кадровый совет. Перечень вопросов для средних медицинских работников на совет по кадрам
 Скачать 246.62 Kb.
|
Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2014. Острый аппендицит у взрослыхТактика оказания помощи при механической асфиксии вследствии попадания инородного тела в дыхательные пути. Асфиксия – нарушение внешнего дыхания, вызванное причинами, приводящими к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты. Диагностические критерии Жалобы и анамнез: · острое ощущение удушья среди полного здоровья; · охриплость и потеря голоса; · невозможность говорить, знаками показывает на шею; · потеря сознания, падение пациента; · «беспричинный» внезапный кашель, часто приступообразный, чаще, на фоне приема пищи; · свистящее дыхание; · возможно кровохарканье; · страх; · головокружение; · потемнение в глазах; · сердцебиение. Наличие в анамнезе: · попадание инородных тел или жидкости в дыхательные пути (крови, рвотных масс, воды при утоплении); · западение языка при нахождении человека в коматозном состоянии; Физикальное обследование: · нарушение дыхания (одышка: при инородном теле в верхних дыхательных путях–инспираторная, в бронхах-экспираторная; свистящее дыхание, патологические типы дыхания); · нарушение сознания (уровень сознания от оглушения до комы); · данные аускультации легких: ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон; АД, ЧСС: тахикардия с гипертензией или брадикардия с выраженной гипотензией; Тактика лечения: · восстановить проходимость дыхательных путей по всей их протяженности; · нормализовать общие и местные расстройства альвеолярной вентиляции; · устранить сопутствующие нарушения центральной гемодинамики; · оксигенотерапия, ИВЛ. Немедикаментозное лечение: Попытки извлечения инородных тел из дыхательных путей предпринимаются только у пациентов с прогрессирующей ОДН, представляющей угрозу для жизни. Инородное тело в глотке – выполнить манипуляцию по извлечению пальцем или корнцангом. Инородное тело в гортани, трахее, бронхах- при наличии сознания у пострадавшего - попытаться удалить инородное тело из верхних дыхательных путей при помощи удара по спине или поддиафрагмально-абдоминальных толчков (прием Геймлиха), производимых на высоте вдоха. При отсутствии эффекта – коникотомия. При остановке кровообращения: сердечно-легочная реанимация. Медикаментозное лечение: При сохраненной сердечной деятельности, систолическом АД выше 90 мм рт. ст. и наличии судорог: · диазепам 5-10 мг, повторить если есть необходимость; · преднизолон от 0,5 до 1 мг / кг / день перорально вводить в 1-2 разделенных дозах в течение 5-7 дней Показания для экстренной госпитализации: После выведения из асфиксии, но при сохранении причины обструкции (при смещении инородного тела в трахеобронхиальное дерево). Прогрессирование обструкции дыхательных путей, нарастание явлений дыхательной недостаточности. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Асфиксия Кардиогенный отек легких. Определение. Клиника. Помощь. Кардиогенный отек легких – тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением гидростатического капиллярного давления из-за легочной венозной гипертензии, пропотеванием плазмы крови в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием. Диагностические критерии Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет. Анамнез (наличие факторов риска): · наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) . Физикальное обследование: Диагностические критерии по результатам физикального обследования: Признаки острой левожелудочковой недостаточности: · Ортопноэ · Пароксизмальная ночная одышка · Легочные хрипы (двусторонние) · Периферические отеки (двусторонние). Признаки гипоперфузии: · холодные влажные конечности · олигурия (диурез <0,5 мл/кг/ч) · спутанность сознания · головокружение · низкое пульсовое давление Другие признаки наличия ОСН: · Систолическое АД <90 мм.рт.ст. · Брадикардия (ЧСС<40 ударов в минуту) · Тахикардия (ЧСС> 120 ударов в минуту) · ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД <8 в мин. Инструментальные исследования: · ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца (см. соответствующие протоколы). Тактика лечения Немедикаментозное лечение: · Придать пациенту положение с приподнятым головным концом. · оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 < 90%); · неинвазивная вентиляция легких — проводится у пациентов с респираторным дистресс-синдромом (ЧД >25 в мин, SpO2 <90%) (раннее проведение неинвазивной вентиляции легких снижает потребность в эндотрахеальной интубации) ; Показанием к ИВЛ с интубацией трахеи являются: • признаки слабости дыхательных мышц – уменьшение частоты дыхания в сочетании с нарастанием гиперкапнии и угнетением сознания; • тяжелое нарушение дыхания (с целью уменьшить работу дыхания); • необходимость защиты дыхательных путей от регургитации желудочного содержимого; • устранение гиперкапнии и гипоксемии у больных без сознания после длительных реанимационных мероприятий или введения лекарственных средств; • необходимость санации трахеобронхиального дерева для предупреждения обтурации бронхов и ателектазов. • необходимость в немедленной инвазивной вентиляции при отеке легких на фоне ОКС. Медикаментозное лечение: Медикаментозное лечение при кардиогенном отеке легких проводится с учетом цифр АД и/или степени перегрузки: Внутривенное введение петлевых диуретиков рекомендуется всем пациентам с задержкой жидкости для улучшения симптомов с регулярным контролем симптомов, диуреза, функции почек и электролитов во время их использования. Фуросемид может применяться внутривенно в начальной дозе 20-40 мг. В случаях перегрузки объемом дозировка вводимого диуретика должна корректироваться согласно типу отека легких: o При впервые возникшей клинике отека лёгких или при отсутствии поддерживающей диуретической терапии фуросемид вводится 40 мг внутривенно. o При отеке легких развившемся при хронической пероральной терапии диуретиками, фуросемид вводится в/в болюсно в дозе, по меньшей мере эквивалентной пероральной дозе. Диуретики можно вводить в виде болюса или непрерывной инфузии, дозы и длительность должны быть скорректированы в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния. · Вазодилататоры могут быть рассмотрены при САД> 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии). · Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя. Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов. · Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД <90 мм рт.ст.) и симптомами гипоперфузии для увеличения сердечного выброса, улучшения периферической перфузии и внутриорганной гемодинамики. Внутривенную инфузию левосимендана или ингибитора фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов. · Инотропные агенты не рекомендуется, при отсутствии симптоматической гипотензии или гипоперфузии из-за вероятности развития токсических эффектов. При необходимости применения инфузия добутамина проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить. · Вазопрессоры (предпочтительно норадреналин) можно рассматривать у пациентов с сохраняющейся симптоматикой кардиогенного шока, несмотря на применение инотропных препаратов, для повышения АД и обеспечения перфузии в жизненно важных органах. Рекомендуется контролировать ЭКГ и АД при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмии, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов PDE III гипотонию. В таких случаях возможно измерение внутриартериального давления. Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин. Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления тошноты и угнетение дыхания в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких. Экстренная госпитализация. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Кардиогенный отек легких. Острый инфаркт миокарда. Определение. Клиника. Помощь. Инфаркт миокарда – некроз миокарда вследствие длительной острой ишемии. Жалобы и анамнез. Диагноз инфаркта миокарда основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке. Характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. Уменьшение боли в груди после нитроглицерина может вводить в заблуждение и не рекомендуется как диагностический маневр. У некоторых пациентов могут быть атипичные симптомы, такие как одышка, тошнота, рвота, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе, перенесённых процедурах ЧКВ/АКШ. Физикальное обследование пациентов включает осмотр грудной клетки, аускультацию, измерение ЧСС и АД. У многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость). Признаки гемодинамической и/или электрической нестабильности, сердечной недостаточности (артериальная гипотензия, низкое пульсовое давление, неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких) требуют неотложных диагностических и лечебных мероприятий, и ассоциируются с плохим прогнозом. Важной целью осмотра становится исключение возможных некоронарных и несердечных причин болей в грудной (ТЭЛА, расслоение аорты, острый перикардит, спонтанный пневмоторакс и др.). В случаях купирования симптомов после введения нитроглицерина, ЭКГ в 12-ти отведениях должна быть снята и интерпретирована повторно. Полная нормализация сегмента ST после введения нитроглицерина наряду с купированием симптомов, может свидетельствовать о коронарном спазме, с или без ИМ. В этих случаях рекомендуется ранняя коронарная ангиография (в течение 24 часов). В случаях повторных эпизодов элевации сегмента ST или боли в груди, необходима экстренная коронарография. Немедикаментозное лечение: Режим: психический и физический покой, доставка пациента на носилках Медикаментозное лечение. Первичные терапевтические мероприятия: · оксигенотерапия при сатурации кислорода менее 90% наркотические анальгетики – при интенсивном длительном болевом синдроме в грудной клетке возможно титруемое применение морфина в/в (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл). Препарат разводится в 10 мл 0,9% физиологического раствора (1 мл полученного раствора содержит 1 мг активного вещества), вводится по 2-5 мг в\в каждые 5-15 минут до полного устранения болевого синдрома либо до появления побочных эффектов (гипотензии, угнетения дыхания, рвоты). · ацетилсалициловая кислота –в нагрузочной дозе 150–300 мг (таблетка, разжевать) · ингибиторы Р2Y12-рецепторов тромбоцитов – назначение второго антиагреганта в дополнение к АСК: тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг (таблетка) при стратегии ЧКВ (не должен использоваться у пациентов с предшествующим геморрагическим инсультом, у пациентов принимающих оральные антикоагулянты, или у пациентов со средней/тяжелой формой заболевания печени.) или клопидогрел в нагрузочной дозировке 600 мг (таблетка) рекомендован пациентам, которым недоступен или противопоказан тикагрелор при стратегии ЧКВ, или нагрузочной дозировке 300 мг если проводится фибринолитическая терапия (для пациентов ≥75 лет нагрузочная доза клопидогреля – 75 мг). Все ингибиторы P2Y12-рецепторов тромбоцитов следует использовать с осторожностью у пациентов с высоким риском кровотечения или со значительной анемией. · антикоагулянтная терапия: – НФГ – должен вводиться только в/в. Препарат выбора при стратегии первичной ЧКВ. или – низкомолекулярный гепарин – эноксапарин, в/в болюс. Предпочтительнее при стратегии первичного фибринолизиса или – фондапаринукс используется только при консервативном ведении пациента (без реперфузии). · транквилизаторы – при выраженной тревожности пациента возможно применение диазепама в/в, раствор для инъекций в ампуле 2,0 мл. · При диагностике ИМСПST на догоспитальном этапе должна быть обеспечена немедленная активация лаборатории катетеризации (телефонный звонок). Время от постановки диагноза ИМСПST до проведения первичной ЧКВ не должно превышать 120 минут. - фибринолитическая терапия. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе, если первичное ЧКВ не может быть выполнено в течение 120 минут после диагностики ИМСПST, при следующих условиях: 1) на ЭКГ имеются четкие критерии ИМСПST. Во всех сомнительных случаях догоспитальный тромболизис не должен проводиться. 2) после появления симптомов прошло не более 12 часов. При этом следует иметь в виду, что клиническая польза фибринолизиса снижаются по мере увеличения времени от начала симптомов, особенно через 3 часа. Наибольшее абсолютное преимущество фибринолизиса наблюдается среди пациентов с самым высоким риском, включая пожилых пациентов, а так же первые 2 часа от начала симптомов. Эти данные необходимы для принятия решения по проведению фибринолизиса. 3) отсутствуют абсолютные противопоказания для проведения фибринолизиса.. При наличии относительных противопоказаний необходимо взвесить риск и пользу. - альтеплаза, вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9 % раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): вводится болюс 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). нитраты – при ИМСПST в острой фазе внутривенные нитраты могут быть полезны у пациентов с гипертензией или наличии левожелудочковой недостаточности при условии отсутствия гипотонии, инфаркта правого желудочка, использования ингибиторов фосфодиэстеразы 5 типа в предшествующие 48 часов. Предпочтительно введение короткодействующих нитратов. Дальнейшее ведение: · экстренная госпитализация в стационар, имеющий лабораторию ЧКВ и кардиохирургическое отделение. |