кадровый совет. Перечень вопросов для средних медицинских работников на совет по кадрам
 Скачать 246.62 Kb.
|
Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2017. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента STГипогликемическое состояние\кома. Неотложная медицинская помощь. Анамнез Ранее установленный диагноз Сахарный диабет Проведение инсулинотерапии\ прием пероральных сахароснижающих препаратов Нарушения режима питания (пропуск одного или нескольких приемов пищи) Чрезмерная физическая нагрузка Клинические признаки Сердцебиение, дрожь, бледность кожи, потливость, мидриаз, слабость, нарушение концентрации внимания, дезориентация, дизартрия, нарушение координации движений, возможны судороги и другие неврологические симптомы Гликемия ≤3,8 ммоль\л Ацетон в моче отрицательный Неотложная помощь Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы); в\в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора глюкозы (до полного восстановления сознания) Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м; Если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты крови. Если сознание не восстанавливается, транспортировать в профильный стационар Госпитализация· Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2017. Сахарный диабет 1 типаИсточник: Клинические протоколы МЗ РК – 2017. Сахарный диабет 2 типаЖелудочное кровотечение. Клиника. Причины. Неотложная медицинская помощь. Диагностические критерии Жалобы: Клинические признаки кровотечения: на рвоту алой (свежей) кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или жидкий стул с малоизмененной кровью. Клинические признаки кровопотери: слабость, головокружение, холодный липкий пот, шум в ушах, частое сердцебиение, кратковременная потеря сознания, жажда. Анамнез заболевания: • наличие боли в эпигастрии, изжогу до кровотечения; • наличие симптома Бергмана – исчезновение болей в эпигастрии после кровотечения; • наличие язвенного анамнеза, наследственно детерминированного заболевания, • наличие эпизодов кровотечения в анамнезе; • ранее перенесенное ушивание прободной язвы; • наличие факторов, провоцировавших кровотечение (прием лекарственных препаратов (НПВП и тромболитики), алкоголь, стресс). Физикальное обследование: • поведение больного: беспокойство, испуг или апатия, сонливость, при тяжелой степени кровопотери – психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, • бледность кожных покровов, кожа покрыта потом; • характер пульса: частый, слабого наполнения; • АД: тенденция к снижению в зависимости от степени кровопотери; • ЧД: тенденция к учащению. Клинические признаки неустойчивого гемостаза: • ГШ у больного в момент поступления; • Тяжелая степень кровопотери; • Признаки гемокоагуляционного синдрома (ДВС). Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: • раствор натрия хлорида 0,9% 400 мл в/в кап. • ингаляция кислорода Показания для экстренной госпитализации: кровотечение из язвы желудка и ДПК. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2014. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки и гастроэнтероанастомоза, осложненные кровотечениемСудорожный синдром (дети, взрослые). Помощь. Диагностические критерии Жалобы: Собираются как у пациента, так и у свидетеля приступа и родственников больного. Жалобы на пароксизмальные состояния (приступы): · характер приступа: с утратой сознания, без утраты сознания, судорожные, бессудорожные), частота, продолжительность, наличие ауры; Анамнез: · первый или повторный; · наличие в анамнезе неонатальных и фебрильных приступов; · наследственной отягощенности по эпилепсии; · возраст дебюта; · наличие токсических, гипоксически-ишемических, травматических и инфекционных поражений мозга, включая внутриутробный период; · нарушения режима приема противосудорожных препаратов; · нарушение режима труда и отдыха); · постприступное состояние (описание, видеозапись, ведение дневника приступов). Физикальное обследование: · общесоматический статус: общее состояние и его тяжесть, дыхание, пульс, АД, температура тела, измерение массы и роста пациента, окружности головы, осмотр кожных покровов, · неврологический статус: уровень сознания, общемозговая симптоматика, менингеальные знаки, черепные нервы, двигательно-рефлекторная сфера, чувствительная сфера, координаторная функция, функции тазовых органов, когнитивные функции, вегетативная нервная система, психоэмоциональный статус. ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ Медикаментозное лечение: уложить пациента на бок, защита головы от удара во время приступа, расстегнуть ворот, доступ свежего воздуха, подача кислорода. Диазепам 0,5% р-р д/ин.в/в и в/м амп 2 мл/10 мг, 0,1 мл/0,5 мг/кг;0,05 мл/0,25 мг РД 3-6 мес: 0,5 мл; 6 мес-2л: 0,5-1 мл; меньше 2 л: 1,5-2 мл. У детей РД не более 2 мл. Максимальная суточная доза не более 40 мг Основной побочный эффект – угнетение дыхания [13]. Вальпроевая кислота Р-р д/ин.в/в и в/м амп. 5 мл №5 (100 мг/мл) В/в медленно НД 15 мг/кг в течении 5 мин 20 мг/кг/сут у взрослых. Показания для экстренной госпитализации: · учащение приступов; · эпилептический статус, серийные приступы, сумеречное расстройство сознания; · необходимость хирургического лечения (в нейрохирургический стационар). Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Эпилепсия у детей и взрослых Утопление. Признаки и симптомы. Неотложная медицинская помощь. Асфиксия – нарушение внешнего дыхания, вызванное причинами, приводящими к затруднению или полному прекращению поступления в организм кислорода и накоплению в нем углекислоты. Диагностические критерии Жалобы и анамнез: · острое ощущение удушья среди полного здоровья; · охриплость и потеря голоса; · невозможность говорить, знаками показывает на шею; · потеря сознания, падение пациента; · «беспричинный» внезапный кашель, часто приступообразный, · свистящее дыхание; · возможно кровохарканье; · страх; · головокружение; · потемнение в глазах; · сердцебиение. Наличие в анамнезе: · попадание инородных тел или жидкости в дыхательные пути (крови, рвотных масс, воды при утоплении); · западение языка при нахождении человека в коматозном состоянии; · патологические процессы на уровне дыхательных путей и легких (отек, ожог, резкий спазм бронхов, отек легкого). Физикальное обследование: · нарушение дыхания (одышка: при инородном теле в верхних дыхательных путях–инспираторная, в бронхах-экспираторная; свистящее дыхание, патологические типы дыхания); · нарушение сознания (уровень сознания от оглушения до комы); · данные аускультации легких: ослабление дыхательных шумов с одной или обеих сторон; АД, ЧСС: тахикардия с гипертензией или брадикардия с выраженной гипотензией; Тактика лечения: · восстановить проходимость дыхательных путей по всей их протяженности- прием Геймлиха; · нормализовать общие и местные расстройства альвеолярной вентиляции; · устранить сопутствующие нарушения центральной гемодинамики; · оксигенотерапия, ИВЛ. Немедикаментозное лечение: При остановке кровообращения: сердечно-легочная реанимация. Медикаментозное лечение: При сохраненной сердечной деятельности, систолическом АД выше 90 мм рт. ст. и наличии судорог: · диазепам 5-10 мг, повторить если есть необходимость; · преднизолон от 0,5 до 1 мг / кг / день перорально вводить в 1-2 разделенных дозах в течение 5-7 дней Показания для экстренной госпитализации: Всем пациентам показана экстренная госпитализация в стационар, Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2016. Асфиксия Острый панкреатит. Клиника. Симптомы. Помощь. Острый панкреатит является острым асептическим воспалением поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации. Диагностические критерии Жалобы и анамнез: Основными симптомами острого панкреатита являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора). Боль появляется обычно внезапно, чаще в вечернее или ночное время вскоре после погрешности в диете (употребление жареных или жирных блюд, алкоголя). Как правило, боли носят интенсивный характер, без светлых промежутков. Иногда больные даже теряют сознание. Наиболее типичной локализацией боли является эпигастральная область, выше пупка, что соответствует анатомическому положению ПЖ. Эпицентр боли ощущается по средней линии, но может располагаться преимущественно справа или слева от срединной линии и даже распространяться по всему животу. Обычно боли иррадиируют вдоль реберного края по направлению к спине, иногда в поясницу, грудь и плечи, в левый реберно-позвоночный угол. Часто боли носят опоясывающий характер и создают впечатление затягивающегося пояса или обруча. При преимущественном поражении головки ПЖ локализация боли может напоминать острый холецистит, при поражении ее тела - заболевания желудка, а при поражении хвоста - заболевания сердца и почки. В ряде ситуаций резкий болевой синдром может приводить к явлениям коллапса и шока: профузный пот, снижение артериального давления, тахикардия с ослаблением пульса. Температура тела в начале заболевания редко повышается незначительно, чаще имеет субфебрильный характер. Характерно поведение пациентов - они беспокойны, просят обезболивающих препаратов. Важным и ранним диагностическим признаком острого панкреатита считается цианоз лица и конечностей. Цианоз в виде фиолетовых пятен на лице известен как симптом Мондора, пятна цианоза на боковых стенках живота ("околопупочные экхимозы") - как симптом Грея-Тернера, цианоз околопупочной области - симптом Грюнвальда. В области пупка и околопозвоночной области слева на уровне ТhVII-IX выявляются участки гиперэстезии кожи – симптомы Махова и Кача. В поздние сроки заболевания цианоз лица может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица - "калликреиновое лицо". В основе перечисленных признаков лежат быстропрогрессирующие гемодинамические и микроциркуляторные расстройства, гиперферментемия. Практически одновременно болям сопутствует многократная, мучительная и неприносящяя облегчения рвота. Прием пищи или воды провоцирует рвоту. Несмотря на многократный характер рвоты, рвотные массы никогда не имеют застойного (фекалоидного) характера. Физикальное обследование При осмотре живота отмечают его вздутие, преимущественно в верхних отделах. В тяжелых случаях живот равномерно вздут, резко чувствителен даже при поверхностной пальпации. При глубокой пальпации боли резко усиливаются, порой носят нестерпимый характер. При пальпации в поясничной области, особенно в левом реберно-позвоночном углу возникает резкая болезненность (симптом Мейо-Робсона). В зоне повышенной чувствительности, обнаруживаемой при поверхностной пальпации, выявляют ригидность мышц передней брюшной стенки. Как правило, мышечное напряжение свидетельствует о наличии панкреатогенного выпота, богатого ферментами, и явлениях панкреатогенного перитонита. Весьма часто наблюдают поперечную болезненную резистентность передней брюшной стенки в проекции ПЖ (симптом Керте). Одним из признаков острого панкреатита является феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в размерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки - симптом Воскресенского. В случаях, когда процесс локализуется в сальниковой сумке, мышечное напряжение выявляют преимущественно в надчревной зоне; когда процесс выходит за ее пределы - параколон и тазовую клетчатку, а также на брюшину, появляется выраженное мышечное напряжение и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза. При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют ослабление кишечных шумов вследствие пареза кишечника и панкреатогенного перитонита. Немедикаментозное лечение: Голод в течение 2-3 суток. Медикаментозное лечение: Базовый комплекс интенсивной терапии (лечения нетяжѐлого острого панкреатита) Болеутоление ненаркотическими анальгетиками В\ме или в\ве введение спазмолитиков (дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков. Инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объѐме 40 мл на 1 кг массы тела пациента. Форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса. Показания для госпитализации Установленный диагноз или обоснованное предположение о наличии ОП являются основанием для немедленного направления больного в хирургический стационар машиной скорой медицинской помощи с последующей обязательной госпитализацией в экстренном порядке. Источник: Клинические протоколы МЗ РК – 2015. Острый панкреатит. Острое нарушение мозгового кровообращения. Клиника. Симпотмы. Неотложная медицинская помощь. Инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся внезапным (в течение нескольких минут, часов) появлением очаговой (двигательных, речевых, чувствительных, координаторных, зрительных и других нарушений) и/или общемозговой (изменения сознания, головная боль, рвота) неврологической симптоматики, которая сохраняется более 24 часов или приводит к смерти больного в более короткий промежуток времени вследствие цереброваскулярной патологии. Диагностические мероприятия и алгоритм действия на этапе скорой неотложной помощи: · клинико-диагностический FAS-тест (лицо-рука-речь - асимметрия лица (F), опущение руки (A), изменение речи (S); · сбор анамнеза заболевания и жизни (опрос пациента, друзей, родственников, свидетелей) с обязательным уточнением времени появления симптомов или времени, когда у пациента в последний раз не наблюдалось симптомов; · контроль пульса и АД; · экспресс анализ сахара в крови; · постановка в\вго доступа · ЭКГ при подозрении на одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. NB! Звонок в приемный покой о прибытии пациента с возможным инсультом и примерном времени начала инсульта. Немедленная доставка пациента в ближайший многопрофильный стационар, имеющий специализированное отделение для лечения инсульта (инсультный центр). При отсутствии специализированного отделения немедленная доставка в ближайшее из наиболее подходящих медицинских организаций. Транспортировка строго на носилках в лежачем положении с приподнятым головным концом до 30 градусов. При времени появления симптомов менее 6 часов – пациент потенциальный кандидат на тромболитическую терапию! Жалобы и анамнез Общемозговые симптомы: · головная боль; · тошнота/рвота; · головокружение; · боль в глазных яблоках, усиливающаяся при движении глаз; · чувство жара, повышенная потливость; · ощущение сердцебиения; · сухость во рту; · нарушения сознания (оглушённость, сонливость/возбуждение, возможна потеря сознания). Очаговая неврологическая симптоматика · невнятность речи (дизартрия); · онемение на лице; · гемианопсия; · диплопия; · одностороннее/двусторонние двигательные и чувствительные расстройства. NB! Клиническая картина ишемического инсульта характеризуется очаговыми неврологическими симптомами и зависит от бассейна нарушения кровообращения мозга (каротидный бассейн-моно/гемипарезами, чувствительными нарушениями, расстройствами речи, нарушением зрения; вертебро-базилярный бассейн - вестибулярные и мозжечковые расстройства (системное головокружение, тошнота, атаксия). Анамнез заболевания. · время начала симптомов заболевания: (часы, минуты); · наличие в анамнезе: пароксизмальных состояний ранее; · перенесенных нарушений мозгового кровообращения; · артериальной гипертензии; · окклюзирующих и стенозирующих поражений магистральных сосудов головы; · ишемии сосудов нижних конечностей; · патологии сердца; · сахарного диабета; · заболеваний крови; · системных заболеваний соединительной ткани. Анамнез жизни. · наследственность; · перенесенные травмы; · оперативные вмешательства; · наличие вредных привычек. Лечение на этапе скорой неотложной помощи Медикаментозное лечение. Поддержание жизненно важных функций в соответствии со схемой неотложной помощи «CAB» - компрессия (непрямой массаж сердца), освобождение дыхательных путей, искусственное дыхание. Обеспечение адекватной оксигенации: Обеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов). Туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод. При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в минуту, брадипноэ менее 12 в минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст., в артериальной крови и жизненная емкость легких менее 12 мл/кг массы тела, нарастающий цианоз. При SаО2 менее 95% необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.) Контроль и коррекция АД: Исключить резкое снижение АД! В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.! При длительности транспортировки более 40 минут при повышении АД выше 200-220/120 мм.рт.ст. следует снижать не более чем на 15-20% от исходных величин. Важно не допускать падения АД<160/90 мм рт. ст. (у лиц без длительного анамнеза гипертензии) и 180/100 мм рт. ст. (у лиц с предшествующей стойкой гипертензией): урапидил 10 или 12,5 мг разделенными дозами в\в, каптоприл 6,25-12,5 мг под язык, метопролол 5-10 мг, поэтапно в\в. При АД 100-110/60-70 мм рт.ст. введение натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл. При АД ниже 100-110/60-70 мм рт.ст., введение симпатомиметиков и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (дофамин 50-100 мг. препарата разводят в 200-400 мл. изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная доза до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в минуту. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 капель в минуту, введение объемозамещающих средств возможно в сочетании с глюкокортикоидами: натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл, преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно и далее при неэффективности инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Контроль температуры тела: • снижение температуры тела при развитии гипертермии выше 37,5 – ненаркотическими анальгетиками (НПВС); • при гипертермии более 38,0 показаны ненаркотические и наркотические анальгетики (фентанил 0,005%); • физические методы охлаждения. Контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии): • объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг. Для устранения гиповолемии и. возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. Купирование судорог: · диазепам 0,15 -0,4 мг/кг в/в со скоростью введения 2-2,5 мг/мин, при необходимости повторить введение 0,1-0,2 мг/кг/час; · кислота вальпроевая в/в 20-25 мг/кг первые 5-10 мин., затем постоянная инфузия со скоростью 1-2 мг/кг/час. Возможно болюсное введение 4 раза в сутки, суточная доза 25-30 мг/кг/сут; · при рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности реланиума использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал-средство третьей очереди для в/в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 секунд, при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг. в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет 12-24 часа. Коррекция уровня глюкозы: Гипергликемия ≥ 200 мг/дл (11 ммоль/л) - дополнительный прием жидкости без глюкозы .Абсолютным показанием для назначения инсулинов короткого действия является уровень глюкозы крови более 10 ммоль\л. Больные, страдающие сахарным диабетом, должны быть переведены на подкожные инъекции инсулина короткого действия, контроль глюкозы крови через 60 мин. после введения инсулина. Гипогликемия <60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л) - 30 мл раствора глюкозы (20-40%) в\в Противопоказаны следующие препараты на этапе скорой помощи: · нифедипин; · аспирин; · препараты барбитурового ряда (фенобарбитал, бензонал, гексенал, тиопентал натрия); · нейролептики (аминазин, трифтазин); · 40% глюкоза; · эуфиллин и папаверин; · дегидратирующие препараты (фуросемид, глицерин, сорбитол, маннитол). |