Рациональная антимикробная терапии в амбуаторной практике 14.03.. Перечень сокращений
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
Приложение 2 Выбор препаратов для определения антибиотикорезистентности Большинство врачей-бактериологов, при определении антибиотикорезистентности обычно руководствуются принципом использования максимального количества антибиотиков. Однако, в большинстве случаев, это не является целесообразным ни с практической, ни с экономической точки зрения. Составление набора препаратов, используемых в исследовании антибиотикорезистентности, должно быть основано на антибактериальном спектре и механизме действия исследуемых препаратов, возможности применения в клинике при данной патологии, показательности (в случае изучения перекрестной резистентности, например, в отношении - лактамных антибиотиков). Выбор препаратов при исследовании антибиотикорезистентности микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae Для оценки антибиотикорезистентности микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae в первую очередь следует использовать препараты, отличающиеся высокой природной активностью сочетающейся с устойчивостью к бактериальным ферментам. Поскольку данная группа микроорганизмов включает довольно большое число различных представителей выбор антибиотиков первого и второго ряда требует более тщательного подхода. Кишечная палочка в типичной ситуации редко бывает высокорезистентной. Поэтому препаратами первого ряда будут являться: ампициллин аминогликозиды II поколения цефалоспорины II поколения левомицетин При тяжелых инфекциях у реанимационных больных, хронических урологических больных нельзя исключить резистентность к препаратам первого ряда, поэтому требуется дополнительное определение в более мощным препаратам, в связи с чем в набор дополнительных препаратов следует включать: фторхинолоны аминогликозиды III поколения карбапенемы цефалоспорины III поколения (цефоперазон или цефтазидим) Клебсиеллы в пульмонологии обычно высокочувствительны к аминогликозидам II поколения (в особенности в сочетании с ампициллином) и тем более цефалоспоринам II поколения. В первый ряд препаратов следует включить также препараты клавулановой кислоты, амоксициллин. Однако K.pneumoniae нередко бывает резистентной к цефалоспоринам II,III поколения. В связи, с чем в список препаратов дополнительного ряда следует включать: карбапенемы аминогликозиды III поколения фторхинолоны. Протейные инфекции нередко являются причиной неудач при априорном применении антибиотиков. Микробиологии по способности к продукции индола делят представителей данного рода на две группы: индолотрицательный протей (наиболее распространенный Proteus mirabilis) и индолположительный протей (Proteus vulgaris). При выборе антибиотиков, к которым следует определять чувствительность, будет во многом зависеть от того, к какой группе относится выделенный штамм рода Proteus. Для протеев первой группы препаратами первой группы относят: аминогликозиды II поколения цефалоспорины II-III поколения -лактамные антибиотики с ингибиторами -лактамаз. Протеи второй группы могут быть чувствительны к цефалоспоринам III поколения, хотя в большинстве случаев наблюдает резистентность и к этим препаратам. В связи с чем, в набор дополнительный препаратов следует включить: карбапенемы фторхинолоны цефалоспорины IV поколения. Представители рода Serratia и Enterobacter встречаются реже, чем перечисленные выше возбудители из семейства Enterobacteriaceae. Оба этих рода отличаются высоким природным уровнем антибиотикорезистентности и встречаются при "серьезных" госпитальных инфекциях. В набор препаратов первого ряда при данных инфекциях следует включать: цефалоспорины III поколения аминогликозиды II поколения. В набор дополнительных препаратов следует включать: цефалоспорины III-IV поколения фторхинолоны карбапенемы. Выбор препаратов при исследовании антибиотикочувствительности неферментирующими микроорганизмами А) Препараты первого ряда Для оценки антибиотикорезистентности Pseudomonas spp. и Acinetobacter spp. в первую очередь следует использовать препараты, отличающиеся наибольшей природной активностью. К ним относятся: карбоксипенициллины уреидопенициллины цефтазидим аминогликозиды (гентамицин) ципрофлоксацин. Из перечисленных препаратов карбоксипенициллины (карбенициллин) характеризуются наименьшей антипсевдомонадной активностью, к ним широко распространена приобретенная устойчивость. Ряд исследователей рекомендует применить карбенициллин только для лечения псевдомонадных инфекций мочевыводящих путей, так как концентрации антибиотика в моче достаточно высоки. Б) Дополнительные препараты Для дополнительного исследования в набор антибиотиков, прежде всего, целесообразно включать и другие аминогликозиды, кроме гентамицина, так как в отношении многих штаммов они могут сохранять активность при устойчивости к гентамицину. Наименьшая частота распространения приобретенной резистентности в настоящее характерна для амикацина. В отличие от энтеробактерий, микроорганизмы указанной группы существенно различаются по уровню чувствительности к отдельным цефалоспоринам III поколения. В связи с этим, данные по уровню резистентности, полученные с одним антибиотиком нельзя экстраполировать на всю группу. Из цефалоспоринов III поколения в исследование целесообразно дополнительно включать только цефоперазон или цефтазидим, другие антибиотики этой группы как антипсевдомонадные рассматривать нельзя. Из фторхинолонов следует ограничиться изучением чувствительности к ципрофлоксацину, так как другие препараты этой группы обладают достоверно более низкой антипсевдомонадной активностью. При изучении антибиотикорезистентности ацинетобактерий целесообразно использовать комбинированные препараты, в первую очередь те, в состав которых входит сульбактам, так как последнее соединение обладает собственной активностью в отношении указанных микроорганизмов. В исследование также целесообразно включать карбапенемы. Так как между имипенемом и меропенемом перекрестная резистентность у псевдомонад может отсутствовать, то их необходимо оценивать отдельно. Достаточно часто наблюдаются штаммы устойчивые к имипенему, но чувствительные к меропенему. Так как цефалоспорины IV поколения и азтреонам высоко активны в отношении псевдомонад, их также целесообразно включать в исследование. Клиническое значение полимиксина ограничено, из-за относительно высокой токсичности и недостаточно изученной клинической эффективности. Этот антибиотик можно рассматривать лишь как препарат резерва. Достоверных случаев устойчивости псевдомонад к полимиксину не описано. Природной устойчивостью к полимиксину обладают микроорганизмы родов Burkholderia (в частности B.cepacia), Flavobacterium, Chriseobacterium. Этот признак можно рассматривать как дифференциально-диагностический. В то же время микроорганизмы рода Chriseobacterium (например, С. meningosepticum) обладают чувствительностью к ванкомицину и макролидам. В ряде случаев клиническое значение может иметь ко-тримоксазол (особенно при инфекциях вызванных Stenotrophomonas maltophilia). S. maltophilia обладает природной устойчивостью к карбапенемам, обусловленной продукцией мeталло--лактамаз, что существенно затрудняет лечение инфекций, вызнанных этими микроорганизмами. Очевидно, что оценка антибиотикорезистентности редких видов «неферментирующих» микроорганизмов требует индивидуального подхода. Примерный минимальный набор для оценки антибиотикорезистентности псевдомонад может быть следующим: цефтазидим пиперациллин гентамицин ципрофлоксацин карбепенициллин. Поскольку тяжелые инфекции, вызываемые псевдомонадами, являются показанием для назначения комбинированной терапии, целесообразно при выдаче ответа в клинику указывать на наиболее эффективную с микробиологической точки зрения комбинацию антибиотиков. Выбор препаратов при изучении антибиотикочувствительности рода Staphylococcus А) Препараты первого ряда Препаратами выбора для лечения стафилококковых инфекции (вызванных как Staphylococcus aureus, так и коагулазонегативными стафилококками) являются - лактамные антибиотики, следовательно, в первую очередь, необходимо исследовать резистентность микроорганизмов к этим препаратам. Устойчивость стафилококков к - лактамным антибиотикам связана либо с продукцией (-лактамаз, либо с наличием дополнительного пенициллин связывающего белка — ПСБ2а. Выявить и дифференцировать эти механизмы резистентности возможно с использованием бензилпенициллина и оксациллина. Стафилококковые -лактамазы способны гидролизовать природные и полусинтетические пенициллины за исключением изоксазолилпенициллинов и метициллина, возможен частичный гидролиз цефалоспоринов I поколения. Таким образом, бензилпенициллин является показательным препаратом для всей указанной группы, его необходимо пользовать для исследования в первую очередь. Однако, поскольку синтез -лактамаз у стафилококков является индуцибельным процессом (проявляется или усиливается после контакта с антибиотиком), то в диско-диффузионном методе in vitro некоторые штаммы, продуцирующие эти ферменты, могут оцениваться как ложночувствительные к пенициллину в связи с указанными фактами, дополнительно необходима прямая детекция образования -лактамазы с помощью диска с нитроцефином. Штаммы, продуцирующие -лактамазы, следует оценивать как устойчивые к природным и полусинтетическим пенициллинам (кроме оксациллина и метициллина). Термин «метициллинрезистентность» является исторически сложившимся, его синонимами являются «оксациллинрезистентность» и «беталактамрезистентность», однако последний термин, наиболее полно отражающий суть явления, распространения не получил. Для определения метициллинрезистентности (наличия дополнительного ПСБ2а) in vitro используют оксациллин, как наиболее стабильный при хранении препарат. Включать в набор для оценки стафилококков другие -лактамные антибиотики не целесообразно, так как чувствительность к этим препаратам может быть предсказана со 100% вероятностью на основании результатов оценки чувствительности к оксациллину и бензилпенициллину (определения β-лактамазообразования). При выдаче результатов изучения стафилококков и рекомендаций по лечению необходимо руководствоваться следующими правилами. 1. При отсутствии -лактамазообразования и чувствительности к оксациллину средства выбора: природные пенициллины и аминопенициллины 2. При наличии -лактамазообразования и чувствительности к оксациллину средства выбора: оксациллин защищенные пенициллины цефалоспорины I-II поколений. Эффективны также другие цефалоспорины, карбапенемы, однако преимуществами в сравнении с препаратами выбора они не обладают. 3. При устойчивости к оксациллину: -лактамные антибиотики противопоказаны, необходимо использовать препараты других групп, наиболее постоянной активностью характеризуются гликопептиды. Б) Дополнительные препараты Препаратами 2-го ряда при лечении стафилококковых инфекций являются макролиды и линкозамиды. При выборе конкретных препаратов из этих группы целесообразно руководствоваться следующей закономерностью: у стафилококков возможна устойчивость к 14- и 15-членным макролидам при сохранении чувствительности к 16-членным и линкозамидам. К другим препаратам, обладающим реальной антистафилококковой активностью относятся: ко-тримоксазол тетрациклины фторхинолоны аминогликозиды хлорамфеникол фузидиевая кислота рифампицин гликопептидные антибиотики (ванкомицин, ристомицин). Значение перечисленных препаратов в лечении стафилококковых инфекции, вызванных метициллинчувствительными штаммами, не велико, так как они уступают по активности -лактамам. Основными средствами лечения инфекции, вызванных метициллинрезистентными стафилококками, являются гликопептидные антибиотики, долгое время считавшиеся универсально активными. Однако, поскольку, в 1997 г. появились сообщения о выделении S.aureus умеренно-устойчивых к ванкомицину, на этот признак необходимо обращать особое внимание. Из других антибиотиков наибольшее значение в лечении инфекции, вызванных метициллинрезистентными штаммами, имеют фузидиевая кислота и рифампицин, поскольку устойчивость к ним выявляется достаточно редко. Частота устойчивости к другим антибиотикам крайне вариабельна. В целом, для метициллинрезистентных штаммов характерно наличие ассоциированной резистентности к аминогликозидам, макролидам, тетрациклинам и фторхинолонам. На практике необходимо учитывать некоторые особенности интерпретации результатов, полученных in vitro. Так при детекции устойчивости к гентамицину выделенный штамм следует рассматривать как устойчивый ко всем аминогликозидам. Рифампицин нельзя рекомендовать как средство монотерапии из-за высокой частоты селекции резистентности в процессе лечения. Формировать конкретный набор антибиотиков для оценки антибиотикорезистентности стафилококков наиболее целесообразно на основании данных о частоте распространения в стационаре метициллинрезистентности. При отсутствии или низкой частоте метициллинрезистентности вполне достаточно ограничиться оценкой чувствительности к оксациллину (в плане надзора), макролидам и, возможно, еще к 1 -2 препаратам, реально применяемым в конкретном стационаре для лечения стафилококковых инфекций. В случае же высокой частоты распространения метициллинрезистентности в исследование необходимо включать достаточно широкий круг антибиотиков. Примерный минимальный набор из 6-ти препаратов для оценки антибиотикорезистентности стафилококков (при прямой детекции продукции -лактамазы) может быть следующим: оксациллин ко-тримоксазол эритромицин фузидиевая кислота клиндамицин ванкомицин. Несмотря на то, что некоторые из антибиотиков, включенных в набор для тестирования стафилококков на чувствительность, не используются в клинической практике, они необходимы для выявления главных механизмов устойчивости к антистафилококковым агентам. Идентификация фенотипов резистентности позволяет правильно интерпретировать результаты тестирования на чувствительности к антибиотику. Оксациллин целесообразно исследовать в условиях, способствующих экспрессии устойчивости, а именно: среда Мюллера-Хинтона с добавлением 4% NaCl, с инкубацией в течение 24 часов при 37ОС. Некоторые исследователи предлагают проводить инкубацию при 30ОС в течение 48 ч. Должны быть изучены три аминогликозида: канамицин, тобрамицин, гентамицин. Эти препараты позволяют идентифицировать три основных фенотипа резистентности к аминогликозидам у стафилококков. Таким образом, с учетом профиля устойчивости к трем аминогликозидам может быть легко определена истинная чувствительность к амикацину и нетилмицину. Для обеспечения определения основных типов устойчивости к MLS (макролиды-линкозамиды-стрептограмины), набор должен включать, по меньшей мере, эритромицин, линкомицин и стрептограмин. Диск с эритромицином помещается напротив диска с линкомицином. Это позволяет определить антагонизм в активности этих агентов — характерную черту индуцированной устойчивости к эритромицину. Приложение 3
|