кадровый совет. Перечень вопросов для средних медицинских работников на совет по кадрам
 Скачать 246.62 Kb.
|
NB! Концепция «Время-мозг»: Экстренная транспортировка в ближайший инсультный центр (40минут-3часа-6часов).Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Ишемический инсультТравматический шок. Причины. Неотложная медицинская помощь. Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. Травматический шок – это первая стадия тяжелой формы острого периода травматической болезни со своеобразной нервно-рефлекторной и сосудистой реакцией организма, приводящей к глубоким расстройствам кровообращения, дыхания, обмена веществ, функций эндокринных желез. Жалобы: боли в области воздействия травматического агента; головокружение; потемнение в глазах; сердцебиение; тошноту; сухость во рту. Анамнез: механической травмы, которая привела к травматическому шоку. Физикальное обследование: оценка общего состояния больного: варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. К травматическому шоку зачастую приводит выраженный болевой синдром. Больные беспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Психика заторможена, с переходом в депрессию; внешний вид больного: бледное или бледно-серое лицо, акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности, понижение температуры; обследование состояния сердечно-сосудистой системы: частый слабый пульс, понижение артериального и венозного давления, спавшиеся подкожные вены; обследование органов дыхания: учащение и ослабление дыхания; обследование состояния органов брюшной полости: характерные особенности при наличии повреждений внутренних органов живота и забрюшинного пространства; обследование состояния костно-мышечного аппарата: характерно наличие повреждений костного каркаса (перелом костей таза, переломы трубчатых костей, отрывы и размозжения дистального отдела одной конечности, множественный перелом ребер и др.). Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса, уровень артериального давления); обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (при необходимости ИВЛ); остановить наружное кровотечение. На догоспитальном этапе осуществляется временными способами (тугая тампонада, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие непосредственно в ране или дистальнее нее, наложение жгута и т.д.). Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар; уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение Тренделенбурга; наложение повязок, транспортная иммобилизация (после введения анальгетиков!), при напряженном пневмотораксе – плевральная пункция, при открытом пневмотораксе – перевод в закрытый. (Внимание! Инородные тела из ран не удаляются, выпавшие внутренние органы не вправляются!); доставка в стационар с мониторированием сердечного ритма, дыхания, АД. При недостаточной перфузии тканей использование пульсоксиметра неэффективно. Медикаментозное лечение: ингаляция кислорода; сохранить или обеспечить венозный доступ – катетеризация вен; прервать шокогенную импульсацию (адекватное обезболивание): Диазепам 0,5% 2-4 мл + Трамадол 5% 1-2 мл; Диазепам 0,5% 2-4 мл + Тримеперидин 1% 1мл; Диазепам 0,5% 2-4 мл + Фентанил 0,005% 2 мл. Детям: c 1 года Трамадол 5% 1-2 мг/кг; тримеперидин 1% до 1 года не назначается, далее 0,1 мл/год жизни, Фентанил 0,005% 0,05 мг/кг. Нормализация объем циркулирующей крови (ОЦК), коррекция метаболических расстройств: при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 250-500 мл в минуту. В\в вводят 6% раствор декстрана. При возможности выбора отдают предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала. Одномоментно можно переливать не более 1 литра подобных растворов. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм рт. ст.). При шоке легкой и средней степени, предпочтение отдается кристаллоидным растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной крови, так как они быстро покидают сосудистое русло. Вводят 0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы – дисоль или трисоль или ацесоль. При неэффективности инфузионной терапии вводят 200 мг допамина на каждые 400 мл кристаллоидного раствора со скоростью 8 - 10 капель в минуту (до уровня САД 80-90 мм. рт. ст.). Внимание! Использование вазопрессоров (допамина) при травматическом шоке без восполненной кровопотери считается грубой лечебной ошибкой, так как это может привести к ещѐ большему нарушению микроциркуляции и усилению метаболических нарушений. С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу и стабилизации клеточных мембран в\в вводят одномоментно до 250 мг преднизолона. Детям инфузионная терапия проводится кристалоидными растворами 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 10-20 мл/кг. Преднизолон вводится согласно возрастной дозе (2-3 мг/кг). Госпитализация: экстренная госпитализация показана во всех случаях при травмах, сопровождающихся травматическим шоком. В случае стабилизации пациента и купирования шока госпитализация в профильное отделение, при нестабильности гемодинамики и состояния пострадавшего – в ближайший стационар после ургентного звонка. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Травматический шок. Кардиогенный отек легких. Клиника. Неотложная медицинская помощь. Кардиогенный отек легких – тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением гидростатического капиллярного давления из-за легочной венозной гипертензии, пропотеванием плазмы крови в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием. Диагностические критерии Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет. Анамнез (наличие факторов риска): · наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) . Физикальное обследование: Диагностические критерии по результатам физикального обследования: Признаки острой левожелудочковой недостаточности: · Ортопноэ · Пароксизмальная ночная одышка · Легочные хрипы (двусторонние) · Периферические отеки (двусторонние). Признаки гипоперфузии: · холодные влажные конечности · олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч) · спутанность сознания · головокружение · низкое пульсовое давление Другие признаки наличия ОСН: · Систолическое АД <90 мм.рт.ст. · Брадикардия (ЧСС<40 ударов в минуту) · Тахикардия (ЧСС> 120 ударов в минуту) · ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД <8 в мин. Инструментальные исследования: · ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца (см. соответствующие протоколы). Тактика лечения Немедикаментозное лечение: · Придать пациенту положение с приподнятым головным концом. · оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 < 90%); · неинвазивная вентиляция легких — проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <90%) (раннее проведение неинвазивной вентиляции легких снижает потребность в эндотрахеальной интубации) ; Показанием к искусственному вентиляции легких (ИВЛ) с интубацией трахеи являются: • признаки слабости дыхательных мышц – уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания; • тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания); • необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого; • устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств; • необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов. • необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких на фоне ОКС. Медикаментозное лечение: Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки: Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем симптомов, диуреза, функции почек и электролитов во время их использования. Фуросемид может применяться внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких: o При впервые возникшей клинике отека лёгких или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится 40 мг внутривенно. o При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе. Диуретики можно вводить в виде болюса или непрерывной инфузии, дозы и длительность должны быть скорректированы в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния. · Вазодилататоры могут быть рассмотрены при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии). · Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя. Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов. · Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и внутриорганной гемодинамики. Внутривенную инфузию левосимендана или ингибитора фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов. · Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов. При необходимости применения инфузия добутамина проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить. · Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой кардиогенного шока, несмотря на применение инотропных препаратов, для повышения АД и обеспечения перфузии в жизненно важных органах. Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III гипотонию. В таких случаях возможно измерение внутриартериального давления. Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин. Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления тошноты и угнетение дыхания в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких. Экстренная госпитализация. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Кардиогенный отек легких. Закрытый и открытый пневмоторакс. Клиника. Неотложная медицинская помощь. Пневмоторакс – скопление воздуха в плевральной полости в результате проникающего ранения груди или повреждения легкого. Закрытый пневмоторакс. Плевральная полость не сообщается с внешней средой и количество воздуха, попавшего в нее в результате травмы, не меняется во время экскурсии грудной клетки. Открытый пневмоторакс. Имеется свободная связь плевральной полости с внешней средой. Во время вдоха воздух поступает в дополнительном количестве в плевральную полость, а во время выдоха выходит в том же количестве. При открытом пневмотораксе не происходит накапливания воздуха в плевральной полости. Возникает эффект парадоксального дыхания - во время вдоха легкое на стороне ранения спадается, а во время выдоха расправляется. Возникает эффект маятникообразного движения воздуха: во время вдоха воздух из легкого на стороне повреждения поступает в здоровое легкое, а во время выдоха воздух попадает из здорового легкого в поврежденное. Меняющееся внутриплевральное давление приводит к флотации средостения . Клапанный пневмоторакс. Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы. Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс. Тактика оказания неотложной помощи: · Наложение асептической защитной повязки при наличии раны грудной клетки. · Наложение герметизирующей повязки при наличии открытого пневмоторакса или наружного клапанного пневмоторакса. · Укрытие раны стерильным полотенцем, поверх которого накладывается полиэтиленовый лист, в случае наличия большого дефекта грудной стенки с последующей фиксацией циркулярной повязкой. · Дополнительно при наружном клапанном и обязательно при внутреннем клапанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости во 2-3 межреберьях по среднеключичной линии путем введения 3-4 игл типа Дюфо или троакара; к свободному концу иглы или трубки прикрепляется резиновый клапан. · В\ве введение кристаллоидных и коллоидных растворов с целью восполнения ОЦК: если АД не определяется, то скорость инфузии должна составлять 300-500 мл/мин.; при шоке I-II степени вводят в/в струйно до 800-1000 мл полиионных растворов; при более выраженных нарушениях кровообращения следует добавлять струйное в/в введение декстранов или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5-10 мл/кг до стабилизации АД на уровне 90-100 мм рт. ст. · При низких показателях гемодинамики, несмотря на регидратацию – введение вазопрессорных препаратов с целью выигрыша времени и предотвращения остановки сердечной деятельности по пути следования в стационар. · Введение седативных препаратов в случае психомоторного возбуждения. · Обезболивание с целью подавления болевой реакции и улучшения откашливания мокроты: 2 мл 0,005% раствора фентанила с 1 мл 0,1% раствора атропина. · При развитии острой дыхательной недостаточности вдыхание кислорода через маску. · Для борьбы с шоком и нарушениями дыхания производят вагосимпатическую блокаду по Вишневскому на стороне поражения. · Интубация трахеи и ИВЛ при усугублении острой дыхательной недостаточности. · В случае остановки эффективного кровообращения – ресусситационные мероприятия. · Транспортировка пострадавших осуществляется в горизонтальном положении с приподнятым на 30° головным концом или в положении полусидя. Диагностические критерии: · наличие дефекта кожного покрова, «сосущей» или зияющей раны грудной клетки; · бледность или цианоз кожных покровов; · локальная боль, особенно при сопутствующих повреждениях ребер и грудины; · одышка и затрудненное дыхание; · ограничение дыхательных движений; · кровохарканье различной интенсивности и продолжительности; · признаки открытого пневмоторакса: одышка, цианоз, тахикардия, беспокойство и ощущение страха смерти; · явления гиповолемического шока при повреждении внутригрудных органов и сосудов; · подкожная эмфизема; · эмфизема средостения; · нарастающие явления дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности (тахипноэ, тахикардия, снижение АД); · физикальные признаки пневмоторакса, в том числе клапанного, и гемоторакса со смещением средостения в здоровую сторону. Перечень основных медикаментов: · прокаин 1% и 0,25% раствор не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора; · 0,85% раствор натрия хлорида – средняя доза 1000 мл в сутки в качестве в\вй продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту) · декстран-60 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов: 15 мг – в\в (в/в) струйно; 50 мг – в/в инфузия в течение первых 30 минут, с последующей инфузией 35 мг в течение 60 минут до достижения максимальной дозы - 100 мг. · 0,25% раствор новокаина не более 500 мл 0,25% раствора и 150 мл 0,5% раствора; · диазепам 0.2 мг/кг. Обычно применяемая доза у взрослых составляет от 10 до 20 мг, но в зависимости от клинической реакции может появиться необходимость увеличения доз; · оксибутират натрия вводить взрослым из расчета 70-120 мг/кг массы тела, ослабленным пациентам – 50-70 мг/кг массы тела. Раствор вводить медленно, со скоростью 1-2 мл/мин; · допамин - начальная скорость инфузии составляет 2-5 мкг/кг в мин., может быть увеличена постепенно от 5 до 10 мкг/кг/мин до оптимальной дозы 50 мкг/кг/мин; · фентанил для уменьшения сильных болей – в\м или в\в по 0,5 – 1 – 2 мл (0,025 – 0,05 – 0,1 мг фентанила); · атропин разовая – 0,001 г, суточная – 0,003 г. Обязательный постоянный контроль показателей гемодинамики! Перечень дополнительных медикаментов: · полиглюкин 400,0 мл, 90-минутный (ускоренный) режим у которых лечение может быть начато в течение 6 часов после начала симптомов[А]; · Натрия хлорид, калия хлорид, натрия гидрохлорид 400,0 мл, Средняя доза 1000 мл в сутки в качестве в\вй продолжительной капельной инфузии при скорости введения 540 мл/час (до 180 капель/минуту); · Декстроза 5% - 400,0 мл, Подкожно (до 500 мл), в\в капельно со скоростью 7 мл/мин (150 капель/мин), максимальная суточная доза 2000 мл. Показания к экстренной госпитализации: · пострадавшие с открытой, сочетанной и закрытой изолированной травмой груди, сопровождающейся расстройствами дыхания и кровообращения, подлежат экстренной госпитализации в стационар; · пострадавших с повреждением груди следует транспортировать на носилках, в положении полусидя; · во время транспортировки необходимо постоянно следить за частотой и глубиной дыхания, состоянием пульса и величиной артериального давления. |