кадровый совет. Перечень вопросов для средних медицинских работников на совет по кадрам
 Скачать 246.62 Kb.
|
Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемотораксГиповолемический шок (Травматический шок). Неотложная медицинская помощь. Травматический шок – остро развивающееся и угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате воздействия на организм тяжелой механической травмы. Травматический шок – это первая стадия тяжелой формы острого периода травматической болезни со своеобразной нервно-рефлекторной и сосудистой реакцией организма, приводящей к глубоким расстройствам кровообращения, дыхания, обмена веществ, функций эндокринных желез. Жалобы: боли в области воздействия травматического агента; головокружение; потемнение в глазах; сердцебиение; тошноту; сухость во рту. Анамнез: механической травмы, которая привела к травматическому шоку. Физикальное обследование: оценка общего состояния больного: варьирует от средней степени тяжести до крайне тяжелого. К травматическому шоку зачастую приводит выраженный болевой синдром. Больные беспокойны. Иногда отмечается нарушение сознания, вплоть до комы. Психика заторможена, с переходом в депрессию; внешний вид больного: бледное или бледно-серое лицо, акроцианоз, холодный липкий пот, холодные конечности, понижение температуры; обследование состояния сердечно-сосудистой системы: частый слабый пульс, понижение артериального и венозного давления, спавшиеся подкожные вены; обследование органов дыхания: учащение и ослабление дыхания; обследование состояния органов брюшной полости: характерные особенности при наличии повреждений внутренних органов живота и забрюшинного пространства; обследование состояния костно-мышечного аппарата: характерно наличие повреждений костного каркаса (перелом костей таза, переломы трубчатых костей, отрывы и размозжения дистального отдела одной конечности, множественный перелом ребер и др.). Тактика лечения: Немедикаментозное лечение: оценить тяжесть состояния больного (необходимо ориентироваться на жалобы больного, уровень сознания, окраску и влажность кожных покровов, характер дыхания и пульса, уровень артериального давления); обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (при необходимости ИВЛ); остановить наружное кровотечение. На догоспитальном этапе осуществляется временными способами (тугая тампонада, наложение давящей повязки, пальцевое прижатие непосредственно в ране или дистальнее нее, наложение жгута и т.д.). Продолжающееся внутреннее кровотечение на догоспитальном этапе остановить практически невозможно, поэтому действия врача скорой помощи должны быть направлены на скорейшую, бережную доставку больного в стационар; уложить больного с приподнятым ножным концом на 10-45%, положение Тренделенбурга; наложение повязок, транспортная иммобилизация (после введения анальгетиков!), при напряженном пневмотораксе – плевральная пункция, при открытом пневмотораксе – перевод в закрытый. (Внимание! Инородные тела из ран не удаляются, выпавшие внутренние органы не вправляются!); доставка в стационар с мониторированием сердечного ритма, дыхания, АД. При недостаточной перфузии тканей использование пульсоксиметра неэффективно. Медикаментозное лечение: ингаляция кислорода; сохранить или обеспечить венозный доступ – катетеризация вен; прервать шокогенную импульсацию (адекватное обезболивание): Диазепам 0,5% 2-4 мл + Трамадол 5% 1-2 мл; Диазепам 0,5% 2-4 мл + Тримеперидин 1% 1мл; Диазепам 0,5% 2-4 мл + Фентанил 0,005% 2 мл. Детям: c 1 года Трамадол 5% 1-2 мг/кг; тримеперидин 1% до 1 года не назначается, далее 0,1 мл/год жизни, Фентанил 0,005% 0,05 мг/кг. Нормализация ОЦК, коррекция метаболических расстройств: при неопределяемом уровне АД скорость инфузии должна составлять 250-500 мл в минуту. В\в вводят 6% раствор декстрана. При возможности выбора отдают предпочтение 10% или 6% растворам гидроксиэтилкрахмала. Одномоментно можно переливать не более 1 литра подобных растворов. Признаками адекватности инфузионной терапии является то, что через 5-7 минут появляются первые признаки определяемости АД, которые в последующие 15 минут повышаются до критического уровня (САД 90 мм рт. ст.). При шоке легкой и средней степени, предпочтение отдается кристаллоидным растворам, объем которых должен быть выше объема потерянной крови, так как они быстро покидают сосудистое русло. Вводят 0,9 % раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, полиионные растворы – дисоль или трисоль или ацесоль. При неэффективности инфузионной терапии вводят 200 мг допамина на каждые 400 мл кристаллоидного раствора со скоростью 8 - 10 капель в минуту (до уровня САД 80-90 мм. рт. ст.). Внимание! Использование вазопрессоров (допамина) при травматическом шоке без восполненной кровопотери считается грубой лечебной ошибкой, так как это может привести к ещѐ большему нарушению микроциркуляции и усилению метаболических нарушений. С целью увеличения венозного возврата крови к сердцу и стабилизации клеточных мембран в\в вводят одномоментно до 250 мг преднизолона. Детям инфузионная терапия проводится кристалоидными растворами 0,9% раствор натрия хлорида в дозе 10-20 мл/кг. Преднизолон вводится согласно возрастной дозе (2-3 мг/кг). Госпитализация: экстренная госпитализация показана во всех случаях при травмах, сопровождающихся травматическим шоком. В случае стабилизации пациента и купирования шока госпитализация в профильное отделение, при нестабильности гемодинамики и состояния пострадавшего – в ближайший стационар после ургентного звонка. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Травматический шок. Острый аппендицит. Клиника. Симптомы. Помощь. Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка, возникающее наиболее вероятно на фоне обструкции просвета (каловые камни, обычные каловые массы, лимфоидная гиперплазия, паразитоз) и характеризующееся острой абдоминальной болью, которая вначале локализуется в эпигастрии, а затем – в правой подвздошной области, сопровождающееся повышением температуры тела, потерей аппетита, тошнотой и рвотой, наличием нейтрофилеза. Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Постоянная боль в эпимезогастрии, которая в последующем перемещается в правую подвздошную область (симптом Кохера). Любое появление боли в правом нижнем квадранте живота следует рассматривать как подозрение на ОА. Локализация боли зависит от анатомических особенностей расположения аппендикса (восходящее, медиальное, тазовое, ретроцекальное или ретроперитонеальное, левостороннее). При восходящем расположении боль локализуется в правом подреберье и может симулировать клинику желчной колики или язвенной болезни, чаще по сравнению с типичными формами сопровождается рвотой за счет раздражения двенадцатиперстной кишки. Расположение отростка вблизи внепеченочных желчных ходов может вызвать транзиторную желтуху. При медиальном расположении отросток смещен к срединной линии и располагался близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, что обусловливало особенности клинической картины медиального аппендицита. Появление болевого синдрома с самого начала сопровождается многократной рвотой, что связано с рефлекторным раздражением корня брыжейки. Боль локализовалась близко к пупку. При тазовом положении воспаленный отросток может контактировать со стенкой мочевого пузыря, что проявляется дизурией и более низкой локализацией боли. При ретроцекальном или ретроперитонеальном положении симптоматика нарастает медленнее, что часто приводит к поздней госпитализации. Чаще возникает иррадиация в правое бедро и даже в правый тазобедренный сустав. Левостороннее расположение червеобразного отростка наблюдается крайне редко (0,1% наблюдений). Чаше всего эта форма встречается при обратном расположении внутренних органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, когда отросток или свободно, или фиксированно оказывается в левой половине брюшной полости. Клинические проявления заболевания отличаются только локализацией процесса, гак как все местные признаки его обнаруживаются в левой подвздошной области. Также особенность локализации боли может быть связана с беременностью, особенно во второй половине, когда увеличивающаяся матка смещает вверх и латерально илеоцекальный угол, соответственно боли будут локализоваться в правой боковой области или в правом подреберье. Анорексия/потеря аппетита (его отсутствие ставит диагноз ОА под вопрос), тошнота и одно- или двухкратная рвота. Менее выраженная симптоматика характерна для лиц пожилого и старческого возраста, и наоборот, более яркая – у детей. Физикальное обследование • Болезненность и защитное напряжение мышц в правом нижнем квадранте живота (Мак-Берне); • Положительные перитонеальные симптомы: • Симптом Щеткина-Блюмберга: врач плавно надавливает всей ладонной поверхностью 2-4 пальцев руки на живот, задерживает в этом положении в течение нескольких секунд, затем без дополнительного надавливания отдергивает руку. Положительный симптом – появление или усиление боли после отдергивания руки. Симптом Ситковского, Симптом Раздольского, Симптом Кохера. • Симптом Воскресенского: на животе пациента врач левой рукой натягивает рубашку больного за нижний край. Больной делает вдох, а в это время врач кончиками пальцев делает скользящее движение сверху вниз по направлению к правой подвздошной области. При окончании скользящего движения резко усиливается болезненность. • Симптом Ровзинга: при надавливании в левой половине живота появляется боль в правом нижнем квадранте. • Псоас-синдром: при поднятии разогнутой правой нижней конечности на левом боку вызывает боль в правом нижнем квадранте. • Повышение температуры тела: обычно, не более чем на 1°C (при более тяжелой лихорадке – следует думать о другой патологии). • Ослабление перистальтических шумов в правой половине живота по сравнению с левой. • Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА. Немедикаментозное лечение: Режим 1 (постельный). Диета 0 (исключение приема жидкости и пищи). Госпитализация |