Роль медицинской сестры в профилактике осложнений после венозной катетеризации в хирургическом отделении областной многопрофильн. Дипломная работа — копия. Перечень условных обозночений и символов
 Скачать 1.03 Mb.
|
|
Перечень условных обозночений и символов ПВК – периферический внутривенный катетер ПП – парентеральное питание ГИТ – гепарино-индуцированная тромбоцитпения G – гейты FEP – тефлон PTFE – политетрафторэтилен KCL – калий хлор NaCL – натрий хлор ВВЕДЕНИЕ Ключевые слова: венозный катетер, сестринский уход, осложнения, мониторинг, катетеризация вен, роль медицинской сестры, периферические вены. Актуальность темы: Вопросы медицинских вмешательств занимают одно из первых мест среди всех общемедицинских проблем, так как этим манипуляциям подвергается огромное число людей. Однако осложнения, сопровождающие вмешательства, тоже имеют место быть [1; 3]. Периферическая венозная катетеризация (ПВК) широко используется в отделениях интенсивной терапии, во время хирургических процедур, при мониторинге, медикаментозном лечении и других вмешательствах. Периферический венозный катетер (ПВК) делает интенсивную инфузионную терапию безболезненной, снижает частоту психологических травм, связанных с многочисленными пункциями периферических вен. Однако необходимо четко соблюдать правила эксплуатации катетера. Следует учитывать, что каждое его соединение – ворота для проникновения инфекции, поэтому прикасаться к оборудованию можно лишь при обоснованной необходимости. При установке ПВК могут развиться осложнения. Для их профилактики важнейшую роль играет деятельность медицинской сестры [1; 2]. Медицинская сестра выполняет ведущую роль в оказании качественной медицинской помощи пациенту, проводит наблюдение за состоянием больных и осуществляет за ними уход, а также выполняет назначения лечащего врача. Высококвалифицированная своевременная сестринская помощь способствует уменьшению сроков выздоровления пациента, снижает время пребывания в стационаре, повышает качество жизни пациентов. [17] Катетеризация вен давно стала рутиной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов перефирических венозных катетеров. С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров в Казахстане методика проведения инфузионной терапии с помощью установленной в перефирический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катетеризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания перефирических. Как показывает современная практика большинство видов внутривенной терапии, проводимых ранее через центральные катетеры,более целесообразно и безопасно проводить через перефирические внутривенные катетеры. Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионнной терапии с помощью металлической иглы- катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы. [18] Большинство лечебных учреждений и сейчас используют чрезкожную пункцию периферических вен иглами, который не очень надежен: выход иглы из вены, прокалывание вен несколько раз, иногда в сутки 2-3 раза приходится. Как показывает современная практика большинство видов инфузионно - трансфузионной терапии проводимых ранее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры. [18] Проведение внутривенной терапии через перефирический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинской сестры, затрачиваемое на венепунции при частых внутривенных инъекциях, что минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. Кроме того, это простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых жизнеугрожающих осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике как и при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода. [1] Цель исследования: Оценить методику постановки перефирических катетеров и роль медицинской сестры, а также эффективный сестринский уход способствующий профилактике осложнений периферической венозной катетеризации в хирургическом отделении областной многопрофильной больницы. Предложить, применить новый проект для повышения эффективности сестринского ухода за пациентами у которых возникли осложнения после венозной катетеризации, который поможет улучшить состояния пациента. Задачи исследования: - Провести обзор литературы по теме -Определить осложнения и их профилактику при катетеризации периферических вен. -Проведение опроса медицинских сестер с целью определения уровня теоретических, практических знаний в профилактике осложнений после венозной катетеризации в хирургическом отделении -Проанализировать полученные данные и сделать выводы. -Предоставление «листа наблюдения за ПВК» для проведения качественного сестринского ухода за пациентами с венозной катетеризацией в стационаре и оценки работы медицинских сестер. -Введение «лист регистрации изменений» и «листа ознакомления» Научная новизна полученных результатов Проведено изучение упругих свойств сосудистых катетеров и физико-химических показателей качества растворов лекарственных средств, предназначенных для введения в вену. Показано, что современные периферические внутрисосудистые катетеры обладают высокой упругостью в диапазоне температуры 0 - +37°С, большинство растворов лекарственных средств вводится в вену при температуре +24 - +26°С, то есть холодными, при рН ниже 7,0, то есть кислыми, при осмотичности ниже или выше 280 - 300 мОсмоль/л воды, то есть гипо- или гиперосмотичными. При этом современный перечень контролируемых показателей качества катетеров и растворов лекарственных средств, предназначенных для инъекций, лишен показателя локальной токсичности по отношению к эндотелию венозной стенки и к порции венозной крови, поэтому безопасность катетеров и лекарств не гарантируется производителем. [4] Показано, что современная технология пунктирования, катетеризации вен и многократного внутривенного введения лекарств не предусматривает непрерывное наблюдение за состоянием области инъекции и расположения рабочего конца катетера вплоть до его удаления из вены или до выявления воспалительного процесса. Поэтому локальный флебит и тромбоз вены развиваются бесконтрольно, а закупорка вены и катетера через 2—3 дня после катетеризации считается закономерностью, а не исключением из правила. В экспериментальных исследованиях на 2-х месячных поросятах с подкожными инъекциями растворов натрия хлорида с величинами рН в диапазоне от 3,5 до 7,0, с величинами осмотической активности в диапазоне от 142 до 3280 мОсмоль/л воды и с температурой с +10 до 38°С, установлено, что гиперокислотность и гиперосмотичность повышают локальную токсичность вплоть до некротического действия, а гипотермичность - обеспечивает тепловизорную визуализацию холодного медикаментозного инфильтрата в норме и появление локальной гипертермии при развитии постинъекционного воспаления. [4] При катетеризации локтевой вены и многократном внутривенном введении лекарств показана высокая информативность тепловизорного инфракрасного мониторинга локальных температурных режимов по ходу вены для выявления флебита. Выяснение механического агрессивного влияния катетеров и физико-химической агрессивного влияния лекарств на венозную стенку расширяет диапазон причин возникновения локальных постинъекционных осложнений и показывает новые возможности повышения безопасности внутривенного введения катетеров и лекарств. [4] Методы исследования: - Статистической - Смешанные (количественные, качественные) - Мониторинг Объем и Структура дипломной работы: Глава 1 1.1. понятие о венозной катетеризации Катетеризация периферических вен - это метод установления доступа к кровяному руслу на длительный период времени через периферические вены посредством установки периферического внутривенного катетера. [19] Периферический внутривенный катетер (ПВК) - это устройство, введенное в периферическую вену и обеспечивающее доступ в кровяное русло. Катетеризация вен давно стала рутинной медицинской процедурой. За один год в мире устанавливается свыше 500 миллионов периферических венозных катетеров. С появлением на отечественном рынке качественных внутривенных катетеров, методика проведения инфузионной терапии с помощью, установленной в периферический сосуд канюли с каждым годом получает все большее признание медицинских работников и пациентов. Количество катетеризаций центральных вен стало уменьшаться в пользу возрастания периферических. Как показывает современная практика, большинство видов внутривенной терапии, проводимых раннее через центральные катетеры, более целесообразно и безопасно проводить через периферические внутривенные катетеры. Широкое применение инфузионных канюль объясняется преимуществами, которые они имеют по сравнению с обычным методом проведения инфузионной терапии с помощью металлической иглы - катетер не выйдет из сосуда и не проткнет его насквозь, вызвав развитие инфильтрации или гематомы. [20] Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. [3,19, 20] Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых, угрожающих жизни осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике. Как при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода. [20] 1.2. История происхождения катетеризации вен Катетеризация — одна из самых первых манипуляций в истории человечества. Еще за 3000 лет до н. э. древние египтяне использовали трубки из тростника для удаления жидкостей из полостей организма. [6] Эрасистрат изобрел катетер для дренирования полостей, который был изготовлен из пера птицы. В те времена не выполнялись катетеризации сосудов, поскольку представления людей об анатомии были далеки от современных, как и развитие фармации. Хотя еще первобытные охотники знали о расположении жизненно важных органов, о чем свидетельствуют наскальные рисунки, первое описание сосудов и тока крови по ним встречается в папирусе египетского врача Имхотепа7. Более детальные описания сердечнососудистой системы встречаются в работах Леонардо да Винчи , который впервые инъецировал сосуды воском, что позволило ему составить подробные анатомические атласы. [7] Первое переливание крови от животного животному выполнил , англичанин Роберт Бойль (R. Boyle) — один из основателей Лондонского королевского общества. Хотя опыты закончились неудачно, и животные погибли, уже в 1667 г. Ричард Ловер выполнил внутривенную трансфузию крови овцы психически больному студенту богословия — первому реципиенту, скончавшемуся вскоре после эксперимента. Одним из первых внутривенные вливания пытался выполнить Кристофер Рен , член Лондонского королевского общества, используя птичье перо вместо инъекционной иглы и пузыри рыб и животных вместо шприца. Рен разрезал шкуру животных лезвием и с помощью своего изобретения вводил внутрь растворы разных веществ. [7] Первое малоинвазивное вмешательство описали, когда английский естествоиспытатель и священник Стивен Гейлс (S. Hales) впервые измерил артериальное давление у лошади с помощью латунной трубки, введенной в бедренную артерию животного и соединенную с вертикально установленной стеклянной трубкой, в которой кровь поднялась на высоту 250 см и стала синхронно колебаться с сокращениями сердца. [8] Это позволило ученому установить связь интенсивности кровотечения с артериальным давлением. Развитию медицины способствовала эпидемия холеры. Т. Латн выполнил внутривенное вливание растворов соли больным через полую иглу. Большой шаг в медицине был сделан французом Шарль Габриель Праваз (C. Pravaz) и шотландцем Александр Вудом (A. Wood) независимо друг от друга изобрели шприц. По-настоящему широкое распространение внутривенных инъекций началось, когда Пауль Эрлих изобрел сальварсан — первый химиопрепарат для лечения сифилиса. Блейхредер (F. Bleichroeder) впервые выполнил катетеризацию сосудов у собак, применив эластичный резиновый катетер. В 1912 г. этот ученый повторил опыт уже на себе. Его коллеги (E. Unger и W. Loeb) выполнили Блейхредеру катетеризацию кубитальной вены, во время которой он отметил появление острой боли в груди, вероятно, вызванной катетеризацией полости правого желудочка. Проведя серию экспериментов на собаках, Блейхредер доказал возможность длительного пребывания катетера в сосудистом русле с целью введения лекарственных веществ. Полученные данные были использованы для выполнения первых в мире инфузий препарата колларгола у четырех пациенток с послеродовым сепсис. [22] Следующую «революцию» совершил шведский врач-радиолог Свен Ивар Седьдингер (S.-I. Seldinger), предложив новый метод катетеризации сосудов, простой и требующий элементарных инструментов. Вначале выполнялась пункция сосуда тонкостенной иглой, затем проведение проводника через просвет иглы и введение катетера в сосуд по проводнику. Сам Седьдингер применял свою методику для локализации опухолей путем проведения селективной артериографии. [9] Тогда же, Р. Аубаниак описал известную теперь каждому врачу точку пункции подключичной вены. Настоящий переворот произошел, когда Колин Мёрдок из Новой Зеландии изобрел пластиковый одноразовый шприц, сделавший инъекции дешевле, проще и безопаснее. В 1964 г. началось производство стерильных одноразовых венозных катетеров фирмы BD (Becton, Dickinsons and Co, США). Уильям Кук и Чарльз Доттер изготовили первый «дилатационный набор Доттера» [23], что стало толчком к разработке новых видов катетеров, появлению новых венозных систем, их совершенствованию и появлению новых, более безопасных методик катетеризации. Хикман изобрел туннелируемый венозный катетер. В 1973 г. в США создается сообщество медсестер, занимающихся внутривенными инъекциями, что говорит о важности рассматриваемой проблемы и большом внимании медицинского сообщества к ней. Стремясь сделать катетеризации центральных вен безопаснее и проще, в 1975 году появляются центральные катетеры, вводимые через периферическую вену. [10] 1.3.Показания для катетеризации вен Показания для установки периферического венозного катетера: [11]. Проведение краткосрочных или длительных инфузий пациентам, которые не в состоянии принимать необходимое количество жидкости перорально или другими способами парентерального введения; Необходимость проведения парентерального питания диктует необходимость выбора венозного доступа. Принципиально для проведения данной технологии может быть использована периферическая или центральная вена. Залогом проведения безопасного парентерального питания является следование протоколу проведения данной технологии. Формирование венозного доступа, последующий уход и использование катетеров—важный фактор в снижении частоты осложнений. [21]. Использование того или иного венозного доступа напрямую зависит от задач и предполагаемой длительности ПП. Если предполагается проведение частичного парентерального питания (когда планируется введение менее 50% от потребности пациента) в сроки до 5 суток, можно использовать венозный доступ через периферическую вену и применять короткий венозный катетер. Для периферического доступа чаще всего используются вены верхних конечностей, как поверхностные, так и глубокие. Для доступа к глубоким венам целесообразно использовать УЗИ-навигацию. Это важно для катетеризации и выбора оптимального размера катетера. Считается оправданным использование катетера, который составляет ⅓ от диаметра вены. Кроме того, необходимо помнить, что есть возможность использования периферического доступа для установки катетера в верхнюю полую вену. Применение такой технологии дает возможность использовать периферический доступ для парентерального питания до 10 суток и вводить более высокоосмолярные растворы. [21] Проблема периферического доступа - это проблема осложнений. Самое грозное из них - развитие ранних тромбофлебитов. Методы профилактики подобных осложнений представлены ниже. Строгое соблюдение правил асептики при установке катетера и последующей работе с ним. Выбор катетера. Наиболее предпочтительными являются полиуретановые или силиконовые, менее предпочтительны тефлоновые. Диаметр определяют по размеру вены. Использование растворов допустимой осмолярности и рН. В мировой литературе обсуждаются вопросы безопасной осмолярности растворов для периферического парентерального питания. Большинство исследований и авторов сходятся в том, что максимальная осмолярность не должна превышать 900 мосмоль/л или превосходить осмолярность 5% раствора аминокислот и 10% раствора глюкозы. Уровень рН раствора должен быть в пределах 5–9. [21] Скорость введения растворов. Существует прямая зависимость между объемной скоростью потока через периферический катетер, осмолярностью раствора и развитием флебита. Надежная фиксация катетера при возможности осмотра участка кожи в месте его входа. Кроме этого к показаниям постановки ПВК относится: Поддержание объема циркулирующей крови. Восполнение объема циркулирующей крови. Переливание цельной крови или её препаратов. Проведение парентерального питания. Обеспечение и поддержание венозного доступа в экстренных ситуациях. Обезболивание. Болюсное введение лекарственных препаратов и растворов в лечебных и диагностических целях Поддержка и/или коррекция водно-электролитного баланса. Внутривенное введение лекарственных препаратов в случаях, когда нельзя осуществлять это пероральным путем. Осуществление частых курсов внутривенной терапии хроническим больным, необходимость в длительной инфузионной терапии. Регидратация организма. Струйное введение препаратов, например введение антибиотиков. Доступ в кровяное русло при неотложных состояниях. Забор кровит для клинических исследований. Инвазивный мониторинг кровяного давления. Анестезиологическое обеспечение (наркоз, местная анестезия). [11]. 1.4 Классификация периферических внутривенных катетеров 1.По назначению Как следует из названия, перефирические венозные катетеры устанавливаются в поверхностные вены (чаще всего конечностей: basilica, ephalica, fermoralis, а также вены кисти, стопы, у младенцев – поверхностные вены головы), а центральные- в крупные вены (subelavia, jugularis). [15] Иглы «бабочки» представляют собой иглу с прикрепленными к ее основанию мягким пластмассовыми крыльями, которые предназначены для укрепления иглы на коже. От иглы отходит прозрачный удлинитель (15 или 30 см.), и заканчивается конструкция разьемом для соединения с капельницей. Таким образом, в сосуде все время находится игла. При малейшем неосторожном смещении кожи или иглы происходит повреждение стенки вены. В связи с этим иглы «бабочки» используются для очень коротких внутривенных вливаний – обычно до 1 часа. [15,18,24] Внутривенные катетеры для установки в перефирические вены предназначены для более длительного внутривенного вливания. Внешне это индивидуально упакованное изделие, которое имеет прозрачный верх из тонкого пластика, через который вмиден катетер и находящаяся внутри него игла. В отличие от игл «бабочек» в сосуде остается катетер, а не игла. Больной или медицинский персонал может перемещать руку с катетером, не беспокоясь о повреждении вены. Длительность пребывания такого катетера в вене определяется материалом, из которого он изготовлен, мерами ухода за катетером и растворами, которые вливаются. Обычно более 3 суток. Основные области применения – общая практика при всех видах хирургического вмешательства. [12] 2.По дизайну Портированные катетеры- с наличием дополнительного инъекционного порта. Непортированные катетеры - без порта. Портованные катетеры имеют дополнительный инъекционный порт для введения препаратов без дополнительных пункций. С его помощью возможно безигольное прерывистое введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии. [12] 3.По размеру катетера. Размер катетера определяется в G (гейтах). В соответствии с размерами производится цветовая маркировка катетеров, единая для всех производителей, которые соблюдают стандарты. Данная величина обратно пропорциональна диаметру, т.е. чем больше G тем тоньше катетер. [15,18,24] Для каждого размера катетера существует своя область применения. Через тонкие катетеры плохо проходят вязкие жидкости и эритроцитарная масса. Размеры катетеров в G, мм и соответственно области подразделяются по цвету: - оранжевый (размер14 G/2,0х45мм), пропускная способность 270 мл/мин - применяется в быстром переливание больщих объемов жидкостей или препаратов крови; - серый (размер 16 G/1,7х45мм), пропускная способность 180 мл/мин - применяется в быстром переливание больщих объемов жидкостей или препаратов крови; - белый (размер 17 G/1,4х45мм), пропускная способность 125 мл/мин - применяется в быстром переливание больщих объемов жидкостей или препаратов крови; -зеленый (размер 18 G/1,2х32-45мм), пропускная способность 80 мл/мин – применяют пациентам, которым проводится переливание препаратов крови в плановом порядке; -розовый (размер 20 G/1,0х32мм), пропускная способность 54 мл/мин – применяют пациенты на длительной внутривенной терапии (от 2-3 литров в сутки); -голубой (размер 22 G/0,8х25мм), пропускная способность 31 мл/мин – применяют пациенты на длительной внутривенной терапии, педиатрия, онколгогия; -желтый (размер 24 0,7х19мм), пропускная способность 13 мл/мин – применяют онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены; -фиолетовый (размер 26 0,6х19мм), пропускная способность 12 мл/мин – применяют онкология, педиатрия, тонкие склерозированные вены. [12] 4.По типу материала Тефлон (FEP). Достоинство канюли – низкий коэффициент поверхностного трения. За счет этого обеспечивается быстрая безболезненная пункция. Рекомендованные сроки нахождения в вене: 48-72 часа. Неустойчивые на изгиб (при нескольких повторных перегибах канюли возможен перелом с ее фрагментацией). Катетеры из данного материала подходят для большинства случаев необходимости обеспечения надежного венозного доступа, особенно в условиях оказания скорой медицинской помощи. [25] Политетрафторэтилен (PTFE). Низкий коэффициент поверхностного трения сочетается с несколько более, лучшей гибкостью канюли. Рекомендованные сроки нахождения канюли в вене: 48- 72 часа. [25] Полиуретан. Очень мягкий, термопластичный материал. За счет этих качеств наиболее бережно взаимодействует с внутринней стенкой вены, минимизируя, таким образом, риск развития механического флеблита. Однако , если температура окружающей среды приближается к температуре тела (лето, отделения для новорожденных, длительное нахождение канюли перед устаноыкой в кармане), мягкость материала катетера может препятствовать удобной его установки – катетер при пункции кожи «играет гармошку». Для профилактики данной проблемы все производители, выпускающие катетеры из данного материала и особенно поставляющие его в страны с жарким климатом рекомендуют перед постановкой поместить катетер на нсколько минут в холодильник: материал при охлаждении станет твердым, а после установки приобретет необходимую мягкость. Рекомендуемые сроки нахождения в вене катетера из полиуретана: 48- 72 часа. Полиуретан не обладает настолько гладкой поверхностью как тефлоны и в связи с этим образования тромба на данном катетере выше чем на тефлоновом. [12,25] 1.4 Преимущества периферических венозных катетеров Проведение внутривенной терапии через периферический венозный катетер имеет ряд преимуществ, как для медицинских работников, так и для пациентов. Метод предполагает надежный и доступный венозный доступ, способствует быстрому эффективному введению точной дозы лекарственных препаратов, позволяет экономить время медицинского персонала, затрачиваемое на венепункции при частых внутривенных инъекциях, что также минимизирует психологическую нагрузку на больного, обеспечивает двигательную активность и комфорт пациента. Кроме того, эта простая манипуляция связана с минимальным количеством тяжелых жизнеугрожающих осложнений при соблюдении основных условий: метод должен стать постоянным и привычным в практике и, как и при любой инвазивной медицинской манипуляции, необходимо обеспечение безупречного ухода. [19] Катетеризация венозного доступа является безопасным и надежным способом, который способствует снижению случаев травм при уколе иглой, что напрямую связано с безопасностью медицинского персонала на рабочем месте[19] Кроме этого производители ПВК выделяют такие приемущества: возможность без игольного болюсного (прерывистое) введение препаратов без прерывания внутривенной инфузии. прозрачная камера позволяет убедиться в успешности венопункции низкий коэффициент трения снижает болезненные ощущения во время установки катетера катетер плотно облегает иглу и минимально травмирует ткани при введении в вену минимальное расстояние от конца катетера до среза иглы и уменьшение толщины стенки катетера к дистальному концу облегчает пункцию вены наличие рентгеноконтрастных полос обеспечивает эффективный контроль за их расположением в вене. наличие крылышек позволяет не только надежно фиксировать катетер на коже, но и обеспечивает снижение риска бактериального загрязнения, так как они не допускают прямого контакта задней части заглушки катетера и кожи. крышка инъекционного порта открывается и закрывается без приложения усилий. заглушка имеет внутреннюю резьбу, которая обеспечивает плотное прилегание заглушки к катетеру и полностью исключает контакт с кровью пациента цветовая маркировка соответствует обозначению размера катетера. стерильный предназначен для одноразового использования срок годности – 5 лет[13] 1.5 Осложнения у пациентов после катетеризации вен Несмотря на то, что катетеризация периферических вен значительно менее опасная процедура по сравнению с катетеризацией центральных вен, она несет в себе потенциал осложнений, как и любая процедура, нарушающая целостность кожного покрова. Однако большинства осложнений можно избежать, благодаря хорошей манипуляционной технике медсестры, строгому соблюдению правил асептики и антисептики и правильному уходу за катетером. [26] В процессе работы с венозным катетером необходимо тщательное наблюдение за местом катетеризации при замене емкостей с растворами, при дополнительном струйном введении растворов по системе для своевременного выявления: -покраснения; -отечности; -боли или дискомфорта; -неплотности соединения инфузионной системы и катетера; -самопроизвольного изменения скорости введения растворов. Внутривенное введение растворов может привести к общим и местным осложнениям. [26,27] К первым относятся: -септицемия и пирогенные реакции; -тромбоэмболия; -воздушная эмболия; -анафилактический шок; -шок от быстрого введения раствора, когда препарат в –токсичной концентрации достигает сердца и мозга. Местные осложнения — это: -инфузионный флебит (септический, механический, химический); -тромбофлебит; -гематома; -венозный или артериальный спазм; -повреждение близко расположенного нерва; -закупорка иглы или катетера. Инфузионный флебит — одно из местных осложнений, которое возникает при проникновении микроорганизмов в ткани, прилегающие к месту катетеризации вены, и вызывают местный инфекционный процесс (септический флебит). Причины возникновения — «грязные руки», неправильная техника фиксации катетера и выбора повязки. [26,27] Механический инфузионный флебит развивается при выборе слишком толстой иглы, когда ее острые края повреждают внутреннюю стенку вены при продвижении, если производились многочисленные попытки пункции или при плохой фиксации катетера. [26,27] Химический — когда раздражение внутренней стенки вены инфузионным раствором приводит к воспалению (4 и 7,5% KCL, антибиотики). Персоналу необходимо ежедневно осматривать место установки катетера как до, так и после проведения инфузионной терапии. Влажные и загрязненные повязки следует заменять, придерживаясь требований антисептики, в т.ч. проводить обработку рук спиртсодержащим антисептиком, использовать стерильные перчатки и специальные стерильные повязки для фиксации. Дату и время установки следует фиксировать в истории болезни или листе назначений, а его замену проводить каждые 48-120 ч. [26,27] Системы для внутривенного введения удаляют через каждые 24 - 48 ч. До и после каждого введения лекарственных средств, для проверки эффективности системы, следует промыть катетер стерильным физиологическим раствором или гепаринизированным раствором (в этом случае должно быть назначение врача с указанием дозы разведения, во избежание серьезных осложнений, связанных с ГИТ (гепарино-индуцированная тромбоцитопения). Считается что регулярное клиническое использование инструмента для лечения флебита является, триггером, предупреждающим медсестер о необходимости принятия мер в случае возникновения проблем. [14]В сатьте «Меры по оценке инфузионного флебита: систематический обзор» журнала оценки в клинической практике ISSN обзор показал что наиболее часто используемыми инструментами были шкалы Джексона Бакстера и Мэддокса однако все они были изменены различными авторами и существует несколько версий каждой, шкалы при этом некоторые исследователи продолжают использовать более старые версии. В статье описали исследования, в которых в качестве первичной конечной точки использовался флебит. Было обнаружили множество определений флебита, различную шкалу оценки флебита, широкий разброс методов оценки и сообщаемых показателей флебита, а также очень небольшую психометрическую оценку существующих шкал. [14] Но несмотря на это авторы из множества существующих шкал оценки критериев флеблита выделили шкалу Мэддокса, так как она является в основном основой всех последующих шкал критерий оценки и более приближенной по точности оценки. Выбор соответствующих измерительных инструментов имеет важное значение для клинической практики, поэтому больштнство медицинских учреждений используют шкалу Меддокса критериев оценки флеблита при периферической катетеризаии вен. Шкала Мэддокса (Maddox) критериев оценки флебита [14] Критерии тяжести «0» Боль в месте установки отсутствует, также отсутствуют эритема, опухлость, пальпируемый «венозный шнур»; «1 + » Болезненность места установки ПВК, отсутствуют эритема, опухлость, пальпируемый «венозный шнур» и уплотнение; «2+» Болезненность места установки ПВК с эритемой или небольшой опухлостью (или тем, и другим), отсутствие пальпируемого «венозного шнура» и уплотнения; «3 + » Болезненность места установки ПВК с эритемой или небольшой опухлостью и уплотнением, пальпируемый «венозный шнур» более 7,5 см выше места установки катетера; «4 + » Болезненность места установки ПВК, эритема, опухлость и уплотнение, пальпируемый «венозный шнур» более 7,5 см выше места установки катетера; «5 + » Ко всем признакам пункта «4+ » добавляется наличие явного тромбоза вены. Тромб может полностью блокировать кровоток в вене. Повязка на область катетеризации [28,29] Цель фиксирующей повязки: 1) защитить место пункции; 2) закрепить катетер на месте; 3) исключить движения катетера, которые могут повредить сосуд. Хорошая фиксирующая повязка обеспечит длительную и качественную защиту места пункции от проникновения инфекции по внешней стороне катетера внутрь под кожу, а также хорошую фиксацию катетера, что предотвратит возможность его перемещения. [28,29] Существует три типа фиксирующих повязок. Cosmopor ® I.V. / Космопор Ай. Ви. самоклеющаяся стерильная повязка из нетканого материала для фиксации катетеров и канюль. Комфортна для кожи за счет гипоаллергенного клея. Дополнительно снабжена специальной подушечкой, защищающей кожу от раздражения канюлей. [15] Hydrofilm® I.V. control / Гидрофильм Ай. Ви. контрол самоклеящаяся прозрачная повязка для экстрасильной фиксации канюль и катетеров. Сильная фиксация и оптимальный визуальный контроль места пункции. Округлая форма препятствует снятию повязки. Прозрачное окошко позволяет осуществлять визуальный контроль за местом пункции. Надежная фиксация усилена использованием нетканого материала. Полиуретановая пленка является эффективным барьером для воды, бактерий, вирусов и грибов. [15] Hydrofilm® I.V. control / Гидрофильм Ай. Ви. контрол самоклеящаяся прозрачная повязка для экстрасильной фиксации канюль и катетеров. Сильная фиксация и оптимальный визуальный контроль места пункции. Округлая форма препятствует снятию повязки. Прозрачное окошко позволяет осуществлять визуальный контроль за местом пункции. Надежная фиксация усилена использованием нетканого материала. Полиуретановая пленка является эффективным барьером для воды, бактерий, вирусов и грибов. [15] 2.Глава 2.Уход за пациентами с венозным катетером 2.1.Роль медицинской сестры в постановке венозного катетера Использование в повседеневной практике медсестры перефирических венозных катетеров для проведения внутривенных инфузий позволяет иметь гарантированный венозный доступ в течении трех суток: делает более менее комфортным проведение инфузионной терапии (безболезненное подключение к шприцу или системе, свободное положение во время инфузии): изменяет соотношение катетеризаций центральных вен в пользу перефирических, а также делает проводимую интенсивную терапию более безопасной и экономически менее дорогостоящей при равной эффективности. Роль медицинской сестры при проведении данной манипуляции является решающей, поскольку именно ей отводится задача выбора места венозного доступа, а также размера катетера и последующий уход за ним. Именно контроль за этими условиями осуществляет процедурная медицинская сестра. Нарушения при выполнении процедуры постановки пререфирического катетера и манипуляциях с ними могут также служить причиной заболеваний пациентов. Так же процедурная медицинская сестра осуществляет профилактику осложнений, осуществляет контроль за соблюдением пациентов всех указания и информирует пациентов о проведении манипуляции. 2.2 Уход за венозным катетором Уход за ПВК Осматривать место установки катетера не реже одного раза в сутки на предмет возникновения симптомов флебита или воспаления. Фиксировать в листке наблюдения за ПВК в истории болезни все изменения, связанные с местом венепункции. Использовать Шкалу оценки флебита для оценки состояния места установки ПВК. [30] Осуществлять все манипуляции с катетером в перчатках после обработки рук в соответствии с гигиеническим стандартом. Промывать катетер для поддержания проходимости не реже 2х раз в сутки, а также до и после проведения инфузионной терапии. Дезинфицировать устройства безигольного доступа перед началом инфузионной терапии. [30] При замене повязки обработать место венепункции антисептиком согласно правилам асептики. Наложить новую стерильную повязку. Не использовать антимикробные кремы или мази в области установки ПВК. Удалить ПВК при появлении первых признаков или симптомов осложнений. Для обеспечения сосудистого доступа установить новый ПВК в другую вену, предпочтительнее в вену противоположной конечности. Удалить ПВК незамедлительно в случае, если оценка по шкале флебита 2 и выше баллов. Установить новый ПВК только при необходимости дальнейшего обеспечения сосудистого доступа. [11,30] Разрешено нахождение ПВК в вене более чем 72 часа в случаях затрудненного венозного доступа и крайней необходимости продолжения инфузионной терапи при условии, что оценка развития флебита не превышает 1 балла, и проводится регулярное наблюдение и оценка состояния места установки ПВК. Немедленно удалить ПВК, если не предполагается его дальнейшее использование. Не присоединять большое количество дополнительных устройств (краников, разветвителей, заглушек и других дополнительных принадлежностей) непосредственно к ПВК в связи с высокой вероятностью их микробной контаминации. Отдавать предпочтение устройствам безигольного доступа вместо разветвителей и трехходовых кранов. Свести к минимуму количество манипуляций, производимых с ПВК с целью снижения риска микробной контаминации. Частые манипуляции с ПВК, замены инфузионных систем и повязок увеличивают риск развития катетерассоциированной инфекции. [11,28,30] Использовать заглушку однократно, утилизировать после использования. Заменять инфузионные системы, используемые для продолжительной терапии каждые 72 часа либо немедленно при подозрении на контаминацию, а также при выявлении повреждений. Заменять инфузионную систему при переливании крови и ее компонентов каждые 24 часа или незамедлительно после окончания инфузии, так как риск развития инфекции при переливании крови значительно превышает риск развития инфекции при частых манипуляциях с катетером. Заменять инфузионную систему каждый раз при дробно-капельном введении лекарственных препаратов (например, при в/в капельном введении антибиотиков). Заменять инфузионные линии с соблюдением правил асептики. Промывание ПВК[11,28,29,30] Цель промывания катетера: Промывать катетер перед каждой инфузией для подтверждения проходимости катетера. Промывать ПВК после каждой инфузии для удаления лекарственного препарата из полости катетера с целью предотвращения смешивания несовместимых лекарственных препаратов. [11,30] По окончании инфузии, для поддержания проходимости ПВК, при промывании создать «замок» физиологическим раствором. Кровяные сгустки и фибриновые отложения внутри просвета и на кончике канюли катетера могут привести к нарушению проходимости, а также стать местом размножения микроорганизмов. Выполнять вышеперечисленные требования для предотвращения образования колоний микроорганизмов и их попадания в кровоток. Когда промывать: Сразу же после установки катетера. До и после введения лекарственных средств. Если катетер не используется, его необходимо промывать 2 раза в сутки. Как промывать: Соблюдать правила асептики на протяжении всей процедуры. Делать выбор в пользу одноразовых преднаполненных шприцев с 0,9 % физиологическим раствором. Выбрать необходимый объем раствора для промывания в соответствии с объемом заполнения катетера и присоединенных к нему дополнительных устройств. [11] Проверить срок годности и целостность упаковки материалов и растворов, используемых при проведении манипуляции. Убедиться в правильном расположении катетера в вене и его проходимости. Для этого слегка потянуть на себя поршень шприца. Если ПВК правильно расположен в вене, в канюле катетера появится кровь. Предпочтительно использовать раствор NaCl 0,9 % набранный в одноразовый шприц объемом 10 мл из одноразовой ампулы (ампулы NaCl 0,9 % 5 мл или 10 мл) или преднаполненный в заводских условиях шприц со стерильным физиологическим раствором. [11,30] Минимальный объем раствора для промывания должен быть равен удвоенному объему заполнения катетера и присоединенных дополнительных устройств. Промывание ПВК гепаринизированным физраствором не рекомендуется, если нет дополнительных указаний врача. [11,28,29,30] 2.3. Моменты, которые должна учитывать медицинская сестра при наблюдении за состоянием пациентов с перефирическим венозным катетером Вероятность инфильтрации и экстравазального введения значительно уменьшается, если медицинская сестра понимает причины этих явлений, правильно выбирает вену катетеризации, а также тщательно следит за пациентом. [31,32,33,34] В соответствии со стандартами сестринской практики, инфильтрацией называется непреднамеренное введение раствора лекарственного средства в ткани, окружающие вену. Такие лекарственные средства могу вызывать раздражение окружающих тканей, если они окажутся в подкожной клетчатке, если же они выливаются на кожу, может развиваться контактный дерматит. Экстравазация — это введение значительного количества раствора лекарства мимо вены, и в некоторых случаев она сопровождается даже тканевыми некрозами. . [32,33] В связи с этим, надо помнить, что некоторые растворы лекарственных средств не предназначены для ведения в периферические вены. Инфильтрация и экстравазация возникают чаще всего тогда, когда катетер не полностью находится в просвете вены, или же в стенке вены есть разрыв, который способствует утечке раствора. Причины этого явления: [32,33] -катетер введен в вену неправильно; -вена повреждена, вокруг имеется отек клетчатки, который препятствует правильному току крови, раствор задерживается и вытекает в окружающие ткани; -внутри вены или вокруг катетера формируется тромб, который задерживает раствор, он выходит в окружающие ткани. Также при этом развиваются флебит или тромбофлебит; -катетер прокалывает или развивает противоположную стенку вены, что также может сопровождаться флебитом или тромбофлебитом; -катетер вытягивается из просвета вены при движении пациента или вследствие ненадежной фиксации. В большинстве случаев инфильтраты не приводят к тяжелому поражению тканей, но для пациента они очень некомфортны. Также приходится удалять катетер из вены и устанавливать новый, что может уменьшить число потенциально доступных вен, отнимает время и увеличивает затраты. [31,34] Чтобы избежать проблем, нужно быть настороженным в отношении признаков и симптомов инфильтрации и экстравазации, которые включают в себя: -«Надутую» кожу, которая выглядит блестящей, натянутой и плотной; -Отек в месте введения иглы или катетера; -Холодная наощупь кожа; -Дискомфорт; -Замедление или прекращение инфузии; -Утечка раствора лекарственного препарата вокруг места введения или под повязкой; -Если над местом инфузии наложить жгут, инфузия не прекращается; -Нет тока крови по катетеру, если пережать вену и опустить пакет с раствором (наличие крови не исключает инфильтрацию). Дискомфорт и жжение при инфузии раздражающего или вязкого раствора может указывать на повреждение сосуда. Жалоба на боль в месте установки катетера или иглы в вену — это основной признак того, что нужно быстро вмешиваться. [31,34]В этом случае необходимо принять следующие меры: Прекратить инфузию; Если нет противопоказаний, установить катетер в вену на другой руке; При инфильтрате — наложить компресс, если произошла экстравазация, особенно хлорида кальция — срочно приглашайте врача. [31,32,33,34] До введения вязкого, могущего вызвать сужение сосуда, или токсичного раствора лекарственного средства, необходимо знать, какие нейтрализующие вещества (антидоты) применяются при экстравазации и инфильтрации. Для предотвращения инфильтрации, нужно выбирать подходящую вену. Выбирайте гладкую и упругую вену, которая не похожа на веревку с узлами. Избегайте сгибательных поверхностей суставов, так как здесь смещение катетера происходит особенно часто. Если такое место — единственное, куда можно установить катетер, используйте шину. Если пациент в сознании, инфузия долгая, а ему хочется двигаться, и например, читать книжку, то лучше избегать использования вен кисти. [31,32,33,34] Чаще всего оптимально катетеризировать вены предплечья, особенно внутренней его части. Кости — это естественная шина, вены достаточно хорошо фиксированы, поэтому вероятность смещения катетера значительно уменьшается. Начинайте выбирать вену на предплечье так низко, насколько это вообще возможно (не стоит использовать место сделанной недавно венепункции), но не стоит ипользовать вены на внешней поверхности предплечья около запястья, так как там близко проходят нервы. Лучше не использовать вены внутренней части ниже локтя (антекубитальная ямка) — инфильтрацию в этой зоне очень легко просмотреть и она бывает немаленькой. При значительно инфильтрации в антекубитальной ямке жидкость сдавливает важные анатомические структуры и может привести к повреждению нервов и некрозу тканей. [34] Чтобы раствор лекарственного препарата максимально смешивался с кровью, выбирайте катетер минимально возможного диаметра, это позволит крови смешиваться с инфузатом, и обеспечить его адекватное разведение. Всегда водите иглу срезом вверх, чтобы уменьшить риск сквозного прокола вены, тщательно фиксируйте катетер, чтобы он не смещался, особенно у детей и пожитых. [33,34] После того, как врач установит катетер в центральную вену, или медсестра — периферическую, место пункции проверяют каждые час-два, особенно если проводится длительная инфузия. Убедитесь, что место пункции вены хорошо видно (лучше применять прозрачные заклейки, а не марлевые салфетки). Регулярно проверяйте, не появилось ли напряжения и отека в месте введения катетера. Спрашивайте пациента, нет ли боли, если говорить он не может, проверяйте место пункции чаще. Если вы заметите инфильтрацию или экстравазацию, сразу же прекращайте инфузию, и проверяйте, что произошло. Если инфильтрат большой, или раствор был раздражающий — немедленно зовите врача. Если катетер остался на месте, можно попробовать шприцом аспирировать часть попавшей в ткани жидкости, также через катетер можно вести антидот. [31] После удаления катетера больную руку надо держать в приподнятом положении (например, на подушке), и приложить холодный компресс, если это лекарства для химиотерапии — то теплый компресс. Если появляется некроз (обычно через 2-3 суток), может быть необходимой консультация хирурга. |