биб. Периодонтиты анатомия и физиология периодонта
 Скачать 1.5 Mb.
|
|
Метод девитальной ампутации. Метод девитальной ампутации – это частичное удаление пульпы после её некротизации. Этот метод имеет скорее историческое значение и в современной стоматологии почти не применяется, так как дает очень большой процент осложнений в отдаленные сроки (хронические периодонтиты, изменение цвета зуба, ломкость твердых тканей зуба и др.) Показаниями к проведению девитальной ампутации являются полная непроходимость всех корневых каналов, общее тяжелое состояние больного (в условиях стационара), лечение третьих моляров с ограниченным эндодонтическим доступом. При лечении пульпитов этим методом после некротизации пульпы мышьяковистой пастой, производится очищение кариозной полости от размягченного дентина, удаление коронковой пульпы и мумификация корневой. В области устьев корневых каналов оставляют пасту на основе резорцин-формалина, зуб пломбируют постоянной пломбой. Комбинированный метод. Комбинированный метод – это разновидность метода девитальной ампутации и имеет те же показания к применению. Используется при лечении многокорневых зубов с одним проходимым корневым каналом и двумя непроходимыми ( например, в нижних молярах: проходимый дистальный и непроходимые медиальные, в верхних молярах – проходимый небный и непроходимые щечные). При этом после некротизации пульпы производится удаление пульпы из проходимого канала и обтурация его любым силером или гуттаперчей. Пульпу в непроходимых каналах мумифицируют с дальнейшим заполнением устьевой части каналов пастой на основе резорцин-формалина. На зуб накладывается постоянная пломба. В конце обязательно надо отметить, что в современной стоматологии понятия «непроходимый канал» практически не существует, так как современные эндодонтические инструменты и средства для химического расширения корневых каналов позволяют пройти и расширить любые, даже самые узкие и облитерированные корневые каналы. ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПУЛЬПИТОВ. 1. Ошибки и осложнения, возникающие при обезболивании. Осложнения при анестезии могут быть общие и местные. Общие – это обмороки, коллапс, лекарственный анафилактический шок. Обморок – часто причиной обморока является страх перед стоматологическим вмешательством (дентофобия). При этом осложнении отмечаются головокружение, тошнота, бледность и влажность кожи, расширение зрачков, снижение артериального давления, учащенный и слабый пульс, кратковременная потеря сознания. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, обеспечивают приток свежего воздуха, дают вдохнуть пары нашатырного спирта, обтирают кожу лица и шеи полотенцем, смоченным в холодной воде. В тяжелых случаях вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, кофеин, эфедрин). Коллапс – проявляется головокружением, вялостью, бледностью и влажностью кожного покрова, частым и нитевидным пульсом, низким артериальным давлением. Однако, в отличие от обморока, сознание больные не теряют. Оказание помощи – пациенту придают горизонтальное положение, согревают с помощью грелок, вводят внутривенно 20-60мл 40% раствора глюкозы с 2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, можно 2-3 мл кордиамина, 1-2 мл 10% раствора кофеина, 2-3мл 3% р-ра преднизалона. Лекарственный анафилактический шок – может возникнуть как аллергическая реакция на анестетик. Проявляется в следующих формах: - гемодинамическая – при этом появляются боли в области сердца, резко снижается артериальное давление, отмечаются спазм периферических сосудов и бледность кожи - асфиксическая – проявляется острой дыхательной недостаточностью, обусловленной отеком слизистой гортани, бронхоспазмом и отеком легкого - церебральная – проявляется в психомоторном возбуждении, страхе, нарушении сознания, судорогах, дыхательной аритмии - абдоминальная – резкие боли в эпигастральной области, иногда в области сердца. При анафилактическом шоке очень быстро возможен смертельный исход, поэтому важно быстро оказать первую помощь. Оказание помощи – в первую очередь необходимо обеспечить проходимость верхних дыхательных путей: повернуть голову пациента набок, вытянуть язык, очистить рот от рвотных масс, начать искусственное дыхание. В место введения анестетика для снижения его всасываемости вводят 0,5мл 0,1%р-ра адреналина, антигистаминные препараты – 2-4мл 1%р-ра димедрола или 2-3мл 2,5%р-ра супрастина. Для снижения реактивности организма необходимо назначить глюкокортикоиды – 1-2мл 3% р-ра преднизалона внутривенно или подкожно. При прогрессировании бронхоспазма внутривенно вводят 10мл 2,4%р-ра эуфиллина. Местные осложнения – это кровотечение, гематома, ишемия, некроз тканей, травматическая контрактура челюсти, постиньекционный абсцесс и флегмона, неврит, перелом иглы. Кровотечение – возможно из места вкола иглы из-за травмы сосуда. Для остановки кровотечения нужно плотно прижать место вкола марлевым тампоном. Гематома – появляется также в результате травмы сосудов иглой. При появлении гематомы на кожу нужно наложить холод на 15 минут, давящую повязку и пальцевое прижатие. Ишемия – проявляется резким побледнением кожи лица вследствие действия вазоконстриктора или сдавливания анестетиком сосудов. Для устранения нужно помассировать ишемичный участок кожи. Некроз тканей – возникает при ошибочном введении раствора хлорида кальция, нашатырного спирта и др. При этом обычно возникает острая боль с первых секунд введения лекарства. Для исправления ошибки нужно немедленно прекратить введение раствора, рассечь ткани, область иньекции блокировать 0,5% р-ром новокаина и поставить дренаж. Можно назначить антибиотики для профилактики развития гнойного процесса. Травматическмя контрактура челюсти – возникает при повреждении иглой медиальной крыловидной мышцы во время проведения мандибулярной или торусальной анестезии. Контрактура челюсти обычно проходит самостоятельно через 3-4 дня. Постинъекционные абсцесс и флегмона – могут возникнуть в результате нарушения правил асептики и при нагноении гематомы. Для лечения проводят вскрытие абсцесса и дренаж раны, назначают противовоспалительную терапию. Неврит – возникает при повреждении нервного ствола иглой, чаще при проведении мандибулярной и инфраорбитальной анестезии. При этом возникают явления парестезии, снижение чувствительности, болевые ощущения разной интенсивности. Неврит может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Для лечения назначают физиотерапию, витаминотерапию, массаж. Перелом иглы – если виден край обломка иглы, то его удаляют зажимом. Если же игла полностью в мягких тканях, то пациента помещают в стационар для хирургического удаления обломка. 2.Ошибки и осложнения, возникающие при проведении биологического метода лечения и витальной ампутации. а) Неправильная диагностика – неправильный диагноз является причиной неправильного лечения. Осложнения - продолжение воспаления в пульпе и её некроз - распространение воспаления в периодонт - образование в пульпе петрификатов и дентиклей, уменьшение полости зуба, что весьма затрудняет последующее эндодонтическое лечение Методы исправления – эндодонтическое лечение б) Несоблюдение правил асептики и антисептики при препарировании кариозной полости – становится причиной проникновения инфекции в полость зуба. Осложнения - продолжение воспаления в пульпе и ее некроз - распространение воспаления в периодонт Методы исправления – эндодонтическое лечение в) Негерметичная изоляция лечебной прокладки, в результате чего инфекция проникает в кариозную полость и оттуда через дентинные канальцы – в пульпу. Осложнения - продолжение воспаления в пульпе и ее некроз - распространение воспаления в периодонт Методы исправления – эндодонтическое лечение 3. Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита методом витальной экстирпации. 1.Ошибки, возникающие при вскрытии пульпарной камеры, т.е. при создании эндодонтического доступа. а )недостаточное раскрытие пульпарной камеры. Осложнение – врач может не заметить устье корневого канала, - во время обработки и пломбирования канала эндодонтические инструменты будут упираться в стенку полости - создается искусственный изгиб инструмента, что может привести в дальнейшем к его поломке в корневом канале - в полости зуба могут сохраняться остатки мягких тканей, что приведет к изменению цвета зуба. Методы исправления- создание адекватного эндодонтического доступа. б) чрезмерно широкий доступ Осложнение – ослабление стенок зуба и их возможные переломы. Методы исправления –реставрация зуба при помощи внутриканальных штифтов или искусственных коронок. в) перфорации дна и стенок пульпарной камеры – могут быть следствием незнания топографической анатомии зубов, а также иметь место при нетипичных наклонах зубов. Осложнение- возникновение очагов хронического воспаления в периодонте. Методы исправления – перфорации закрываются стеклоиономерным цементом или амальгамой. Возможны также короно-радикулярная сепарация или ампутация корня. 2.Ошибки, возникающие при определении рабочей длины зуба. - неточное определение, или вообще игнорирование данного этапа эндодонтического лечения Осложнение – неполноценная механическая обработка и неполное пломбирование корневого канала - расширение апикального отверстия и перепломбировка. Методы исправления – уточнение длины зуба и повторное эндодонтическое лечение. 3. Ошибки, возникающие при механической обработке канала а) недостаточное расширение устьев корневых каналов. Осложнение – затрудненная механическая обработка и пломбирование каналов, ----поломка инструментов. Методы исправления – расширение устьев каналов. б ) перфорации корневого канала – возникают в результате - обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком - неучитывание степени кривизны канала, в результате чего стенка канала в области «малой кривизны» либо чрезмерно истончается («стриппинг», «stripping»), либо перфорируется Осложнение – возникновение хронических воспалений в периодонте. Методы исправления – попытка пройти канал и запломбировать и канал, и перфорационное отверстие. В случае неудачи прибегают к хирургическому вмешательству. в ) создание уступов в канале – уступы в канале возникают в результате обработки искривленных каналов негибкими инструментами с острым кончиком, а также при перескакивании через размер инструмента (например, использование инструмента 30-го размера после 20-го ). Осложнение – невозможность прохождения или затрудненное прохождение корневого канала. Методы исправления – попытка заново пройти канал тонкими инструментами, последовательно увеличивая их размер. г ) поломка инструмента в канале – происходит по причине - использования некачественных, искривленных, раскрученных инструментов - применения избыточной силы при механической обработке канала - несоблюдении рекомендуемых углов поворота инструмента в канале (максимальные углы поворотов К-римеров – 180 0 , К-файлов - 90 0 , Н-файлы – вращать в канале вообще нельзя) - механическая обработка корневого канала без использования любрикантов - недостаточное раскрытие полости зуба и расширение устьев каналов Осложнение – периапикальные воспаления, невозможность инструментальной обработки и обтурации канала. Методы исправления – удаление отломка из канала или попытка обойти его в канале ( т.е. пройти рядом). В случае неудачи можно использовать метод депофореза или хирургические методы ( удалить отломок инструмента или провести ретроградное пломбирование). д) блокада просвета канала дентинными опилками или мягкими тканями – возникает при преждевременном использовании инструментов больших размеров, недостаточной ирригация канала, неполной экстирпация пульпы. Осложнение – затрудненное прохождение канала или невозможность его прохождения Методы исправления – обильная ирригация канала, прохождение канала на всю длину тонкими римерами. е) образование апикального расширения («зиппинг»-а, «zipping») – возникает при работе в искривленном канале толстого, негибкого файла, в результате чего канал принимает форму песочных часов. Осложнение – затрудненность герметичной обтурации апикальной части канала Методы исправления – обтурация корневого канала методом вертикальной конденсации 4. Ошибки, возникающие при пломбировании корневого канала. а ) неполное пломбирование Осложнение – периапикальное воспаление. Методы исправления – повторное эндодонтическое лечение и пломбирование канала до физиологической верхушки. б) перепломбировка Осложнение- острое периапикальное воспаление сразу после лечения. Методы исправления – в случае выхода в периодонт силера, воспаление проходит само собой через несколько дней. Если же в периодонт вышел гуттаперчевый или металлический штифт, то его нужно извлечь из канала и провести повторное эндодонтическое лечение. в ) неплотное пломбирование корневого канала Осложнение – воспаление в периапикальных тканях. Методы исправления – повторное заполнение канала. 4. Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпита методом девитальной экстирпации. а) превышение дозировки мышьяковистой пасты Осложнение - возникновение токсического мышьяковистого периодонтита Методы исправления – лечение мышьяковистого периодонтита с использованием антидотов мышьяка (препаратов иода или унитиола) б) чрезмерно длительная экспозиция мышьяковистой пасты в зубе Осложнение - возникновение токсического мышьяковистого периодонтита Методы исправления – лечение мышьяковистого периодонтита с использованием антидотов мышьяка ( препаратов иода или унитиола) в) недостаточная герметичность временной повязки над мышьяковистой пастой, что является причиной просачивания мышьяка из-под временной повязки на десну Осложнение - некроз десневого сосочка и десны, окружающей зуб Методы исправления – лечение с использованием антидотов мышьяка ( препаратов иода или унитиола) г) наложение мышьяковистой пасты на невскрытый рог пульпы Осложнение - неэффективность действия мышьяковистой пасты и усиление болей по причине накопления эксудата в полости зуба Методы исправления – вскрытие рога пульпы и повторное наложение некротизирующей пасты. |