Рациональная антимикробная терапии в амбуаторной практике 14.03.. Перечень сокращений

• Название: Перечень сокращений
• Дата: 28.11.2019
• Размер: 1.04 Mb.
• Имя файла: Рациональная антимикробная терапии в амбуаторной практике 14.03..doc
• Тип: Документы; #97477
• страница: 2 из 19

Специалистами ЛИАЦ в 2015 году было проведено исследование «Экспресс оценка использования ЛС в медицинских организациях

В результате исследования на амбулаторном уровне было выявлено:

- При пневмонии наибольший процент назначения среди антибиотиков приходится на цефалоспорины (31%).

- При ОРВИ в 11% случаев назначались антибиотики

В результате исследования в стационарах было выявлено:

- При пневмонии среднее количество, назначенных ЛС 1-му пациенту составило 7,3.

- В 86 % случаев было назначено более 4 лекарственных средств одному пациенту при лечении внебольничной пневмонии.

- При анализе 436 истории болезней с диагнозом «Внебольничная пневмония» было назначено 3223 лекарственных средств, из них 830 (25%) антибиотиков.

- В среднем на каждого больного было назначено по 2 антибиотика.

- Из 3223 назначенных препаратов 2488 (77%) препаратов назначены в инъекционной форме. 1752 (54%) препаратов входят в ПДЛ. 625 (19%) препаратов были прописаны по МНН.

- Из 3223 пациентов только 241 (7%) пациентам проводился анализ на чувствительность к антибиотикам.

Также была оценена система менеджмента антибиотиков в медицинских организациях. Только в 43% исследованых поликлиник были в наличии руководства по использованию антибиотиков, в 6% - наличие Перечня антибиотиков ограниченного использования. Врачами амбулаторного уровня практически не направляются пациенты на микробиологические исследования при назначении антибиотиков. Все это несомненно требует проведения полномасшабных мероприятий по внедрению рационального использования антибиотиков.

ПРОБЛЕМА АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТИ
Проблема резистентности микроорганизмов к антимикробным препаратам наносит серьезный ущерб многим пациентам в разных странах мира: инфекционные заболевания, вызываемые вирусами, бактериями, грибковыми возбудителями, простейшими и гельминтами, более не поддаются лечению привычными препаратами [10-14]. Проблема резистентности микроорганизмов к антибиотикам и, как следствие, проблема успешной антибактериальной терапии, остается одной из самых актуальных проблем медицины.

Впервые ВОЗ проблему устойчивости к антимикробным средствам обозначила в начале 1970-х годов. В докладе ВОЗ в 2014 г. отмечается, что «В связи с отсутствием оперативных и согласованных действий многих заинтересованных сторон наш мир вступает в эпоху, когда антибиотики теряют эффективность, и обычные инфекции и небольшие травмы, которые можно было излечивать в течение многих десятилетий, сейчас могут снова убивать. Эффективные антибиотики были одним из важнейших элементов, которые позволяли нам жить дольше, быть более здоровыми и пользоваться преимуществами современной медицины. Если мы не примем существенных мер для улучшения профилактики инфекций и не изменим методы изготовления, назначения и использования антибиотиков, наш мир будет все больше и больше утрачивать эти достижения общественного здравоохранения, и последствия этого бездействия будут опустошительны».

Инициативы ВОЗ по данной проблеме в хронологическом порядке представляются следующим образом [15-19].

1984 г. - Первая резолюция Всемирной ассамблеи здравоохранения, содержащая призыв к рациональному использованию лекарственных средств, включая антибиотики.

2000 г. – в докладе по серии инфекционных заболеваний −"Преодолеть резистентность к противомикробным препаратам" − бывший Генеральный директор ВОЗ Гро Харлем Брундтланд охарактеризовала растущую резистентность к противомикробным препаратам как глобальный кризис.

2001 г. - Глобальная стратегия ВОЗ по сдерживанию устойчивости к антимикробным средствам обозначила основные направления эпидемиологического надзора и контроля в этой области.

2005 г. - Всемирная ассамблея здравоохранения в своей резолюции WHA58.27 призвала к совершенствованию мер, направленных на решение растущей проблемы резистентности к антимикробным средствам.

2012г. - Публикация ВОЗ «Возрастающая угроза развития антимикробной резистентности. Возможные меры»

2014 г. - ВОЗ представила обзор "Устойчивость к противомикробным препаратам: глобальный доклад по итогам эпидемиологического надзора", который демонстрирует наиболее полную картину устойчивости к антибиотикам в разных странах мира на настоящий момент и содержит данные из 114 стран. 

Шестьдесят седьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла резолюцию «По устойчивости к противомикробным препаратам».

В большинстве государств-членов ВОЗ, включая Казахстан, призыв к действиям остается актуальным.

Страны Европейского региона ВОЗ, прежде всего страны ЕС разработали национальные планы действий о рациональном использовании антимикробных средств в медицине в ответ на рекомендацию Европейского совета в 2001 г. ,

Новый доклад ВОЗ содержит самую полную на сегодняшний день картину устойчивости к антибиотикам. Так отмечается, что из 194 государств-членов ВОЗ 129 (66%) странам отчеты по АМР были возвращены. В конечном итоге удовлетворяли требованиям информация по АМР из 114 стран, которая использовалась в докладе. ВОЗ обозначает проблему наличия информации об АБР на национальном уровне [14]. Особенно эта проблема касается стран Африки, Ближнего Востока и ряда стран, не входящих в ЕС, но относящихся к европейскому бюро ВОЗ. К сожалению, Казахстан относится к таким странам, которые не представили информацию по АБР.

В докладе ВОЗ указано, что элемент АБР проявляется в случае множества самых различных переносчиков инфекции. В то же время в нем актуализируются данные о резистентности к антибиотикам 7 различных бактерий, которые вызывают широко распространенные и тяжелые заболевания, такие как сепсис, инфекции дыхательных и мочевыводящих путей, кишечные инфекции, среди которых:

- Escherichia coli (E.coli): проявляет резистентность к цефалоспоринам 3 поколения (за счет продукции бета-лактамаз расширенного спектра) и фторхинолонам.

- Klebsiella pneumonia (K.pneumonia): проявляет резистентность к цефалоспоринам 3 поколения (за счет продукции бета-лактамаз расширенного спектра) и карбапенемам.

- Methicil-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA): резистентный к бета-лактамазным антибактериальным средствам (метициллину).

- Streptococcus pneumonia (S.pneumonia): проявляет резистентность и нечувствительная к пенициллину.

- Nontyphoidal Salmonella (NTS): проявляет резистентность к фторхинолонам.

- Shigella species: проявляет резистентность к фторхинолонам.

- Neisseria gonorrhoeae (N.gonorrhoeae): снижение чувствительности к цефалоспоринам 3 поколения.

Отмечается, что у Klebsiella pneumoniae (далее K.pneumoniae) устойчивость к антибиотикам резерва – карбапенемам, распространилась в настоящее время на все регионы мира. K.pneumoniae является основной причиной внутрибольничных инфекций, таких как сепсис, пневмония, инфекции у пациентов в отделениях интенсивной терапии, а также у новорожденных. При этом в ряде стран карбапенемы оказались неэффективны более чем у половины инфицированных данным патогеном пациентов.

К фторхинолонам, которые широко вошли в клиническую практику как наиболее эффективные антимикробные препараты при инфекциях мочевыводящих путей, вызванных Escherichia coli (E.coli), в настоящее время развилась АБР. Вызывает озабоченность, что во многих странах мира, в половине случаев фторхинолоны оказываются неэффективными при данной инфекции. 

Также отмечается факт о почти полном исчезновении штаммов гонококка, чувствительных к цефалоспоринам третьего поколения в ряде стран (Австрия, Австралия, Канада, Франция, Япония, Норвегия, Словения, ЮАР, Швеция и Великобритания).

Устойчивость к антибиотикам приводит к тому, что люди болеют в течение более длительного времени, и вероятность смертельного исхода повышается. Например, по оценкам, вероятность смерти людей, инфицированных MRSA на 64% выше по сравнению с людьми с лекарственно-неустойчивой формой инфекции. Устойчивость также приводит к увеличению расходов на медицинскую помощь в результате более длительного пребывания в стационаре и предполагает необходимость более интенсивного лечения.

По указаным актуальным патогенам в РК, указанных в докладе ВОЗ, ситуация представлятся следующим образом.

В Казахстане мониторинг и анализ АБР проводиться в основном в медицинских организациях, являющихся клиническими базами медицинских университетов или медицинских научных центрах.

Так микробиологический мониторинг у больных с обострением ХОБЛ за три года в одном из республиканских научных центров показал [20], что основную роль в этиологии данного заболевания играет S. pneumoniae, который выделялся почти в половине случаев с небольшой тенденцией к увеличению (с 43,4% в 2011 году до 53,5% в 2013 году). Результаты исследования антибиотикограмм показали, что абсолютную чувствительность культуры S.pneumoniae имели к ванкомицину. Также высокий уровень чувствительности, более 90% данные штаммы проявили к рифампицину, от 92,8% до 100%. Вместе с тем выявлена тенденция к снижению чувствительности - наиболее высокий процент снижения чувствительности пневмококка наблюдался к макролидам: к эритромицину с 51,7% в 2011 году до 26,6% в 2013 году (Р<0,05), к азитромицину с 51,8% до 26,9% (Р<0,05) соответственно. Чувствительность к пенициллину снизилась с 63,3% в 2011 году до 46,1% в 2013, к цефотаксиму с 80,0% до 65,5%, к цефтриаксону с 86,6% до 69,5% соответственно. Тенденция к снижению также отмечена к фторхинолонам (к ципрофлоксацину с 76,1% в 2011 году до 61,6% в 2013 году (Р<0,05), к левофлоксацину с 92,3% до 84,1%).

В другом исследовании [21] при анализе чувствительности возбудителей внебольничной пневмонии установлена 100% чувствительность штаммов S.pneumoniae к левофлоксацину. Высокая чувствительность отмечалась к цефуроксиму, цефотаксиму, цефтриаксону, азитромицину - по 96,7%, к амоксицилин/клавуланат - 83,8 %, к кларитромицину- 80,6%. Другие работы [22] также приво,,,дят аналогичные результаты микробиологического мониторинга по S.pneumoniae при внебольничной пневмонии.

Вместе с тем, имеются данные [23], по которым резистентность выделенных штаммов пневмококка к пенициллину составляла 8,6%, к макролидным антибиотикам - 5,4%. Наибольшей бактериологической активностью к S.pneumoniae обладали левофлоксацин, и цефуроксим, их эффективность составила 100%, ципрофлоксацина - 92,0 %.

Вероятно, различие результатов обусловлено различным характером и течением заболеваний, определяющим показания к антимикробной терапии. Тренд снижения чувствительности S.pneumoniae к цефалоспоринам 3 поколения отмечен у больных ХОБЛ, который можно объяснить частым использованием у данного контингента больных антибактериальных препаратов.

Согласно исследованиям Азизова И.С. [24] в областном медицинском центре г.Караганды доля БЛРС позитивных штаммов Klebsiella spp. составила 22%. Продуценты БЛРС чаще (p<0,001) встречаются в ОРИТ, по сравнению с другими отделениями. Так микробиологический мониторинг 118 образов мочи у 133 пациентов с мочевыми катетерами, находившихся в ОРИТ, выделено, наряду с другими возбудителями, 12 штаммов Klebsiella spp., резистентных к цефалоспоринам 3 поколения [25]. В целом ситуация такова, что Klebsiella spp. сохраняет 100% чувствительность к карбапенемам, но проявляет высокую резистентность к цефалоспоринам 3 поколения [26].

Исследование чувствительности к антибиотикам урологических штаммов E.coli в динамике за 2011-2013 годы [27] показало стабильную высокую чувствительность к меропенему и имипенему, от 98,0% до 100%. Чувствительность штаммов кишечной палочки к другим бета-лактамным антибиотикам была значительна ниже. Например, к цефокситину она колебалась от 79,4% до 69,4% к тикарциллину/клавуланату от 66,7% до 55,6%, к цефтазидиму от 58,9% до 56,5%, к цефепиму от 60,9% до 57,1%. Согласно другим данным [25] штаммы E.coli в урологической практике проявляли резистентность к цефалоспоринам 3 поколения в 30% случаев.

Из аминогликозидов наиболее активными в отношении урологических штаммов E.coli являлся нетилмицин, чувствительность к которому не менялась за три года мониторинга и была около 80%. К амикацину было чувствительно 79,5%, а к гентамицину – 60,3% уроштаммов E.coli. В течение наблюдаемого периода наблюдалось недостоверное снижение чувствительности E.coli к левофлоксацину от 66,7% до 52,6%, к ципрофлоксацину от 56,5% до 49,1%.

Другое исследование [28] в условиях ЦРБ выявило более благоприятную эпидемиологическую ситуацию. Также ни один из применяемых антибиотиков не был эффективен в 100%. Распространенность уропатогенных штаммов E.сoli, устойчивых к ампициллину и ко-тримоксазолу, является весьма высокой и составляет 30 и 18% соответственно. Фторхинолоны II поколения (ципрофлоксацин, норфлоксацин) являются наиболее активными препаратами в отношении штаммов Е.сoli, резистентность к ним составляет 2,6%. Чувствиительность к гентамицину и канамицину составила 94% и 85% соответственно.

Такую разницу результатов чувствительности уроинфекций, в частности, к фторхинолонам, можно объяснить, как разным характером инфекции (внебольничная, больничная), так и возможными проблемами микробиологической лаборатории методологического плана.

Штаммы S.aureus при гнойно-септических состояниях, из раневого отделяемого, были чувствительны к оксациллину в 85,4%, гентамицину - 53,6% , рифампицину – 43%. Резистентность выделенных штаммов S.aureus проявлял к эритроцимину в 12,6%, амоксициллину – 11,3% случаев [29].

По другим данным [30,31], выделенный S. aureus от больных с инфекциями мягких тканей и кожи, характеризовался высокой антибактериальной активностью к антистафилококковым препаратам (цефокситин, оксациллин, макролиды, линкозамиды, ванкомицин, фторхинолоны). Было показано, что инфекция характеризовалась распространенностью гена лейкоцидина, наличие которого может привести к более тяжелому течению этих инфекций. Также имеет место тренд в росте выделения MRSA в больницах.

Литературные данные свидетельствуют о том, что все виды шигелл высокочувствительны к антибиотикам цефалоспоринового ряда и фторхинолонам. Отмечается устойчивость Shigella sonnei к фуразолидону, клиндамицину, а Shigella flexneri устойчива к левомицетину, ампициллину, клиндамицину[32].

В одном из исследований описана длительная (с 1996 г. по 2009 г.) циркуляция в стационарах на территории России, Беларуси и Казахстана штаммов S. Typhimurium, принадлежащих к одной клональной группе и проявляющих устойчивость к цефалоспоринам за счет продукции БЛРС. При этом у изолятов данной генетической группы была выявлена резистентность также к налидиксовой кислоте и пониженная чувствительность к фторхинолонам [33].

Также вызывает озабоченность появления у N. gonorrhoea резистентности к цефалоспоринам третьего поколения [34]. Для решения этого вопроса предлагается совершенствование мониторинга АБР с проведением внутреннего и внешнего аудита представителей международных аккредитованных микробиологических организаций.

Таким образом, в нашей стране имеется тенденция к распространению в популяции антибиотикорезистентных штаммов наиболее актуальных возбудителей внебольничных инфекций, прежде всего дыхательных путей (пневмококк) и мочеполовых органов (кишечная палочка).

Как видно, ситуация обозначенная в докладе ВОЗ, близка и актуальна для Казахстана.

Всемирная организация здравоохранения определила следующие направления сдерживания АБР, в основу которых легли рекомендации Глобальной стратегии ВОЗ 2001 г.[18] - наблюдение за АБР и надзор за использованием антимикробных препаратов; рациональное использование антимикробных и регулирование их применения; профилактика и контроль инфекций; использование антимикробных препаратов в животноводстве; содействие инновации и политические обязательства.

В ходе эпидемиологического надзора (эпиднадзор) за устойчивостью к противомикробным препаратам отслеживаются изменения в популяциях микробов, что делает возможным раннее выявление устойчивых штаммов, имеющих значимость для общественного здравоохранения, а также быстрое уведомление о вспышках болезней [14].

Результаты такого надзора необходимы для:

- решения стратегических задач – на основании анализа АМР формирование политики использования антимикробных средств и разработка мероприятий по сдерживанию резистентности, а также анализа мероприятий по сдерживанию АМР;

- решения тактических задач, нацеленных на рациональное применение антимикробных средств и совершенствование руководств по антимикробной терапии для медицинской и ветеринарной практики.

Выделяют следующие типы эпиднадзора

Отслеживание проблемных микроорганизмов. Данный тип эпиднадзора направлен на выявление, подтверждение и передачу информации о конкретных микроорганизмах, имеющих большую значимость и угрозу для общественного здравоохранения, например, как ванкомицин-устойчивый Staphylococcus aureus (VRSA).

Усиленный регулярный эпиднадзор проводится с целью анализа и оценки результатов микробиологического мониторинга в процессе оказания медицинской помощи пациентам в медицинских организациях, который является составной частью процесса профилактики и контроля инфекций при оказании медицинской помощи. В отечественной практике этот эпиднадзор предусмотрен в рамках Приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан «Об утверждении Правил проведения инфекционного контроля в медицинских организациях» от 15 января 2013 года № 19.

Целевые обследования представляют собой одноразовые или периодические исследования в области конкретных потребностей научной или общественной политики, на которые, как правило, не отвечают регулярные диагностические тесты.

ВОЗ считает доказанным обоснованность проведения эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам, которую можно усилить, связав эпиднадзор с мониторингом за практическими методиками в области использования противомикробных препаратов. Опыт Европейской системы эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам (EARSS) и Европейской программы эпиднадзора за потреблением противомикробных препаратов (ESAC) продемонстрировал, что комплексный мониторинг за устойчивостью, использованием и расходами может стать решающим фактором для решения проблем сдерживания устойчивости.

ВОЗ рекомендует для определения АБР с учетом имеющихся различий методик, рекомендации по проведению исследований, разработанные Институтом клинических и лабораторных стандартов (CLSI) или с противомикробным препаратам (EUCAST). Однако отмечается, что между ними имеется ряд принципиальных моментов с точки зрения ресурсных затрат и интерпретации результатов исследований.

Наличие оборудованных лабораторий и внедрение информационных технологий на уровне медицинских учреждений является необходимым условием для реализации эпидемиологического надзора. В соответствии с Глобальной стратегией ВОЗ по сдерживанию устойчивости к противомикробным препаратам, создание и поддержка микробиологических лабораторий является одним из основных приоритетов в области управления, мерами вмешательства и их оценки [13,14].

Особо отмечаются механизмы для обеспечения качества выполнения тестов, а также постоянное взаимодействие с клиницистами и органами общественного здравоохранения.

В республике имеются проблемы квалифицированных лабораторий, референс-лабораторий. В лабораториях не действуют программы обеспечения качества, включая внутренние и внешние процедуры контроля качества.

Микробиологическая служба республики нуждается в актуализации и совершенствовании нормативно-правовых и методических актов. При этом имеются проблемы по методике определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам, унификации фенотипических методов. Необходима строгая стандартизация всех этапов определения чувствительности в бактериологической лаборатории [35,36,37].

Потенциал отечественных микробиологических лабораторий следует повысить с точки зрения приверженности к использованию надежных методов определения резистентности бактерий к антимикробным препаратам (диско-диффузионный метод (Mueller–Hinton), метод разведений в питательной среде, Е-тест, а также биологические анализаторы, индикация бета-лактамаз и др.).

Для унификации результатов исследований необходимо внедрять и руководствоваться в работе системой предельных значений EUCAST как для диаметров зоны подавления роста микроорганизмов, так и для минимальных ингибирующих концентраций антибиотиков.

Таким образом, необходимо наращивать лабораторный потенциал, прежде всего кадровый, совершенствовать методическую базу исследований, инфраструктуру, системы поставок, внедрять внешние программы оценки качества, международные стандартные протоколы и обучение персонала.

Надзор за применением противомикробных препаратов проводится на основе изучения объемов потребления и моделей применения (закуп единым дистрибьютером, медицинскими организациями, анализ выписанных рецептов на антимикробные препараты, базы данных оптовых и розничных аптечных организаций). В масштабах нашей республике практически отсутствуют такие исследования – это связано с отсутствием заказчика таких исследований, а также доступа к информационной базе приобретения населением антимикробных препаратов и получением необходимых данных по изучению потребления в популяции. Нормативная база позволяет не давать информацию по приобретению населением антибиотиков. Этому способствует то, что у наших аптек нет законных обязательств представлять какую-то информацию в этой области и ограниченные сроки хранения рецептов. К сожалению, имеет место безрецептурный отпуск антимикробных средств. Данные о потреблении могут дать важную информацию, но только в тандеме с исследованиями по использованию/применению антимикробных средств в амбулаторной и госпитальной практике. Большинство фармакоэпидемиологических исследований по использованию антимикробных средств проводились в инициативном порядке, и почти они все констатировали проблемные моменты применения тех ли иных антимикробных средств и были направлены на изменение имеющейся практики нерационального их применения на основе полученных результатов [38-46]. Эти и другие исследования коллег сыграли определенную роль в продвижении принципов рационального использования антимикробных средств. Однако практика использования антимикробных средств с учетом клинических, эпидемиологических, фармакоэкономических аспектов и формулярного процесса должна быть постоянно в фокусе внимания и постоянно совершенствоваться.