препарат цефуроксима назначить с учетом инструкции к медицинскому применению? Например, в инструкции к Зинацефу не указана беременность противопоказание к назначению, а в инструкции к Мегацефу – противопоказан при беременности.
- Несмотря на то, что препараты имеют один МНН, некоторые производители генериков дополняют свои инструкции. Наверное, это делается для определения правовой ответственности. С позиции возможной правовой ответственности следует применить в данном случае тот препарат, в инструкции которого не указывается беременность как противопоказание к его применению.
10. Какой биохимический маркер может быть использован для определения синдрома системной воспалительной реакции?
- Биохимический маркер для ранней диагностики, мониторинга тяжести течения сепсиса и оценки синдрома системной воспалительной реакции. Прокальцитонин — предшественник кальцитонина. В норме их синтез осуществляется в C-клетках щитовидной железы. У здоровых людей концентрация ПКТ низкая. Увеличение уровня прокальцитонина в крови происходит при невирусных инфекциях. Значительное повышение прокальцитонина обнаруживают у пациентов с бактериальным сепсисом, особенно при тяжелом сепсисе и/или септическом шоке. При генерализации бактериальной инфекции происходит резкая экстратиреоидальная выработка ПКТ в нейроэндокринных клетках легких, в поджелудочной железе, печени, макрофагах, моноцитах, др. тканях. Уровень прокальцитонина в сыворотке крови возрастает в течение 6–12 часов после генерализации инфекции. Синтез ПКТ стимулируют бактериальные экзо- и эндотоксины при участии цитокинов. При этом не происходит повышения уровня кальцитонина. Тест на прокальцитонин — хороший критерий контроля эффективности лечения сепсиса, а также прогностический маркер. Референтные значения: 0,1-0,5 нг/мг.
11. Как оценить отсутствие эффективности антибактериального лекарственного средства?
- Определение эффективности антибактериального препарата сопряжено со следующими моментами.
Главным контролем эффективности является клиническая оценка состояния пациента (уменьшение интоксикации с понижением температуры тела и др.). Вместе с тем, что антибактериальная терапия является этиологической, исходы и течение заболевания зависят и от адекватной патогенетической терапии, а также могут быть связаны с надлежащей витальной терапией (обеспечение функционирования жизненно важных функций организма). Таким образом, судить об эффективности антибактериального препарата только на основании исходов заболевания, а тем более, о его качестве, представляется проблематичной.
- Следующим критерием оценки эффективности антибактериальных препаратов является бактериологический метод. При этом следует помнить о следующих методологических и организационных моментах: качество проводимых бактериологических исследований (использование международных стандартов), прохождение сертификации, проведение контроля качества исследований лабораторией. Известным является и тот факт, что может иметь место отсутствие корреляционной связи между чувствительностью in vitro и in vivo, т.е. при наличии чувствительности микробного патогена в опыте, он может быть нечувствителен в организме и наоборот. Также следует отметить тот момент, что интерпретация бактериологического исследования, проведенного после начала антибактериальной терапии затруднено в силу возможной недостоверности.
Следует помнить и о том, что эффективность антибиотика снижается или отсутствует при развитии приобретенной резистентности микроорганизма (при наличии природной чувствительности). Данное обстоятельство может способствовать неправильной клинической оценке препарата и возникновению суждения среди врачей о препарате, что антибиотик «не работает».
- Необходимо отметить моменты индивидуальных особенностей фармакокинетики антибактериальных средств в условиях отсутствия контроля фармакокинетики антибиотиков.
Таким образом, весьма актуальным представляется вопрос по выявлению отсутствия эффективности антибиотика у больных, особенно при сепсисе и/или системной воспалительной реакции.
Следует анализировать все возможные причины неэффективности антибактериальной терапии, среди которых:
- Причины неэффективности антибактериальной терапии со стороны антибиотика: неправильный выбор, неадекватная доза, увеличенная скорость элиминации, плохое проникновение в очаг, низкое качество препарата и другие.
- Причины неэффективности антибиотиков со стороны пациента: недостаточность механизмов защиты (лейкопения, прием глюкокортикоидов), наличие инфицированного инородного тела, секвестр и др.).
- Причины неэффективности антибиотика со стороны возбудителя: развитие лекарственной устойчивости, суперинфекция другим возбудителем, исходно двойная инфекция при выявлении только одного возбудителя и назначения соответствующего лечения.
При этом не следует забывать о возможной ошибке в выделении возбудителя и определении его чувствительности к антибиотикам.
Несмотря на эти и другие сложности по оценке эффективности антибактериальных препаратов, все же следует регистрировать случаи отсутствия эффективности антибиотиков в рамках Приказа МЗ РК №421.
12. Что такое метициллинорезистентный S.aureus (MRSA)? - Штаммы S.aureus, резистентные к метициллину (оксациллину), содержащие ген резистентности mec А, обусловливающий изменение пенициллин связывающего белка. MRSA нечувствительны ко всем β-лактамным антибиотикам: пенициллинам, в том числе ингибиторзащищенным, цефалоспоринам I-IV поколений и карбапенемам. Кроме того, MRSA обычно резистентны к антибиотикам других классов (макролидам, линкосамидам, тетрациклинам../Downloads/Мои документы/Айнур/руководства,лекции/Антибактериальные средства Страчунский/047-49.shtml.htm, аминогликазидам и др.), поэтому их иногда называют "множественно-резистентные стафилококки».
13. Препарат выбора при выделении метициллинорезистентного S.aureus (MRSA)? -Ванкомицин.
14.Что такоенейтропеническая лихорадка?
- Это повышение температуры тела у пациентов с нейтропенией (количество нейтрофилов менее 0,5 x 109/л), обусловленной заболеванием или проведением химио- или лучевой терапии.
15.Каким возбудителем вызывается антибиотикассоциированный или псевдомебранозный колит? -Clostridiumdifficile.
16. Относится ли Clostridiumdifficileк внутрибольничны инфекциям?
- Да. Имеются многочисленные литературные сведения как о внутрибольничной инфекции, а не только как о побочном эффекте ряда антибиотиков
При изучении вспышки Clostridium difficile (1719 эпизодов) в 12 больницах Квебека с помощью мультивариантного исследования было установлено, что предшествующее использование комбинации пенициллинов с ингибиторами бетта-лактамаз сопровождается наименьшим риском развития такого осложнения в отличие от цефалоспоринов и фторхинолонов.
17. Какие группы АМП показаны для лечения инфекций у беременных?
- Пенициллины, цефалоспорины, макролиды (эритромицин, азитромицин).
18. Возможно ли использование кларитромицина (относится к категории С (FDA) и других макролидов у беременных?
- Возможно только в тех случаях, когда ожидаемый эффект терапии превышает потенциальный риск для плода. Азитромицин относится к категории В и безопасен для использования. Джозамицин – воздержаться от применения, его категория не определена.
19. Что такое «постантибиотический» эффект? - «Постантибиотический» эффект характеризуется продолжающейся деструкцией бактерий после отмены лекарственного вещества.
20. Какие группы антимикробных средств обладают наибольшим «постантибиотическим» эффектом? - Аминогликозиды, фторхинолоны и имипенем.
21. Какие причины суперинфекции, обусловленной антибиотиками?
- Антибиотики влияют преимущественно на определенные виды бактерий. Поскольку рост кишечной флоры ограничивается конкуренцией за питательные вещества и область распространения, преимущественное уничтожение одного из видов бактерий создает для других возможность размножения. Многие из таких бактерий потенциально вирулентны и увеличение их количества может вызвать серьезную инфекцию, помимо уже существующей.
22.Почему суперинфекция чаще развивается при применении внутрь антибиотиков?
- При приеме внутрь в отличие от внутривенного введения обеспечивается действие антибиотика на кишечную микрофлору в максимальной концентрации.
|
Скачать 1.04 Mb.