кадровый совет. Перечень вопросов для средних медицинских работников на совет по кадрам
 Скачать 246.62 Kb.
|
|
Клинические формы закрытой ЧМТ: • сотрясение мозга; • ушиб мозга легкой степени; • ушиб мозга средней степени; • ушиб мозга тяжелой степени; • сдавление мозга на фоне его ушиба; • сдавление мозга без сопутствующего его ушиба; • диффузное аксональное повреждение. Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: • Поверхностный осмотр и визуальная оценка пострадавшего и места происшествия с определением степени имеющихся угроз как для бригады СМП, окружающих, так и для самого пострадавшего. • Оказание медицинского пособия при наличии активного кровотечения (асептическая давящая повязка при венозном кровотечении, наложение артериального жгута и асептической повязки – при артериальном кровотечении). • Оценка витальных функций (дыхания, кровообращения) и их коррекция (одновременно с выполнением второго пункта): а) Туалет верхних дыхательных путей с установкой на месте происшествия (до помещения в салон санитарного транспорта) ротоглоточного воздуховода (при отсутствии сопротивления пострадавшего тризмом или отсутствии глоточных рефлексов); б) Обеспечение венозного доступа катетеризацией периферической вены кубитальным катетером с введением анальгетиков (ненаркотических или наркотических) и превентивной инфузией кристаллоида (NaCl 0,9% - 500 мл.); в) На месте происшествия - при переломах крупных трубчатых костей - транспортная иммобилизация (для профилактики возникновения жировой эмболии при переносе пострадавшего в салон санитарного транспорта) и щадящий перенос пострадавшего в салон санитарного транспорта на жестких носилках (либо вакуумном матрасе), с приподнятым головным концом на 30о. • Освобождение основных анатомических зон (груди, живота, таза, бедер) от одежды разрезанием вдоль анатомических областей специальными ножницами - для последующего тщательного осмотра пострадавшего. • При наличии глубокой комы и/или респираторных нарушений (ЧДД менее 10 или выше 29) – интубация трахеи с предварительной премедикацией (холинолитики + анксиолитики (транквилизаторы, барбитураты), либо миорелаксанты, с последующим проведением нормовентилляции (ИВЛ/ВВЛ), Fi О2 100% в объеме, рассчитанном по формуле Дарбиняна. Нерационально применение гипервентиляции на ДГЭ с целью ликвидации отека мозга, т.к. с точки зрения доказательной медицины, на ДГЭ отсутствует возможность точного определения значений внутричерепной гипертензии и его характера. Следовательно, необходимо придерживаться нормовентиляции с поддержанием сатурации на уровне от 94 до 98%. • Установка электродов бифазного дефибриллятора с возможностью кардиомониторирования, подключение пульсоксиметра. • Противошоковые мероприятия согласно общепринятым принципам (применение кристаллоидов и препаратов гидроксиэтилкрахмала, вазопрессоров: Допмин, Добутамин, норэпинефрин), с поддержанием системной гемодинамики на уровне систолического давления от 90 мм.рт.ст. до 140 мм.рт.ст. • При отсутствии выраженных нарушений гемодинамики, и тем более, при наличии артериальной гипертензии – в/венное капельное введение нейропротектора сульфата магния 25% - 20 мл. в 250 мл NaCl 0,9%. • При наличии угрожающих жизни нарушениях ритма сердца (веретенообразная желудочковая тахикардия, желудочковая тахикардия, суправентрикулярная тахикардия с высокой ЧСЖ) – противоаритмическая терапия, а при фибрилляции желудочков – немедленная дефибрилляция с проведением комплекса сердечно-легочной реанимации. В случаях возникновения эпилептиформных судорог – в\ве применение в терапевтических дозировках транквилизаторов/антиконвульсантов (Реланиум, Конвулекс); • При диагностировании напряженного пневмоторокса - выполнение пункции плевральной полости иглой с широким просветом или кубитальным катетером 14- 16 G во II межреберье по среднеключичной линии для перевода напряженного пневмоторакса в ненапряженный. Дальнейшая терапия осуществляется в стационаре. Физикальное обследование: Объективный осмотр: осмотр всего тела обнаженного больного, обращая внимание на запах изо рта, наличие ссадин, кровоподтеков, деформаций суставов, изменений формы грудной клетки и живота, наличие истечения крови и ликвора из ушей и носа, кровотечения из уретры и прямой кишки. Неврологический осмотр: - нарастающее угнетение уровня сознания по ШКГ (от 9 до 3 баллов). - нарастающее нарушение жизненно-важных функций (АД, ЧСС, дыхание, температуры тела). - очаговые и стволовые симптомы: (анизокория, парез взора вверх, тонический множественный спонтанный нистагм или плавающий взор, грубая дивергенция глазных яблок по горизонтальной или вертикальной оси, двусторонние патологические знаки, диссоциация менингеальных симптомов, мышечного тонуса и рефлексов по оси тела. - полушарные и краниобазальные признаки (моно- или гемипарез или параличи конечностей, поражение черепных нервов, речевые расстройства, часто повторяющиеся клонические судороги в конечностях. Неотложная помощь Положение больного. Сгибание шеи, повороты головы, сдавление шеи фиксирующими повязками ухудшают венозный отток из полости черепа, поэтому голова больного должна находиться по средней линии, головной конец держать приподнятым на 10-15 градусов. Госпитализация Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2014. Тяжелая черепно-мозговая травма Кардиогенный шок. Клиника. Неотложная медицинская помощь. Кардиогенный шок – угрожающее жизни состояние критической органной гипоперфузии, вследствие уменьшения сердечного выброса, которое характеризуется: Снижением САД <90 мм.рт.ст. в течение более 30 минут, среднего АД менее 65 мм рт.ст. в течение более 30 мин, либо необходимости применения вазопрессоров для поддержания САД≥90 мм.рт.ст.; Признаками застоя в легких или повышением давления наполнения левого желудочка; Признаками гипоперфузии органов, по крайней мере, наличием одного из следующих критериев: нарушение сознания; холодная влажная кожа; олигурия; повышение сывороточного лактата плазмы > 2ммоль/л. Жалобы: возможны симптомы ОКС или признаки поражения сердца неишемического характера, наряду с появлением признаков острой гемодинамической несостоятельности и гипоперфузии: выраженная общая слабость, головокружение, «туман перед глазами», сердцебиение, ощущение перебоев в области сердца, удушье. Физикальное обследование: обращает внимание наличие признаков периферической гипоперфузии: серый цианоз или бледно-цианотичная, «мраморная», влажная кожа; акроцианоз; спавшиеся вены; холодные кисти и стопы; проба ногтевого ложа более 2с. (снижение скорости периферического кровотока). Нарушение сознания: заторможенность, спутанность, реже – возбуждение. Олигурия. Снижение систолического артериального давления менее 90 мм.рт.ст.; снижение пульсового артериального давления до 20 мм.рт.ст. и ниже., снижение среднего АД менее 65 мм рт.ст. (формула расчета среднего АД = (2ДАД + САД)/3). Перкуторно: расширение левой границы сердца, при аускультации тоны сердца глухие, аритмии, тахикардии, протодиастолический ритм галопа (патогномоничный симптом выраженной левожелудочковой недостаточности). Дыхание поверхностное, учащенное. Наиболее тяжелое течение кардиогенного шока характеризуется развитием сердечной астмы и отека легких, появляется удушье, дыхание клокочущее, беспокоит кашель с отделением розовой пенистой мокроты. При перкуссии легких определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах. Здесь же выслушиваются крепитация, мелкопузырчатые хрипы. При прогрессировании альвеолярного отека хрипы выслушиваются более, чем над 50% поверхности легких. Инструментальные исследования: ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений. Пульсоксиметрия. При наличии клиники шока, развившимся без очевидной причины, необходимо заподозрить кардиогенный шок и снять стандартную ЭКГ. Медикаментозное лечение: Инфузия жидкости (NaCl или раствор Рингера > 200 мл/15–30 мин) рекомендована как терапия первой линии при отсутствии признаков гиперволемии. С инотропной целью (для повышения сердечного выброса) применяются добутамин и левосимендан (применение левосимендана особенно показано при развитии КШ у больных с ХСН, принимающих β-адреноблокаторы).Инфузия добутамин проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить. Вазопрессоры должны использоваться лишь при невозможности достижения целевых цифр САД и устранения симптомов гипоперфузии на фоне терапии инфузионными растворами и добутамином/левосименданом. Вазопрессор выбора на догоспитальном этапе - норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин. Петлевые диуретики – применяются осторожно при сочетании клиники кардиогенного шока с острой левожелудочковой недостаточностью, только на фоне нормализации цифр АД. Первоначальная доза болюса петлевого диуретика – 20–40 мг. Медикаментозное лечение в зависимости от причины КШ (ОКС, пароксизмальные нарушения ритма и др.). При отсутствии признаков отека легких или перегрузки правого желудочка, необходимо осторожное восполнение объема жидкостью. Неинвазивная вентиляция легких проводится только при наличии клиники респираторного – дистресс синдрома. Госпитализация: Пациент должен быть доставлен в центры, где работает круглосуточная интервенционная и кардиохирургическая служба с возможностью применения аппаратов вспомогательного кровообращения. При отсутствии такой возможности доставку в ближайшую ургентную клинику с наличием кардиореанимационного отделения. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Кардиогенный шок. Анафилактический шок. Определение. Клиника. Неотложная медицинская помощь. Анафилактический шок (АШ) – острая системная аллергическая реакция на повторный контакт с аллергеном, угрожающая жизни и сопровождающаяся выраженными гемодинамическими нарушениями, а также нарушениями функций других органов и систем Жалобы: типичный вариант: остро возникающим состоянием дискомфорта в виде неопределенных тягостных ощущений (тревога, страх смерти, «ожога крапивой» или «обдало жаром») с возбуждением и беспокойством; резкая слабость, головокружение; расстройство сознания; ощущение прилива крови к голове, языку и лицу; ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук и головы; головная боль; затрудненное дыхание; резкий кашель; боли в области сердца или сердцебиение; чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; тошнота, рвота; боли в брюшной полости. гемодинамический (коллаптоидный) вариант (превалированием гемодинамических нарушений с развитием выраженной гипотонии и вегето-сосудистых изменений): сильные боли в области сердца. асфиксический вариант: кашель; осиплость голоса; удушье. церебральный вариант: появление страха/возбуждения; абдоминальный вариант (с развитием симптоматики так называемого «ложного острого живота»): резкие боли в эпигастральной области. При остром злокачественном течении шока период жалоб отсутствует. Наступает внезапная потеря сознания, остановка сердца и клиническая смерть. Анамнез: Наличие следующих факторов риска: наличие аллергических заболеваний; прием лекарственных препаратов с высокой сенсибилизирующей активностью; длительное применение лекарственных веществ, особенно повторными курсами; использование депо-препаратов; полипрагмазия; длительный профессиональный контакт с лекарственными и химическими средствами. Физикальное обследование: зависимости от клинических вариантов: типичный вариант: частый нитевидный пульс (на периферических сосудах); тахикардия (реже брадикардия, аритмия); тоны сердца глухие; АД быстро снижается (в тяжелых случаях ДАД не определяется); нарушение дыхания (одышка, затрудненное хрипящее дыхание с пеной изо рта); зрачки расширены и не реагируют на свет. гемодинамический (коллаптоидный) вариант: резкое снижение АД; слабость пульса и его исчезновение; нарушение ритма сердца; спазм периферических сосудов (бледность) или их расширение (генерализованная «пылающая гиперемия») и дисфункция микроциркуляции (мраморность кожных покровов, цианоз). асфиксический вариант: развитиеларинго- и/или бронхоспазма; отѐка гортани с появлением признаков тяжѐлой острой дыхательной недостаточности; развитие респираторного дистресс-синдрома с выраженной гипоксией. церебральный вариант: развитие судорожного синдрома; психомоторное возбуждение; нарушение сознания больного; дыхательная аритмия; вегето-сосудистые расстройства; менингиальный и мезенцефальный синдромы. абдоминальный вариант: наличие признаков раздражения брюшины. В зависимости от течения: Острое доброкачественное: стремительное наступление клинической симптоматики, шок полностью купируется под влиянием соответствующей интенсивной терапии. Острое злокачественное: характеризуется острым началом с быстрым падением АД (диастолическое- до 0 мм рт. ст.), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с явлениями бронхоспазма; данная форма является достаточно резистентной к интенсивной терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого падения АД и глубокого коматозного состояния; чем быстрее развивается АШ, тем более вероятно развитие тяжелого АШ с возможным летальным исходом (поэтому для данного течения АШ характерен неблагоприятный исход, даже при проводимой адекватной терапии). Затяжное течение: начальные признаки развиваются стремительно с типичными клиническими симптомами, активная противошоковая терапия дает временный и частичный эффект; в последующем клиническая симптоматика не такая острая, но отличается резистентностью к терапевтическим мерам. Рецидивирующее течение: характерно возникновение повторного состояния после первоначального купирования его симптомов, нередко возникают вторичные соматические нарушения. Абортивное течение: шок быстро проходит и легко купируется без применения каких-либо лекарств. зависимости от степени тяжести: I степень: незначительное нарушение гемодинамики (САД и ДАД ниже нормы на 20-40 мм рт.ст.); начало заболевания с предвестников (высыпания, першение в горле и т.д.); сознание сохранено; сердечная деятельность сохранена; легко поддается противошоковой терапии; продолжительность АШ лѐгкой степени от нескольких минут до нескольких часов. II степень: САД в пределах 90-60 мм рт.ст., ДАД до 40 мм рт.ст; отсутствие потери сознания; одышка; асфиксия(вследствие отека гортани); тахикардия, тахиаритмия; хорошо поддается противошоковой терапии. III степень: САД в пределах 60-40 мм рт.ст., ДАД около 0 мм рт.ст; цианоз; постепенная потеря сознания; судорожный синдром; пульс неправильный, нитевидный; противошоковая терапия малоэффективна. клиника развивается стремительно; немедленная потеря сознания; АД не определяется; эффект от противошоковой терапии отсутствует; летальный исход наступает в течение 5-40 минут. Неотложная медицинская помощь. Немедикаментозное лечение: Прекратить поступление аллергена в организм (остановить введение лекарственного средства, удалить жало насекомого и т.д.). Уложить больного с приподнятым ножным концом, обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода. Выше места введения медикамента или ужаления по возможности наложить жгут. Обеспечить поступление к больному свежего воздуха или ингалировать кислород (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания. Сохранить или обеспечить венозный доступ. Мониторировать АД, пульс, частоту дыхательных движений. При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2-5 минут, контролировать уровень оксигенации. Обязательно ведение письменного протокола по оказанию первой медицинской помощи при АШ. Необходимо быть всегда готовым к проведению сердечно-легочной реанимации. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отека глотки и гортани необходимо интубировать трахею. В случаях невозможности или затруднений при интубации необходимо выполнить коникотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом. Перевод больных на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) показан при отеке гортани и трахеи, некупируемой гипотонии, нарушении сознания, стойком бронхоспазме с развитием дыхательной недостаточности, не купирующемся отеке легких. Срочно вызвать реанимационную бригаду или скорую медицинскую помощь (если помощь пострадавшему оказывается вне медицинского учреждения). Транспортировать больного в отделение реанимации. |