Рациональная антимикробная терапии в амбуаторной практике 14.03.. Перечень сокращений
 Скачать 1.04 Mb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН РРрРРРРРРООР рРРРррРР АЦИОНАЛЬНАЯ АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ АБП – антибактериальный препарат АБТ – антибактериальная терапия АМС - антимикробное средство ВОЗ - всемирная организация здравоохранения ВП – внебольничная пневмония ГЧ - гиперчувствительность ГЭБ – гематоэнцефалический барьер Гр (+) – грамположительный Гр (-) – грамотрицательный ЛС – лекарственное средство МВП – мочевыводящие пути МНН - международное непатентованное название МПК - минимальная подавляющая концентрация НГОБ – неферментирующие грамотрицательные бактерии ОИТ - отделение интенсивной терапии ОСО – острый средний отит КП – клинический протокол ПМСП – первичная медико-санитарная помощь РК - Республика Казахстан ОГЛАВЛЕНИЕ
ВВЕДЕНИЕ Современная ситуация вокруг использования антимикробных средств (АМС) в амбулаторной практике характеризуется следующими моментами: - Сложности проведения фармакоэидемиологических исследований, свзанные со сбором полной и достоверной базы данных по использованию антимикробных средтв АБС. Так по медицинским картам можно отследить использование АМС в дневном стационаре, стационаре на дому. Назначение АМС на приеме у врача – не гарантия приема или надлежащего приема ЛС. При этом невозможно пр0оследить судьбу рецепта - нет единой информационной базы. Это делает невозможным определение потребления отдельно взятой поликлинике. Отдельная проблема – это самостоятельный прием АМС (без наначения врача) пациентами. De jure у нас существует рецептурный отпуск АБС, а de facto имеются случаи безрецептурного отпуска. Отслеживаются только рецепты, выписанные по бесплатному лекарственному обеспечению. - Несмотря на указанные пробелы фармакоэпидемиологического ресурса по использованию АМС в амбулаторной практике ключевые проблемы общеизвестны. Так стратегические и тактические задачи антибактериальной терапии амбулаторной практике сформулированы. Стратегическая цель - ограничение селекции и распространения антибиотикорезистентности (АБР), обеспечение эффективности эмпирической терапии, снижение затрат. Тактическая задача - выбор антибиотика с наибольшим терапевтическим потенциалом, обеспечение адекватности терапии Улучшение практики использования АМС осуществляется через программы, направленные на рациональное применение антимикробных препаратов (АМП), использование клинических руководств/протоколов, обучение врачей и информирование населения. В настоящее время имеется целый ряд учебных материалов как печатного и электронного формата по применению антибактериальных средств. Актуальность данного учебного пособия определяется академическими потребностями резидентов по специальности «Клиническая фармакология» и внедрением врачей-клинических фармакологов в политиклиниках г. Астана. Настоящее пособие составлено с учетом интересов существующей клинической практики и вопросов, актуальных для клинических фармакологов и практикующих врачей по рациональной антибактериальной терапии. При этом пособие включает в себя действующие международные и национальные регламентированные рекомендации в области антимикробной терапии в амбулаторной практике¸ часто задаваемые вопросы и тесты. ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ Исследования в области применения антимикробных средств в амбулаторной практике необходимы для определения проблемы, разработки вмешательств по улучшению практики их использования и разработки программ сдерживания антибиотикорезистентности [1]. Исследования потребления антибактериальных препаратов для системного применения в амбулаторной практике в РК практически нет, за исключением анализа практики их использования. Вместе с тем, имеющиеся исследования потребления в госпитальном секторе [2,3,4] выявили разную направленность трендов общего потребления антибиотиков в регионах (областях) в 2010-2012 гг. Выявленные колебания и различная структура потребления антибактериальных препаратов в регионах свидетельствуют о различных подходах к использованию антибактериальных препаратов. В большинстве регинов республики отмечо избыточное потребления подгрупп «другие бета-лактамы» (цефалоспорины первого поколения, антисинегнойные цефалоспорины), снижения потребления группы «пенициллины» (низкие показатели потребления защищенных аминопенициллинов), значительный рост потребления подгруппы «хинолонов» за изучаемый период. Использование этих групп связано с риском селекции развития полирезистентных штаммов – это представляет собой стратегическую проблему. Анализ литературы по проблемам использования АМС в амбулаторной практике в СНГ, с типичной медицинской практикой близкой к нам, выявил, что в РФ имело место сушественная разница как по уровню, так и по структуре потребления [5]. Это косвенно свидетельствует, что в регионах врачи не следовали рекомендованным клиническим руководствам/протоколам. Фармакоэпидемиологические исследования [6,7], проведенные в РФ, также сигнализирует о проблемах назначения некоторых АМП в амбулаторной практике: неоправданная частота назначений ципрофлоксацина, цефазолина и пероральных цефалоспоринов 3 поколения (цефексим), не рекомендованых при внебольничной пневмонии. За последнее десятилетие отмечен тренд в сторону уменьшения потребления ампицилина, ко-тримаксазола, гентамицина в амбулатоной пракитке. Также можно экстрополировать результаты исследования по обзору рынка антибиотиков (обзор основывается на данных, предоставленных компанией MDM (Medical Data Management)) и предпочтения врачей, проведенную в 2012 г. на Украине [8]. Согласно приведенным данным в обзоре в назначениях антибиотиков терапевтами поликлиник около 1/3 назначений составляют амоксициллин/клавуланат (20,55 %) и амоксициллин (9,51 %), второе место занимает азитромицин (12,78 %). Четвертое место, как это ни странно выглядит для амбулаторной практики, занимает парентеральный цефалоспорин III поколения — цефтриаксон (8,97 %), из группы цефалоспориновых антибиотиков, кроме цефтриаксона, первая десятка АМП в назначениях терапевтами содержит еще цефуроксим (5,57 %) и цефотаксим (1,69 %). Из макролидов в десятку лидеров попал еще кларитромицин (6,53 %), а из фторхинолонов — ципрофлоксацин (3,66 %) и левофлоксацин (2,11 %). Очень похожей выглядит первая тройка назначений АМП педиатрами поликлиник. Другое распределение цефалоспоринов — педиатры отдают больше предпочтения пероральным цефалоспоринам — цефподоксиму, цефуроксиму и цефиксиму, а уже потом цефтриаксону, конечно же, в назначениях отсутствуют фторхинолоны. В лидерах назначений АМП у педиатров присутствует сульфаметоксазол с триметопримом (ко-тримоксазол) и занимает 9-е место — 2,54 % назначений педиатрами. О рациональности таких назнначений можно судить с позиции локальной чуствительности микроорганизмов. Так ко-тримоксазол включен в некоторые клинические руководства, регламентирующие его применение у детей. Во врачебных назначениях АМП как у терапевтов, так и у педиатров амбулаторного звена вполне оправданно лидируют бета-лактамные антибиотики, особенно амоксициллин/клавуланат и амоксициллин. Однако если врачебные назначения соотнести с основными диагнозами, при которых назначаются АМП, то обнаруживается некоторое несоответствие: около половины диагнозов, при которых терапевтами или педиатрами назначаются антибиотики, составляют острый бронхит или острая инфекция верхних дыхательных путей множественной и неуточненной локализации. В данном случае наиболее частым возбудителем является вирусная инфекция, из бактериальных патогенов преобладают внутриклеточные микроорганизмы (микоплазмы, хламидии), препаратами выбора в данном случае могут быть доксициклин (взрослым и детям старше 8 лет), макролиды или фторхинолоны (взрослым), никак не бета-лактамные антибиотики. Учитывая такое несоответствие между антибиотиками — лидерами назначений и лидерами среди диагнозов, можно предположить высокую вероятность ошибок в назначениях АМП. Обращает на себя внимание присутствие в десятке лидеров назначений АМП у оториноларингологов антибиотиков, активных преимущественно в отношении грамотрицательных микроорганизмов, - цефиксима и ципрофлоксацина. У оториноларингологов поликлиник, как и у терапевтов, широко применяется цефтриаксон. Что касается других специалистов амбулаторного звена — хирургов, урологов, гинекологов, дерматовенерологов, то назначения и диагнозы не вызывают каких либо особенных комментариев. При анализе среднемесячных назначений одним доктором каждой специальности различных АМП отмечается, что лидерами в назначениях АМП в поликлиниках являются урологи, затем отоларингологи и потом хирурги, остальные специалисты назначают АМП в 1,5–2 раза реже. Ситуация по использованию антибиотиков в Казахстане по данным ЛИАЦ [9] представляется следующим образом. В результате исследования по рациональному использованию лекарственных средств на амбулаторном уровне, проведенного Лекарственным информационно-аналитическим центром (ЛИАЦ) в 2015 году было выявлено, что в более 30% назначений врачей присутствовали антибиотики (по рекомендациям ВОЗ – не более 20%), т.е. каждый третий пациент получает антибиотики! |