Рациональная антимикробная терапии в амбуаторной практике 14.03.. Перечень сокращений
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
ПРИНЦИПЫ АНТИМИКРОБНОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Антимикробная терапия может быть двух видов - этиотропная и эмпирическая. Этиотропная терапия - целенаправленное применение АМП против установленного возбудителя заболевания. Это более совершенный и предпочтительный вид терапии. Однако в повседневной практике уточнение микробиологического диагноза не всегда возможно, а во многих случаях, например при большинстве внебольничных инфекций, необязательно. Поэтому чаще проводят эмпирическую терапию, т.е. назначают АМП с учетом потенциальных возбудителей данного заболевания и их наиболее вероятной чувствительности к нему. При выборе АМП необходимо учитывать две группы факторов[1,10-12] : Факторы пациента: аллергологический анамнез, состояние функции печени и почек, иммунной системы, способность принимать препарат внутрь, тяжесть болезни, возраст, локализация патологического процесса. У женщин необходимо учитывать возможную беременность, кормление грудью или прием пероральных контрацептивов. Факторы возбудителя: наиболее вероятный при данной инфекции микроорганизм и его чувствительность к АМП. Эмпирический выбор одного или нескольких АМП является результатом комплексной оценки вышеперечисленных факторов. Конечный выбор определяется микробиологическими, фармакокинетическими и токсическими свойствами АМП. При планировании и проведении антимикробной терапии независимо от ее вида, эмпирической или этиотропной, необходимо придерживаться следующих принципов: Точно поставленный диагноз: локализация воспалительного процесса, предполагаемый возбудитель, прогнозируемая чувствительность возбудителя к антибиотику. Учитывать тактику (рекомендации NICE) ведения пациентов с острыми инфекциями дыхательных путей вирусно-бактериальной этиологии со склонностью к спонтанному разрешению с острыми инфекциями дыхательных путей вирусно- NICE бактериальной этиологии со склонностью к спонтанному разрешению (рисунок 1) Принятия решения о ведении пациента – проводить стационарное или амбулаторное лечение в зависимости от тяжести соcтояния основного забоевания и сопутствующих патологических и физиологических состояний. Не применять антибиотики для лечения неосложненных вирусных инфекций Перед началом терапии получить образцы для микробиологического исследования при рецидивирующем течении, «слепое» назначение АМП¸ например, при лихорадке неясного генеза может приводить к трудностям в постановке диагноза. Выбирать антибиотик с учетом данных мониторинга локальной резистентности возбудителей. Выбор оптимального препарата: а) специфичность в отношении предполагаемого возбудителя, предпочтительны антибиотики с узким спектром активности; б) учет особенностей фармакокинетики, т.е способность проникать в очаг инфекции и создавать в нем терапевтическую концентрацию, а при инфекциях, вызываемых внутриклеточными патогенами,- проникать в клетки макроорганизма; е) прогнозирование возможных побочных эффектов (тип А); в) обязательно учитываются особенности пациента (возраст, масса тела, физиологические состояния (беременность, период лактации), аллергологический анамнез, функция почек и печени, иммунодефицитные состояния, сопутствующие заболевания, прием других ЛС, поведенческие стереотипы и др.) и течение заболевания (локализация, клинические проявления, тяжесть и др.). Следует назначать только препараты с доказанной клинической эффективностью при инфекциях данной локализации, обращая при этом внимание на форму выпуска, профиль безопасности, возможность межлекарственных взаимодействий и др. Существенную роль играет и оптимальное соотношение стоимость/эффективность. Выбор оптимальной дозы, кратности и пути введения. Подбирать дозу АМП с учетом возраста, массы тела, функции почек, локализации и тяжести инфекции. При применении ЛС с небольшой терапевтической широтой (например, аминогликозидов) не следует превышать максимальные дозы. Определять путь введения препарата в зависимости от тяжести и локализации инфекционного процесса. Угрожающие жизни состояния требуют парентерального введения препарата и требуют госпитализации. Своевременная оценка эффективности стартового антибиотика (через 48-72 ч от начала лечения). Определять длительность терапии с учетом типа инфекции, терапевтической эффективности, характера противомикробного действия (гибель или подавление размножения микроорганизмов) и биологиионарного ческой доступности возбудителя. Если выбранный АМП эффективен, назначают полный курс лечения в соответствии с особенностями конкретной инфекции. Часто после парентеральных введений после улучшения состояния пациентов АМП можно назначать внутрь (ступенчатая терапия). Основным критерием для завершения АБТ в большинстве случаев служит клиническое выздоровление или улучшение состояния больного. В некоторых случаях используют результаты бактериологического исследования (например, при стрептококковом тонзилофарингите, инфекциях мочевыводящих путей). Чрезмерно длительные курсы способствуют развитию резистентности и возникновению нежелательных реакций, приводят к увеличению стоимости терапии. Учитывать, что при применении АМП, особенно широкого спектра действия, возможны селекция устойчивых микроорганизмов, развитие суперинфекции, проявляющейся вагинитом, молочницей, антибиотикоассоциированной диареей или псевдомембранозным колитом. При отсутствии эффекта от применения АМП следует подумать: а) есть ли бактериальная инфекция; б) правильно ли выбран препарат; в) не присоединилась ли суперинфекция; г) не сформировался ли абсцесс, нет ли инородного тела; д) не вызвана ли лихорадка самим антибиотиком. Избегать назначения антимикробных препаратов низкого качества и с недоказанной эффективностью. Избегать необоснованного профилактического назначения антибактериальных, антифунгальных и противовирусных средств. Коррекция антимикробной терапии После получения результатов микробиологического исследования 1) в случае выделения микроорганизма, резистентного к назнаредсьвченному ранее ЛС 2) при клинической неэффективности лечения необходимо назначить другой препарат, активный в отношении выделенного возбудителя. При получении отрицательного результата микробиологического исследования вопрос о продолжении или завершении антибактериальной терапии решается на основании клинических данных. Как правило, оценить ее эффективность можно не ранее чем через 3 сут от начала лечения. В международной практике периодически обновляются правила. Приводим последнюю версию. Правила назначения АМП (NG 15, NICE[10] ) При назначении АМП врачи должны следовать национальным или локальным клиническим руководствам. Следовать их рекомендациям по: - кратчайшему эффективному курсу; - наиболее подходящей дозе; - пути введения При принятии решения о назначеии АМП принимается во внимание риск антибиотикорезистентности. Перед назначением любого АМП делается запись в медицинской карте с обоснованием АМТ в соответствии с клиническим диагнозом. При подозрении на инфекцию у стационарных пациентов, у них проводят микробиологические исследование, на основании результатов проводят выбор АМП. При рецидивирующих или хронических инфекциях у амбулаторных (поликлинических) пациентов также проводят микробиологическое исследование, а когда результаты будут доступны, рассмотреть вопрос о выборе АМП. Для пациентов c нетяжелой инфекции, следует рассмотреть вопрос о микробиологическом обследовании до момента принятия решения проведения АМТ, при этом обеспечив безопасность на период без АМТ до получения результатов. Следует обсудить назначение АМП с пациентом или членами их семьи, попечителями по поводу. что назначение АМП не лучший вариант, альтернатвные варианты лечения, их мнения об АМС, принимая во внимание их приоритеты или беспокойство, их желания и ожидания пользы или вреда от немедленного назначения АМС. Что они должны делать, если их состояние ухудшается или у них есть проблемы в результате лечения – нуждаются ли они в какой-либо письменной информации об их лекарственых средствах и возможных исходах. Примечание: В отечественой практике врач не обсуждает с больныим или с его представителем, а констатирует лечение. В Великобритании пациент вместе с врачом участвует в принятии решения о назначеиии АМП. Возможно, такой подход – шаг к повышению приверженности к лечению пациента, доверия и ответственности самого пациента. Когда сделан выбор АМП, делаются записи в медицинской карте (в электронном виде, где это возможно): - причина для назначения АМП; - план медицинской помощи, заключение обсуждения с пациентом, членом семьи или опекуна; - предполагаемая продолжительность АМТ; Если немедленное назначение антимикробных препаратов не является наиболее подходящим вариантом, обсудить с пациентом и / или членов их семей или лиц, осуществляющих уход (при необходимости) других опций, таких как: - самолечение препаратами безрецептурного отпуска - отсросчка антимикробной терапии; - другие немедикаментозные вмешательства. Когда принято решения прописать АМС, следует учитывать его преимущества и недостатки в том числе: - возможные взаимодействия с другими лекарствами, пищей, напитками; - сопутствующие болезни пациента (например, необходимость изменения дозы при почечной недостаточности) - возможность любой лекарственной аллергии - риск заражения госпитальной инфекцией. Необходимо документировать причины несоблюдения действующих клинических руководств. Не назначать повторно АМС без конкретных показаний. Избегать повторного назначения АМС более чем через 6 месяцев без надлежащего обоснования. Острые инфекции дыхательных путей вирусно-бактериальной этиологии со склонностью к спонтанному разрешению (NICE, 2008) ↓ Антибактериальная терапия показана в следующих случаях Наличие следующих клинических данных серьезной инфекции (пневмония, мастоидит, перитонзиллярный абсцесс, интраорбитальные осложнения или вовлечение ЦНС) Высокий риск осложнений и прогрессирования инфекции (ХОБЛ, БА, муковисцидоз, иммунонекомпетентные больные, недоношенные дети) Пациенты с острым кашлем старше 65 лет с двумя состояниями или старше 80 лет с одним состоянием (госпитализация в предшествующие 12 мес, СД и СН, применение ГКС) Острый средний отит у ребенка до 2 лет Острый средний отит у ребенка с отореей Боли в горле или острый тонзиллит (шкала MacIsaac ˟ ≥3) Взрослые и дети не попадающие в указанные критерии – через 5-7 дней в случае сохранения или усугубления симптоматики на фоне адекватной симптоматической терапии Примечание ˟ - температура выше 38С- 1 балл, отсутствие насморка и кашля – 1 балл, увеличение миндалин или гнойно-экссудативные явления – 1 балл, увеличение передних шейных ЛУ- 1 балл, возраст 3-14 лет – 1 балл, возраст 15-44лет – 0 балл, возраст старше 45 лет – минус 1 балл.
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||